循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件

循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告

ICU心衰患者抗生素的合理化使用北京大學(xué)深圳醫(yī)院ICU羅華張衛(wèi)星病歷摘要-1患者男,72歲.因“反復(fù)胸痛、胸悶12年，伴呼吸困難2年，加重4小時(shí)”于09-10-25入院。患者今年3月在外院因心梗行PCI術(shù)。既往有高血壓病，吸煙史20余年，1－2包/日，戒煙1年。訴左側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難，不能平臥,治療中嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。查體：T36--38℃，P102次/分，R27次/分，BP165/106mmHg，SPO294%，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺濕羅音及少許哮鳴音，心臟擴(kuò)大，律不齊，未聞及明顯雜音。雙下肢輕度浮腫。循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例1循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件2循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件3循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件4循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件5病歷摘要-3診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死心臟擴(kuò)大竇性心律心功能IV級(jí)（killip分級(jí)）2、高血壓病3級(jí)(極高危組)腎功能不全3.Ⅱ型呼衰4.肺部感染？

治療:1.冠心病二級(jí)：抗血小板、抗凝、調(diào)脂；2抗心力衰竭治療，控制血壓、維持循環(huán)，注意適量補(bǔ)液，補(bǔ)充容量；3.呼吸機(jī)支持通氣；4.抗感染治療病歷摘要-3診斷:6治療反應(yīng)日期25號(hào)26號(hào)27號(hào)28號(hào)29號(hào)30號(hào)體溫373737.53837.537WBC(ⅹ10^9/L)11.84(N53.4%)

13.49（91.6%）9.25（76.6%）10.46（87.6%）

7.09（76.3%）7.06（71%）抗生素泰能0.5Q8H泰能0.5Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他啶1克Q6H頭孢他啶1克Q6H痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌2+治療反應(yīng)日期25號(hào)26號(hào)27號(hào)28號(hào)29號(hào)30號(hào)體溫37377循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedmedicine,EBM）傳統(tǒng)定義:“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedmedicine,8經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標(biāo)的改善，至于這一治療長期應(yīng)用是否能夠改善患者的生存狀況，則并不在考慮之列。循證醫(yī)學(xué)以病死率或心腦血管等重要臟器損害并發(fā)癥發(fā)生率等影響預(yù)后的指標(biāo)作為觀察的主要終點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)的是治療方式對(duì)長期預(yù)后的影響。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標(biāo)的改善9循證醫(yī)學(xué)分類

第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的。循證醫(yī)學(xué)分類

第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診10循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)11如何用循證醫(yī)學(xué)的思想來指導(dǎo)

和規(guī)范臨床治療？三步走1.提出問題尋找證據(jù)：最新科學(xué)2.分析問題利用證據(jù)：最佳證據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)）3.解決問題評(píng)價(jià)證據(jù)：是否合理如何用循證醫(yī)學(xué)的思想來指導(dǎo)

和規(guī)范臨床治療？三步走12臨床問題1.心衰患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？患者27日前無發(fā)熱，痰不多，無明顯感染體征，是否需要使用抗生素？檢索到的國內(nèi)證據(jù)：臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：感染導(dǎo)致心衰會(huì)增加死亡率；心衰合并感染死亡率也會(huì)增加！證據(jù)一：專家建議（證據(jù)C級(jí)）（吳學(xué)思）：重癥心功能不全病人，由于病情的需要臥床時(shí)間長，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并發(fā)癥。肺部感染可加重和誘發(fā)心功能不全，因此，應(yīng)使用抗生素預(yù)防肺部感染。(宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如無明顯感染征象，也應(yīng)給予抗生素3天，預(yù)防繼發(fā)感染。證據(jù)二：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》P15（夏國俊主編2004年中國中醫(yī)藥出版社）---心衰患者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（證據(jù)C級(jí)）各地心衰門診的處方：不合理預(yù)防使用抗生素，耐藥率升高！臨床問題1.心衰患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？患者13檢索網(wǎng)址：pubmed/主題詞：heartfailureandantibiotics檢索網(wǎng)址：pubmed/14證據(jù)三：AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南

CIRCULATION2007，116（15）：1736-1754

預(yù)防對(duì)象：心臟疾病患者的明顯變化（沒有提到心衰）

有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者：僅僅對(duì)于那些可能患IE產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦預(yù)防性使用抗生素。口腔操作后采取IE預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜貫通傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。更新后的美國指南主要有以下改變

1.

對(duì)于有口腔治療經(jīng)歷的患者，IE預(yù)防僅僅推薦那些有IE高風(fēng)險(xiǎn)因素的心臟病患者。2.

對(duì)于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。3.

對(duì)于僅僅為了減少患IE風(fēng)險(xiǎn)因素者不推薦使用預(yù)防措施。4.針對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的患者。提示：抗生素的預(yù)防使用針對(duì)有感染高危的人群！針對(duì)介入性操作！ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者有可能需要預(yù)防性使用抗生素……證據(jù)三：AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南

CIRCUL15臨床問題2.ICU患者是否需要預(yù)防性使用抗生素證據(jù)文獻(xiàn)：PreventiveAntibioticUseReducedICUDeaths預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低ICU死亡率（荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，AnneMariedeSmet博士，2009年1月1日，新英格蘭醫(yī)學(xué)）通常在ICU中使用預(yù)防性使用抗生素的方式有兩種：一是選擇性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是選擇性消化道去污染（SDD，消化道內(nèi)使用抗生素）。將5939名ICU患者分為3組，分別為SOD組、SDD組以及對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)ICU治療治療而不預(yù)防性使用抗生素），并進(jìn)行比較。這些患者的入選標(biāo)準(zhǔn)是：2004-2006年期間，預(yù)期入住ICU時(shí)間大于等于3天或行氣管插管（機(jī)械通氣）至少2天的病人。SOD組共計(jì)1904例，使用口腔抗生素軟膏4次/日。SDD組共計(jì)2045例，使用口腔抗生素軟膏4次/日并接受胃管內(nèi)注射抗生素及靜脈使用抗生素。對(duì)照組共計(jì)1990例，接受標(biāo)準(zhǔn)ICU治療護(hù)理。臨床問題2.ICU患者是否需要預(yù)防性使用抗生素證據(jù)文獻(xiàn)：P16結(jié)果顯示：4周之后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組患者死亡率較對(duì)照組低（SOD組26.6%、SDD組26.9%，對(duì)照組27.5%）。與對(duì)照組相比，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的SDD組死亡率降低了3.5個(gè)百分點(diǎn)而SOD組降低了2.9個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組之間，結(jié)果并無顯著性差異。同時(shí)，在預(yù)防性應(yīng)用抗生素兩組中也未觀察到耐藥菌檢出率升高的現(xiàn)象?？紤]到對(duì)照組的患者病情要稍重一些，研究人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行了校正以排除這一因素的影響。結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可提高ICU患者存活率（證據(jù)A，第Ⅰ類)。缺憾：此研究主要關(guān)注短期結(jié)果，需要行更進(jìn)一步的研究以證實(shí)長期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是否會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。結(jié)果顯示：4周之后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組患者死亡率較對(duì)照組17臨床問題3：ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者是否需要

預(yù)防性使用抗生素？需要?dú)夤懿骞艿男乃ィ簢?yán)重心衰！進(jìn)行氣管插管：有VAP的可能！在ICU長期治療：HAP的高發(fā)地！----有創(chuàng)性介入治療+感染風(fēng)險(xiǎn)大，需要預(yù)防性的使用抗生素?。ㄌ厥饣颊咛厥鈱?duì)待）

不能簡(jiǎn)單套用指南的意見：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》針對(duì)大部分患者，輕癥患者？臨床問題3：ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者是否需要

預(yù)防性使用18臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？

患者26日后低熱，白細(xì)胞升高，胸部X線仍有雙肺滲出，如何判斷是心梗合并心衰還是心衰合并肺炎的表現(xiàn)？臨床肺部感染評(píng)分（ＣＰＩＳ）是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標(biāo)共７項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、Ｘ線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評(píng)分為１２分，當(dāng)≤６分時(shí)可以停用抗生素。該患者評(píng)分正好6分:有無肺炎?臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？患19尋找心衰合并肺炎的新證據(jù)

證據(jù)一：C-reactiveproteintodistinguishpneumoniafromacutedecompensatedheartfailure

檢索網(wǎng)址：pubmed檢索詞：heartfailureandantibiotics

ClinBiochem.2009Nov;42(16-17):1628-34.Epub2009Aug22.Results:Overall,72ADHFand50pneumoniapatientswereincludedinthestudy.ThemeanCRPlevelsonadmissionwere13.5±13.5mg/LfortheADHFpatientsand127±84mg/Lforthepneumoniapatients(p<0.001).CRPincreasesof≥0.56mg/L/hwerediagnosticofpneumonia.CRPlevelsonadmissiontogetherwithCRPincreaseshadasensitivityof0.96andaspecificityof0.972(p<0.001)asmarkerstodistinguishpneumoniafromADHF.

CRP的絕對(duì)值和增長速度有助于區(qū)別是否合并肺炎.（回顧性,證據(jù)C）該患者10-27:C反應(yīng)蛋白77.00mg/L----傾向有肺部感染尋找心20證據(jù)二：EffectofProcalcitonin-BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfections

(Vol.302No.10,September9,2009,JAMA)

以降鈣素原作為下呼吸道感染的治療依據(jù)可以顯著減少抗生素暴露時(shí)間及由此引發(fā)的副反應(yīng)(瑞士的大型的多中心RCT，證據(jù)A，第Ⅰ類)為證明在下呼吸道感染中，以PCT作為治療依據(jù)是否有助于改善病人預(yù)后、減少抗生素暴露時(shí)間，研究人員最初共納入了1825人進(jìn)行研究，經(jīng)過重重篩選后，有1381人被最終納入研究，其中標(biāo)準(zhǔn)方案治療組694人，PCT指導(dǎo)方案治療組687人。以30天內(nèi)病人的死亡率、ICU住院率、疾病相關(guān)的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等作為療效評(píng)判依據(jù)，評(píng)價(jià)降鈣素指導(dǎo)方案是否更優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩方案總體不良預(yù)后相近，但在全部患者以及社區(qū)獲得性肺炎\慢阻肺急性加重\急性氣管炎等亞組中以降鈣素原為指導(dǎo)的治療方案可以顯著減少抗生素的用量，因此也減少了抗生素不良反應(yīng)。PCT可以作為鑒別細(xì)菌感染和指導(dǎo)抗生素使用的指標(biāo);<0.1ng/ml不用抗生素，>0.5ng/ml則必定用抗生素。該患者10-27:降鈣素原[PCT]6.06ng/mL------診斷有肺部感染!10-29的痰培養(yǎng)證實(shí)肺炎克雷伯桿菌.證據(jù)二：EffectofProcalcitonin-Ba21臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù)C)定義一：具有高死亡危險(xiǎn)的患者（包括嚴(yán)重的感染如敗血癥和嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并感染）醫(yī)藥家園論壇及泰能抗感染高峰論壇對(duì)該患者進(jìn)入ICU時(shí)的判斷：肺部感染+心衰+Ⅱ型呼衰----重癥感染！使用碳?xì)涿赶?！定義二：從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染.由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染為重癥感染。楊興易，<<中華急診醫(yī)學(xué)雜志>>2004年第13卷第2期

------強(qiáng)調(diào)了感染和臟器衰竭的因果關(guān)系！定義三：嚴(yán)重感染+急性臟器功能不全（LevyCCM,2003,UniversityofPittsburgh)2.回顧病史：1）沒有慢支及肺氣腫，pCO257.0mmHg，不除外進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)誤吸導(dǎo)致---急性Ⅱ型呼衰與肺部感染無關(guān)。2）患者有陳舊心梗，有慢性心衰病史，再發(fā)心梗導(dǎo)致心功能惡化---慢性心衰和感染無關(guān)；根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷:肺部感染和呼衰及心衰無因果關(guān)系，不能診斷重癥感染！無重拳猛擊使用碳?xì)涿赶┑囊罁?jù)！

臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù)22臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP定義患者接受機(jī)械通氣48h后4d內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，在入院48h后5d內(nèi)發(fā)生的感染性質(zhì)細(xì)菌感染細(xì)菌感染常見病原體G+如肺炎鏈球菌、金葡菌、腸球菌等，G-菌如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和金黃色葡萄球菌，某些情況下尚有大腸埃希菌、變形菌屬、克雷伯菌屬和沙門菌屬、軍團(tuán)菌屬等臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP2312/19/202224HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MDR病原體的危險(xiǎn)因素,包括不同的疾病嚴(yán)重度）初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦

2005年ATS醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指南(證據(jù)A)12/13/202224HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MD24主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌科克雷伯桿菌嗜血桿菌屬鏈球菌屬腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺25根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)……

修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染---早發(fā)HAP誘因---誤吸，主打非產(chǎn)酶型G-桿菌調(diào)整治療：根據(jù)本院細(xì)菌耐藥情況，27日將泰能換為頭孢他定29日痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌2+證實(shí)對(duì)頭孢他定敏感,用藥期間,WBC基本正常,體溫趨向正常.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)……修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染---早發(fā)HA26尊重家屬的意愿1.經(jīng)濟(jì)能力有限，無法承擔(dān)ICU昂貴的治療費(fèi);2.患者年高體邁,基礎(chǔ)疾病多,遠(yuǎn)期預(yù)后不佳,積極治療意義不大;3.既往多次發(fā)作，均在心衰糾正后順利脫機(jī)拔管。綜合考慮患者的病情（心衰已經(jīng)控制，肺炎沒有惡化，生命體征良好）及經(jīng)濟(jì)實(shí)力和家屬意愿，積極脫機(jī)拔管，31日轉(zhuǎn)出ICU，病情無反復(fù)，11-6日出院。尊重家屬的意愿1.經(jīng)濟(jì)能力有限，無法承擔(dān)ICU昂貴的治療費(fèi);27胸片（11-6）胸片（11-6）28ICU心衰患者抗生素的

合理化使用初步建議可以預(yù)防性的使用抗生素的對(duì)象：1.嚴(yán)重心衰（心功能三級(jí)以上或急性左心衰）；2.接受大的介入性治療破壞機(jī)體屏障有感染風(fēng)險(xiǎn)的，如安置IABP和臨時(shí)起搏器；3.入住ICU時(shí)間3天以上,使用呼吸機(jī)2天以上的患者；4.有誤吸的患者。治療性使用抗生素的對(duì)象：1.明確是重癥感染者及感染部位的，遵循重拳猛擊及降階梯原則，短期使用強(qiáng)而有力的廣譜抗生素；2.輕中度感染者，要判斷病原菌---早發(fā)或晚發(fā)的HAP(VAP)?根據(jù)可能的病原菌不同選擇不同的抗生素。

既往的循證醫(yī)學(xué)沒有提供現(xiàn)成答案，只有靠我們自己去組織新循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)來完善答案！ICU心衰患者抗生素的

合理化使用初步建議可以預(yù)防性的使用抗29循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)和規(guī)范

臨床治療三步走1.提出問題尋找證據(jù)：最新科學(xué)2.分析問題利用證據(jù)：最佳證據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)）3.解決問題評(píng)價(jià)證據(jù)：是否合理循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)和規(guī)范

臨床治療三步走30循證醫(yī)學(xué)思維的體會(huì)1.循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫提供了新的診斷方法：（如心衰合并肺炎的診斷）為合理化治療提供了科學(xué)依據(jù)，規(guī)范了臨床行為；（如明確了ICU患者預(yù)防性使用抗生素的指征）;2.循證醫(yī)學(xué)無法解決所有的問題；（如ICU心衰患者預(yù)防性使用抗生素）;不是所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都是合理和可靠的；（如寬松含糊的重癥感染定義導(dǎo)致過重評(píng)估感染）3.循證醫(yī)學(xué)需要與自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合；（如抗生素的經(jīng)驗(yàn)性換藥）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不是都要尋找外部依據(jù)，也要重視內(nèi)部證據(jù)；（如通過患者自身病史和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果否定了重癥感染的診斷）4.循證醫(yī)學(xué)要注意指南和試驗(yàn)結(jié)論的適用人群，避免絕對(duì)化。（如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》心衰患者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素的結(jié)論不完全適用于嚴(yán)重心衰和上呼吸機(jī)的患者）循證醫(yī)學(xué)思維的體會(huì)1.循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫提供了新的診斷方法：（如31循證醫(yī)學(xué)再定義Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。

循證醫(yī)學(xué)再定義Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義。循32意義努力尋求最佳證據(jù)作為決策依據(jù)，以醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)作為專業(yè)保證，以患者的利益和愿望作為最終目標(biāo)，始終是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三大原則。審慎遵循普遍原則的同時(shí)充分考慮個(gè)體的特殊性，是循證醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值。循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)的方法，但若不能正確理解和應(yīng)用，不切實(shí)際地夸大其在臨床工作中的價(jià)值，甚至演變?yōu)槟撤N僵硬教條，循證醫(yī)學(xué)的初衷將很難實(shí)現(xiàn)。意義努力尋求最佳證據(jù)作為決策依據(jù)，以醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)作為專業(yè)3341、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?/p>

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜34循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告

ICU心衰患者抗生素的合理化使用北京大學(xué)深圳醫(yī)院ICU羅華張衛(wèi)星病歷摘要-1患者男,72歲.因“反復(fù)胸痛、胸悶12年，伴呼吸困難2年，加重4小時(shí)”于09-10-25入院。患者今年3月在外院因心梗行PCI術(shù)。既往有高血壓病，吸煙史20余年，1－2包/日，戒煙1年。訴左側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難，不能平臥,治療中嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。查體：T36--38℃，P102次/分，R27次/分，BP165/106mmHg，SPO294%，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺濕羅音及少許哮鳴音，心臟擴(kuò)大，律不齊，未聞及明顯雜音。雙下肢輕度浮腫。循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用循證醫(yī)學(xué)病例35循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件36循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件37循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件38循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件39病歷摘要-3診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死心臟擴(kuò)大竇性心律心功能IV級(jí)（killip分級(jí)）2、高血壓病3級(jí)(極高危組)腎功能不全3.Ⅱ型呼衰4.肺部感染？

治療:1.冠心病二級(jí)：抗血小板、抗凝、調(diào)脂；2抗心力衰竭治療，控制血壓、維持循環(huán)，注意適量補(bǔ)液，補(bǔ)充容量；3.呼吸機(jī)支持通氣；4.抗感染治療病歷摘要-3診斷:40治療反應(yīng)日期25號(hào)26號(hào)27號(hào)28號(hào)29號(hào)30號(hào)體溫373737.53837.537WBC(ⅹ10^9/L)11.84(N53.4%)

13.49（91.6%）9.25（76.6%）10.46（87.6%）

7.09（76.3%）7.06（71%）抗生素泰能0.5Q8H泰能0.5Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他啶1克Q6H頭孢他啶1克Q6H痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌2+治療反應(yīng)日期25號(hào)26號(hào)27號(hào)28號(hào)29號(hào)30號(hào)體溫373741循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedmedicine,EBM）傳統(tǒng)定義:“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedmedicine,42經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標(biāo)的改善，至于這一治療長期應(yīng)用是否能夠改善患者的生存狀況，則并不在考慮之列。循證醫(yī)學(xué)以病死率或心腦血管等重要臟器損害并發(fā)癥發(fā)生率等影響預(yù)后的指標(biāo)作為觀察的主要終點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)的是治療方式對(duì)長期預(yù)后的影響。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標(biāo)的改善43循證醫(yī)學(xué)分類

第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的。循證醫(yī)學(xué)分類

第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診44循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)45如何用循證醫(yī)學(xué)的思想來指導(dǎo)

和規(guī)范臨床治療？三步走1.提出問題尋找證據(jù)：最新科學(xué)2.分析問題利用證據(jù)：最佳證據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)）3.解決問題評(píng)價(jià)證據(jù)：是否合理如何用循證醫(yī)學(xué)的思想來指導(dǎo)

和規(guī)范臨床治療？三步走46臨床問題1.心衰患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？患者27日前無發(fā)熱，痰不多，無明顯感染體征，是否需要使用抗生素？檢索到的國內(nèi)證據(jù)：臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：感染導(dǎo)致心衰會(huì)增加死亡率；心衰合并感染死亡率也會(huì)增加！證據(jù)一：專家建議（證據(jù)C級(jí)）（吳學(xué)思）：重癥心功能不全病人，由于病情的需要臥床時(shí)間長，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并發(fā)癥。肺部感染可加重和誘發(fā)心功能不全，因此，應(yīng)使用抗生素預(yù)防肺部感染。(宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如無明顯感染征象，也應(yīng)給予抗生素3天，預(yù)防繼發(fā)感染。證據(jù)二：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》P15（夏國俊主編2004年中國中醫(yī)藥出版社）---心衰患者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。（證據(jù)C級(jí)）各地心衰門診的處方：不合理預(yù)防使用抗生素，耐藥率升高！臨床問題1.心衰患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？患者47檢索網(wǎng)址：pubmed/主題詞：heartfailureandantibiotics檢索網(wǎng)址：pubmed/48證據(jù)三：AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南

CIRCULATION2007，116（15）：1736-1754

預(yù)防對(duì)象：心臟疾病患者的明顯變化（沒有提到心衰）

有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者：僅僅對(duì)于那些可能患IE產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦預(yù)防性使用抗生素?？谇徊僮骱蟛扇E預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜貫通傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。更新后的美國指南主要有以下改變

1.

對(duì)于有口腔治療經(jīng)歷的患者，IE預(yù)防僅僅推薦那些有IE高風(fēng)險(xiǎn)因素的心臟病患者。2.

對(duì)于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。3.

對(duì)于僅僅為了減少患IE風(fēng)險(xiǎn)因素者不推薦使用預(yù)防措施。4.針對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的患者。提示：抗生素的預(yù)防使用針對(duì)有感染高危的人群！針對(duì)介入性操作！ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者有可能需要預(yù)防性使用抗生素……證據(jù)三：AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南

CIRCUL49臨床問題2.ICU患者是否需要預(yù)防性使用抗生素證據(jù)文獻(xiàn)：PreventiveAntibioticUseReducedICUDeaths預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低ICU死亡率（荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，AnneMariedeSmet博士，2009年1月1日，新英格蘭醫(yī)學(xué)）通常在ICU中使用預(yù)防性使用抗生素的方式有兩種：一是選擇性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是選擇性消化道去污染（SDD，消化道內(nèi)使用抗生素）。將5939名ICU患者分為3組，分別為SOD組、SDD組以及對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)ICU治療治療而不預(yù)防性使用抗生素），并進(jìn)行比較。這些患者的入選標(biāo)準(zhǔn)是：2004-2006年期間，預(yù)期入住ICU時(shí)間大于等于3天或行氣管插管（機(jī)械通氣）至少2天的病人。SOD組共計(jì)1904例，使用口腔抗生素軟膏4次/日。SDD組共計(jì)2045例，使用口腔抗生素軟膏4次/日并接受胃管內(nèi)注射抗生素及靜脈使用抗生素。對(duì)照組共計(jì)1990例，接受標(biāo)準(zhǔn)ICU治療護(hù)理。臨床問題2.ICU患者是否需要預(yù)防性使用抗生素證據(jù)文獻(xiàn)：P50結(jié)果顯示：4周之后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組患者死亡率較對(duì)照組低（SOD組26.6%、SDD組26.9%，對(duì)照組27.5%）。與對(duì)照組相比，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的SDD組死亡率降低了3.5個(gè)百分點(diǎn)而SOD組降低了2.9個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組之間，結(jié)果并無顯著性差異。同時(shí)，在預(yù)防性應(yīng)用抗生素兩組中也未觀察到耐藥菌檢出率升高的現(xiàn)象?？紤]到對(duì)照組的患者病情要稍重一些，研究人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行了校正以排除這一因素的影響。結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可提高ICU患者存活率（證據(jù)A，第Ⅰ類)。缺憾：此研究主要關(guān)注短期結(jié)果，需要行更進(jìn)一步的研究以證實(shí)長期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是否會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。結(jié)果顯示：4周之后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組患者死亡率較對(duì)照組51臨床問題3：ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者是否需要

預(yù)防性使用抗生素？需要?dú)夤懿骞艿男乃ィ簢?yán)重心衰！進(jìn)行氣管插管：有VAP的可能！在ICU長期治療：HAP的高發(fā)地！----有創(chuàng)性介入治療+感染風(fēng)險(xiǎn)大，需要預(yù)防性的使用抗生素?。ㄌ厥饣颊咛厥鈱?duì)待）

不能簡(jiǎn)單套用指南的意見：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》針對(duì)大部分患者，輕癥患者？臨床問題3：ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者是否需要

預(yù)防性使用52臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？

患者26日后低熱，白細(xì)胞升高，胸部X線仍有雙肺滲出，如何判斷是心梗合并心衰還是心衰合并肺炎的表現(xiàn)？臨床肺部感染評(píng)分（ＣＰＩＳ）是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標(biāo)共７項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、Ｘ線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評(píng)分為１２分，當(dāng)≤６分時(shí)可以停用抗生素。該患者評(píng)分正好6分:有無肺炎?臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？患53尋找心衰合并肺炎的新證據(jù)

證據(jù)一：C-reactiveproteintodistinguishpneumoniafromacutedecompensatedheartfailure

檢索網(wǎng)址：pubmed檢索詞：heartfailureandantibiotics

ClinBiochem.2009Nov;42(16-17):1628-34.Epub2009Aug22.Results:Overall,72ADHFand50pneumoniapatientswereincludedinthestudy.ThemeanCRPlevelsonadmissionwere13.5±13.5mg/LfortheADHFpatientsand127±84mg/Lforthepneumoniapatients(p<0.001).CRPincreasesof≥0.56mg/L/hwerediagnosticofpneumonia.CRPlevelsonadmissiontogetherwithCRPincreaseshadasensitivityof0.96andaspecificityof0.972(p<0.001)asmarkerstodistinguishpneumoniafromADHF.

CRP的絕對(duì)值和增長速度有助于區(qū)別是否合并肺炎.（回顧性,證據(jù)C）該患者10-27:C反應(yīng)蛋白77.00mg/L----傾向有肺部感染尋找心54證據(jù)二：EffectofProcalcitonin-BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfections

(Vol.302No.10,September9,2009,JAMA)

以降鈣素原作為下呼吸道感染的治療依據(jù)可以顯著減少抗生素暴露時(shí)間及由此引發(fā)的副反應(yīng)(瑞士的大型的多中心RCT，證據(jù)A，第Ⅰ類)為證明在下呼吸道感染中，以PCT作為治療依據(jù)是否有助于改善病人預(yù)后、減少抗生素暴露時(shí)間，研究人員最初共納入了1825人進(jìn)行研究，經(jīng)過重重篩選后，有1381人被最終納入研究，其中標(biāo)準(zhǔn)方案治療組694人，PCT指導(dǎo)方案治療組687人。以30天內(nèi)病人的死亡率、ICU住院率、疾病相關(guān)的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等作為療效評(píng)判依據(jù)，評(píng)價(jià)降鈣素指導(dǎo)方案是否更優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩方案總體不良預(yù)后相近，但在全部患者以及社區(qū)獲得性肺炎\慢阻肺急性加重\急性氣管炎等亞組中以降鈣素原為指導(dǎo)的治療方案可以顯著減少抗生素的用量，因此也減少了抗生素不良反應(yīng)。PCT可以作為鑒別細(xì)菌感染和指導(dǎo)抗生素使用的指標(biāo);<0.1ng/ml不用抗生素，>0.5ng/ml則必定用抗生素。該患者10-27:降鈣素原[PCT]6.06ng/mL------診斷有肺部感染!10-29的痰培養(yǎng)證實(shí)肺炎克雷伯桿菌.證據(jù)二：EffectofProcalcitonin-Ba55臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù)C)定義一：具有高死亡危險(xiǎn)的患者（包括嚴(yán)重的感染如敗血癥和嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并感染）醫(yī)藥家園論壇及泰能抗感染高峰論壇對(duì)該患者進(jìn)入ICU時(shí)的判斷：肺部感染+心衰+Ⅱ型呼衰----重癥感染！使用碳?xì)涿赶?！定義二：從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染.由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染為重癥感染。楊興易，<<中華急診醫(yī)學(xué)雜志>>2004年第13卷第2期

------強(qiáng)調(diào)了感染和臟器衰竭的因果關(guān)系！定義三：嚴(yán)重感染+急性臟器功能不全（LevyCCM,2003,UniversityofPittsburgh)2.回顧病史：1）沒有慢支及肺氣腫，pCO257.0mmHg，不除外進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)誤吸導(dǎo)致---急性Ⅱ型呼衰與肺部感染無關(guān)。2）患者有陳舊心梗，有慢性心衰病史，再發(fā)心梗導(dǎo)致心功能惡化---慢性心衰和感染無關(guān)；根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷:肺部感染和呼衰及心衰無因果關(guān)系，不能診斷重癥感染！無重拳猛擊使用碳?xì)涿赶┑囊罁?jù)！

臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù)56臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP定義患者接受機(jī)械通氣48h后4d內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，在入院48h后5d內(nèi)發(fā)生的感染性質(zhì)細(xì)菌感染細(xì)菌感染常見病原體G+如肺炎鏈球菌、金葡菌、腸球菌等，G-菌如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和金黃色葡萄球菌，某些情況下尚有大腸埃希菌、變形菌屬、克雷伯菌屬和沙門菌屬、軍團(tuán)菌屬等臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP5712/19/202258HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MDR病原體的危險(xiǎn)因素,包括不同的疾病嚴(yán)重度）初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦

2005年ATS醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指南(證據(jù)A)12/13/202224HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MD58主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌科克雷伯桿菌嗜血桿菌屬鏈球菌屬腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺59根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)……

修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染---早發(fā)HAP誘因---