艱難梭菌感染性腹瀉教材課件

艱難梭菌感染性腹瀉艱難梭菌感染性腹瀉1Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)：1、金黃色葡萄球菌-------抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎；2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌；3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）定義Clostridiumdifficileinfectio2G+厭氧菌芽孢①主要菌株：

toxinsAandB②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率③非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān)微生物學(xué)特性

G+厭氧菌芽孢微生物學(xué)特性

3發(fā)病機制流行病學(xué)診斷

治療

預(yù)防OUTLINE發(fā)病機制流行病學(xué)診斷治4發(fā)病機制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)發(fā)病機制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)51、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINEcolonizationresistancealterationoftheindigenousgutmicrobiotabyantibioticsisaprerequisite1、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景col6流行病學(xué)院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染

兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成人低。危險因素

抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。流行病學(xué)院內(nèi)感染73、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）③非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān)復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素膽汁酸鹽類似物治療前景4、提高免疫功能重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；56-90

83-1005倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.500?mgIVtid×10-14days免疫缺陷OUTLINEcolonizationresistance93-99

93-99抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。院內(nèi)感染：

82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險反而更低，可能與無毒菌群感染后機體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個亞型，分別為FQR1andFQR2。院內(nèi)感染3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）院內(nèi)8社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：

CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機構(gòu)(P<.01)家庭成員患CDI質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素食物、動物和衛(wèi)生水平與CDI無相關(guān)性社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：9危險因素抗生素數(shù)量抗生素使用時間

抗生素種類：高風(fēng)險:克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、中度風(fēng)險:青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬古霉素、甲硝唑低風(fēng)險:氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑老年嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病腹部手術(shù)鼻飼管長期住院治療危險因素抗生素數(shù)量抗生素使用時間抗生素種類：質(zhì)子泵抑制劑、10既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長期住院治療Horn’s評分高的患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用NAP1/BI/027straintype菌株的感染免疫缺陷OUTLINE復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長11臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測（EIA、基因檢測）

無癥狀患者糞便中檢測到艱難梭菌感染不能作為艱難梭菌感染的診斷依據(jù)

無需重復(fù)檢測（7天內(nèi)），不用來評估療效（6周內(nèi)仍可檢測到細(xì)菌）結(jié)腸鏡（靈敏度較糞便檢測低）診斷臨床癥狀（morethanthreewatery,l12嬰幼兒、長期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高2、發(fā)熱、腹痛、里急后重并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎腸外癥狀少見，包括菌血癥，自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)嬰幼兒、長期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)13類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便可伴發(fā)熱、腹痛粘膜正?；蜉p度水腫，米粒樣隆起停用抗生素后自愈中型（典型）大便每日10余次蛋花便血便伴發(fā)熱、腹痛中性粒細(xì)胞升高假膜藥物治療，預(yù)后好重型數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便發(fā)熱、毒血癥并發(fā)癥灰白色假膜呈大片或管狀預(yù)后差，死亡率20%-30%復(fù)發(fā)率20%-25%臨床分型類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便粘膜正?；蜉p度水腫，14重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；需予液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護，緊急時需行結(jié)腸切除術(shù)或者回腸造瘺術(shù)治療。指標(biāo)：①白細(xì)胞進行性升高：WBC>15*10^9/L，CRP進行性升高；②肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.5mg/L)；④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。重癥復(fù)雜型艱難梭菌感染結(jié)腸粘膜>6cm重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸15檢測靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對PMC而言細(xì)胞毒性檢測77-8697-99金標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較細(xì)胞培養(yǎng)低EIAfortoxinsAandB67-92

60-8993-99

93-99便宜、快捷、靈敏度低EIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）71-10067-99較EIAfortoxinsAandB靈敏度高艱難梭菌培養(yǎng)95-10096-100金標(biāo)準(zhǔn)PCRandLAMP88-10088-97靈敏、快捷、昂貴Two-stepGDH

Three-stepGDHtesting56-90

83-10081-97

93-100與EIA法檢測的差異度為13%-19%.各種檢測方法靈敏度和特異性的比較檢測靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對PMC16假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：17停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療1、抗生素：2、菌群調(diào)節(jié)治療

3、腸粘膜保護劑

4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT）

腸道菌群移植（IMT）治療類型抗生素劑量輕中度甲硝唑20~40mg/kg/dayPOdividedevery6~8hrfor7~10days重度萬古霉素40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days復(fù)發(fā)性非達霉素尚未被批準(zhǔn)糞便移植

IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療治療類型抗生素劑量20~4018類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑25~40mg/kg/dayPOtid7~14days萬古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days重度萬古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days復(fù)發(fā)4~6周間歇長程療法僅有成人推薦劑量合并腸根阻萬古霉素+500?mgPOqid×10-14days（成人）；小兒最大劑量1g/d《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案

類型抗生素劑量備選萬古霉素重度萬古霉素40mg/kg/d19類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×10-14days萬古霉素125?mgPOqid×10-14days重度萬古霉素125?mgPOqid×10-14days非達霉素200?mgPObid×10days復(fù)雜爆發(fā)型萬古霉素500?mgPOqid×10-14days替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；萬古霉素500?mgin100?mL

q6h保留灌腸甲硝唑500?mgIVtid×10-14days初次復(fù)發(fā)與初始治療相同非達霉素

200?mgPObid×10days

糞便移植多次復(fù)發(fā)萬古霉素遞減法125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days萬古霉素125?mgPOqid×10days

利福平125?mgPOqid×10days非達霉素125?mgPOqid×10days糞便移植成人艱難梭菌感染治療類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×20研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對重癥CDI而言，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。(P<.02）；但最新III期臨床研究顯示，對所有患者而言，萬古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬古霉素遞減法”治療6~8周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時后癥狀無改善。研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對2140mg/kg/day《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案①主要菌株：toxinsAandB近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個亞型，分別為FQR1andFQR2。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用免疫缺陷OUTLINE大便每日10余次蛋花便血便并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎早期：1-2mm的黃白色斑塊糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭議性，尤其2歲以前患兒；2、菌群調(diào)節(jié)治療診斷1、抗生素：院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較FMT療效明顯較萬古霉素好OUTLINE40mg/kg/day糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的22切斷傳播途徑：消毒隔離，過氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精消毒無效；避免患者發(fā)展為CDI：抗生素使用管理疫苗單克隆抗體……預(yù)防切斷傳播途徑：消毒隔離，過氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精23謝謝！謝謝！24colonizationresistance臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便大便每日10余次蛋花便血便抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。非達霉素200?mgPObid×10daysClostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；1、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高40mg/kg/day抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。PCRandLAMP院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；EIAfortoxinsAandB早期：1-2mm的黃白色斑塊POtid7~14daysEIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；500?mgPOqid×10-14days細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素萬古霉素125?mgPOqid×10days利福平125?mgPOqid×10days非達霉素125?mgPOqid×10days高風(fēng)險:克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率低風(fēng)險:氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平非達霉素200?mgPObid×10days膽汁酸鹽類似物治療前景早期：1-2mm的黃白色斑塊與EIA法檢測的差異度為13%-19%.Horn’s評分高的患者PCRandLAMP④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；3、腸粘膜保護劑500?mgPOtid×10-14days研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對重癥CDI而言，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。①主要菌株：toxinsAandB院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。膽汁酸鹽類似物治療前景結(jié)腸鏡檢查對急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE與EIA法檢測的差異度為13%-19%.萬古霉素125?mgPOqid×10days利福平125?mgPOqid×10days非達霉素125?mgPOqid×10days40mg/kg/day質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素低風(fēng)險:氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）56-90

83-1003、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊3、腸粘膜保護劑但最新III期臨床研究顯示，對所有患者而言，萬古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；各種檢測方法靈敏度和特異性的比較中度CDI患者在采取萬古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無改善；②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；大便每日10余次蛋花便血便質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測（EIA、基因檢測）糞便移植（FMT）腸道菌群移植（IMT）抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。中度風(fēng)險:青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬古霉素、甲硝唑Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.1、抗生素：Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.謝謝觀看！colonizationresistance院內(nèi)感染：825艱難梭菌感染性腹瀉艱難梭菌感染性腹瀉26Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)：1、金黃色葡萄球菌-------抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎；2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌；3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）定義Clostridiumdifficileinfectio27G+厭氧菌芽孢①主要菌株：

toxinsAandB②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率③非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān)微生物學(xué)特性

G+厭氧菌芽孢微生物學(xué)特性

28發(fā)病機制流行病學(xué)診斷

治療

預(yù)防OUTLINE發(fā)病機制流行病學(xué)診斷治29發(fā)病機制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)發(fā)病機制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)301、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINEcolonizationresistancealterationoftheindigenousgutmicrobiotabyantibioticsisaprerequisite1、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景col31流行病學(xué)院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染

兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成人低。危險因素

抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。流行病學(xué)院內(nèi)感染323、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）③非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān)復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素膽汁酸鹽類似物治療前景4、提高免疫功能重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；56-90

83-1005倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.500?mgIVtid×10-14days免疫缺陷OUTLINEcolonizationresistance93-99

93-99抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。院內(nèi)感染：

82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險反而更低，可能與無毒菌群感染后機體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個亞型，分別為FQR1andFQR2。院內(nèi)感染3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）院內(nèi)33社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：

CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機構(gòu)(P<.01)家庭成員患CDI質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨立危險因素食物、動物和衛(wèi)生水平與CDI無相關(guān)性社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：34危險因素抗生素數(shù)量抗生素使用時間

抗生素種類：高風(fēng)險:克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、中度風(fēng)險:青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬古霉素、甲硝唑低風(fēng)險:氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑老年嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病腹部手術(shù)鼻飼管長期住院治療危險因素抗生素數(shù)量抗生素使用時間抗生素種類：質(zhì)子泵抑制劑、35既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長期住院治療Horn’s評分高的患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用NAP1/BI/027straintype菌株的感染免疫缺陷OUTLINE復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長36臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測（EIA、基因檢測）

無癥狀患者糞便中檢測到艱難梭菌感染不能作為艱難梭菌感染的診斷依據(jù)

無需重復(fù)檢測（7天內(nèi)），不用來評估療效（6周內(nèi)仍可檢測到細(xì)菌）結(jié)腸鏡（靈敏度較糞便檢測低）診斷臨床癥狀（morethanthreewatery,l37嬰幼兒、長期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高2、發(fā)熱、腹痛、里急后重并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎腸外癥狀少見，包括菌血癥，自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)嬰幼兒、長期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)38類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便可伴發(fā)熱、腹痛粘膜正?；蜉p度水腫，米粒樣隆起停用抗生素后自愈中型（典型）大便每日10余次蛋花便血便伴發(fā)熱、腹痛中性粒細(xì)胞升高假膜藥物治療，預(yù)后好重型數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便發(fā)熱、毒血癥并發(fā)癥灰白色假膜呈大片或管狀預(yù)后差，死亡率20%-30%復(fù)發(fā)率20%-25%臨床分型類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便粘膜正?；蜉p度水腫，39重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；需予液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護，緊急時需行結(jié)腸切除術(shù)或者回腸造瘺術(shù)治療。指標(biāo)：①白細(xì)胞進行性升高：WBC>15*10^9/L，CRP進行性升高；②肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.5mg/L)；④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。重癥復(fù)雜型艱難梭菌感染結(jié)腸粘膜>6cm重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸40檢測靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對PMC而言細(xì)胞毒性檢測77-8697-99金標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較細(xì)胞培養(yǎng)低EIAfortoxinsAandB67-92

60-8993-99

93-99便宜、快捷、靈敏度低EIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）71-10067-99較EIAfortoxinsAandB靈敏度高艱難梭菌培養(yǎng)95-10096-100金標(biāo)準(zhǔn)PCRandLAMP88-10088-97靈敏、快捷、昂貴Two-stepGDH

Three-stepGDHtesting56-90

83-10081-97

93-100與EIA法檢測的差異度為13%-19%.各種檢測方法靈敏度和特異性的比較檢測靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對PMC41假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：42停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療1、抗生素：2、菌群調(diào)節(jié)治療

3、腸粘膜保護劑

4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT）

腸道菌群移植（IMT）治療類型抗生素劑量輕中度甲硝唑20~40mg/kg/dayPOdividedevery6~8hrfor7~10days重度萬古霉素40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days復(fù)發(fā)性非達霉素尚未被批準(zhǔn)糞便移植

IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療治療類型抗生素劑量20~4043類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑25~40mg/kg/dayPOtid7~14days萬古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days重度萬古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days復(fù)發(fā)4~6周間歇長程療法僅有成人推薦劑量合并腸根阻萬古霉素+500?mgPOqid×10-14days（成人）；小兒最大劑量1g/d《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案

類型抗生素劑量備選萬古霉素重度萬古霉素40mg/kg/d44類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×10-14days萬古霉素125?mgPOqid×10-14days重度萬古霉素125?mgPOqid×10-14days非達霉素200?mgPObid×10days復(fù)雜爆發(fā)型萬古霉素500?mgPOqid×10-14days替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；萬古霉素500?mgin100?mL

q6h保留灌腸甲硝唑500?mgIVtid×10-14days初次復(fù)發(fā)與初始治療相同非達霉素

200?mgPObid×10days

糞便移植多次復(fù)發(fā)萬古霉素遞減法125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days萬古霉素125?mgPOqid×10days

利福平125?mgPOqid×10days非達霉素125?mgPOqid×10days糞便移植成人艱難梭菌感染治療類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×45研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對重癥CDI而言，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。(P<.02）；但最新III期臨床研究顯示，對所有患者而言，萬古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬古霉素遞減法”治療6~8周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時后癥狀無改善。研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對輕中度CDI患者治療效果相同，對4640mg/kg/day《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案①主要菌株：toxinsAandB近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個亞型，分別為FQR1andFQR2。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用免疫缺陷OUTLINE大便每日10余次蛋花便血便并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎早期：1-2mm的黃白色斑塊糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭議性，尤其2歲以前患兒；2、菌群調(diào)節(jié)治療診斷1、抗生素：院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較FMT療效明顯較萬古霉素好OUTLINE40mg/kg/day糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的47切斷傳播途徑：消毒隔離，過氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精消毒無效；避免患者發(fā)展為CDI：抗生素使用管理疫苗單克隆抗體……預(yù)防切斷傳播途徑：消毒隔離，過氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精48謝謝！謝謝！49colonizationresistance臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險因素數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便大便每日10余次蛋花便血便抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。非達霉素200?mgPObid×10daysClostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時或者后期抗生素的應(yīng)用2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；1、初級膽汁酸促進芽孢的萌發(fā)；腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高40mg/kg/day抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險時期，其風(fēng)險在2-3月后逐漸降低。PCRandLAMP院內(nèi)感染：82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；EIAfortoxinsAandB早期：