預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件

本病為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng)，但目前國內(nèi)對(duì)DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此并發(fā)癥的恐懼及至以后的認(rèn)識(shí)逐漸加深。本次講座中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。本病為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成11\病人：一次手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1\病人：一次手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定33\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復(fù)位鋼板內(nèi)固定3\病人4預(yù)防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。預(yù)防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫(yī)5國內(nèi)知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)深靜脈血栓形成治療建議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。國內(nèi)知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱6概述病理機(jī)理概述病理機(jī)理7深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性8預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件9肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembol10靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為VTE。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolis11導(dǎo)致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術(shù)刺激使血液處于高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等導(dǎo)致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床12靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的13國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因1.常將DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低而未加以重視。2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需較高的額外費(fèi)用。4.對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。5.國內(nèi)尚無預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的衛(wèi)生部的指導(dǎo)原則。國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因1.常將DVT14另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動(dòng)過速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。螺旋CT靜脈造影本次講座中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。螺旋CT靜脈造影血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。民眾對(duì)此科普知識(shí)欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。流行病學(xué)研究國內(nèi)統(tǒng)計(jì)另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有15表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜

40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜

40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20～

404～

82～

40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危16骨科手術(shù)要特別注意骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。骨科手術(shù)要特別注意骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血17據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

＜0.05）。余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等報(bào)告，1997至1998年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等報(bào)告147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%（62/147）。據(jù)Liew等報(bào)告，1996至2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～63%。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國家接近。據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為18VTE的危險(xiǎn)因素VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長(zhǎng)途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危險(xiǎn)因素VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥19DVT與PTE的診斷要小心吆DVT與PTE的診斷要小心吆20

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)21預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件22預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件23預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件24擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，維持APTT在正常值的1.其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入DVT與PTE的診斷對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。常將DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低而未加以重視。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。使該病知識(shí)在大眾普及--既保護(hù)自己也保護(hù)病人、所以當(dāng)宣傳員是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡DVT的診斷（二）（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。DVT的診斷（二）（4）25靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影*靜脈造影（確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）阻抗體積描記測(cè)定血漿D二聚體測(cè)定靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像26加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端27預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件28彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用29預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件30放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度31螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可32預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件33靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。34血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。*靜脈造影（確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）螺旋CT靜脈造影對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。中央型，以血液回流障礙為主；應(yīng)保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）拔管或拔針后2h或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物35阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后36血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏37PTE的診斷特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡PTE的診斷特別注意381院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂住院修補(bǔ)術(shù)后7天，晚飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術(shù)后8天晚飯后2小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓骨骨折住院術(shù)后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.1院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙*39我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉(zhuǎn)子部骨折住院手術(shù)后7天早飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術(shù)后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術(shù)，術(shù)后17天病人都準(zhǔn)備出院了，病人翻身時(shí)突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏40臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。

臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗41臨床表現(xiàn)（二）肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動(dòng)過速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。臨床表現(xiàn)（二）肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，542PTE的診斷PTE的診斷43對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺44對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D-二聚體(D45Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間在2h以上。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中央型，以血液回流障礙為主；其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí),上腔靜脈影增寬,肺動(dòng)脈段凸出,右肺下動(dòng)脈增寬,右心室擴(kuò)大。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高危患者的預(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28～35d。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊?；X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣-血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤(rùn)影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí),上腔靜脈影增寬,肺動(dòng)脈段凸出,右肺下動(dòng)脈增寬,右心室擴(kuò)大。CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實(shí)患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。Alteplase(rt-PA,Activase)1046通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對(duì)于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作為一線檢查，若掃描結(jié)果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件47超聲心動(dòng)圖僅對(duì)可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值,可顯示右心的大小、肺內(nèi)和心內(nèi)血栓。對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。常規(guī)肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。利用它可對(duì)大的栓塞進(jìn)行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。超聲心動(dòng)圖僅對(duì)可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值,可顯示右心的大48骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施僅僅是預(yù)防而已救命的稻草？骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施僅僅是預(yù)防而已49基本預(yù)防措施1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2.術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3.鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。4.盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。基本預(yù)防措施1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精50機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性51預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件52預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件53預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件54藥物預(yù)防措施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防

髖部骨折手術(shù)DVT的藥物預(yù)防

開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

注意事項(xiàng)

藥物預(yù)防措施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防55人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種56人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種57髖部骨折手術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于7～10d。髖部骨折手術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（58藥物預(yù)防現(xiàn)狀目前結(jié)合現(xiàn)有藥物現(xiàn)狀，所采取的藥物預(yù)防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服應(yīng)用；②血塞通、丹參、紅花類藥物常規(guī)靜脈點(diǎn)滴2周；并建議出院后繼續(xù)用2-3周；③手術(shù)后6小時(shí)低分子肝素鈣5000u常規(guī)皮下注射7-14天。藥物預(yù)防現(xiàn)狀目前結(jié)合現(xiàn)有藥物現(xiàn)狀，所采取的藥物預(yù)防措施：59開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者，抗栓治療往往于出院時(shí)停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限，這一措施可將有癥狀的DVT降低60%以上。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預(yù)防VTE，但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28～35d。開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者，60注意事項(xiàng)（一）（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。（二）對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。（三）不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。注意事項(xiàng)（一）（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及61注意事項(xiàng)（二）（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。注意事項(xiàng)（二）（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根62血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術(shù)后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。②血塞通、丹參、紅花類藥物常規(guī)靜脈點(diǎn)滴2周；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊?；2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定使該病知識(shí)在大眾普及--既保護(hù)自己也保護(hù)病人、所以當(dāng)宣傳員是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28～35d。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。肺栓塞治療原則血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等肺栓63肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞的一個(gè)特征，其死亡率達(dá)20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對(duì)于此類休克，主要以補(bǔ)液和正性肌力藥物為主，以保證右室的灌注。肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。64靜脈溶栓療法目前國際上，溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意。國外常用的藥物和用法作一介紹。Reteplase(r-PA,Retavase)10U靜脈注射2次，給藥相隔時(shí)間在30分鐘以上。Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間在2h以上。鏈激酶：30分鐘給予250,000U，隨后100,000U/H，持續(xù)24h

靜脈溶栓療法目前國際上，溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者65抗凝治療（一）

目前國際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動(dòng)性消化道出血和顱內(nèi)出血者禁用?，F(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法介紹如下：博璞青（肝素鈣）4100U皮下注射q12h?？速?依諾肝素)4000U皮下注射q12h。Dalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kg皮下注射qdTinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一時(shí)間給藥，連續(xù)6天，直到華法林或其它長(zhǎng)效抗凝藥起效后停藥。

抗凝治療（一）目前國際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞66抗凝治療(--)在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，維持APTT在正常值的1.5-2.5。對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng)，國際上推薦的治療時(shí)間是4-6周。應(yīng)保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，華法林起始劑量5-15mg/dPOqd。

抗凝治療(--)在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，維持AP67抗凝治療（二）抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療應(yīng)用不多，僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者，目前在國外也只能在少數(shù)有條件的醫(yī)院實(shí)施。下腔靜脈濾器置入術(shù)：目前沒有證據(jù)其提高生存率或降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率，改用低分子肝素治療同樣有效。但它用于：?？鼓委煟ǘ┛寡“逅幬锶绨⑺酒チ植贿m合單獨(dú)作為靜脈血栓栓68抗凝治療（二）急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；1.急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊撸?.大面積肺栓塞幸存者；3.肺動(dòng)脈高壓者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)后。4.小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入抗凝治療（二）急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；69防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長(zhǎng)！廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此缺足夠認(rèn)識(shí)民眾對(duì)此科普知識(shí)欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛防治原則：缺乏教科書一類指導(dǎo)原則使該病知識(shí)在大眾普及--既保護(hù)自己也保護(hù)病人、所以當(dāng)宣傳員是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為：治療原則、病歷文書、溝通等防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長(zhǎng)！廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此缺足夠認(rèn)識(shí)702\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定71預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件72DVT的診斷（二）（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTEDVT的診斷（二）（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，73我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉(zhuǎn)子部骨折住院手術(shù)后7天早飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術(shù)后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術(shù)，術(shù)后17天病人都準(zhǔn)備出院了，病人翻身時(shí)突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏74對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺75對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。據(jù)Liew等報(bào)告，1996至2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～63%。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7～10d。Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間在2h以上。X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣-血流灌注比值顯像CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國家接近。血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。超聲心動(dòng)圖僅對(duì)可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值,可顯示右心的大小、肺內(nèi)和心內(nèi)血栓。對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。常規(guī)肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。利用它可對(duì)大的栓塞進(jìn)行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。超聲心動(dòng)圖僅對(duì)76注意事項(xiàng)（二）（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。注意事項(xiàng)（二）（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根77肺栓塞治療原則肺栓塞治療原則78本病為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng)，但目前國內(nèi)對(duì)DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此并發(fā)癥的恐懼及至以后的認(rèn)識(shí)逐漸加深。本次講座中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。本病為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成791\病人：一次手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1\病人：一次手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)802\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定813\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復(fù)位鋼板內(nèi)固定3\病人82預(yù)防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。預(yù)防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫(yī)83國內(nèi)知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)深靜脈血栓形成治療建議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。國內(nèi)知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱84概述病理機(jī)理概述病理機(jī)理85深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性86預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件87肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembol88靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為VTE。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolis89導(dǎo)致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術(shù)刺激使血液處于高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等導(dǎo)致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床90靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的91國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因1.常將DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低而未加以重視。2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需較高的額外費(fèi)用。4.對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。5.國內(nèi)尚無預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的衛(wèi)生部的指導(dǎo)原則。國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因1.常將DVT92另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動(dòng)過速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。螺旋CT靜脈造影本次講座中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。螺旋CT靜脈造影血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。民眾對(duì)此科普知識(shí)欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。流行病學(xué)研究國內(nèi)統(tǒng)計(jì)另外V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有93表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜

40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜

40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20～

404～

82～

40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危94骨科手術(shù)要特別注意骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。骨科手術(shù)要特別注意骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血95據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

＜0.05）。余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等報(bào)告，1997至1998年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等報(bào)告147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%（62/147）。據(jù)Liew等報(bào)告，1996至2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～63%。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國家接近。據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為96VTE的危險(xiǎn)因素VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長(zhǎng)途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危險(xiǎn)因素VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥97DVT與PTE的診斷要小心吆DVT與PTE的診斷要小心吆98

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)99預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件100預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件101預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件102擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT，維持APTT在正常值的1.其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入DVT與PTE的診斷對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。常將DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低而未加以重視。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。使該病知識(shí)在大眾普及--既保護(hù)自己也保護(hù)病人、所以當(dāng)宣傳員是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡DVT的診斷（二）（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。DVT的診斷（二）（4）103靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影*靜脈造影（確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）阻抗體積描記測(cè)定血漿D二聚體測(cè)定靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像104加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端105預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件106彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用107預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件108放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度109螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可110預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的課件111靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。112血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。*靜脈造影（確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）螺旋CT靜脈造影對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。中央型，以血液回流障礙為主；應(yīng)保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。表1外科（骨科）患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）拔管或拔針后2h或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物113阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后114血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏115PTE的診斷特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡PTE的診斷特別注意1161院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂住院修補(bǔ)術(shù)后7天，晚飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術(shù)后8天晚飯后2小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓骨骨折住院術(shù)后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.1院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙*117我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉(zhuǎn)子部骨折住院手術(shù)后7天早飯后半小時(shí)由坐位躺下時(shí)突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術(shù)后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術(shù)，術(shù)后17天病人都準(zhǔn)備出院了，病人翻身時(shí)突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏118臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。

臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗119臨床表現(xiàn)（二）肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動(dòng)過速（>100/min），43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。臨床表現(xiàn)（二）肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，5120PTE的診斷PTE的診斷121對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，只有這樣才能減少漏診和誤診。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺122對(duì)血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域