重癥感染起始治療課件

重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染的起始治療◆經(jīng)驗性抗菌治療策略◆Sepsis治療策略對于農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)來說，既要注重基礎(chǔ)知識教學(xué)，也要注重基本能力培養(yǎng)。在各年級的教學(xué)檢測中，都要體現(xiàn)“雙基”的重要性。對此進行了多年實踐與研究，取得了一些成效。一、實踐與研究的具體措施（1）選擇根據(jù)新課標(biāo)編寫的蘇教版教材，確立指導(dǎo)思想。通過對多種版本的教材進行分析比較，發(fā)現(xiàn)蘇教版這套教材以心理學(xué)原理為依據(jù)，為了使學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕些，頭腦聰明些，寓教法和學(xué)法于教材之中。蘇教版教材明顯具有“主線明朗化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化、知識系列化、練習(xí)多樣化”等優(yōu)點，因此選用這套教材。在使用過程中，牢固確立教學(xué)指導(dǎo)思想：以“1”為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，揭示數(shù)學(xué)中部分與整體的關(guān)系，促進學(xué)生的思維發(fā)展，使學(xué)生更加聰明。實驗的目的是，使學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)扎實些，學(xué)習(xí)方法靈活些，學(xué)習(xí)興趣濃厚些，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕些。（2）抓師資培訓(xùn)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組。蘇教版教材打亂了傳統(tǒng)教材的知識結(jié)構(gòu)，增刪了部分教學(xué)內(nèi)容和練習(xí)。為了保證實驗的順利進行，我們每年都要組織教師參加培訓(xùn)，領(lǐng)會教材的編寫意圖和編寫原則，學(xué)習(xí)教法，通過集體備課互幫互學(xué)，取長補短。學(xué)校成立了實驗領(lǐng)導(dǎo)小組，定期組織教研和觀摩教學(xué)活動。還和本市其他幾個實驗點組成協(xié)作組，有計劃地互相觀摩，交流經(jīng)驗，探討教法與學(xué)法。另外，為了進一步理解領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)思想和教材的編寫意圖，還請外地的研究專家來學(xué)校實地考察，檢查實驗情況，做輔導(dǎo)報告，使得實驗工作逐步完善。（3）寓教于樂，讓學(xué)生想學(xué)數(shù)學(xué)。在課堂教學(xué)過程中，注意藝術(shù)性和趣味性。對于一些較難的知識，指導(dǎo)學(xué)生在玩中學(xué)。比如，可以引入游戲項目“對口令”“找朋友”“打手勢”“悄悄算”。部分學(xué)生對兩車相遇再離開的應(yīng)用題理解不清，筆者就把學(xué)生帶到野外，分成兩隊，扮成兩輛車，實地演習(xí)，讓學(xué)生親身體驗先相遇、再離開。在興趣盎然的游戲中，所有同學(xué)皆掌握這類題目的解法。（4）因材施教，讓學(xué)困生嘗到成功的喜悅。每個班的學(xué)生入學(xué)前都是千差萬別的，當(dāng)然學(xué)生的智力水平也是有差別的。在教學(xué)中，教師要盡量照顧學(xué)困生，一些簡單易答的題目多提問學(xué)困生。黑板演算時也經(jīng)常讓學(xué)困生參與，答對了給予肯定，答錯了不挖苦。學(xué)困生最怕考試，針對學(xué)生這一心理，可以充分利用知識檢測這一教學(xué)環(huán)節(jié)。平時檢測，除了安排“診斷性檢測”，還專門搞“鼓勵性檢測”。“鼓勵性檢測”的試題是一些關(guān)鍵性知識，課堂經(jīng)常講，課后經(jīng)常練。這樣，學(xué)困生一般都能考到滿意的成績。這時，教師趁機給予表揚、鼓勵，以此調(diào)動學(xué)困生的積極性，增強其自信心。二、實踐與研究的效果（1）達(dá)到“減負(fù)增效”的目的。在不加班加點的情況下（每天一節(jié)數(shù)學(xué)課），學(xué)生的成績明顯提高。比如，市教研室對本校進行“20以內(nèi)加減法”口算檢測，前8名學(xué)生都是筆者班級的；學(xué)校對二年級和其他三、四年級進行應(yīng)用題解題能力調(diào)查，考同樣的試卷，本班的平均分、最高分、最低分都高于同年級其他班級。（2）學(xué)生嘗到成功的喜悅，激發(fā)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。有一次，對全班同學(xué)進行一次民意測驗，題目是“在所有學(xué)科中你最喜歡哪兩門學(xué)科”，結(jié)果絕大多數(shù)學(xué)生都是第一喜歡數(shù)學(xué)（只有兩人是第二喜歡數(shù)學(xué)）。事后問他們：“你們?yōu)槭裁聪矚g數(shù)學(xué)呢？”有的學(xué)生說：“學(xué)數(shù)學(xué)多用腦，使人更聰明。”有的同學(xué)說：“學(xué)好數(shù)學(xué)，使人考慮問題更全面?！庇械恼f：“數(shù)學(xué)學(xué)不好，發(fā)射衛(wèi)星怎么計算呢？”由于學(xué)生認(rèn)識到學(xué)好數(shù)學(xué)的重要性和必要性，他們的學(xué)習(xí)積極性很高。有時為了一個問題，課后同學(xué)之間還在討論、爭論，甚至放學(xué)回家還和父母一起研究。（3）學(xué)生思維活躍，學(xué)習(xí)方法靈活。筆者班的學(xué)生數(shù)學(xué)思維活躍，學(xué)習(xí)方法靈活，課堂氣氛熱烈，學(xué)生的分析問題能力、解決問題能力、知識遷移能力、一題多解能力都比較強。在教學(xué)分?jǐn)?shù)大小的比較時，筆者出了這樣一道題：如果A>B，那么，1/A與1/B哪個大？大部分同學(xué)認(rèn)為1/A作為一名信息技術(shù)教師，我結(jié)合我校的特點和學(xué)生的實際，圍繞提高課堂教學(xué)效益，培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)，展開了信息技術(shù)分層教學(xué)的具體方法的探索。一、我校信息技術(shù)課程教學(xué)現(xiàn)狀分析我校是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)完小，每班約20多人，班級每周的信息技術(shù)安排一節(jié)課。學(xué)校在2011年下半年配置了一個新機房，以滿足每生一臺的上課需要。由于學(xué)校以前沒有可以用的機房上課，并受到家庭條件的限制，使得學(xué)生掌握的知識及操作水平參差不齊。家里條件較好的學(xué)生，因為家里有電腦而對計算機的掌握情況較好，反之，家里沒有電腦的學(xué)生對計算機一無所知，這在一定程度上給教師的授課帶來了不少困難，最終我嘗試對五年級學(xué)生進行分層教學(xué)。二、分層教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)分層教學(xué)理論的理論基礎(chǔ)為布魯姆的掌握學(xué)習(xí)理論。美國著名心理學(xué)家、教育家布盧姆（B.S.Bloom）提出的掌握學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：“只要在提供恰當(dāng)?shù)牟牧虾瓦M行教學(xué)的同時給每個學(xué)生提供適度的幫助和充分的時間，幾乎所有的學(xué)生都能完成學(xué)習(xí)任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)規(guī)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)?！迸c此相關(guān)的是掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)，“要求教師對應(yīng)各級教學(xué)目標(biāo)制定出相應(yīng)的教學(xué)措施”，“根據(jù)每個學(xué)生的實際發(fā)展水平、學(xué)習(xí)方式和個性特點進行。三、分層教學(xué)的探索1.根據(jù)學(xué)生的水平分層在開學(xué)初對學(xué)生調(diào)查如興趣、操作水平、上網(wǎng)經(jīng)歷、有何不足等方面，以此進行具體的分層計劃。根據(jù)調(diào)查情況，發(fā)現(xiàn)信息技術(shù)學(xué)科，學(xué)生的興趣沒問題，大家都很喜歡，這一點值得我欣喜。通過他們的基礎(chǔ)水平和接受能力，我把學(xué)生劃分為三個層次：第一層次，有一定的電腦知識，對電腦某幾塊知識操作已經(jīng)很熟練，譬如上網(wǎng)、電腦畫圖、打字等，如盧宇棟、褚創(chuàng)、孫生平等；第二層次，有一定電腦基礎(chǔ)，理解接受能力較好，但操作不太熟練；第三層次，沒有任何基礎(chǔ)。第一個層次的學(xué)生就6-8個人，而第二個層次的學(xué)生占大多數(shù)，第三個層次的學(xué)生5個人左右，幾乎沒有接觸過電腦。2.課堂內(nèi)分層對于學(xué)生共同學(xué)習(xí)的內(nèi)容，由于學(xué)生基礎(chǔ)的差別，要確保每位學(xué)生都能實現(xiàn)有效教學(xué)目標(biāo)的要求，必須采取一定的分層教學(xué)措施組織課堂教學(xué)。具體有：（1）設(shè)置不同層次的任務(wù)。教學(xué)目標(biāo)分層的目的在于針對學(xué)生基礎(chǔ)的不同情況設(shè)置各層次的學(xué)生在教學(xué)活動中所要實現(xiàn)不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而有針對性地教給學(xué)生不同水平層次的知識，以便和學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。例如：在教學(xué)第1課《相聚在網(wǎng)上》時，我設(shè)置了三個不同的目標(biāo)。對于沒有接觸過的學(xué)生，我只要求他們認(rèn)識網(wǎng)絡(luò)，了解網(wǎng)絡(luò)是怎么一回事；對第二層次的學(xué)生，要求掌握本課的知識目標(biāo)和技能目標(biāo)。對第一層次的學(xué)生，我希望他們發(fā)揮主動性，注冊成為網(wǎng)站中的一員，并添加自己的內(nèi)容，了解學(xué)生的信息。在具體實施過程中，要注意觀察，針對不同的學(xué)生層次完成任務(wù)后要提出相應(yīng)的適當(dāng)要求，并及時給予鼓勵與贊揚，這樣學(xué)生才能充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動性。（2）制定不同的評價標(biāo)準(zhǔn)在教學(xué)過程中，我們根據(jù)不同層次的學(xué)生教給不同水平層次的知識，必然要對學(xué)生進行不同的評價，如果再以同一標(biāo)準(zhǔn)衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和效果的話，就不能有效反映學(xué)生實際掌握的水平。因此，對學(xué)生進行分層評價，以其在原有知識水平上的進步和提高作為評價學(xué)生是否實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一個基準(zhǔn)，這是進行分層教學(xué)的一個重要方面，也是衡量分層教學(xué)法是否有效的一個重要手段。（3）分小組學(xué)習(xí)為了讓更多的學(xué)生學(xué)好學(xué)到知識，我采取了分小組學(xué)習(xí)。我給每小組定下一位小組長，明確小組成員的分工和責(zé)任，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識。上課時，有任務(wù)下達(dá)后，我會提醒組長照顧到第三層次學(xué)生的情感，千萬不能在完成任務(wù)的時候忽視第三層次的學(xué)生。而且在課堂內(nèi)巡視時，我會傾向性地關(guān)注第三層次和第二層次的學(xué)生，盡量把時間放到他們身上，發(fā)現(xiàn)問題并幫助解決。而且我還要求第一層次的學(xué)生在完成任務(wù)的同時，指導(dǎo)組內(nèi)其他學(xué)生，讓其他學(xué)生掌握基本的方法。另外，教師的評價機制也顯得十分重要，在評價時我要求評價全組學(xué)生的作品，如果一個小組其他三位學(xué)生把作品都完成得很好，而有一位學(xué)生沒有完成，這個小組就不能評為優(yōu)秀小組。通過一學(xué)年的分層教學(xué)，我發(fā)現(xiàn)五年級的23名學(xué)生，每人都有所提高，所有學(xué)生都體驗到學(xué)有所成，進一步促進學(xué)生更積極地探索信息技術(shù)知識，培養(yǎng)他們的信息素養(yǎng)。而且平時教學(xué)時，學(xué)生的層間、層內(nèi)、組內(nèi)合作變得活躍和突出，這有利于強化學(xué)生的參與意識，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神、團隊精神，有利于增強學(xué)生的集體觀念。通過分層教學(xué)，課堂效率大大提高。首先，教師事先針對各層學(xué)生設(shè)計不同的教學(xué)目標(biāo)與練習(xí)，使得處于不同層次的學(xué)生都能“摘到桃子”，獲得成功的喜悅，極大地優(yōu)化教師與學(xué)生的關(guān)系，從而提高師生合作、交流的效率；其次，教師備課時估計了各層中可能出現(xiàn)的問題，并做了充分的準(zhǔn)備，使得實際施教更有的放矢，增大了課堂教學(xué)容量?？傊彝ㄟ^這一教學(xué)法，有力地提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量，提高了課堂效率。當(dāng)然，分層教學(xué)的嘗試對于老師來說是很辛苦的，備課時要詳細(xì)地考慮每一個學(xué)生、考慮不同的學(xué)習(xí)任務(wù)、不同的提問、不同的評價等。如果這樣能使每個學(xué)生都樂于學(xué)習(xí)、勤于鉆研，對于信息技術(shù)教師便很值得。重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染的起1重癥感染的起始治療重癥感染的起始治療2◆經(jīng)驗性抗菌治療策略◆Sepsis治療策略◆經(jīng)驗性抗菌治療策略3重癥感染抗菌治療策略一起始經(jīng)驗性治療起始經(jīng)驗性治療·迅速、廣譜治療,經(jīng)驗性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌,包括耐藥菌重癥感染患者,早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性廣譜治療能降低息者治療失敗率,改善患者預(yù)后根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)定向窄譜治療調(diào)整起始治療方案根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng),及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治疔可降低抗菌藥物的過量使用,減少耐藥的發(fā)生TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324重癥感染抗菌治療策略一起始經(jīng)驗性治療4延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗性治療顯著增加患者病死率與起始不適當(dāng)治療和或治療延誤相比,起始充分治療的患者病死率顯著下降P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療75.0%80.0%63.5%60.0%卌40.0%29.2%20.0%0.0%起始充分治療不適當(dāng)治療治疔延誤不適當(dāng)治疔n=24治療延誤161999年2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前睫性、觀察性隊列研究C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗性治療顯著增加患者病死率5延遲治療的時間越長,患者存活率越低Incachpatient,thetimingofthestartofanantibioticcanTimingbeconsideredasemergency,urgentordelaved(Fi.In那點時>研究顯示,重癥膿毒癥及膠毒性82hEmergen休克患者在診斷后h內(nèi)給予抗菌治療能提高患者存活率診斷后抗菌治疔時間每延遲1h患者存活率平均下降76%;即每延遲10min,患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324延遲治療的時間越長,患者存活率越低6感染患者起始治療時間24h伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定、腦膜診斷后1h內(nèi)刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除的疑似感染患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者,且不診斷后6-8h內(nèi)伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除診斷后24h內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患者,且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324感染患者起始治療時間7關(guān)注MDR感染風(fēng)險,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療患者抗菌治療時,患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵由于抗菌藥物選擇性壓力藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е滤幬锛?xì)菌我國耐藥菌的檢出率逐漸上升,耐藥形式嚴(yán)峻敏感性多重耐藥時代,明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治疔藥物關(guān)注MDR感染風(fēng)險,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療8MDR菌感染風(fēng)險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南:MDR肺炎的主要危險因素是否存在MDR致病菌感染風(fēng)近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療險、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗性治療方案的關(guān)鍵住院時間≥5天社區(qū)醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高EmpiricAntibioticTherapyforHAl伴有HCAP危險因素HAP,VAPorHCAPSuspected(AllDiseaseSeverity)近90天內(nèi),住院時間≥2天居住于護理院或長期護理機構(gòu)MultidrugResistant(MDR)PathogensTable2)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護理家庭成員攜帶多重耐藥菌〔rahl45免疫抑制性疾病免疫抑制性治療MDR:多更耐藥;HAP醫(yī)院獲得性肺炎ATS.AmJRespirCritCareMed.2005:171:388-416MDR菌感染風(fēng)險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵9MDR致病菌感染危害嚴(yán)重ADR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率非MDR感染(n=84)56.0%MDR感染n=25P<000144.0%P<0.001P=0.0030.0%未充分治療比例30天死亡率項回顧性隊列研究,評估MDR銅綠假單跑菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的系響3.TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22MDR致病菌感染危害嚴(yán)重10產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌·G菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病我國耐藥形式嚴(yán)峻,耐藥G菌檢菌,占71.6%出率高G菌以腸桿菌最為常見,其次為56.2不動桿菌屬及銅綠假單胞菌43.616,1148克蛋伯_錄假年跑產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL不動桿銅綠假腸埃肺炎克雷菌屬在G函中的檢出率數(shù)據(jù)來自2010年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬11重癥感染起始治療課件12重癥感染起始治療課件13重癥感染起始治療課件14重癥感染起始治療課件15重癥感染起始治療課件16重癥感染起始治療課件17重癥感染起始治療課件18重癥感染起始治療課件19重癥感染起始治療課件20重癥感染起始治療課件21重癥感染起始治療課件22重癥感染起始治療課件23重癥感染起始治療課件24重癥感染起始治療課件25重癥感染起始治療課件26重癥感染起始治療課件27重癥感染起始治療課件28重癥感染起始治療課件29重癥感染起始治療課件30重癥感染起始治療課件31重癥感染起始治療課件32重癥感染起始治療課件33重癥感染起始治療課件34重癥感染起始治療課件35重癥感染起始治療課件36重癥感染起始治療課件37重癥感染起始治療課件38重癥感染起始治療課件39重癥感染起始治療課件40重癥感染起始治療課件41重癥感染起始治療課件42重癥感染起始治療課件43重癥感染起始治療課件44重癥感染起始治療課件45重癥感染起始治療課件46重癥感染起始治療課件47重癥感染起始治療課件48重癥感染起始治療課件49

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困難的事情就是認(rèn)識自己。——希臘

3、有勇氣承擔(dān)命運這才是英雄好漢?！谌?/p>

4、與肝膽人共事，無字句處讀書。——周恩來

5、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。——培根

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊。——非洲

2、最困50重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染的起始治療◆經(jīng)驗性抗菌治療策略◆Sepsis治療策略對于農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)來說，既要注重基礎(chǔ)知識教學(xué)，也要注重基本能力培養(yǎng)。在各年級的教學(xué)檢測中，都要體現(xiàn)“雙基”的重要性。對此進行了多年實踐與研究，取得了一些成效。一、實踐與研究的具體措施（1）選擇根據(jù)新課標(biāo)編寫的蘇教版教材，確立指導(dǎo)思想。通過對多種版本的教材進行分析比較，發(fā)現(xiàn)蘇教版這套教材以心理學(xué)原理為依據(jù)，為了使學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕些，頭腦聰明些，寓教法和學(xué)法于教材之中。蘇教版教材明顯具有“主線明朗化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化、知識系列化、練習(xí)多樣化”等優(yōu)點，因此選用這套教材。在使用過程中，牢固確立教學(xué)指導(dǎo)思想：以“1”為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，揭示數(shù)學(xué)中部分與整體的關(guān)系，促進學(xué)生的思維發(fā)展，使學(xué)生更加聰明。實驗的目的是，使學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)扎實些，學(xué)習(xí)方法靈活些，學(xué)習(xí)興趣濃厚些，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕些。（2）抓師資培訓(xùn)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組。蘇教版教材打亂了傳統(tǒng)教材的知識結(jié)構(gòu)，增刪了部分教學(xué)內(nèi)容和練習(xí)。為了保證實驗的順利進行，我們每年都要組織教師參加培訓(xùn)，領(lǐng)會教材的編寫意圖和編寫原則，學(xué)習(xí)教法，通過集體備課互幫互學(xué)，取長補短。學(xué)校成立了實驗領(lǐng)導(dǎo)小組，定期組織教研和觀摩教學(xué)活動。還和本市其他幾個實驗點組成協(xié)作組，有計劃地互相觀摩，交流經(jīng)驗，探討教法與學(xué)法。另外，為了進一步理解領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)思想和教材的編寫意圖，還請外地的研究專家來學(xué)校實地考察，檢查實驗情況，做輔導(dǎo)報告，使得實驗工作逐步完善。（3）寓教于樂，讓學(xué)生想學(xué)數(shù)學(xué)。在課堂教學(xué)過程中，注意藝術(shù)性和趣味性。對于一些較難的知識，指導(dǎo)學(xué)生在玩中學(xué)。比如，可以引入游戲項目“對口令”“找朋友”“打手勢”“悄悄算”。部分學(xué)生對兩車相遇再離開的應(yīng)用題理解不清，筆者就把學(xué)生帶到野外，分成兩隊，扮成兩輛車，實地演習(xí)，讓學(xué)生親身體驗先相遇、再離開。在興趣盎然的游戲中，所有同學(xué)皆掌握這類題目的解法。（4）因材施教，讓學(xué)困生嘗到成功的喜悅。每個班的學(xué)生入學(xué)前都是千差萬別的，當(dāng)然學(xué)生的智力水平也是有差別的。在教學(xué)中，教師要盡量照顧學(xué)困生，一些簡單易答的題目多提問學(xué)困生。黑板演算時也經(jīng)常讓學(xué)困生參與，答對了給予肯定，答錯了不挖苦。學(xué)困生最怕考試，針對學(xué)生這一心理，可以充分利用知識檢測這一教學(xué)環(huán)節(jié)。平時檢測，除了安排“診斷性檢測”，還專門搞“鼓勵性檢測”?！肮膭钚詸z測”的試題是一些關(guān)鍵性知識，課堂經(jīng)常講，課后經(jīng)常練。這樣，學(xué)困生一般都能考到滿意的成績。這時，教師趁機給予表揚、鼓勵，以此調(diào)動學(xué)困生的積極性，增強其自信心。二、實踐與研究的效果（1）達(dá)到“減負(fù)增效”的目的。在不加班加點的情況下（每天一節(jié)數(shù)學(xué)課），學(xué)生的成績明顯提高。比如，市教研室對本校進行“20以內(nèi)加減法”口算檢測，前8名學(xué)生都是筆者班級的；學(xué)校對二年級和其他三、四年級進行應(yīng)用題解題能力調(diào)查，考同樣的試卷，本班的平均分、最高分、最低分都高于同年級其他班級。（2）學(xué)生嘗到成功的喜悅，激發(fā)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣。有一次，對全班同學(xué)進行一次民意測驗，題目是“在所有學(xué)科中你最喜歡哪兩門學(xué)科”，結(jié)果絕大多數(shù)學(xué)生都是第一喜歡數(shù)學(xué)（只有兩人是第二喜歡數(shù)學(xué)）。事后問他們：“你們?yōu)槭裁聪矚g數(shù)學(xué)呢？”有的學(xué)生說：“學(xué)數(shù)學(xué)多用腦，使人更聰明?！庇械耐瑢W(xué)說：“學(xué)好數(shù)學(xué)，使人考慮問題更全面?！庇械恼f：“數(shù)學(xué)學(xué)不好，發(fā)射衛(wèi)星怎么計算呢？”由于學(xué)生認(rèn)識到學(xué)好數(shù)學(xué)的重要性和必要性，他們的學(xué)習(xí)積極性很高。有時為了一個問題，課后同學(xué)之間還在討論、爭論，甚至放學(xué)回家還和父母一起研究。（3）學(xué)生思維活躍，學(xué)習(xí)方法靈活。筆者班的學(xué)生數(shù)學(xué)思維活躍，學(xué)習(xí)方法靈活，課堂氣氛熱烈，學(xué)生的分析問題能力、解決問題能力、知識遷移能力、一題多解能力都比較強。在教學(xué)分?jǐn)?shù)大小的比較時，筆者出了這樣一道題：如果A>B，那么，1/A與1/B哪個大？大部分同學(xué)認(rèn)為1/A作為一名信息技術(shù)教師，我結(jié)合我校的特點和學(xué)生的實際，圍繞提高課堂教學(xué)效益，培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)，展開了信息技術(shù)分層教學(xué)的具體方法的探索。一、我校信息技術(shù)課程教學(xué)現(xiàn)狀分析我校是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)完小，每班約20多人，班級每周的信息技術(shù)安排一節(jié)課。學(xué)校在2011年下半年配置了一個新機房，以滿足每生一臺的上課需要。由于學(xué)校以前沒有可以用的機房上課，并受到家庭條件的限制，使得學(xué)生掌握的知識及操作水平參差不齊。家里條件較好的學(xué)生，因為家里有電腦而對計算機的掌握情況較好，反之，家里沒有電腦的學(xué)生對計算機一無所知，這在一定程度上給教師的授課帶來了不少困難，最終我嘗試對五年級學(xué)生進行分層教學(xué)。二、分層教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)分層教學(xué)理論的理論基礎(chǔ)為布魯姆的掌握學(xué)習(xí)理論。美國著名心理學(xué)家、教育家布盧姆（B.S.Bloom）提出的掌握學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：“只要在提供恰當(dāng)?shù)牟牧虾瓦M行教學(xué)的同時給每個學(xué)生提供適度的幫助和充分的時間，幾乎所有的學(xué)生都能完成學(xué)習(xí)任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)規(guī)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。”與此相關(guān)的是掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)，“要求教師對應(yīng)各級教學(xué)目標(biāo)制定出相應(yīng)的教學(xué)措施”，“根據(jù)每個學(xué)生的實際發(fā)展水平、學(xué)習(xí)方式和個性特點進行。三、分層教學(xué)的探索1.根據(jù)學(xué)生的水平分層在開學(xué)初對學(xué)生調(diào)查如興趣、操作水平、上網(wǎng)經(jīng)歷、有何不足等方面，以此進行具體的分層計劃。根據(jù)調(diào)查情況，發(fā)現(xiàn)信息技術(shù)學(xué)科，學(xué)生的興趣沒問題，大家都很喜歡，這一點值得我欣喜。通過他們的基礎(chǔ)水平和接受能力，我把學(xué)生劃分為三個層次：第一層次，有一定的電腦知識，對電腦某幾塊知識操作已經(jīng)很熟練，譬如上網(wǎng)、電腦畫圖、打字等，如盧宇棟、褚創(chuàng)、孫生平等；第二層次，有一定電腦基礎(chǔ)，理解接受能力較好，但操作不太熟練；第三層次，沒有任何基礎(chǔ)。第一個層次的學(xué)生就6-8個人，而第二個層次的學(xué)生占大多數(shù)，第三個層次的學(xué)生5個人左右，幾乎沒有接觸過電腦。2.課堂內(nèi)分層對于學(xué)生共同學(xué)習(xí)的內(nèi)容，由于學(xué)生基礎(chǔ)的差別，要確保每位學(xué)生都能實現(xiàn)有效教學(xué)目標(biāo)的要求，必須采取一定的分層教學(xué)措施組織課堂教學(xué)。具體有：（1）設(shè)置不同層次的任務(wù)。教學(xué)目標(biāo)分層的目的在于針對學(xué)生基礎(chǔ)的不同情況設(shè)置各層次的學(xué)生在教學(xué)活動中所要實現(xiàn)不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而有針對性地教給學(xué)生不同水平層次的知識，以便和學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。例如：在教學(xué)第1課《相聚在網(wǎng)上》時，我設(shè)置了三個不同的目標(biāo)。對于沒有接觸過的學(xué)生，我只要求他們認(rèn)識網(wǎng)絡(luò)，了解網(wǎng)絡(luò)是怎么一回事；對第二層次的學(xué)生，要求掌握本課的知識目標(biāo)和技能目標(biāo)。對第一層次的學(xué)生，我希望他們發(fā)揮主動性，注冊成為網(wǎng)站中的一員，并添加自己的內(nèi)容，了解學(xué)生的信息。在具體實施過程中，要注意觀察，針對不同的學(xué)生層次完成任務(wù)后要提出相應(yīng)的適當(dāng)要求，并及時給予鼓勵與贊揚，這樣學(xué)生才能充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動性。（2）制定不同的評價標(biāo)準(zhǔn)在教學(xué)過程中，我們根據(jù)不同層次的學(xué)生教給不同水平層次的知識，必然要對學(xué)生進行不同的評價，如果再以同一標(biāo)準(zhǔn)衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和效果的話，就不能有效反映學(xué)生實際掌握的水平。因此，對學(xué)生進行分層評價，以其在原有知識水平上的進步和提高作為評價學(xué)生是否實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一個基準(zhǔn)，這是進行分層教學(xué)的一個重要方面，也是衡量分層教學(xué)法是否有效的一個重要手段。（3）分小組學(xué)習(xí)為了讓更多的學(xué)生學(xué)好學(xué)到知識，我采取了分小組學(xué)習(xí)。我給每小組定下一位小組長，明確小組成員的分工和責(zé)任，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識。上課時，有任務(wù)下達(dá)后，我會提醒組長照顧到第三層次學(xué)生的情感，千萬不能在完成任務(wù)的時候忽視第三層次的學(xué)生。而且在課堂內(nèi)巡視時，我會傾向性地關(guān)注第三層次和第二層次的學(xué)生，盡量把時間放到他們身上，發(fā)現(xiàn)問題并幫助解決。而且我還要求第一層次的學(xué)生在完成任務(wù)的同時，指導(dǎo)組內(nèi)其他學(xué)生，讓其他學(xué)生掌握基本的方法。另外，教師的評價機制也顯得十分重要，在評價時我要求評價全組學(xué)生的作品，如果一個小組其他三位學(xué)生把作品都完成得很好，而有一位學(xué)生沒有完成，這個小組就不能評為優(yōu)秀小組。通過一學(xué)年的分層教學(xué)，我發(fā)現(xiàn)五年級的23名學(xué)生，每人都有所提高，所有學(xué)生都體驗到學(xué)有所成，進一步促進學(xué)生更積極地探索信息技術(shù)知識，培養(yǎng)他們的信息素養(yǎng)。而且平時教學(xué)時，學(xué)生的層間、層內(nèi)、組內(nèi)合作變得活躍和突出，這有利于強化學(xué)生的參與意識，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神、團隊精神，有利于增強學(xué)生的集體觀念。通過分層教學(xué)，課堂效率大大提高。首先，教師事先針對各層學(xué)生設(shè)計不同的教學(xué)目標(biāo)與練習(xí)，使得處于不同層次的學(xué)生都能“摘到桃子”，獲得成功的喜悅，極大地優(yōu)化教師與學(xué)生的關(guān)系，從而提高師生合作、交流的效率；其次，教師備課時估計了各層中可能出現(xiàn)的問題，并做了充分的準(zhǔn)備，使得實際施教更有的放矢，增大了課堂教學(xué)容量?？傊彝ㄟ^這一教學(xué)法，有力地提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量，提高了課堂效率。當(dāng)然，分層教學(xué)的嘗試對于老師來說是很辛苦的，備課時要詳細(xì)地考慮每一個學(xué)生、考慮不同的學(xué)習(xí)任務(wù)、不同的提問、不同的評價等。如果這樣能使每個學(xué)生都樂于學(xué)習(xí)、勤于鉆研，對于信息技術(shù)教師便很值得。重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染起始治療重癥感染的起51重癥感染的起始治療重癥感染的起始治療52◆經(jīng)驗性抗菌治療策略◆Sepsis治療策略◆經(jīng)驗性抗菌治療策略53重癥感染抗菌治療策略一起始經(jīng)驗性治療起始經(jīng)驗性治療·迅速、廣譜治療,經(jīng)驗性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌,包括耐藥菌重癥感染患者,早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性廣譜治療能降低息者治療失敗率,改善患者預(yù)后根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)定向窄譜治療調(diào)整起始治療方案根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng),及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治疔可降低抗菌藥物的過量使用,減少耐藥的發(fā)生TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324重癥感染抗菌治療策略一起始經(jīng)驗性治療54延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗性治療顯著增加患者病死率與起始不適當(dāng)治療和或治療延誤相比,起始充分治療的患者病死率顯著下降P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療75.0%80.0%63.5%60.0%卌40.0%29.2%20.0%0.0%起始充分治療不適當(dāng)治療治疔延誤不適當(dāng)治疔n=24治療延誤161999年2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前睫性、觀察性隊列研究C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗性治療顯著增加患者病死率55延遲治療的時間越長,患者存活率越低Incachpatient,thetimingofthestartofanantibioticcanTimingbeconsideredasemergency,urgentordelaved(Fi.In那點時>研究顯示,重癥膿毒癥及膠毒性82hEmergen休克患者在診斷后h內(nèi)給予抗菌治療能提高患者存活率診斷后抗菌治疔時間每延遲1h患者存活率平均下降76%;即每延遲10min,患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324延遲治療的時間越長,患者存活率越低56感染患者起始治療時間24h伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定、腦膜診斷后1h內(nèi)刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除的疑似感染患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者,且不診斷后6-8h內(nèi)伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除診斷后24h內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患者,且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除TextorisJetal.EurJAnaesthesiol,2011:28:318-324感染患者起始治療時間57關(guān)注MDR感染風(fēng)險,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療患者抗菌治療時,患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵由于抗菌藥物選擇性壓力藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е滤幬锛?xì)菌我國耐藥菌的檢出率逐漸上升,耐藥形式嚴(yán)峻敏感性多重耐藥時代,明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治疔藥物關(guān)注MDR感染風(fēng)險,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療58MDR菌感染風(fēng)險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南:MDR肺炎的主要危險因素是否存在MDR致病菌感染風(fēng)近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療險、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗性治療方案的關(guān)鍵住院時間≥5天社區(qū)醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高EmpiricAntibioticTherapyforHAl伴有HCAP危險因素HAP,VAPorHCAPSuspected(AllDiseaseSeverity)近90天內(nèi),住院時間≥2天居住于護理院或長期護理機構(gòu)MultidrugResistant(MDR)