腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和處方設(shè)計(jì)-課件

腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和處方設(shè)計(jì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科靜脈藥物配置中心陳蓮珍腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和處方設(shè)計(jì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteralnutrition:PN)全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來(lái)的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)（1）選擇質(zhì)量合格的藥品（2）正確的配置處方

藥物、用法用量、配伍禁忌、液體量等（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和規(guī)范的配置（4）注意環(huán)境及空氣的凈化（5）建立靜脈藥物配置中心

如何預(yù)防微粒污染（PIVAS）（1）選擇質(zhì)量合格的藥品如何預(yù)防微粒污染（PI

建立PIVAS的意義1.保證藥品配置的質(zhì)量和靜脈用藥的安全藥師審核醫(yī)囑：配伍禁忌、溶酶、用法用量等醫(yī)囑不合格率由：14％下降至0.02%輸液反應(yīng)降至：02.節(jié)省了人才資源（比病區(qū)分散配置減少36.8％）3.減少藥品的浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本（藥品差錯(cuò)、調(diào)配耗損：由8.2％下降至0.34%）4.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)（保護(hù)環(huán)境、其他醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害）建立PIVAS的意義1.保證藥品配置的質(zhì)量《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

化療藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)必須集中配制

職業(yè)暴露必須避免!衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》化療藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)液(TP主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過(guò)程。衛(wèi)生部2010

.04文件

靜脈藥物配置（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）PIVAS

承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、壓力很大靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方

規(guī)范的配制環(huán)境與設(shè)備配制室的周圍環(huán)境應(yīng)清潔,無(wú)污染源潔凈區(qū)：一次更衣、二次更衣及配制間配制間面積：≥20m2溫度18℃～26℃，相對(duì)濕度40％～65%輔助工作區(qū)：藥品與物料貯存、審方打印、擺藥準(zhǔn)備、成品核查、包裝和普通更衣等功能室。各功能室的潔凈級(jí)別要求：1.一次更衣室、洗衣潔具間為十萬(wàn)級(jí)2.二次更衣室、加藥混合調(diào)配操作間為萬(wàn)級(jí)3.層流操作臺(tái)為百級(jí)規(guī)范的配制環(huán)境與設(shè)備配制室的周圍環(huán)境應(yīng)清潔人員基本要求PIVAS負(fù)責(zé)人：具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱醫(yī)囑審核的人員：具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、5年以上藥師專業(yè)技術(shù)人員：接受崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，定期接受藥學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育

護(hù)士可以承擔(dān)加藥調(diào)配工作所有工作人員：每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案

人員基本要求PIVAS負(fù)責(zé)人：主要內(nèi)容

配置環(huán)境和人員要求

配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

規(guī)范化配置的工作流程藥師審核醫(yī)囑

藥品調(diào)劑和核對(duì)剝藥

貼簽和排藥（單病人）

核對(duì)輸液和藥品配藥醫(yī)囑復(fù)核收費(fèi)

標(biāo)簽打印財(cái)務(wù)審核無(wú)菌操作和加藥配置成品送至各病區(qū)

臨床欠費(fèi)

不合理用藥成品核對(duì)和檢查兩大功能：藥房和配置液體藥品清點(diǎn)電話告知帳物相符規(guī)范化配置的工作流程藥師審核醫(yī)囑藥品調(diào)劑和（一）、配制前查對(duì)

配制前必須執(zhí)行“三查七對(duì)”制度

查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否正確查藥品的顏色及澄明度有無(wú)變化查藥物有效期、瓶口是否有松動(dòng)、有無(wú)破裂等出現(xiàn)異常時(shí)禁止配液（一）、配制前查對(duì)配制前必須執(zhí)行“三查七對(duì)”制度（二）無(wú)菌操作的意識(shí)1、配制間的清潔管理每日配制前后用含氯消毒劑擦拭

操作臺(tái)等：健之素：250mg/L～500mg/L地面：健之素：1000mg/L～2000mg/L2、水平層流凈化工作臺(tái)的清潔與消毒（1）每天在操作開(kāi)始前30分鐘打開(kāi)層流臺(tái)的風(fēng)機(jī)和紫外線燈（2）調(diào)配過(guò)程中，每完成一袋營(yíng)養(yǎng)液配制后，應(yīng)用75%酒精消毒臺(tái)面

3、專業(yè)配制人員的消毒清潔技術(shù)洗手、更衣、無(wú)菌配置加藥技術(shù)（二）無(wú)菌操作的意識(shí)1、配制間的清潔管理（四）成品檢查

肉眼檢查混合液有無(wú)分層或顏色、沉淀等變化,并再次復(fù)核藥物、配制處方和標(biāo)簽。若有分層、有顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件的最好進(jìn)行儀器檢查（四）成品檢查

肉眼檢查混合液主要內(nèi)容

配置環(huán)境和人員要求配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系此制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，對(duì)脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)陽(yáng)離子的濃度，不要超過(guò)臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開(kāi)輸注）影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類

長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成營(yíng)養(yǎng)液，LCT/MCT配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于LCT配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

-

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑StegerPJ.etal.Nutrition.1998,14(2):179影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

--

(二)產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

磷酸鈣結(jié)晶(二)產(chǎn)生不溶性沉淀當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威脅生命

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)

草酸鈣沉淀

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)

大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注草酸鈣沉淀草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉

產(chǎn)生不溶性沉淀

應(yīng)對(duì)策略：1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品2、肉眼并不能觀測(cè)到所有已產(chǎn)生的沉淀，所以最好還是要使用在線過(guò)濾器（含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

產(chǎn)生不溶性沉淀KochevarM.（三）維生素的降解

……維生素C的降解

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。下降的速度受到多種因素的影響（三）維生素的降解

……維生素

影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，

維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快

維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注

DupertuisYM,etal.JParenterEnteralNutr.2002,26(5):310影響維生素C的降解因素包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性

維生素的降解

……光降解

暴露在日光下，觀察3小時(shí)后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50%維生素E在EVA袋中的降解作用明顯光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過(guò)程中，要注意避光選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋加入了維生素的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時(shí)內(nèi)再加入維生素

Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56

維生素的降解

……光（四）微量元素的穩(wěn)定性

隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降溫度越高，下降速度越快輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）有人在混合了微量元素與樂(lè)凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀安達(dá)美（含9種微量元素的注射液），添加到AA中稀釋

也需要避光，盡早使用（四）微量元素的穩(wěn)定性隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出塑化劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2004，3（39）：205（五）包裝材料對(duì)有效成分的吸附將胰島素加入PVC（聚氯乙?。ㄆ撸㏄N的配伍總原則

為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他藥物

（七）PN的配伍總原則為確?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性

PN的配伍原則

……必須加入時(shí)只在保證可配伍時(shí)加入到PN中盡可能通過(guò)Y型管或側(cè)管加入，而不直接加入到PN中對(duì)不確定相容性藥物的建議：停輸PNNS沖洗管路輸入藥液再用NS沖洗復(fù)輸PNPN的配伍原則

沒(méi)有安全的藥物只有安全的醫(yī)師、藥師、護(hù)士正確的處方正確的配置正確的給予

請(qǐng)記住

沒(méi)有安全的藥物請(qǐng)記住謝謝！2012.11請(qǐng)指正！謝謝！2012.11請(qǐng)指正！腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和處方設(shè)計(jì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科靜脈藥物配置中心陳蓮珍腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和處方設(shè)計(jì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

也叫腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteralnutrition:PN)全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來(lái)的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)（1）選擇質(zhì)量合格的藥品（2）正確的配置處方

藥物、用法用量、配伍禁忌、液體量等（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和規(guī)范的配置（4）注意環(huán)境及空氣的凈化（5）建立靜脈藥物配置中心

如何預(yù)防微粒污染（PIVAS）（1）選擇質(zhì)量合格的藥品如何預(yù)防微粒污染（PI

建立PIVAS的意義1.保證藥品配置的質(zhì)量和靜脈用藥的安全藥師審核醫(yī)囑：配伍禁忌、溶酶、用法用量等醫(yī)囑不合格率由：14％下降至0.02%輸液反應(yīng)降至：02.節(jié)省了人才資源（比病區(qū)分散配置減少36.8％）3.減少藥品的浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本（藥品差錯(cuò)、調(diào)配耗損：由8.2％下降至0.34%）4.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)（保護(hù)環(huán)境、其他醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害）建立PIVAS的意義1.保證藥品配置的質(zhì)量《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

化療藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)必須集中配制

職業(yè)暴露必須避免!衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》化療藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)液(TP主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過(guò)程。衛(wèi)生部2010

.04文件

靜脈藥物配置（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）PIVAS

承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、壓力很大靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方

規(guī)范的配制環(huán)境與設(shè)備配制室的周圍環(huán)境應(yīng)清潔,無(wú)污染源潔凈區(qū)：一次更衣、二次更衣及配制間配制間面積：≥20m2溫度18℃～26℃，相對(duì)濕度40％～65%輔助工作區(qū)：藥品與物料貯存、審方打印、擺藥準(zhǔn)備、成品核查、包裝和普通更衣等功能室。各功能室的潔凈級(jí)別要求：1.一次更衣室、洗衣潔具間為十萬(wàn)級(jí)2.二次更衣室、加藥混合調(diào)配操作間為萬(wàn)級(jí)3.層流操作臺(tái)為百級(jí)規(guī)范的配制環(huán)境與設(shè)備配制室的周圍環(huán)境應(yīng)清潔人員基本要求PIVAS負(fù)責(zé)人：具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱醫(yī)囑審核的人員：具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、5年以上藥師專業(yè)技術(shù)人員：接受崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，定期接受藥學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育

護(hù)士可以承擔(dān)加藥調(diào)配工作所有工作人員：每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案

人員基本要求PIVAS負(fù)責(zé)人：主要內(nèi)容

配置環(huán)境和人員要求

配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

規(guī)范化配置的工作流程藥師審核醫(yī)囑

藥品調(diào)劑和核對(duì)剝藥

貼簽和排藥（單病人）

核對(duì)輸液和藥品配藥醫(yī)囑復(fù)核收費(fèi)

標(biāo)簽打印財(cái)務(wù)審核無(wú)菌操作和加藥配置成品送至各病區(qū)

臨床欠費(fèi)

不合理用藥成品核對(duì)和檢查兩大功能：藥房和配置液體藥品清點(diǎn)電話告知帳物相符規(guī)范化配置的工作流程藥師審核醫(yī)囑藥品調(diào)劑和（一）、配制前查對(duì)

配制前必須執(zhí)行“三查七對(duì)”制度

查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否正確查藥品的顏色及澄明度有無(wú)變化查藥物有效期、瓶口是否有松動(dòng)、有無(wú)破裂等出現(xiàn)異常時(shí)禁止配液（一）、配制前查對(duì)配制前必須執(zhí)行“三查七對(duì)”制度（二）無(wú)菌操作的意識(shí)1、配制間的清潔管理每日配制前后用含氯消毒劑擦拭

操作臺(tái)等：健之素：250mg/L～500mg/L地面：健之素：1000mg/L～2000mg/L2、水平層流凈化工作臺(tái)的清潔與消毒（1）每天在操作開(kāi)始前30分鐘打開(kāi)層流臺(tái)的風(fēng)機(jī)和紫外線燈（2）調(diào)配過(guò)程中，每完成一袋營(yíng)養(yǎng)液配制后，應(yīng)用75%酒精消毒臺(tái)面

3、專業(yè)配制人員的消毒清潔技術(shù)洗手、更衣、無(wú)菌配置加藥技術(shù)（二）無(wú)菌操作的意識(shí)1、配制間的清潔管理（四）成品檢查

肉眼檢查混合液有無(wú)分層或顏色、沉淀等變化,并再次復(fù)核藥物、配制處方和標(biāo)簽。若有分層、有顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件的最好進(jìn)行儀器檢查（四）成品檢查

肉眼檢查混合液主要內(nèi)容

配置環(huán)境和人員要求配制流程及相關(guān)操作SOP醫(yī)師處方設(shè)計(jì)和藥師審核的內(nèi)容

主要內(nèi)容配置環(huán)境和人員要求

(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系此制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

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影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，對(duì)脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)陽(yáng)離子的濃度，不要超過(guò)臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開(kāi)輸注）影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類

長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成營(yíng)養(yǎng)液，LCT/MCT配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于LCT配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

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影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑StegerPJ.etal.Nutrition.1998,14(2):179影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

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(二)產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

磷酸鈣結(jié)晶(二)產(chǎn)生不溶性沉淀當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威脅生命

磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)

草酸鈣沉淀

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)

大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注草酸鈣沉淀草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉

產(chǎn)生不溶性沉淀

應(yīng)對(duì)策略：1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品2、肉眼并不能觀測(cè)到所有已產(chǎn)生的沉淀，所以最好還是要使用在線過(guò)濾器（含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

產(chǎn)生不溶性沉淀KochevarM.（三）維生素的降解

……維生素C的降解

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降。下降的速度受到多種因素的影響（三）維生素的降解

……維生素

影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，

維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快

維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注

DupertuisYM,etal.JParenterEnteralNut