小兒急腹癥的診斷和治療課件

小兒急腹癥的

診斷和處理

平陰縣骨科醫(yī)院王紹增

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)課件（三）小兒急腹癥的

診斷和處理基本醫(yī)1

一、概述急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時治療往往可危及生命的若干腹內(nèi)病變。如何搞好急腹癥教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。一、概述急腹癥，系指患者以急性2小兒急腹癥特點：①起病急、病情重且發(fā)展迅速、變化快②病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣③患兒不合作④易導(dǎo)致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者影響患兒的生長發(fā)育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫(yī)師責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實踐，診治要求及時、準(zhǔn)確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。小兒急腹癥特點：3㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。⒈按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化4⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如或少見

⑸體格檢查特點是肌緊張、反跳痛⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜5⒊內(nèi)臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑸常伴有植物神經(jīng)反射

（是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時性失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)相關(guān)改變而組織結(jié)構(gòu)上并無相應(yīng)病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點為壓痛或深壓痛⒊內(nèi)臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎6㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。⒈新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：7⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長兒腹痛時?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護(hù)腹部，而對腹痛性質(zhì)、經(jīng)過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，方能及時做出正確的診斷和處理。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其8

二、病因（一）小兒內(nèi)科疾?、备箖?nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）小兒內(nèi)科疾病9⒉腹外疾?。?⑴呼吸系統(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇⑷代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、卟啉?、哺雇饧膊。?10⑸傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態(tài)反應(yīng)性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘⑸傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎11（二）小兒外科疾病

⒈急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發(fā)穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因所致的機(jī)械性腸梗阻⒊泌尿道結(jié)石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)⒍肝膿腫、膈下膿腫

（二）小兒外科疾病12⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。

⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先13三、小兒急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”定位診斷定性診斷定因診斷三、小兒急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)14培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：

⑴急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷⑵“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥候群⑶定位、定性、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細(xì)詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)之上培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：15㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實又要全面，重點放在腹痛和消化道癥狀上，特別應(yīng)了解以下幾點：⒈小兒急腹癥的年齡特點：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發(fā)育畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等⑵4個月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既16⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷17⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判斷，應(yīng)注意以下幾種情況：⑴轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。⑵異位內(nèi)臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半18⑶放射性疼痛：由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢沖動在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結(jié)石可放射至同側(cè)腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。⑶放射性疼痛：19⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥。③左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類型：20④臍周圍痛：多為小腸病變，如腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等，但小嬰兒通常不管何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。④臍周圍痛：21⒋腹痛的性質(zhì)：往往表示病變的不同性質(zhì)，在鑒別病變上有重大意義。⑴持續(xù)性鈍痛或隱痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。⑵陣發(fā)性絞痛：一般是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結(jié)果，而根據(jù)絞痛發(fā)作頻度和劇烈程度，有時還可反映出梗阻的性質(zhì)（單純性或絞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性質(zhì)：22⑶既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加?。憾啾硎狙装Y與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻性的陣發(fā)性絞痛，至發(fā)生血運障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛而又陣發(fā)性加劇。⑶既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加劇：23⒌腹痛程度：⑴一般來說，腹痛程度反映了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現(xiàn)得比較劇烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別。⒌腹痛程度：24①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較劇烈，病人常滿床翻滾，如膽道蛔蟲癥呈陣發(fā)性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發(fā)性而劇烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時非常劇烈，可能導(dǎo)致休克，但病人多寧愿平臥或側(cè)臥、俯臥而不敢多動。①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，患者多能忍受；25⒍伴隨的消化道癥狀：因患兒不能用言語或不能準(zhǔn)確用言語表達(dá)其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現(xiàn)明確，故其診斷主要依靠一般的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，還是咽下后隔一段時間發(fā)生的噴射性嘔吐；②其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等；⒍伴隨的消化道癥狀：26⑵腹脹現(xiàn)象：患兒是否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫現(xiàn)象。食后嘔吐時間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時間越長，而腹脹越嚴(yán)重，甚至累及全腹部。⑵腹脹現(xiàn)象：27⑶大便情況：患兒是否有過胎便，第一次排出胎便距出生的時間；注意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎則排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發(fā)作后停止排便、排氣，可能是機(jī)械性腸梗阻。需綜合全面的材料分析，動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息。⑶大便情況：28⒎伴隨的其他癥狀：⑴如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾?、瓢槟蝾l、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統(tǒng)疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激癥狀或里急后重等腸道刺激癥狀，須注意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。⒎伴隨的其他癥狀：29㈡仔細(xì)、耐心體檢：體檢對疾病的診斷有著十分重要的意義，腹部檢查對急腹癥的診斷具有決定性價值，要多次反復(fù)對比進(jìn)行。⒈全身情況：生命體征監(jiān)測，有無脫水、休克等表現(xiàn)，有無心肺病變的表現(xiàn)，有無黃疸（肝膽疾病）、結(jié)膜蒼白（出血性疾病）、皮疹（流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等）。㈡仔細(xì)、耐心體檢：30

⒉腹部檢查：對是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質(zhì)，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸指診等。⒉腹部檢查：31腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時，應(yīng)注意以下幾點：⑴爭取小兒合作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進(jìn)行檢查；⑶檢查者應(yīng)態(tài)度和藹，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時，應(yīng)注意以32⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要注意觀察實施各種手法時，患兒面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位33若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常在腹痛緩解時，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右34㈢輔助檢查⒈化驗：血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現(xiàn)檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內(nèi)氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸袢、雙泡征（十二指腸梗阻）、杯狀充盈缺損（空氣灌腸診斷腸套疊）、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石陰影（尿路結(jié)石或膽結(jié)石）、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊（胎糞性腹膜炎）等。㈢輔助檢查35⒊Ｂ超：有無腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉(zhuǎn)不良）、同心圓包塊（診斷腸套疊）、腹內(nèi)臟器外傷。⒊Ｂ超：有無腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉(zhuǎn)36⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗結(jié)果可將病變分為三類：⑴有急腹癥指征的陽性表現(xiàn)：①能抽得全血20ml（小兒10ml）；②紅細(xì)胞≥1.0×1012/L；③白細(xì)胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細(xì)菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續(xù)嚴(yán)密觀察的指征（中界）：①抽出液目視為粉紅色；②紅細(xì)胞（0.5－1.0）×1012/L（鈍性損傷后）；③白細(xì)胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時保守治療的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白細(xì)胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗37⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改變、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內(nèi)各臟器改變。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對性的治療，是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對腹腔臟器干擾小，對患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、痛苦小、美容、住院時間明顯縮短。⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改變、美克爾憩室等38四、小兒急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度四、小兒急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？39㈠首先判斷急腹癥的特點⒈內(nèi)科急腹癥的特點：⑴有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身固有的癥狀和體征；⑵一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑶發(fā)病一般緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內(nèi)病情不惡化，喜按。但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。㈠首先判斷急腹癥的特點40⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛；⑸發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象；⑹可有其他部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)，特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽性發(fā)現(xiàn)。⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體41⒉外科急腹癥的特點：⑴腹痛起病急，多先于發(fā)熱或嘔吐；⑵腹痛較劇烈，且部位明確，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化，拒按；常頻發(fā)嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失，腹部移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；⒉外科急腹癥的特點：42⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等；⑼發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進(jìn)行性貧血等；⑽既往有腹部手術(shù)史而突發(fā)腹痛。⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓43㈡其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點：

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……⑴一般起病較急，腹痛為持續(xù)性；⑵炎性病變所在處癥狀、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒癥狀的出現(xiàn)在腹痛后明顯。㈡其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出44⒉急性穿孔性疾病共同特點：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發(fā)病突然，呈突發(fā)性持續(xù)性腹痛；⑵腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹；⑶腹膜刺激征陽性；⑷腸鳴音減弱或消失；⑸腹部X線檢查可見膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。⒉急性穿孔性疾病共同特點：45⒊急性梗阻性疾病共同特點：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開始癥狀即劇烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加?。虎嵌喟橛袊I吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲；膽道梗阻時，可伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷依據(jù)。⒊急性梗阻性疾病共同特點：46⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點：外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；⑷紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點：47㈢最后估計或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度：⒈根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定；⒉根據(jù)病變的某些特征判定，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗、X線、B超等。㈢最后估計或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度：48病史體檢

輔助檢查腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內(nèi)科急性腹痛定性定位定因急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內(nèi)科急49五、小兒急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理⒈嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；⒉觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓、監(jiān)測生命體征、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治休克；⒊未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。五、小兒急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理50㈡急腹癥的初步處理選擇⒈需要立即手術(shù)者——立即轉(zhuǎn)診⑴血管性疾?。孩萍毙怨芮淮┢疲孩羌毙猿鲅孩雀箖?nèi)急性炎癥：⑸先天性腹壁缺損，如腹裂、臍膨出囊壁破裂等。㈡急腹癥的初步處理選擇51⒉下列疾病在嚴(yán)密觀察下應(yīng)及時轉(zhuǎn)診：⑴腸梗阻：⑵感染、寄生蟲?。孩遣晃＜吧某鲅孩韧鈧孩赡[瘤：⑹消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎已局限；⑺術(shù)后吻合口瘺，腹膜炎局限且引流通暢；⑻原發(fā)性腹膜炎；⑼其它：膽道結(jié)石引起的梗阻⒉下列疾病在嚴(yán)密觀察下應(yīng)及時轉(zhuǎn)診：52六、臨床常見的小兒急腹癥的特點急性闌尾炎腹股溝斜疝嵌頓急性腸套疊

由“小病”發(fā)展到“大病”“小病”也可釀大禍六、臨床常見的小兒急腹癥的特點急性闌尾炎53㈠急性闌尾炎由于小兒的生理解剖特點，小兒急性闌尾炎的診斷較成人困難，尤其是嬰幼兒。發(fā)生闌尾穿孔時易造成彌漫性腹膜炎，且年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型，無明確的轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹瀉、腹脹、中毒癥狀重。而且，病史采集、體格檢查困難及病情變化快等特征，處理十分棘手，就診時患兒因闌尾穿孔而形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎者約有30-40%。對難于確診、又不能排除急性闌尾炎的急腹癥，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。在家長配合的情況下，應(yīng)積極剖腹探查，以明確診斷、及時處理，以防漏診、誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。對小兒急性闌尾炎積極外科處理是恰當(dāng)?shù)?。㈠急性闌尾炎54㈡腹股溝斜疝嵌頓⒈新生兒及嬰幼兒嵌頓疝容易誤診、漏診，合并癥高，睪丸或卵巢易壞死⑴對于患兒不明原因的哭鬧、煩躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血等應(yīng)高度警惕。⑵新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發(fā)時疝塊較小，而腹壁脂肪較厚，發(fā)病時不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒腹股溝區(qū)有無腫物，肛診十分必要，與健側(cè)對比，患側(cè)內(nèi)環(huán)處組織飽滿，甚至可觸及內(nèi)環(huán)處的蒂狀物。⑶新生兒腸壁菲薄，透光試驗對于鑒別診斷不可靠。⑷對于已確診為嵌頓疝的病例，若出現(xiàn)腹股溝區(qū)及陰囊或大陰唇紅腫明顯、腹脹、腹壁紅腫、血便等，行B超和腹部X線檢查。⑸新生兒腹股溝斜疝嵌頓禁忌手法復(fù)位，應(yīng)積極手術(shù)探查。㈡腹股溝斜疝嵌頓55⒉女童腹股溝斜疝：⑴腹股溝區(qū)觸痛性腫塊，易誤診為腹股溝淋巴結(jié)炎或軟組織感染等而延誤治療。⑵易發(fā)生子宮及附件嵌頓，術(shù)前行子宮和附件B超檢查，確定患側(cè)血運及對側(cè)情況。⑶滑疝的發(fā)生率較男童高。因此，手術(shù)時應(yīng)警惕疝囊和子宮及附件、膀胱和腸管的粘連。⒉女童腹股溝斜疝：56㈢急性腸套疊：⑴發(fā)病早期癥狀不典型，缺乏特異性：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便、腹部臘腸樣包塊為腸套疊的四大主癥。但在發(fā)病早期(發(fā)病4-12h)四大癥狀并非同時出現(xiàn)，有的以嗜睡、面色蒼白為主，臨床癥狀不典型；⑵小兒缺乏明確表達(dá)能力，大齡患兒常伴有原發(fā)病癥狀，從而給臨床診斷帶來困難；⑶小兒體檢困難，切勿忽視直腸指診；⑷對不典型腸套疊的癥狀、體征缺乏認(rèn)識，不了解其病理變化及病理特點；㈢急性腸套疊：57⑸診斷思路狹窄：診斷依據(jù)片面，缺乏臨床分析，常誤診為細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎等。①細(xì)菌性痢疾：a多發(fā)熱，體溫升高快，在早期即可達(dá)到39℃；b大便次數(shù)頻繁，量少，粘液膿血便；c便前腹痛，有里急后重感，腹痛不如腸套疊劇烈；d糞檢：膿細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。e注意：早期腸套疊易誤診為細(xì)菌性痢疾；這兩種病可同時存在或腸套疊繼發(fā)于細(xì)菌性痢疾之后；繼發(fā)于細(xì)菌性痢疾之后的腸套疊直接手術(shù)治療。②急性壞死性腸炎：a大便呈洗肉水樣，量多，次數(shù)多，有特殊腥臭味；b全身中毒癥狀重，較腸套疊惡化快。⑸診斷思路狹窄：診斷依據(jù)片面，缺乏臨床分析，常誤診為細(xì)菌性痢58謝謝！THEEND2014.2.20謝謝！THEEND2014.2.2059小兒急腹癥的

診斷和處理

平陰縣骨科醫(yī)院王紹增

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)課件（三）小兒急腹癥的

診斷和處理基本醫(yī)60

一、概述急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時治療往往可危及生命的若干腹內(nèi)病變。如何搞好急腹癥教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。一、概述急腹癥，系指患者以急性61小兒急腹癥特點：①起病急、病情重且發(fā)展迅速、變化快②病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣③患兒不合作④易導(dǎo)致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者影響患兒的生長發(fā)育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫(yī)師責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實踐，診治要求及時、準(zhǔn)確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。小兒急腹癥特點：62㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。⒈按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化63⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如或少見

⑸體格檢查特點是肌緊張、反跳痛⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜64⒊內(nèi)臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑸常伴有植物神經(jīng)反射

（是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時性失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)相關(guān)改變而組織結(jié)構(gòu)上并無相應(yīng)病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點為壓痛或深壓痛⒊內(nèi)臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎65㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。⒈新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：66⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長兒腹痛時常哭鬧或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護(hù)腹部，而對腹痛性質(zhì)、經(jīng)過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，方能及時做出正確的診斷和處理。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其67

二、病因（一）小兒內(nèi)科疾病⒈腹內(nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）小兒內(nèi)科疾病68⒉腹外疾?。?⑴呼吸系統(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇⑷代謝性疾?。旱脱前Y、糖尿病、尿毒癥、卟啉?、哺雇饧膊。?69⑸傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態(tài)反應(yīng)性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘⑸傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎70（二）小兒外科疾病

⒈急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發(fā)穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因所致的機(jī)械性腸梗阻⒊泌尿道結(jié)石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)⒍肝膿腫、膈下膿腫

（二）小兒外科疾病71⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。

⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先72三、小兒急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”定位診斷定性診斷定因診斷三、小兒急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)73培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：

⑴急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷⑵“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥候群⑶定位、定性、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細(xì)詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)之上培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點著手：74㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實又要全面，重點放在腹痛和消化道癥狀上，特別應(yīng)了解以下幾點：⒈小兒急腹癥的年齡特點：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發(fā)育畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等⑵4個月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等㈠詳細(xì)、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既75⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。⑶2歲～學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷76⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判斷，應(yīng)注意以下幾種情況：⑴轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。⑵異位內(nèi)臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半77⑶放射性疼痛：由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢沖動在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結(jié)石可放射至同側(cè)腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。⑶放射性疼痛：78⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥。③左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。⑷可按小兒腹痛發(fā)作部位，分為以下幾種類型：79④臍周圍痛：多為小腸病變，如腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等，但小嬰兒通常不管何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。④臍周圍痛：80⒋腹痛的性質(zhì)：往往表示病變的不同性質(zhì)，在鑒別病變上有重大意義。⑴持續(xù)性鈍痛或隱痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。⑵陣發(fā)性絞痛：一般是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結(jié)果，而根據(jù)絞痛發(fā)作頻度和劇烈程度，有時還可反映出梗阻的性質(zhì)（單純性或絞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性質(zhì)：81⑶既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加?。憾啾硎狙装Y與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻性的陣發(fā)性絞痛，至發(fā)生血運障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛而又陣發(fā)性加劇。⑶既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加?。?2⒌腹痛程度：⑴一般來說，腹痛程度反映了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現(xiàn)得比較劇烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別。⒌腹痛程度：83①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較劇烈，病人常滿床翻滾，如膽道蛔蟲癥呈陣發(fā)性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發(fā)性而劇烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時非常劇烈，可能導(dǎo)致休克，但病人多寧愿平臥或側(cè)臥、俯臥而不敢多動。①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，患者多能忍受；84⒍伴隨的消化道癥狀：因患兒不能用言語或不能準(zhǔn)確用言語表達(dá)其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現(xiàn)明確，故其診斷主要依靠一般的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，還是咽下后隔一段時間發(fā)生的噴射性嘔吐；②其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等；⒍伴隨的消化道癥狀：85⑵腹脹現(xiàn)象：患兒是否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫現(xiàn)象。食后嘔吐時間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時間越長，而腹脹越嚴(yán)重，甚至累及全腹部。⑵腹脹現(xiàn)象：86⑶大便情況：患兒是否有過胎便，第一次排出胎便距出生的時間；注意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎則排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發(fā)作后停止排便、排氣，可能是機(jī)械性腸梗阻。需綜合全面的材料分析，動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息。⑶大便情況：87⒎伴隨的其他癥狀：⑴如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾?、瓢槟蝾l、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統(tǒng)疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激癥狀或里急后重等腸道刺激癥狀，須注意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。⒎伴隨的其他癥狀：88㈡仔細(xì)、耐心體檢：體檢對疾病的診斷有著十分重要的意義，腹部檢查對急腹癥的診斷具有決定性價值，要多次反復(fù)對比進(jìn)行。⒈全身情況：生命體征監(jiān)測，有無脫水、休克等表現(xiàn)，有無心肺病變的表現(xiàn)，有無黃疸（肝膽疾?。?、結(jié)膜蒼白（出血性疾?。?、皮疹（流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等）。㈡仔細(xì)、耐心體檢：89

⒉腹部檢查：對是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質(zhì)，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸指診等。⒉腹部檢查：90腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時，應(yīng)注意以下幾點：⑴爭取小兒合作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進(jìn)行檢查；⑶檢查者應(yīng)態(tài)度和藹，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時，應(yīng)注意以91⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要注意觀察實施各種手法時，患兒面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。⑷檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位92若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常在腹痛緩解時，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右93㈢輔助檢查⒈化驗：血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現(xiàn)檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內(nèi)氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸袢、雙泡征（十二指腸梗阻）、杯狀充盈缺損（空氣灌腸診斷腸套疊）、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石陰影（尿路結(jié)石或膽結(jié)石）、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊（胎糞性腹膜炎）等。㈢輔助檢查94⒊Ｂ超：有無腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉(zhuǎn)不良）、同心圓包塊（診斷腸套疊）、腹內(nèi)臟器外傷。⒊Ｂ超：有無腹水、結(jié)石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉(zhuǎn)95⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗結(jié)果可將病變分為三類：⑴有急腹癥指征的陽性表現(xiàn)：①能抽得全血20ml（小兒10ml）；②紅細(xì)胞≥1.0×1012/L；③白細(xì)胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細(xì)菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續(xù)嚴(yán)密觀察的指征（中界）：①抽出液目視為粉紅色；②紅細(xì)胞（0.5－1.0）×1012/L（鈍性損傷后）；③白細(xì)胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時保守治療的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白細(xì)胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗96⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改變、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內(nèi)各臟器改變。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優(yōu)勢，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對性的治療，是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一，對腹腔臟器干擾小，對患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、痛苦小、美容、住院時間明顯縮短。⒌腹部CT、ECT：腹內(nèi)各臟器改變、美克爾憩室等97四、小兒急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度四、小兒急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？98㈠首先判斷急腹癥的特點⒈內(nèi)科急腹癥的特點：⑴有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身固有的癥狀和體征；⑵一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑶發(fā)病一般緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內(nèi)病情不惡化，喜按。但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。㈠首先判斷急腹癥的特點99⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛；⑸發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象；⑹可有其他部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)，特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽性發(fā)現(xiàn)。⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體100⒉外科急腹癥的特點：⑴腹痛起病急，多先于發(fā)熱或嘔吐；⑵腹痛較劇烈，且部位明確，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化，拒按；常頻發(fā)嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失，腹部移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；⒉外科急腹癥的特點：101⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等；⑼發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進(jìn)行性貧血等；⑽既往有腹部手術(shù)史而突發(fā)腹痛。⑸可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓102㈡其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點：

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……⑴一般起病較急，腹痛為持續(xù)性；⑵炎性病變所在處癥狀、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒癥狀的出現(xiàn)在腹痛后明顯。㈡其次判斷急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出103⒉急性穿孔性疾病共同特點：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發(fā)病突然，呈突發(fā)性持續(xù)性腹痛；⑵腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹；⑶腹膜刺激征陽性；⑷腸鳴音減弱或消失；⑸腹部X線檢查可見膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。⒉急性穿孔性疾病共同特點：104⒊急性梗阻性疾病共同特點：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開始癥狀即劇烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加??；⑶多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲；膽道梗阻時，可伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷依據(jù)。⒊急性梗阻性疾病共同特點：105⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點：外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；⑷紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點：106㈢最后估計或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度：⒈根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定；⒉根據(jù)病變的某些特征判定，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗、X線、B超等。㈢最后估計或確定發(fā)病