XXXX年寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程課件

1秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹心內(nèi)科何斌1秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法現(xiàn)狀30年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也僅90%的寬QRS波心動(dòng)過速能獲準(zhǔn)確診斷目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對(duì)復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣2現(xiàn)狀30年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概況寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例的5%。3寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概況寬QRS波心動(dòng)過速是指QR寬QRS心動(dòng)過速的主要類型4寬QRS心動(dòng)過速的主要類型4寬QRS波心動(dòng)過速的診斷依據(jù)病史體檢實(shí)驗(yàn)室12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷的基石5寬QRS波心動(dòng)過速的診斷依據(jù)病史5心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：房室分離50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%6心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：房心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對(duì)應(yīng)，使QRS波顯示出很強(qiáng)的圖形特征心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時(shí)，則認(rèn)為其起源于心室7心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征無(wú)人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，程度常不超過-90°右束支阻滯時(shí)可引起電軸右偏，程度不超過180°無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對(duì)右室室速無(wú)效，對(duì)左室室速也僅67%的患者存在8心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負(fù)向負(fù)向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別9心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)10心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)10心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn)11心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)Wellens流程（1978年）①Q(mào)RS波時(shí)限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS或QS型④房室分離及心室奪獲12Wellens流程（1978年）①Q(mào)RS波時(shí)限>140Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時(shí)限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波⑤QRS波時(shí)限≥160ms13Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rBrugada流程（1991年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRS波②RS間期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的圖形特征為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。14Brugada流程（1991年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRVereckei流程（2007年）①房室分離②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波③QRS波無(wú)右束支或左束支阻滯圖形④Vi/Vt值≤115Vereckei流程（2007年）①房室分離15aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)軸與左室除極的綜合向量幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形16aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)軸16aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜合向量幾乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜合向量幾乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠18aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)定18aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形19aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形19aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei進(jìn)一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過速的新流程，新流程創(chuàng)新性強(qiáng)，具有理念上的突破與拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷Vi/Vt值≤120aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程在2007年診斷流程的基礎(chǔ)aVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步②QRS波起始r波或q波的時(shí)限>40ms為室速，否則進(jìn)入第三步③以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速21aVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第aVR新流程22aVR新流程22新流程的新理念省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)房室分離診斷室速的特異性達(dá)100%，使該指標(biāo)無(wú)一例外地被用在各個(gè)診斷流程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并不影響新aVR流程的敏感性和準(zhǔn)確性。僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷僅選擇了aVR一個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化23新流程的新理念省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)23新流程的新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型①起始R波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始不是大R波而為r、q或Q波三種圖形，QRS波起始為r或q波的室速，因起始除極緩慢而使r或q波時(shí)限>40ms，對(duì)于QS波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS波起始部位的頓挫。24新流程的新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型24aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波25aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波機(jī)制與意義：正常時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時(shí)也不會(huì)形成初始R波竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當(dāng)QRS波初始為R波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成R波26aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波臨床評(píng)價(jià)：敏感性為38.9%特異性為98.2%正確診斷率為98.6%27aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，r或q波的時(shí)限>40ms時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程28aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms29aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms30aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms機(jī)制與意義aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時(shí)，盡管QRS波時(shí)限已增寬，但起始除極向量r波的時(shí)限<40ms當(dāng)QRS波起始r或q波時(shí)限>40ms時(shí)，說明該心室的起始除極緩慢31aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms臨床評(píng)價(jià)敏感性為28.8%特異性為91.8%正確診斷率為87.8%32aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速，否則進(jìn)入第四步流程33aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫34aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫35aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫機(jī)制與意義室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢36aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫臨床評(píng)價(jià)敏感性19.9%特異性95%準(zhǔn)確診斷率為86.5%37aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動(dòng)速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動(dòng)速率）時(shí)為陽(yáng)性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速38aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤139aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1機(jī)制與意義此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結(jié)果Vi/Vt值>140aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1臨床評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為89.3%敏感性為90.7%特異性為95%41aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR新流程在房顫伴寬QRS波診斷時(shí)的應(yīng)用Vereckei的aVR新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發(fā)生機(jī)制的鑒別診斷房顫時(shí)絕對(duì)不整的QRS波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大畸形的寬QRS波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內(nèi)差傳，連續(xù)性室內(nèi)差傳，以及蟬聯(lián)現(xiàn)象等aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程用于這種情況的鑒別時(shí)，流程方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)完全相同42aVR新流程在房顫伴寬QRS波診斷時(shí)的應(yīng)用VereckeiaVR新流程在房顫伴寬QRS波診斷時(shí)的應(yīng)用43aVR新流程在房顫伴寬QRS波診斷時(shí)的應(yīng)用43aVR新流程的評(píng)價(jià)aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì)診斷正確率高診斷準(zhǔn)確率高于Brugada流程更適合急診應(yīng)用44aVR新流程的評(píng)價(jià)aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì)44aVR新流程的評(píng)價(jià)45aVR新流程的評(píng)價(jià)45aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題流程的盲區(qū)寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速仍不能鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，從某種意義上說，其心室激動(dòng)的模式與真正室速幾乎無(wú)差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)46aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題流程的盲區(qū)46aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題Vi/Vt值的局限性①前間隔心肌梗死合并室上速時(shí)，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速②心室激動(dòng)較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時(shí)，當(dāng)患者發(fā)生室上速時(shí)其Vi值可能減小③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時(shí)，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi值較大，而易誤診為室上速47aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題Vi/Vt值的局限性47aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題誤診分析一項(xiàng)482例的研究中，新流程誤診40例，誤診率8.3%。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約70%，將室上速誤為室速者僅30%有待進(jìn)一步驗(yàn)證48aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題誤診分析48結(jié)束語(yǔ)寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點(diǎn)，這不僅因?yàn)殍b別診斷中存在很多難點(diǎn)與挑戰(zhàn)，同時(shí)對(duì)其發(fā)生機(jī)制做出快捷而準(zhǔn)確的診斷有著重要的臨床意義aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程具有簡(jiǎn)單、省時(shí)等明顯優(yōu)勢(shì)，但并不排斥其他流程在臨床的繼續(xù)應(yīng)用當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速不能經(jīng)已有的標(biāo)準(zhǔn)或流程明確識(shí)別其發(fā)生機(jī)制時(shí)，則屬于不明機(jī)制的寬QRS波心動(dòng)過速。臨床處理這種情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其做為室速處理。49結(jié)束語(yǔ)寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點(diǎn)，Thankyou!50Thankyou!501秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹心內(nèi)科何斌1秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法現(xiàn)狀30年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也僅90%的寬QRS波心動(dòng)過速能獲準(zhǔn)確診斷目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對(duì)復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣52現(xiàn)狀30年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概況寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例的5%。53寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概況寬QRS波心動(dòng)過速是指QR寬QRS心動(dòng)過速的主要類型54寬QRS心動(dòng)過速的主要類型4寬QRS波心動(dòng)過速的診斷依據(jù)病史體檢實(shí)驗(yàn)室12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷的基石55寬QRS波心動(dòng)過速的診斷依據(jù)病史5心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：房室分離50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%56心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：房心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對(duì)應(yīng)，使QRS波顯示出很強(qiáng)的圖形特征心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時(shí)，則認(rèn)為其起源于心室57心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征無(wú)人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，程度常不超過-90°右束支阻滯時(shí)可引起電軸右偏，程度不超過180°無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對(duì)右室室速無(wú)效，對(duì)左室室速也僅67%的患者存在58心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負(fù)向負(fù)向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別59心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)60心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)10心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn)61心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)Wellens流程（1978年）①Q(mào)RS波時(shí)限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS或QS型④房室分離及心室奪獲62Wellens流程（1978年）①Q(mào)RS波時(shí)限>140Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時(shí)限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波⑤QRS波時(shí)限≥160ms63Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rBrugada流程（1991年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRS波②RS間期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的圖形特征為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。64Brugada流程（1991年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRVereckei流程（2007年）①房室分離②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波③QRS波無(wú)右束支或左束支阻滯圖形④Vi/Vt值≤165Vereckei流程（2007年）①房室分離15aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)軸與左室除極的綜合向量幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形66aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)軸16aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜合向量幾乎平行67aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜合向量幾乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠68aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)定18aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形69aVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形19aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei進(jìn)一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過速的新流程，新流程創(chuàng)新性強(qiáng)，具有理念上的突破與拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷Vi/Vt值≤170aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程在2007年診斷流程的基礎(chǔ)aVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步②QRS波起始r波或q波的時(shí)限>40ms為室速，否則進(jìn)入第三步③以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速71aVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第aVR新流程72aVR新流程22新流程的新理念省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)房室分離診斷室速的特異性達(dá)100%，使該指標(biāo)無(wú)一例外地被用在各個(gè)診斷流程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并不影響新aVR流程的敏感性和準(zhǔn)確性。僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷僅選擇了aVR一個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化73新流程的新理念省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)23新流程的新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型①起始R波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始不是大R波而為r、q或Q波三種圖形，QRS波起始為r或q波的室速，因起始除極緩慢而使r或q波時(shí)限>40ms，對(duì)于QS波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS波起始部位的頓挫。74新流程的新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型24aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波75aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波機(jī)制與意義：正常時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時(shí)也不會(huì)形成初始R波竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當(dāng)QRS波初始為R波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成R波76aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為R波臨床評(píng)價(jià)：敏感性為38.9%特異性為98.2%正確診斷率為98.6%77aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第一步：QRS波起始為RaVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，r或q波的時(shí)限>40ms時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程78aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms79aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms80aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms機(jī)制與意義aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時(shí)，盡管QRS波時(shí)限已增寬，但起始除極向量r波的時(shí)限<40ms當(dāng)QRS波起始r或q波時(shí)限>40ms時(shí)，說明該心室的起始除極緩慢81aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms臨床評(píng)價(jià)敏感性為28.8%特異性為91.8%正確診斷率為87.8%82aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第二步：QRS波起始r波aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速，否則進(jìn)入第四步流程83aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫84aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫85aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫機(jī)制與意義室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢86aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓挫臨床評(píng)價(jià)敏感性19.9%特異性95%準(zhǔn)確診斷率為86.5%87aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第三步：QS波起始部位有頓aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動(dòng)速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動(dòng)速率）時(shí)為陽(yáng)性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速88aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤189aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第四步：Vi/Vt值≤1機(jī)制與意義此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt