糖尿病急癥的診療課件

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病例

患者女性，65歲發(fā)熱2天,伴神志不清1小時(shí)既往有糖尿病史，近2周未服用降糖藥查體：T38.6℃HR90次/分R36次/分Bp85/50mmHg神志不清，煩燥不安，脫水貌。病例患者女性，6

病例急測(cè)血糖：39mmol/l尿常規(guī)：酮體2+血?dú)猓簆H6.91，HCO3-5mmol/L電解質(zhì)：血鉀3.55mmol,Na+、Cl-、Ca++正常病例急測(cè)血糖：39mm

病例診治經(jīng)過(guò)：考慮糖尿病酮癥酸中毒，立刻予快速補(bǔ)液，RI8u/h靜滴，5%NaHCO3-150ml靜滴，補(bǔ)鉀，但患者體溫迅速上升到41度，予物理降溫并繼續(xù)上述治療。體溫上升到42度

并持續(xù)不退4小時(shí)后補(bǔ)液達(dá)5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)42℃不退患者一直無(wú)尿，血壓不升，HR140-160次/分，最終搶救無(wú)效死亡

病例診治經(jīng)過(guò)：

病例1、考慮什么診斷？

2、作為急診接診醫(yī)師，應(yīng)該如何處理？

3、診治過(guò)程存在問(wèn)題??

高熱原因？？死亡原因??病例1、考慮

糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應(yīng)急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過(guò)肌體的利用量，酮體在機(jī)體內(nèi)聚積．當(dāng)血液中酮體水平超過(guò)正常高限0.34mmol／L時(shí)，稱糖尿病酮癥．由于酮體呈酸性．大量聚積時(shí)導(dǎo)致酸中毒．血酮體在5mmol／L以上．血pH值低于7.35稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水糖尿病酮癥酸中毒糖尿病糖尿病酮癥酸中毒本病的發(fā)生與病程無(wú)關(guān)約20%以上出發(fā)的1型糖尿病、部分2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒本病的發(fā)生與病程無(wú)關(guān)

糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染:呼吸道,泌尿系最多(超過(guò)50%)應(yīng)激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴(yán)重失眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等飲食不當(dāng)和心理障礙停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物一些影響糖代謝的藥物糖尿病酮癥酸中毒誘因：

糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。20％～3O％伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表現(xiàn)急性胰腺炎征象。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):

糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色．皮膚彈性減少呈失水狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟．體溫多正?；蚪档?。感染誘發(fā)DKA體溫可達(dá)39℃．伴高

滲性昏迷。休克時(shí)四肢厥冷。糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋(píng)果樣丙酮味．部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAwL呼糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴(yán)

重者意識(shí)模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱．頸動(dòng)脈內(nèi)陷。血壓下降。高齡患者常并發(fā)心絞痛．心律不齊，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：1) 嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；2) 昏迷或木僵狀態(tài)；3)呼吸呈水果味（爛蘋(píng)果味）或丙酮味；4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）；5)血?dú)夥治鍪荆簆H＜7.0或HCO3-<5mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到DKA可能，及時(shí)行下列檢查可明確診斷：1.血糖明顯升高（血糖常為16.65～33.3mmol／L．糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達(dá)5mmol／L．嚴(yán)重者達(dá)25～35mmol／L；尿酮多為強(qiáng)陽(yáng)性；3.血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，pH常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴(yán)重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達(dá)5mmol／L．嚴(yán)糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐可表現(xiàn)為血鈉升高血鉀升高BUN、Cr可升高5。白細(xì)胞可增多糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮陽(yáng)性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖陰性。2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。3.應(yīng)與其它導(dǎo)致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，控制血糖，糾正酸堿失衡，去除誘因，防止可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。1.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道。糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，控糖尿病酮癥酸中毒2.補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。補(bǔ)液不僅能糾正失水，還有助于血糖下降和酮體清除。早期在大量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上胰島素才能發(fā)揮最大的效應(yīng)．補(bǔ)液先快后慢，遇心臟病、高齡或休克患者，應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液速度及種類，以防肺水腫。高鈉血癥（血鈉值>150mmol/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45％)氯化鈉液。補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致腦水腫的情況很少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，兒童中發(fā)生率相對(duì)較高。糖尿病酮癥酸中毒2.補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次．然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療。糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)糖尿病酮癥酸中毒4.補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見(jiàn)原因之一。一旦治療開(kāi)始，血清K+即會(huì)不可避免地下降，，K+下降原因：①細(xì)胞容積增加；②輸液導(dǎo)致的血液稀釋；③酸中毒的糾正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外均應(yīng)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀幾日。同時(shí)補(bǔ)堿者，鉀鹽應(yīng)額外增加補(bǔ)充量。補(bǔ)鉀治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖變化。糖尿病酮癥酸中毒4.補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性糖尿病酮癥酸中毒

5.糾酸：輕度DKA或DK可不補(bǔ)堿。當(dāng)pH<7.0時(shí)適當(dāng)給予碳酸氫鈉，并給氯化鉀10～20mol/L(1-2g)。6.補(bǔ)充其他電解質(zhì)。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或有很大可能時(shí)，應(yīng)在血、尿培養(yǎng)后盡快應(yīng)用廣譜抗生素。②預(yù)防心血管?。豪夏耆嘶杳砸约皾B透壓升高者腦?；蛐募∥ｋU(xiǎn)性升高，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)并酌情皮下注射小劑量肝素，同時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，病人煩躁或激動(dòng)者靜脈給小劑量安定，顱內(nèi)壓增高者應(yīng)給甘露醇、類固醇激素，部分做腦室減壓。糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確

糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷定義：是2型糖尿病的急性危重并發(fā)癥，死亡率超50%，往往發(fā)生在癥狀性高血糖持續(xù)一段時(shí)間之后，液體攝入不足以阻止高血糖誘導(dǎo)的滲透性利尿引起的嚴(yán)重脫水.糖尿病高滲性昏迷定義：糖尿病高滲性昏迷誘因：可能是伴發(fā)急性感染或嚴(yán)重?zé)齻?、血液透析、腹膜透析、和使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑、異丙嗪、大量輸注葡萄糖等。糖尿病高滲性昏迷誘因：糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：(1)前驅(qū)期。本癥起病較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和進(jìn)入昏迷前，主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。這主要是由于滲透性利尿失水所致。前驅(qū)期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。若在前驅(qū)期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，將大大降低其死亡率，但由于前驅(qū)期癥狀不明顯或被其他合并癥癥狀所掩蓋，常常被患者及醫(yī)生所忽略，極易被漏診或誤診。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。由于失水則見(jiàn)體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。呼吸可因高熱而加速，但無(wú)酮癥酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現(xiàn)中樞性過(guò)度換氣現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺(jué)神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多，常見(jiàn)者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作等，反射?？哼M(jìn)或消失。糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺(jué)神經(jīng)受糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：1)嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；2)昏迷或木僵狀態(tài)；3)血漿滲透壓>350mmol/L,血Na+>155mmol/L糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：糖尿病高滲性昏迷診斷：診斷要點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時(shí)意識(shí)狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷診斷：糖尿病高滲性昏迷

與酮癥酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇.可有一過(guò)性偏癱.血糖常在33.3~66.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高＞320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(17~22mmol/L)，血漿酮體常無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。血清鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高。糖尿病高滲性昏迷與酮癥酸中毒(DKA)不同,可有局限糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到非酮癥高滲性昏迷可能，

及時(shí)行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均糖尿病高滲性昏迷1.血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L，甚至高達(dá)33.3-66.6mmol/L。2.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，酮體陰性或弱陽(yáng)性。3.由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使有效血滲透壓超過(guò)320mmol／L。糖尿病高滲性昏迷1.血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/糖尿病高滲性昏迷4.血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，pH常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)

低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴(yán)重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病高滲性昏迷4.血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，pH常低于7.3糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可

導(dǎo)致高滲狀態(tài)。2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。3.應(yīng)與其它導(dǎo)致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷糖尿病高滲性昏迷治療：1.治療目標(biāo)為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓<315mmol/L），患者意識(shí)恢復(fù)正常；2.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上

尿套，女性患者上尿管。糖尿病高滲性昏迷治療：糖尿病高滲性昏迷3.補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液（生理鹽水）、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。糖尿病高滲性昏迷3.補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的糖尿病高滲性昏迷(1)補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開(kāi)始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：糖尿病高滲性昏迷(1)補(bǔ)液性質(zhì)。糖尿病高滲性昏迷①對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時(shí)，可一開(kāi)始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時(shí)，除開(kāi)始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。糖尿病高滲性昏迷①對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，糖尿病高滲性昏迷(2)補(bǔ)液量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%～12%估計(jì)。糖尿病高滲性昏迷(2)補(bǔ)液量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的糖尿病高滲性昏迷(3)補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸1000～2000mL，頭4小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過(guò)快過(guò)多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病高滲性昏迷(3)補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中毒用量要?。┲委熆墒固悄虿「邼B昏迷患者死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。在血糖降至13.9mmol/L后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次．然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療。糖尿病高滲性昏迷4.胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中糖尿病高滲性昏迷5.補(bǔ)鉀、糾酸及其它措施同DKA。糖尿病高滲性昏迷5.補(bǔ)鉀、糾酸及其它措施同DKA。

低血糖癥低血糖癥低血糖癥定義：血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L，并出現(xiàn)饑餓感、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀或(和)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺(jué)、健忘、、木僵等腦部癥狀時(shí)稱為低血糖癥。低血糖癥定義：低血糖癥診斷與鑒別診斷：1.診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L可診斷為低血糖，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時(shí)，稱

為低血糖癥。低血糖癥診斷與鑒別診斷：低血糖癥2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）對(duì)不能解釋的意識(shí)損害(或癲癇)病人進(jìn)行快速血糖測(cè)定。第一份血標(biāo)本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保存,可用來(lái)測(cè)定血漿胰島素,胰島素原及C-肽水平,需要時(shí)可作藥物監(jiān)測(cè).

應(yīng)測(cè)定血乳酸,pH和血酮；低血糖癥2.實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖癥（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細(xì)胞癌)常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。血漿胰島素水平升高[＞6μu/ml，伴低血糖,若排除用磺脲藥和胰島素時(shí),則有利于提示胰島素瘤存在。低血糖癥（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細(xì)胞癌)低血糖癥（3）罕見(jiàn)的自身免疫低血糖病人,在低血糖發(fā)作期間,血漿游離胰島素明顯升高,血漿C-肽降低,易檢測(cè)到血漿胰島素抗體；低血糖癥（3）罕見(jiàn)的自身免疫低血糖病人,在低血糖發(fā)作期間,血低血糖癥（4）還應(yīng)注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能，排除席漢-西蒙綜合征、阿迪森病所致低血糖。低血糖癥（4）還應(yīng)注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能，排除席漢-西低血糖癥治療：1. 通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解。當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時(shí),可靜脈推注葡萄糖。2. 對(duì)口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰升血糖素治療。胰升血糖素的療效主要取決于肝糖原儲(chǔ)存量,胰高血糖素對(duì)饑餓或長(zhǎng)期低血糖病人幾乎沒(méi)有療效。合并垂體機(jī)能減退者應(yīng)酌情予以糖皮質(zhì)激素。低血糖癥治療：低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細(xì)胞瘤需要手術(shù)治療。4. 由于攝入果糖,半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥,治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。5. 發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次、少量高蛋白,低碳水化合物飲食。低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細(xì)胞瘤需要手術(shù)治療。昏迷有糖尿病史測(cè)血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測(cè)尿常規(guī)血酮電解質(zhì)酮體陽(yáng)性酮體陰性滲透壓≥300mmol高滲性昏迷酮癥酸中毒昏迷測(cè)血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測(cè)酮體陽(yáng)性酮此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家糖尿病急癥的診療課件糖尿病急癥的診療此ppt下載后可自行編輯糖尿病急癥的診療此ppt下載后可自行編輯糖尿病急癥的診療課件

病例

患者女性，65歲發(fā)熱2天,伴神志不清1小時(shí)既往有糖尿病史，近2周未服用降糖藥查體：T38.6℃HR90次/分R36次/分Bp85/50mmHg神志不清，煩燥不安，脫水貌。病例患者女性，6

病例急測(cè)血糖：39mmol/l尿常規(guī)：酮體2+血?dú)猓簆H6.91，HCO3-5mmol/L電解質(zhì)：血鉀3.55mmol,Na+、Cl-、Ca++正常病例急測(cè)血糖：39mm

病例診治經(jīng)過(guò)：考慮糖尿病酮癥酸中毒，立刻予快速補(bǔ)液，RI8u/h靜滴，5%NaHCO3-150ml靜滴，補(bǔ)鉀，但患者體溫迅速上升到41度，予物理降溫并繼續(xù)上述治療。體溫上升到42度

并持續(xù)不退4小時(shí)后補(bǔ)液達(dá)5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)42℃不退患者一直無(wú)尿，血壓不升，HR140-160次/分，最終搶救無(wú)效死亡

病例診治經(jīng)過(guò)：

病例1、考慮什么診斷？

2、作為急診接診醫(yī)師，應(yīng)該如何處理？

3、診治過(guò)程存在問(wèn)題??

高熱原因？？死亡原因??病例1、考慮

糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應(yīng)急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過(guò)肌體的利用量，酮體在機(jī)體內(nèi)聚積．當(dāng)血液中酮體水平超過(guò)正常高限0.34mmol／L時(shí)，稱糖尿病酮癥．由于酮體呈酸性．大量聚積時(shí)導(dǎo)致酸中毒．血酮體在5mmol／L以上．血pH值低于7.35稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水糖尿病酮癥酸中毒糖尿病糖尿病酮癥酸中毒本病的發(fā)生與病程無(wú)關(guān)約20%以上出發(fā)的1型糖尿病、部分2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒本病的發(fā)生與病程無(wú)關(guān)

糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染:呼吸道,泌尿系最多(超過(guò)50%)應(yīng)激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴(yán)重失眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等飲食不當(dāng)和心理障礙停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物一些影響糖代謝的藥物糖尿病酮癥酸中毒誘因：

糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。20％～3O％伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表現(xiàn)急性胰腺炎征象。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):

糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色．皮膚彈性減少呈失水狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟．體溫多正?；蚪档汀８腥菊T發(fā)DKA體溫可達(dá)39℃．伴高

滲性昏迷。休克時(shí)四肢厥冷。糖尿病酮癥酸中毒2．皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋(píng)果樣丙酮味．部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒3．呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAwL呼糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴(yán)

重者意識(shí)模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱．頸動(dòng)脈內(nèi)陷。血壓下降。高齡患者常并發(fā)心絞痛．心律不齊，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒5．循環(huán)系統(tǒng)：糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：1) 嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；2) 昏迷或木僵狀態(tài)；3)呼吸呈水果味（爛蘋(píng)果味）或丙酮味；4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）；5)血?dú)夥治鍪荆簆H＜7.0或HCO3-<5mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒6．危重表現(xiàn)：糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到DKA可能，及時(shí)行下列檢查可明確診斷：1.血糖明顯升高（血糖常為16.65～33.3mmol／L．糖尿病酮癥酸中毒診斷：糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達(dá)5mmol／L．嚴(yán)重者達(dá)25～35mmol／L；尿酮多為強(qiáng)陽(yáng)性；3.血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆琾H常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴(yán)重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達(dá)5mmol／L．嚴(yán)糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐可表現(xiàn)為血鈉升高血鉀升高BUN、Cr可升高5。白細(xì)胞可增多糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮陽(yáng)性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖陰性。2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。3.應(yīng)與其它導(dǎo)致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，控制血糖，糾正酸堿失衡，去除誘因，防止可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。1.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道。糖尿病酮癥酸中毒治療：糾正病理生理變化、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，控糖尿病酮癥酸中毒2.補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。補(bǔ)液不僅能糾正失水，還有助于血糖下降和酮體清除。早期在大量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上胰島素才能發(fā)揮最大的效應(yīng)．補(bǔ)液先快后慢，遇心臟病、高齡或休克患者，應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液速度及種類，以防肺水腫。高鈉血癥（血鈉值>150mmol/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45％)氯化鈉液。補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致腦水腫的情況很少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，兒童中發(fā)生率相對(duì)較高。糖尿病酮癥酸中毒2.補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次．然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療。糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)糖尿病酮癥酸中毒4.補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見(jiàn)原因之一。一旦治療開(kāi)始，血清K+即會(huì)不可避免地下降，，K+下降原因：①細(xì)胞容積增加；②輸液導(dǎo)致的血液稀釋；③酸中毒的糾正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外均應(yīng)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀幾日。同時(shí)補(bǔ)堿者，鉀鹽應(yīng)額外增加補(bǔ)充量。補(bǔ)鉀治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖變化。糖尿病酮癥酸中毒4.補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性糖尿病酮癥酸中毒

5.糾酸：輕度DKA或DK可不補(bǔ)堿。當(dāng)pH<7.0時(shí)適當(dāng)給予碳酸氫鈉，并給氯化鉀10～20mol/L(1-2g)。6.補(bǔ)充其他電解質(zhì)。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確診或有很大可能時(shí)，應(yīng)在血、尿培養(yǎng)后盡快應(yīng)用廣譜抗生素。②預(yù)防心血管?。豪夏耆嘶杳砸约皾B透壓升高者腦梗或心肌危險(xiǎn)性升高，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)并酌情皮下注射小劑量肝素，同時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，病人煩躁或激動(dòng)者靜脈給小劑量安定，顱內(nèi)壓增高者應(yīng)給甘露醇、類固醇激素，部分做腦室減壓。糖尿病酮癥酸中毒7.其他措施：①積極尋找誘因，感染已確

糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷定義：是2型糖尿病的急性危重并發(fā)癥，死亡率超50%，往往發(fā)生在癥狀性高血糖持續(xù)一段時(shí)間之后，液體攝入不足以阻止高血糖誘導(dǎo)的滲透性利尿引起的嚴(yán)重脫水.糖尿病高滲性昏迷定義：糖尿病高滲性昏迷誘因：可能是伴發(fā)急性感染或嚴(yán)重?zé)齻?、血液透析、腹膜透析、和使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑、異丙嗪、大量輸注葡萄糖等。糖尿病高滲性昏迷誘因：糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：(1)前驅(qū)期。本癥起病較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和進(jìn)入昏迷前，主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。這主要是由于滲透性利尿失水所致。前驅(qū)期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。若在前驅(qū)期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，將大大降低其死亡率，但由于前驅(qū)期癥狀不明顯或被其他合并癥癥狀所掩蓋，常常被患者及醫(yī)生所忽略，極易被漏診或誤診。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)：糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。由于失水則見(jiàn)體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。呼吸可因高熱而加速，但無(wú)酮癥酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現(xiàn)中樞性過(guò)度換氣現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。糖尿病高滲性昏迷(2)典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺(jué)神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多，常見(jiàn)者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作等，反射常亢進(jìn)或消失。糖尿病高滲性昏迷神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺(jué)神經(jīng)受糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：1)嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；2)昏迷或木僵狀態(tài)；3)血漿滲透壓>350mmol/L,血Na+>155mmol/L糖尿病高滲性昏迷（3）危重表現(xiàn)：糖尿病高滲性昏迷診斷：診斷要點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時(shí)意識(shí)狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷診斷：糖尿病高滲性昏迷

與酮癥酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇.可有一過(guò)性偏癱.血糖常在33.3~66.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高＞320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(17~22mmol/L)，血漿酮體常無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。血清鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高。糖尿病高滲性昏迷與酮癥酸中毒(DKA)不同,可有局限糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到非酮癥高滲性昏迷可能，

及時(shí)行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均糖尿病高滲性昏迷1.血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L，甚至高達(dá)33.3-66.6mmol/L。2.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，酮體陰性或弱陽(yáng)性。3.由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使有效血滲透壓超過(guò)320mmol／L。糖尿病高滲性昏迷1.血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/糖尿病高滲性昏迷4.血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，pH常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)

低于l3.38mmol／L(30％容積％)，嚴(yán)重者降至8.99mmol／L(20％容積％)或更低。糖尿病高滲性昏迷4.血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆琾H常低于7.3糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可

導(dǎo)致高滲狀態(tài)。2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。3.應(yīng)與其它導(dǎo)致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷糖尿病高滲性昏迷治療：1.治療目標(biāo)為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓<315mmol/L），患者意識(shí)恢復(fù)正常；2.一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上

尿套，女性患者上尿管。糖尿病高滲性昏迷治療：糖尿病高滲性昏迷3.補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液（生理鹽水）、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。糖尿病高滲性昏迷3.補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的糖尿病高滲性昏迷(1)補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開(kāi)始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：糖尿病高滲性昏迷(1)補(bǔ)液性質(zhì)。糖尿病高滲性昏迷①對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時(shí)，可一開(kāi)始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時(shí)，除開(kāi)始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。糖尿病高滲性昏迷①對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，糖尿病高滲性昏迷(2)補(bǔ)液量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%～12%估計(jì)。糖尿病高滲性昏迷(2)補(bǔ)液量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的糖尿病高滲性昏迷(3)補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸1000～2000mL，頭4小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過(guò)快過(guò)多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9