醫(yī)保匯報(bào)材料211課件

2013年醫(yī)保知識(shí)宣傳學(xué)習(xí)我院是剛成立的醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)也在申報(bào)中，由于已執(zhí)行全民醫(yī)保。大重慶的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也在2012年11月實(shí)現(xiàn)全市聯(lián)網(wǎng)。所以我們必須認(rèn)真掌握醫(yī)保政策。按醫(yī)保要求，認(rèn)真對(duì)待每一位醫(yī)保病人。大重慶有上千家醫(yī)院，參保人員可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院看病，因此我們要提高醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，合理收費(fèi)，爭(zhēng)取更多的病人。只有讓醫(yī)務(wù)人員更多的了解和掌握醫(yī)保政策，盡可能的減少錯(cuò)誤，將違規(guī)行為處理在萌發(fā)之初。少繳‘學(xué)費(fèi)’。醫(yī)保政策、規(guī)定、文件、協(xié)議很復(fù)雜。臨床醫(yī)護(hù)人員要全面掌握難度較大。希望能通過(guò)本次學(xué)習(xí)，讓大家有所收獲。一、起付線（門(mén)檻費(fèi)）什么叫起付線：進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，減去一定金額不參與報(bào)銷(xiāo)的金額，這個(gè)金額叫起付線。一級(jí)醫(yī)保的起付線是200元；二級(jí)醫(yī)院的起付線是440元；三級(jí)醫(yī)院的起付線是880元。我院是二級(jí)醫(yī)院，起付線是440元。特病門(mén)診一年一次起付線（不管有幾種特?。?。辦了特病的病人住院，每年只有一次起付線。第二次住院就不再收起付線。但到上級(jí)醫(yī)院住院，必須補(bǔ)足上級(jí)醫(yī)院的起付線。普通病人在我院住院，第一次住院起付線440元。以后每次住院起付線遞減10%（40元）。最低不能少于260元。值得注意的是，在一、二級(jí)醫(yī)院住院后，再到三級(jí)醫(yī)院住院的，要補(bǔ)齊三級(jí)醫(yī)院的起付線880元。結(jié)算辦法：醫(yī)保病人在門(mén)診交費(fèi)或住院結(jié)賬時(shí)，只承擔(dān)自己該付的部分，該報(bào)銷(xiāo)的部分由醫(yī)院墊付，每月與醫(yī)保中心結(jié)算。由于醫(yī)保與病人結(jié)算是實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保與醫(yī)院是每月結(jié)算一次，因此，醫(yī)院違反醫(yī)保政策和規(guī)定造成的經(jīng)濟(jì)損失只能由醫(yī)院承擔(dān)，說(shuō)明白點(diǎn)結(jié)算誰(shuí)違規(guī)誰(shuí)承擔(dān)。二、門(mén)診普?。横t(yī)保不支付，只有公務(wù)員（包括享受公務(wù)員待遇的部分單位的職工參照?qǐng)?zhí)行）補(bǔ)貼：在職職工符合醫(yī)保的門(mén)診費(fèi)用在800-1500元之間，補(bǔ)助85%；退休或廳局級(jí)在人員符合醫(yī)保的門(mén)診費(fèi)用在800-1800元之間，補(bǔ)助90%。15.血友病

16.55歲以上重度前列腺增生

17.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其并發(fā)癥有（血管炎、肺間質(zhì)病變、周?chē)窠?jīng)病變、骨質(zhì)疏松）。

18.帕金森病

19.骨髓增殖性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化癥）。

20.肌萎縮側(cè)索硬化癥

21.丙型肝炎㈡統(tǒng)籌支付：起付線440元以上，除惡性腫瘤放化療鎮(zhèn)痛診療，腎衰透析治療，器官移植后排異治療按90%支付外（只限于西南醫(yī)院、大坪醫(yī)院、新橋醫(yī)院、重醫(yī)一院），其余按80%支付。㈢公務(wù)員補(bǔ)貼：目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用補(bǔ)助50%。四、門(mén)診醫(yī)保應(yīng)注意的問(wèn)題：1.醫(yī)保病人就診要出示醫(yī)保證、特病證、醫(yī)保病歷，要用專(zhuān)用處方。2.門(mén)診處方量：門(mén)診常見(jiàn)病不超過(guò)5天；急性病不超過(guò)3天；慢性病不超過(guò)14天。特殊疾病不超過(guò)30天，并做好特病處方病歷記錄。開(kāi)藥前一定要看病歷，看前面醫(yī)生的記錄量，本月是否開(kāi)足了量。開(kāi)藥一定要在病歷上寫(xiě)清楚藥品名稱(chēng)、劑型、數(shù)量、用法等。因?yàn)獒t(yī)保中心與醫(yī)院是網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)保中心在每月與醫(yī)院結(jié)算時(shí)，是統(tǒng)計(jì)這個(gè)病人一個(gè)自然月的用藥量是否超量，如果超過(guò)常規(guī)用量，多的藥品費(fèi)用就不支付。五、住院：(一)統(tǒng)籌支付，就是由醫(yī)保支付。在職職工除去自費(fèi)部分，再減起付線后乘以87%為報(bào)銷(xiāo)金額。退休職工除去自費(fèi)部分，再減起付線后乘以95%為報(bào)銷(xiāo)金額。公務(wù)員補(bǔ)貼：起付線以下部分補(bǔ)助50%，起付線-最高支付限額部分，在職人員補(bǔ)助85%，退休或廳局級(jí)在職人員補(bǔ)助90%。(二)大額醫(yī)療：符合醫(yī)保的費(fèi)用，統(tǒng)籌支付超過(guò)32000元以上至50萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付。醫(yī)保屬性分為A、B、C或甲、乙、丙類(lèi)（甲）類(lèi)費(fèi)用一般情況：直接參與報(bào)銷(xiāo)。甲類(lèi)超標(biāo)：即醫(yī)保結(jié)算認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出部分病人自付。如床位費(fèi)（醫(yī)保認(rèn)定普通床位費(fèi)20元/日），部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因?yàn)椴僮鞣椒ú煌召M(fèi)價(jià)格不同，但醫(yī)保只認(rèn)最低的方法，因其他方法加收的部分為超標(biāo)費(fèi)。如：乙型肝炎DNA測(cè)定40元，屬甲類(lèi)，進(jìn)入醫(yī)保。如果是用PCR熒光定量法應(yīng)該加收60元，共計(jì)100元。但是進(jìn)入醫(yī)保的還是只有40元，多的60元為甲類(lèi)超標(biāo)，是病人自付。限額支付類(lèi)：高值耗材和內(nèi)置材料為限額內(nèi)的費(fèi)用按比例支付，超出部分由病人自付。如疝氣補(bǔ)片，醫(yī)保限價(jià)1400元。超出部分也是限額超標(biāo)，病人自付。C、（乙）類(lèi)費(fèi)用診療項(xiàng)目病人要先自付20%；藥品病人要先自付10%后，剩余部分按比例支付。B、（丙）類(lèi)費(fèi)用—全自費(fèi)。預(yù)交費(fèi)：住院病人都應(yīng)交預(yù)交費(fèi)，按病情、病種原則上按預(yù)計(jì)發(fā)生費(fèi)用的30-50%預(yù)收。需要申報(bào)審批的項(xiàng)目：1.ICU超7天，病人因病情需要連續(xù)住ICU時(shí)間超過(guò)7天，需寫(xiě)情況說(shuō)明報(bào)醫(yī)保中心備案，否則醫(yī)保不予支付。2.單價(jià)在1000元以上的檢查、材料（特別是骨科、心內(nèi)科的內(nèi)置材料等）應(yīng)在事前申報(bào)（急診搶救除外）。申報(bào)時(shí)需要寫(xiě)清楚材料名稱(chēng)、型號(hào)、并附中文說(shuō)明書(shū)。3.血液制品、白蛋白：搶救用并符合相應(yīng)指標(biāo)的醫(yī)?？芍Ц?。支持治療應(yīng)先告知病人或家屬是自費(fèi)并簽字認(rèn)可。一般情況應(yīng)事前申報(bào)，急診搶救應(yīng)在三個(gè)工作日補(bǔ)報(bào)。醫(yī)保屬性分為A、B、C或甲、乙、丙類(lèi)（甲）類(lèi)費(fèi)用一般情況：直接參與報(bào)銷(xiāo)。甲類(lèi)超標(biāo)：即醫(yī)保結(jié)算認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出部分病人自付。如床位費(fèi)（醫(yī)保認(rèn)定普通床位費(fèi)20元/日），部分檢驗(yàn)項(xiàng)目因?yàn)椴僮鞣椒ú煌?，收費(fèi)價(jià)格不同，但醫(yī)保只認(rèn)最低的方法，因其他方法加收的部分為超標(biāo)費(fèi)。如：乙型肝炎DNA測(cè)定40元，屬甲類(lèi)，進(jìn)入醫(yī)保。如果是用PCR熒光定量法應(yīng)該加收60元，共計(jì)100元。但是進(jìn)入醫(yī)保的還是只有40元，多的60元為甲類(lèi)超標(biāo)，是病人自付。限額支付類(lèi)：高值耗材和內(nèi)置材料為限額內(nèi)的費(fèi)用按比例支付，超出部分由病人自付。如疝氣補(bǔ)片，醫(yī)保限價(jià)1400元。超出部分也是限額超標(biāo)，病人自付。C、（乙）類(lèi)費(fèi)用診療項(xiàng)目病人要先自付20%；藥品病人要先自付10%后，剩余部分按比例支付。B、（丙）類(lèi)費(fèi)用—全自費(fèi)。預(yù)交費(fèi)：住院病人都應(yīng)交預(yù)交費(fèi)，按病情、病種原則上按預(yù)計(jì)發(fā)生費(fèi)用的30-50%預(yù)收。需要申報(bào)審批的項(xiàng)目：1.ICU超7天，病人因病情需要連續(xù)住ICU時(shí)間超過(guò)7天，需寫(xiě)情況說(shuō)明報(bào)醫(yī)保中心備案，否則醫(yī)保不予支付。2.單價(jià)在1000元以上的檢查、材料（特別是骨科、心內(nèi)科的內(nèi)置材料等）應(yīng)在事前申報(bào)（急診搶救除外）。申報(bào)時(shí)需要寫(xiě)清楚材料名稱(chēng)、型號(hào)、并附中文說(shuō)明書(shū)。3.血液制品、白蛋白：搶救用并符合相應(yīng)指標(biāo)的醫(yī)?？芍Ц丁ＶС种委煈?yīng)先告知病人或家屬是自費(fèi)并簽字認(rèn)可。一般情況應(yīng)事前申報(bào)，急診搶救應(yīng)在三個(gè)工作日補(bǔ)報(bào)。輸血：需申請(qǐng)表、近期肝功報(bào)告（白蛋白低于30克）、血圖報(bào)告（血紅蛋白低于7克）；術(shù)中輸血需附麻醉記錄；大出血搶救用血需附搶救記錄。輸白細(xì)胞，血小板等成分血為自費(fèi)。輸白蛋白：需申請(qǐng)表、近期肝功報(bào)告（白蛋白低于30克）。支持治療不預(yù)報(bào)銷(xiāo)。㈢住院管理中應(yīng)注意的問(wèn)題：1.不屬于醫(yī)保支付的常見(jiàn)病種：自殺、服毒、酗酒、打架斗毆、刑事糾紛、交通事故、醫(yī)療事故、責(zé)任事故受傷、工傷、美容、性病、保胎、不孕癥等。9.出院帶藥：原則上只能帶第一診斷的藥品，藥品數(shù)量不超過(guò)5種。并且不能帶注射藥物。同類(lèi)的藥品不能超過(guò)2種。一般不超過(guò)7天的量。第一診斷是特病的，特病藥品量不超過(guò)14天。所有的藥品必須上醫(yī)囑（不能只寫(xiě)出院帶藥）。10.醫(yī)保病人的費(fèi)用：必須要清楚、明細(xì)，特別住院不能亂收費(fèi)。對(duì)待醫(yī)保病人必須耐心，有時(shí)病人可能對(duì)醫(yī)保政策有意見(jiàn)，而將氣發(fā)在醫(yī)院，我們一定要多解釋?zhuān)嚓P(guān)心，多理解。醫(yī)保病人的病歷一定要記錄清楚，任何檢查、治療、用藥都必須有醫(yī)囑和記錄。床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)要與住院天數(shù)相符（原則上應(yīng)少于住院天數(shù)，今天有治療的應(yīng)明日出院，或當(dāng)天只記半天的床位費(fèi)）。住院病人必須打一日清單11.收治醫(yī)保住院病人，醫(yī)生應(yīng)做到5W管理：

1W：為什么收治該醫(yī)保病人入院（人證卡是否核對(duì)，是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)等）；

2W：為什么做出疾病診斷（疾病診斷的依據(jù)是否明確和充分）；

3W：為什么做這些檢查（檢查所依照的癥狀和體征是否充分）；

4W：為什么做這些治療（做出治療依據(jù)是否充分，包括用藥、手術(shù)、理療等）；

5W：為什么要收這些費(fèi)用（是否做了所收費(fèi)用的相應(yīng)事項(xiàng)，該收費(fèi)是否有依據(jù)12.項(xiàng)目結(jié)算協(xié)議指標(biāo)：按二級(jí)醫(yī)院指標(biāo)①平均住院費(fèi)是醫(yī)保住院病人的總費(fèi)用之和，除以醫(yī)保住院人次（也就是人均數(shù)）。項(xiàng)目結(jié)算協(xié)議中，二級(jí)醫(yī)院是4000元。②藥品比例：藥品費(fèi)占住院醫(yī)療總費(fèi)用比例＜52%③特殊檢查平均陽(yáng)性率＞75%④平均住院天數(shù)＜13天。⑤目錄外醫(yī)療費(fèi)占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例＜7%二、參保待遇㈠普通門(mén)診參保人無(wú)論一檔或二檔參保，2013年均在其社?？ㄖ凶⑷胭Y金60元/人.年。當(dāng)年未使用或有余額的，可跨年度轉(zhuǎn)入次年使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其社會(huì)保障卡中未使用或余額資金劃入合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金中，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用；重新參保后，再按以上規(guī)定辦理。㈡產(chǎn)前檢查門(mén)診符合計(jì)劃生育政策的門(mén)診產(chǎn)前檢查限額報(bào)銷(xiāo)100元。㈢特殊疾病門(mén)診重大疾病病種：1、血友病2、再生障礙性貧血3、惡性腫瘤的放療、化療和晚期的鎮(zhèn)痛腫瘤。4、腎功能衰竭的門(mén)診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療。5、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）6、艾滋病機(jī)會(huì)性感染7、唇顎裂符合報(bào)銷(xiāo)政策的慢性疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷(xiāo)起付線，實(shí)行按比例、限額的辦法。一檔、二檔年報(bào)銷(xiāo)限額均為1000元，同時(shí)患兩種或兩種以上的特殊病的，每增加一種年報(bào)銷(xiāo)限額增加200元㈣住院住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在參保所在區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；對(duì)未申報(bào)或未同意的，其住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。在市外就診的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按我區(qū)規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行㈤孕產(chǎn)婦定額標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：參保孕婦憑居民醫(yī)?？?。身份證或戶(hù)口本以及準(zhǔn)生證先到區(qū)婦幼保健所領(lǐng)取孕產(chǎn)婦補(bǔ)助卡，在區(qū)