門(mén)脈高壓癥課件

定義：門(mén)靜脈高壓癥是由多種病因?qū)е麻T(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)異常，門(mén)靜脈壓力超過(guò)25cmH2O而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，嘔血腹水等。

正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O

定義：1一解剖概要門(mén)脈高壓癥課件2胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與3一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)：1.門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；2.門(mén)靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)4門(mén)脈高壓癥課件51.構(gòu)成

腸系膜上、下靜脈，脾靜脈匯合組成門(mén)靜脈主干，第一肝門(mén)處分左、右兩支回流：門(mén)靜脈主干→分支→肝竇→肝小葉中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈1.構(gòu)成62、特點(diǎn)(1)無(wú)靜脈瓣(2)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間(3)門(mén)靜脈系與腔靜脈系有四個(gè)交通支2、特點(diǎn)7從緩解癥狀到根本解決的過(guò)程門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O輔助檢查正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O②肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療E肝外，竇后性：縮窄性心包炎。六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。肝臟血流動(dòng)力學(xué)因素(HVPG)晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療四、診斷和鑒別診斷從緩解癥狀到根本解決的過(guò)程8二、門(mén)靜脈高壓癥病因分類(lèi)：

Ohm定律：△P(壓力)=Q(流量)×R(阻力)二、門(mén)靜脈高壓癥病因分類(lèi)：

Ohm定律：91、門(mén)靜脈血流阻力增加：A肝外，竇前性：門(mén)靜脈血栓形成等。B肝內(nèi)，竇前性：血吸蟲(chóng)病性肝硬化。C肝內(nèi)，竇性：肝炎后肝硬化。D肝內(nèi)，竇后性：肝靜脈血栓形成。E肝外，竇后性：縮窄性心包炎。1、門(mén)靜脈血流阻力增加：102、門(mén)靜脈血流增加：A肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺B脾血流量增加(特發(fā)性門(mén)靜脈高壓)2、門(mén)靜脈血流增加：11三、病理生理及臨床表現(xiàn)三、病理生理及臨床表現(xiàn)121、脾腫大(Splenomegaly)

脾功能亢進(jìn)(Hypersplenism)門(mén)脈高壓癥課件13三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度14門(mén)脈高壓癥課件15門(mén)脈高壓癥課件16(1)病理改變：門(mén)脈壓力增高→充血性脾腫大→纖維組織增生，脾髓細(xì)胞再生→脾功能亢進(jìn)(2)臨床表現(xiàn)：早期(質(zhì)軟，活動(dòng))，晚期(變硬，活動(dòng)度減少)WBC<3.0*109/L,Plt<70*109/L,Hb<80g/L(1)病理改變：17

三系減少原因：⑴大量血液淤滯在脾及消化器官內(nèi)⑵脾臟破壞血細(xì)胞增加⑶造血原料消化、吸收和利用障礙⑷自體免疫抗體的產(chǎn)生三系減少原因：18（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；⑴大量血液淤滯在脾及消化器官內(nèi)portalhypertensivegastropathy門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖2.六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療阻斷胃壁內(nèi)與食管黏膜下血流交通門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O食管胃底靜脈叢曲張破裂：hepaticencephalopathy（1）.門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)1、門(mén)靜脈血流阻力增加：2、交通支擴(kuò)張：

(1)病理改變：肝內(nèi)通路受阻，無(wú)靜脈瓣適應(yīng)性代償反應(yīng)交通支開(kāi)放靜脈曲張（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸19(2)臨床表現(xiàn)：

食管胃底靜脈叢曲張破裂：嘔血，柏油樣便，貧血，失血性休克首次出血死亡率25%，再出血可能50%(2)臨床表現(xiàn)：

食管胃底靜脈叢曲張破裂：20直腸靜脈叢曲張:痔，便血前腹璧靜脈曲張：海蛇頭

(Caputmedusae)腹膜后靜脈叢擴(kuò)張，充血直腸靜脈叢曲張:痔，便血21門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，部分病人大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀22

3.腹水（1）.成因：①門(mén)脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回收減少②肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢③肝功能減退，蛋白合成障礙④醛固酮、抗利尿激素增加，水鈉潴留

23門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人可有24

（2）.癥狀、體征：腹脹，食欲減退，腹水征，頑固性腹水（2）.癥狀、體征：25慢性肝病、肝硬化表現(xiàn)

營(yíng)養(yǎng)不良，蜘蛛痣黃疸，肝掌，肝腫大慢性肝病、肝硬化表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，蜘蛛痣黃疸，肝掌，肝26

三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌27

門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀黃疸男性乳房發(fā)育28七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))原位同種肝移植，治標(biāo)又治本①門(mén)脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回收減少門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能門(mén)靜脈高壓癥是由多種病因?qū)е麻T(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)異常，門(mén)靜脈壓力超過(guò)25cmH2O而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群。聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：血清膽紅素(mg/dl)門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。ChildC病人不宜行急診手術(shù)。一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療從分、斷之爭(zhēng)到個(gè)體化選擇阻斷胃壁內(nèi)與食管黏膜下血流交通（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。輔助檢查4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，降低門(mén)脈壓力門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。原位同種肝移植，治標(biāo)又治本晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療(2)臨床表現(xiàn)：早期(質(zhì)軟，活動(dòng))，晚期(變硬，活動(dòng)度減少)(2)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間其他門(mén)靜脈高壓性胃病

portalhypertensivegastropathy肝性腦病

hepaticencephalopathy七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療其他門(mén)29

四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷30

1、診斷：⑴病史：慢性肝炎，血吸蟲(chóng)病⑵臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)，嘔血或黑便，腹水1、診斷31

輔助檢查⑴血常規(guī)⑵肝功能⑶食管吞鋇檢查⑷B超、CT檢查⑸纖維內(nèi)窺鏡檢查輔助檢查32門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸33

門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查34A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。門(mén)靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~535（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。（2）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、ALT、

AST、血漿總蛋白、白蛋白（3）AFP檢測(cè)，以除外肝癌。（4）肝炎病毒檢測(cè)，必要時(shí)可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發(fā)展情況。（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。（6）尿素氮、肌酐檢測(cè)，以了解腎功能變化。（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸362.鑒別診斷⑴胃十二指腸潰瘍出血⑵胃癌⑶出血性胃炎⑷膽道出血2.鑒別診斷373.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：

3.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)： 38項(xiàng)目Child分級(jí)ABC血清膽紅素(mg/dl)<2.02.0~3.0>3.0血清蛋白(g/L)

>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制

肝性腦病無(wú)輕微重，可有昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況佳尚可很差項(xiàng)目Child分級(jí)ABC血清膽紅素(mg/dl)<2.39項(xiàng)目

國(guó)內(nèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)

≥3526~34≤25腹水無(wú)易控制難控制

肝性腦病無(wú)無(wú)有GPT(賴(lài)氏單位)

<4040~80>80凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)

1~34~6>6項(xiàng)目40MELD評(píng)分Modelforend-stageliverdisease評(píng)分是于２０００年由美國(guó)的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美國(guó)實(shí)施．ＭＥＬＤ評(píng)分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD評(píng)分Modelforend-stagelive41

1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療五治療

1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治42出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)1.肝功能惡化2.曲張靜脈的大小顏色張力3.肝臟血流動(dòng)力學(xué)因素(HVPG)Hepaticvenouspressuregradient若HVPG＜12mmHg，一般不會(huì)發(fā)生出血出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)1.肝功能惡化43注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)腹脹，食欲減退，腹水征，頑固性腹水首次出血死亡率25%，再出血可能50%1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療食管胃底靜脈叢曲張破裂：晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療曲張靜脈的大小顏色張力８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；2.食管胃底靜脈叢曲張破裂：病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))1、治療原則：⑴無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血不作預(yù)防性手術(shù)，內(nèi)科保肝治療⑵外科治療主要目的：緊急制止食管胃底靜脈曲張破裂所致大出血注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。1、治療原則：441．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(45

復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維46

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門(mén)靜脈高473．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療48內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門(mén)脈高壓性胃病治療無(wú)效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門(mén)靜脈高壓癥49

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治504、經(jīng)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPSS)--介入放射治療適應(yīng)肝功能差(Ⅲ級(jí))，行斷流、分流術(shù)失敗者，不能避免肝性腦病和栓塞發(fā)生門(mén)脈高壓癥課件515．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）操作步驟：六、門(mén)靜52

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。

ChildC病人不宜行急診手術(shù)。急診手術(shù)術(shù)式應(yīng)以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為首選，該術(shù)式對(duì)病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小。六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止533、手術(shù)治療（有效治療的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇合適的患者進(jìn)行正確的治療）⑴適應(yīng)證：無(wú)黃疸，無(wú)明顯腹水病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))3、手術(shù)治療（有效治療的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇合適的患者進(jìn)行54⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，降低門(mén)脈壓力A非選擇性分流B選擇性分流⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)55門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門(mén)體分流術(shù)門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓癥的手56限制性門(mén)-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門(mén)體分流術(shù)限制性門(mén)-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門(mén)靜脈高壓57⑶斷流手術(shù)：減少或阻斷門(mén)系血流與奇、半奇靜脈系交通⑶斷流手術(shù)：58門(mén)脈高壓癥課件59A理論依據(jù)：門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能門(mén)脈系功能分區(qū)現(xiàn)象A理論依據(jù)：60B內(nèi)容：阻斷胃冠狀靜脈血流阻斷胃短靜脈血流阻斷胃壁內(nèi)與食管黏膜下血流交通B內(nèi)容：61七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)賁門(mén)周?chē)艿木植拷馄势摺㈤T(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)賁門(mén)周?chē)?2七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)示意圖1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)示意圖1.賁門(mén)周63C方式：賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)(Hassab術(shù))橫斷術(shù)切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))C方式：64(4)肝移植：原位同種肝移植，治標(biāo)又治本(4)肝移植：65三系減少原因：腸系膜上、下靜脈，脾靜脈匯合組成門(mén)靜脈主干，第一肝門(mén)處分左、右兩支８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。E肝外，竇后性：縮窄性心包炎。1．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。從分、斷之爭(zhēng)到個(gè)體化選擇1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療portalhypertensivegastropathy門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能門(mén)脈壓力增高→充血性脾腫大→纖維組織增生，脾髓細(xì)胞再生→脾功能亢進(jìn)(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)B脾血流量增加(特發(fā)性門(mén)靜脈高壓)直腸靜脈叢曲張:痔，便血七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)三系減少原因：七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝665、另外二種外科適應(yīng)證(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)(2)肝硬化引起頑固性腹水：腹腔—靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)5、另外二種外科適應(yīng)證67門(mén)脈高壓癥的治療從分、斷之爭(zhēng)到個(gè)體化選擇從緩解癥狀到根本解決的過(guò)程無(wú)論何種術(shù)式均應(yīng)把治療觀(guān)念從單純降壓控制出血轉(zhuǎn)移到對(duì)肝的保護(hù)、術(shù)后長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量等的綜合評(píng)價(jià)上門(mén)脈高壓癥的治療從分、斷之爭(zhēng)到個(gè)體化選擇68再見(jiàn)！再見(jiàn)！69門(mén)脈高壓癥課件702、特點(diǎn)(1)無(wú)靜脈瓣(2)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間(3)門(mén)靜脈系與腔靜脈系有四個(gè)交通支2、特點(diǎn)71門(mén)脈高壓癥課件72

輔助檢查⑴血常規(guī)⑵肝功能⑶食管吞鋇檢查⑷B超、CT檢查⑸纖維內(nèi)窺鏡檢查輔助檢查73MELD評(píng)分Modelforend-stageliverdisease評(píng)分是于２０００年由美國(guó)的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美國(guó)實(shí)施．ＭＥＬＤ評(píng)分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD評(píng)分Modelforend-stagelive74⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，降低門(mén)脈壓力A非選擇性分流B選擇性分流⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)75A理論依據(jù)：門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能門(mén)脈系功能分區(qū)現(xiàn)象A理論依據(jù)：76(4)肝移植：原位同種肝移植，治標(biāo)又治本(4)肝移植：77定義：門(mén)靜脈高壓癥是由多種病因?qū)е麻T(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)異常，門(mén)靜脈壓力超過(guò)25cmH2O而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，嘔血腹水等。

正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O

定義：78一解剖概要門(mén)脈高壓癥課件79胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與80一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)：1.門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；2.門(mén)靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)81門(mén)脈高壓癥課件821.構(gòu)成

腸系膜上、下靜脈，脾靜脈匯合組成門(mén)靜脈主干，第一肝門(mén)處分左、右兩支回流：門(mén)靜脈主干→分支→肝竇→肝小葉中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈1.構(gòu)成832、特點(diǎn)(1)無(wú)靜脈瓣(2)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間(3)門(mén)靜脈系與腔靜脈系有四個(gè)交通支2、特點(diǎn)84從緩解癥狀到根本解決的過(guò)程門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O輔助檢查正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O②肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療E肝外，竇后性：縮窄性心包炎。六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。肝臟血流動(dòng)力學(xué)因素(HVPG)晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療四、診斷和鑒別診斷從緩解癥狀到根本解決的過(guò)程85二、門(mén)靜脈高壓癥病因分類(lèi)：

Ohm定律：△P(壓力)=Q(流量)×R(阻力)二、門(mén)靜脈高壓癥病因分類(lèi)：

Ohm定律：861、門(mén)靜脈血流阻力增加：A肝外，竇前性：門(mén)靜脈血栓形成等。B肝內(nèi)，竇前性：血吸蟲(chóng)病性肝硬化。C肝內(nèi)，竇性：肝炎后肝硬化。D肝內(nèi)，竇后性：肝靜脈血栓形成。E肝外，竇后性：縮窄性心包炎。1、門(mén)靜脈血流阻力增加：872、門(mén)靜脈血流增加：A肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺B脾血流量增加(特發(fā)性門(mén)靜脈高壓)2、門(mén)靜脈血流增加：88三、病理生理及臨床表現(xiàn)三、病理生理及臨床表現(xiàn)891、脾腫大(Splenomegaly)

脾功能亢進(jìn)(Hypersplenism)門(mén)脈高壓癥課件90三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度91門(mén)脈高壓癥課件92門(mén)脈高壓癥課件93(1)病理改變：門(mén)脈壓力增高→充血性脾腫大→纖維組織增生，脾髓細(xì)胞再生→脾功能亢進(jìn)(2)臨床表現(xiàn)：早期(質(zhì)軟，活動(dòng))，晚期(變硬，活動(dòng)度減少)WBC<3.0*109/L,Plt<70*109/L,Hb<80g/L(1)病理改變：94

三系減少原因：⑴大量血液淤滯在脾及消化器官內(nèi)⑵脾臟破壞血細(xì)胞增加⑶造血原料消化、吸收和利用障礙⑷自體免疫抗體的產(chǎn)生三系減少原因：95（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；⑴大量血液淤滯在脾及消化器官內(nèi)portalhypertensivegastropathy門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖2.六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療阻斷胃壁內(nèi)與食管黏膜下血流交通門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O食管胃底靜脈叢曲張破裂：hepaticencephalopathy（1）.門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)1、門(mén)靜脈血流阻力增加：2、交通支擴(kuò)張：

(1)病理改變：肝內(nèi)通路受阻，無(wú)靜脈瓣適應(yīng)性代償反應(yīng)交通支開(kāi)放靜脈曲張（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸96(2)臨床表現(xiàn)：

食管胃底靜脈叢曲張破裂：嘔血，柏油樣便，貧血，失血性休克首次出血死亡率25%，再出血可能50%(2)臨床表現(xiàn)：

食管胃底靜脈叢曲張破裂：97直腸靜脈叢曲張:痔，便血前腹璧靜脈曲張：海蛇頭

(Caputmedusae)腹膜后靜脈叢擴(kuò)張，充血直腸靜脈叢曲張:痔，便血98門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，部分病人大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀99

3.腹水（1）.成因：①門(mén)脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回收減少②肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢③肝功能減退，蛋白合成障礙④醛固酮、抗利尿激素增加，水鈉潴留

100門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人可有101

（2）.癥狀、體征：腹脹，食欲減退，腹水征，頑固性腹水（2）.癥狀、體征：102慢性肝病、肝硬化表現(xiàn)

營(yíng)養(yǎng)不良，蜘蛛痣黃疸，肝掌，肝腫大慢性肝病、肝硬化表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，蜘蛛痣黃疸，肝掌，肝103

三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌104

門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀黃疸男性乳房發(fā)育105七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))原位同種肝移植，治標(biāo)又治本①門(mén)脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回收減少門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能門(mén)靜脈高壓癥是由多種病因?qū)е麻T(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)異常，門(mén)靜脈壓力超過(guò)25cmH2O而表現(xiàn)出的一組臨床癥候群。聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：血清膽紅素(mg/dl)門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。ChildC病人不宜行急診手術(shù)。一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療從分、斷之爭(zhēng)到個(gè)體化選擇阻斷胃壁內(nèi)與食管黏膜下血流交通（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。輔助檢查4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，降低門(mén)脈壓力門(mén)脈壓升高是機(jī)體代償功能七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)嚴(yán)重脾腫大，合并明顯脾功能亢進(jìn)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。原位同種肝移植，治標(biāo)又治本晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療(2)臨床表現(xiàn)：早期(質(zhì)軟，活動(dòng))，晚期(變硬，活動(dòng)度減少)(2)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間其他門(mén)靜脈高壓性胃病

portalhypertensivegastropathy肝性腦病

hepaticencephalopathy七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療其他門(mén)106

四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷107

1、診斷：⑴病史：慢性肝炎，血吸蟲(chóng)?、婆R床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)，嘔血或黑便，腹水1、診斷108

輔助檢查⑴血常規(guī)⑵肝功能⑶食管吞鋇檢查⑷B超、CT檢查⑸纖維內(nèi)窺鏡檢查輔助檢查109門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸110

門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學(xué)檢查111A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。門(mén)靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~5112（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）。（2）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、ALT、

AST、血漿總蛋白、白蛋白（3）AFP檢測(cè)，以除外肝癌。（4）肝炎病毒檢測(cè)，必要時(shí)可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發(fā)展情況。（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。（6）尿素氮、肌酐檢測(cè)，以了解腎功能變化。（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸1132.鑒別診斷⑴胃十二指腸潰瘍出血⑵胃癌⑶出血性胃炎⑷膽道出血2.鑒別診斷1143.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：

3.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)： 115項(xiàng)目Child分級(jí)ABC血清膽紅素(mg/dl)<2.02.0~3.0>3.0血清蛋白(g/L)

>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制

肝性腦病無(wú)輕微重，可有昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況佳尚可很差項(xiàng)目Child分級(jí)ABC血清膽紅素(mg/dl)<2.116項(xiàng)目

國(guó)內(nèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)

≥3526~34≤25腹水無(wú)易控制難控制

肝性腦病無(wú)無(wú)有GPT(賴(lài)氏單位)

<4040~80>80凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)

1~34~6>6項(xiàng)目117MELD評(píng)分Modelforend-stageliverdisease評(píng)分是于２０００年由美國(guó)的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美國(guó)實(shí)施．ＭＥＬＤ評(píng)分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD評(píng)分Modelforend-stagelive118

1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療五治療

1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治119出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)1.肝功能惡化2.曲張靜脈的大小顏色張力3.肝臟血流動(dòng)力學(xué)因素(HVPG)Hepaticvenouspressuregradient若HVPG＜12mmHg，一般不會(huì)發(fā)生出血出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)1.肝功能惡化120注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間(秒)腹脹，食欲減退，腹水征，頑固性腹水首次出血死亡率25%，再出血可能50%1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

2脾腫大脾功能亢進(jìn)的治療

3頑固性腹水的治療食管胃底靜脈叢曲張破裂：晚期血吸蟲(chóng)病患者，行脾切除術(shù)放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療曲張靜脈的大小顏色張力８×log（膽紅素／ｄｌ）＋１１.三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝功能分級(jí)：正常門(mén)靜脈壓力：13~24cmH2O食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；2.食管胃底靜脈叢曲張破裂：病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))1、治療原則：⑴無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血不作預(yù)防性手術(shù)，內(nèi)科保肝治療⑵外科治療主要目的：緊急制止食管胃底靜脈曲張破裂所致大出血注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。1、治療原則：1211．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(122

復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維123

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素(glypressin)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門(mén)靜脈高1243．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療125內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門(mén)脈高壓性胃病治療無(wú)效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門(mén)靜脈高壓癥126

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治1274、經(jīng)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPSS)--介入放射治療適應(yīng)肝功能差(Ⅲ級(jí))，行斷流、分流術(shù)失敗者，不能避免肝性腦病和栓塞發(fā)生門(mén)脈高壓癥課件1285．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）操作步驟：六、門(mén)靜129

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。

ChildC病人不宜行急診手術(shù)。急診手術(shù)術(shù)式應(yīng)以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為首選，該術(shù)式對(duì)病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小。六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止1303、手術(shù)治療（有效治療的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇合適的患者進(jìn)行正確的治療）⑴適應(yīng)證：無(wú)黃疸，無(wú)明顯腹水病人大出血(Ⅰ,Ⅱ級(jí))3、手術(shù)治療（有效治療的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇合適的患者進(jìn)行131⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，降低門(mén)脈壓力A非選擇性分流B選擇性分流⑵分流手術(shù)：將門(mén)靜脈系與腔靜脈系吻合連通，使門(mén)靜脈血液不經(jīng)過(guò)132門(mén)-腔靜