季立偉-垂體卒中患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

紀(jì)立偉，副主任藥師。2002年獲得醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位及執(zhí)業(yè)藥師資格。現(xiàn)就職于衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部。中國(guó)藥理學(xué)會(huì)會(huì)員。長(zhǎng)期從事臨床藥學(xué)工作。對(duì)抗感染藥物及內(nèi)分泌藥物使用有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)及不良事件監(jiān)測(cè)及管理工作。主要從事醫(yī)院用藥安全與藥物警戒方面的研究。作為主要研究者承擔(dān)和參與了北京市衛(wèi)生局藥品安全性評(píng)價(jià)課題、衛(wèi)生部北京醫(yī)院院內(nèi)課題、“紫禁城國(guó)際藥師論壇”課題、“十一.五”科技支撐計(jì)劃及國(guó)家科技重大專項(xiàng)等多項(xiàng)科研課題。已在國(guó)家核心期刊上發(fā)表相關(guān)論文二十余篇，主編學(xué)術(shù)專著一部，參編學(xué)術(shù)專著五部。中國(guó)科技核心期刊《中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)》編委,《中國(guó)臨床醫(yī)生》特約編委。2007年獲得衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地內(nèi)分泌專業(yè)帶教教師資格，已帶教了7名內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師學(xué)員及8名師資學(xué)員。與帶教的臨床藥師學(xué)員完成了1800人次的內(nèi)分泌科患者用藥教育。2010年主持研發(fā)的“北京醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng)”已在醫(yī)院使用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥品安全信息的在線上報(bào)與反饋。2011垂體卒中患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

北京醫(yī)院藥學(xué)部

紀(jì)立偉

垂體卒中

垂體卒中是因垂體腺瘤突然出血或梗塞而導(dǎo)致頭痛、視力損害、眼肌麻痹和意識(shí)狀態(tài)改變的一種罕見的臨床綜合征。原因妊娠可使垂體增生肥大，分娩后垂體突然失去胎盤激素(主要為雌激素)的興奮作用，腺垂體的血供隨之減少，此時(shí)如有大出血或其他并發(fā)癥引起全身血管痙攣，腺垂體的血流減少，則極易發(fā)生垂體壞死。動(dòng)脈硬化可使垂體內(nèi)血管發(fā)生退行性病變，血管對(duì)損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現(xiàn)垂體內(nèi)出血；動(dòng)脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內(nèi)易形成血栓，從而引起垂體梗死。垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變?！贵w卒中垂體卒中可使原已存在的腺垂體功能減退加重。有人總結(jié)了70例垂體卒中病人，發(fā)現(xiàn)約2/3的病人有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退88%的病人有生長(zhǎng)激素的缺乏42%的病人有甲狀腺功能減退幾乎所有病人都有性腺功能減退一、垂體卒中相關(guān)知識(shí)介紹二、典型病例三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.內(nèi)容提要典型病例女，62歲。因“間斷頭痛、嘔吐、乏力2月余”入院。3.20始頻繁出現(xiàn)左側(cè)顳部搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后嘔吐尤為明顯，自行輸注復(fù)方丹參注射液等治療3~5天后癥狀減輕。4.5、4.12及5.19再發(fā)左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐，性質(zhì)同前，靜點(diǎn)復(fù)方丹參注射液、維腦路通效果不佳?，F(xiàn)病史6.10 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳嗽，初為白粘痰，后為黃痰，量少，無發(fā)熱，自行于家中靜點(diǎn)利巴韋林3天，未見好轉(zhuǎn)。6.13 患者一般情況較差，自行靜點(diǎn)脂肪乳，10PM突發(fā)呼之不應(yīng)，T39.0℃，急送至醫(yī)院，過程中患者意識(shí)漸恢復(fù)。個(gè)人史及婚育史個(gè)人史：14歲每次持續(xù)3-5天。周期：27-28天。50歲絕經(jīng)。否認(rèn)絕經(jīng)后陰道異常出血史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G4P2，45歲流產(chǎn)時(shí)曾出現(xiàn)大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及子女體健。入院診斷1.低鈉血癥查因2.偏頭痛3.肺部陰影待查 社區(qū)獲得性肺炎可能4.雙足濕疹神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低鈉血癥查因急性心肌梗塞抗感染治療患者溝通藥學(xué)監(jiān)護(hù)綜合治療治療面臨的諸多問題甲狀腺功能減退診療計(jì)劃完善檢查，明確診斷。密觀生命體征變化及對(duì)癥支持治療?？垢腥局委??？垢腥局委熃诎l(fā)熱、咳嗽、咳痰肺部片狀影考慮社區(qū)獲得性肺炎可能入院仍有輕咳、少量黃痰、低熱。6-18WBC12.1*109/L,頭孢克洛緩釋片0.375gbid抗感染治療。抗感染治療藥師意見患者有院外應(yīng)用激素史，需警惕感染被掩蓋，密觀病情變化，必要時(shí)予靜脈抗感染治療。進(jìn)行痰涂片檢查。 痰涂片及培養(yǎng)檢出真菌。建議4%碳酸氫鈉溶液漱口。血常規(guī)檢查代謝性腦?。炕颊咻p度定向力障礙，無肢體活動(dòng)障礙。既往無腦血管病史。代謝性腦??？與血鈉糾正過快有關(guān)？席漢氏綜合征因?yàn)楫a(chǎn)后大出血、休克，引起腦垂體缺血、壞死，以致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發(fā)閉經(jīng)，伴有毛發(fā)脫落、性欲降低、全身乏力等一系列極度衰弱的綜合癥狀。垂體MRI垂體MRI提示“垂體卒中可能，垂體瘤、垂體卒中、腺垂體功能低下”.同患者家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)必要性及術(shù)后需長(zhǎng)期激素替代治療。心梗三項(xiàng)：TNI0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常?；颊呓诙啻蜤CGST-T呈動(dòng)態(tài)改變，血TNI輕度升高，UCG示心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，考慮“急性非ST段抬高型心肌梗死”診斷明確。是否抗凝治療？患者心室血栓診斷明確且部分已脫落，隨時(shí)可能出現(xiàn)急性腦栓塞等并發(fā)癥，甚至危及生命。改為一級(jí)護(hù)理，下病危。藥師建議使用達(dá)肝素鈉注射液5000uQ12h皮下注射。垂體再出血風(fēng)險(xiǎn)不除外。患者家屬表示充分了解病情，同意抗凝治療。藥師建議因患者垂體卒中，近期行冠脈造影風(fēng)險(xiǎn)大，囑繼續(xù)低分子肝素抗凝，滿7天后停用，并加用阿司匹林及他汀類降脂藥。暫緩加用左旋甲狀腺素片。7-1患者左心室血栓考慮與心尖部心梗有關(guān)，囑停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林腸溶片0.1g抗血小板聚集。一、垂體卒中相關(guān)知識(shí)介紹二、典型病例三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.內(nèi)容提要治療措施病因處理下丘腦垂體區(qū)腫瘤患者手術(shù)、放療或藥物治療感染病人的抗菌治療營(yíng)養(yǎng)和支持治療維持水、電解質(zhì)平衡補(bǔ)充蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)成分內(nèi)分泌替代治療垂體危象的處理內(nèi)分泌替代治療糖皮質(zhì)激素時(shí)間劑量應(yīng)激情況劑量調(diào)整甲狀腺激素劑量性激素或促性激素女性生育期男性的雄激素替代治療生長(zhǎng)激素兒童期患者垂體危象的處理補(bǔ)充血容量，糾正低血糖、低血鈉糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用補(bǔ)充甲狀腺激素，提高代謝率積極治療并發(fā)癥和誘因水中毒的處理其他高溫處理血生化檢查-低鈉血癥

低鈉血癥的治療

根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)體化。急性嚴(yán)重缺鈉者可按計(jì)算量的2/3，以每小時(shí)提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補(bǔ)充，24h勻速補(bǔ)完。慢性失鈉者可48h補(bǔ)足。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫。內(nèi)分泌替代治療-左甲狀腺激素伴有垂體腎上腺軸功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，如需補(bǔ)充甲狀腺激素，應(yīng)在使用本藥前數(shù)日先用腎上腺皮質(zhì)激素本藥半衰期長(zhǎng)，一日只需用藥一次，應(yīng)于空腹時(shí)服用（最好在早餐前半小時(shí)）。老年患者對(duì)本藥較敏感，一般從小劑量開始，緩慢增加劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平。有些患者對(duì)劑量不耐受或服用過量，特別是治療開始時(shí)劑量增加過快，可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、腹瀉、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。內(nèi)分泌替代治療-醋酸潑尼松片腎上腺皮質(zhì)激素類藥。成人開始每日15～40mg，需要時(shí)可增加到60mg，分次服用，病情穩(wěn)定后逐漸減量。維持量每日5～10mg。水鈉潴留及排鉀作用比可的松小，抗炎及抗過敏作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較少，故比較常用抗凝治療達(dá)肝素鈉注射液每日一次用法： 200IU/kg體重，皮下注射每日一次。 無需監(jiān)測(cè)抗凝血活性。每日二次用法(對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者): 可采用100IU/kg體重，皮下注射每日二次。抗凝治療

低分子肝素與阿司匹林合并使用影響止血的藥物，例如溶栓藥物、乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥和維生素K拮抗劑可能加強(qiáng)本品的抗凝血效果。不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波型心肌梗死患者只要無特殊禁忌癥，一般仍應(yīng)口服低劑量的乙酰