上崗培訓-醫(yī)院感染臨床微生物檢查標本的采集與送檢規(guī)范

上崗培訓-醫(yī)院感染臨床微生物檢查標本的采集與送檢標準醫(yī)院感染臨床微生物檢查標本的采集與送檢標準廣東省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制醫(yī)學部侯鐵英主要內(nèi)容一臨床微生物檢查標本送檢的意義二微生物檢驗目前存在的困惑三常見標本的采集與運送標準一臨床微生物檢查標本送檢的意義正確采集轉(zhuǎn)運與保存微生物標本正確采集轉(zhuǎn)運與保存微生物標本直接關系到致病微生物培養(yǎng)的正確性與直接關系到致病微生物培養(yǎng)的正確性與陽性率是從臨床微生物檢驗獲得正確陽性率是從臨床微生物檢驗獲得正確結果的最關鍵一步結果的最關鍵一步近年來由各種不同細菌引起的感染性疾病越來越多導致抗生素的過度使用其結果是耐藥菌株的增加臨床微生物室應如何幫助臨床醫(yī)生合理治療感染性疾病成為我們共同目標檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高微生物結果的影響因素微生物結果的影響因素1針對性的檢驗申請2病人準備3標本的采取466824標本的運輸5標本的保存和處理標本檢驗4-15結果審核和批準185-47危急值報告分析前過程按照時間的順序從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始到實驗室分析檢驗程序啟動時終止包括檢驗申請患者準備原始樣品的采集標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸?shù)娜窟^程二微生物檢驗目前存在的困惑目前存在的困惑醫(yī)生根據(jù)藥敏報告進行臨床治療常常無效實驗室是否別離到真正的致病菌標本采集不合格標本延遲送檢血標本采集時存在的問題1血培養(yǎng)瓶存放于冰箱取出后立即采血進行培養(yǎng)過低的溫度抑制細菌生長2血液標本采集后放置于冰箱低溫抑制細菌生長3血液標本采集后放于機外時間過長細菌生長已達衰老期4標本采集量少兒童少于1ml成人少于3ml會明顯降低陽性率6標本采集時機不適宜未抓住菌血癥時期或在剛使用抗生素不久采血最好在體溫升高前半小時使用抗生素前或停用抗生素24小時7標本消毒時消毒酒精未完全揮發(fā)痰液標本采集存在的問題1隨機標本采集多而非晨痰2同一條形碼反復送檢3不同專業(yè)的標本要分開條形碼帖在同一容器PCR檢測結核分支桿菌針對如此嚴重的分析前誤差微生物實驗室能做什么提供準確的標本采集輸送的標準操作程序持續(xù)的臨床教育和交流三常見標本的采集與運送標準做好病原學檢查要特別重視標本質(zhì)量根本原那么及時采集微生物標本作病原學檢查在抗菌藥物使用前采集標本采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作采樣后立即送檢棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基混有正常菌群污染標本不可置肉湯培養(yǎng)最有價值的細菌學檢測工程血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關節(jié)液其他無菌體液或分泌液我國血培養(yǎng)現(xiàn)狀陽性檢出率低10國外約為15％原因何在原因何在血流中含菌量低血培養(yǎng)的臨床實踐血流中含菌量低血培養(yǎng)的臨床實踐欠標準血液中抗菌物質(zhì)欠標準血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應用抗生素的應用培養(yǎng)條件限制培養(yǎng)條件限制血培養(yǎng)問題2021年廣東省臨床檢驗中心制定?廣東省血培養(yǎng)指導原那么?要求疑心血流感染時應在不同部位采血做血培養(yǎng)至少2套一提高血培養(yǎng)陽性率關鍵點消毒程序靜脈穿刺點皮膚消毒程序取無菌棉簽或棉球沾取安爾碘Ⅱ型皮膚消毒劑原液由內(nèi)向外劃圈均勻涂擦消毒區(qū)域二遍消毒面積不小于5cm×5cm自然枯燥后再行穿刺采血如沒有佩戴無菌手套不允許按壓消毒后的靜脈＜2月的嬰兒不建議采用該消毒劑培養(yǎng)瓶消毒程序用75酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞不能用含碘消毒劑自然待干運送程序血培養(yǎng)標本應按要求盡快送往實驗室不得超過2h如無法及時送檢血培養(yǎng)標本需室溫20-25度保存勿凍死細菌血培養(yǎng)標本采集與運送血培養(yǎng)的指征是什么血培養(yǎng)的指征是什么血培養(yǎng)的指征是什么答案當疑心血流感染或膿毒癥時應常規(guī)行血培養(yǎng)當疑心血流感染或膿毒癥時應常規(guī)行血培養(yǎng)疑心患者有血流感染的病癥有疑心患者有血流感染的病癥有–不明原因的發(fā)燒＞36℃或體溫過低＜36℃–不明原因的發(fā)燒＞36℃或體溫過低＜36℃–白細胞增多＞10000ul粒細胞減少＜1000ul–白細胞增多＞10000ul粒細胞減少＜1000ul–休克寒顫僵直–休克寒顫僵直–嚴重的局部感染腦膜炎心內(nèi)膜炎肺炎腎盂腎炎腹部術–嚴重的局部感染腦膜炎心內(nèi)膜炎肺炎腎盂腎炎腹部術后感染后感染–心率異常加快–心率異常加快–低血壓或高血壓–低血壓或高血壓–呼吸頻率加快–呼吸頻率加快疑心血流感染何時采血最正確疑心血流感染何時采血最正確血培養(yǎng)采血時機細菌濃度體溫03060時間分鐘采集血培養(yǎng)樣本的最正確時間答案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療應在如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)下一次用藥之前采血培養(yǎng)應該采幾份血液標本應該采幾份血液標本根本概念成人一套血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭成人一套血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個也叫一份氧瓶各一個也叫一份注意一次穿刺采血算一套采集注意一次穿刺采血算一套采集第二套應從另一個穿刺點獲得第二套應從另一個穿刺點獲得兒童一般只做需氧培養(yǎng)特殊患者才考慮兒童一般只做需氧培養(yǎng)特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)采血套數(shù)99％10096％9080％8065％706050血培養(yǎng)套數(shù)4030201001套2套3套4套CockerillCID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率％CockerillCID2004采血套數(shù)WeinsteinetalDetectionofBloodstreamInfectionsinAdultsHowManyWeinsteinetalDetectionofBloodstreamInfectionsinAdultsHowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol2007453546-3548BloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol2007453546-3548表皮葡萄球菌的臨床意義采集1套無法判陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義污染可能無法確認斷是病原菌還％％％是污染菌11097312295322603371301000237502533100002－3套血培養(yǎng)有助于污染的判斷TokarsJIClinInfectDis200439333TokarsJIClinInfectDis200439333應該采幾份血液標本每位患者采血最少2套3套更好每位患者采血最少2套3套更好初發(fā)患者絕不能只采1套標本初發(fā)患者絕不能只采1套標本標本須間隔多久采集標本須間隔多久采集標本須間隔多久采集同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)去除掉進入人體內(nèi)的細菌15～30min內(nèi)去除掉進入人體內(nèi)的細菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)30分鐘內(nèi)完成3套血培可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療如果24小時內(nèi)報告陰養(yǎng)的采集采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療如果24小時內(nèi)報告陰性那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)性那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套連續(xù)采集3套可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套連續(xù)采集3套標本如果24小時內(nèi)報告陰性那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)標本如果24小時內(nèi)報告陰性那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)應該采集多少血液應該采集多少血液采血量ml與檢出率的關系10090807060Relative50Yield40302010051015202530354045505560mlOverall血培養(yǎng)物每增加一毫升真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％要采集多少血液采血量是影響靈敏度最關鍵因素采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶需氧＋厭氧每瓶8－成人一份標本2個培養(yǎng)瓶需氧＋厭氧每瓶8－10ml共20ml要求至少采兩份標本即40ml10ml共20ml要求至少采兩份標本即40ml兒童一般只需采集需氧瓶在保證采集血量＜1％總血兒童一般只需采集需氧瓶在保證采集血量＜1％總血量下一般為1－3ml量下一般為1－3ml采血量缺乏時應優(yōu)先保證需氧瓶因臨床90％以上的感采血量缺乏時應優(yōu)先保證需氧瓶因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染染為需氧菌或兼性需氧菌感染要不要做厭氧培養(yǎng)要不要做厭氧培養(yǎng)菌血癥病原菌種類構成需氧瓶厭氧瓶需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌病原菌培養(yǎng)更完整痰培養(yǎng)標本采集與運送咳痰途經(jīng)口咽部不可防止地受到污染8唾液中口咽部定植菌的濃度可達10-109ml研究顯示國內(nèi)常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象痰標本的采集方法自然咳痰采集標本前應冷開水漱口刷牙然后用力從氣管深部咳出痰液放入痰杯內(nèi)下呼吸道肺泡灌洗支氣管刷洗氣管抽吸將抽吸物或灌洗液直接放入痰杯內(nèi)刷出物放入1ml無菌生理鹽水的痰杯中誘導咳痰刷完牙齦和舌頭后讓患者用水漱口借助噴霧器使患者吸入約25ml3～5的無菌鹽水誘導咳痰痰標本的采集量≥1ML支氣管肺泡灌洗應采集10-100ML痰標本運送盡快2h送至實驗室如不能及時送達應將標本暫存于4℃但放置時間不可超過24h合格的痰標本應≤10個鱗狀上皮細胞LPF痰培養(yǎng)的拒收光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯沒有標簽或貼錯標簽運送容器選擇不當或有滲漏同一天同一試驗重復送檢2次標本采集不符合要求延時送至實驗室的標本尿培養(yǎng)標本采集與運送采集指征有典型的尿道刺激病癥肉眼膿尿或血尿尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或亞硝酸鹽陽性幾個號不明原因的發(fā)熱無其他局部病癥留置導尿管時間超過48h的患者出現(xiàn)發(fā)熱膀胱排空功能受損泌尿系統(tǒng)疾病手術前采集方法盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液以沖刷尿道口的細菌取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細告知病人以下操作步驟女性病人收集標本前用清洗液沖洗干凈從前向后仔細擦洗尿道區(qū)域分開陰唇開始排尿排出幾毫升后不停止尿流采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后不停止尿流采集中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)因為很難避免沒有尿道菌群污染留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液采樣端口用酒精消毒必要時可先夾住導尿管但不能超過30分鐘將注射器針頭插入采樣端口抽吸出尿液注入無菌杯或試管中標本運送收集中段尿液5-10ml及時送檢室溫保存下不得超過2小時否那么應置于4℃冰箱保存保存時間不得超過24h糞便培養(yǎng)標本采集與運送采集指征糞便標本的采集方法自然排便采集標本時取有膿血粘液組織碎片部份的糞便1～3g花生米大小液體糞便那么取絮狀物一般取1～3ml直接裝入糞便容器或運送培養(yǎng)基中送檢直腸拭子采集糞便標本先以肥皂水和70酒精將肛門周圍洗凈然后用經(jīng)無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門超越肛門括約肌約2-4cm與直腸粘膜外表接觸輕輕旋轉(zhuǎn)必須將棉拭子置于運送培養(yǎng)基中送檢糞便標本的運送一般糞便標本裝于無菌封閉廣口塑料杯直腸拭子置于腸道運送培養(yǎng)基做霍亂弧菌檢查的糞便標本置于堿性蛋白胨水試管中糞便標本室溫1小時內(nèi)送至直腸拭子室溫1小時內(nèi)送至高度疑心霍亂弧菌感染的標本室溫1小時內(nèi)送至運送必須符合特殊標本的平安要求你知道嗎住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)除嬰兒和有活動性腹瀉病癥的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內(nèi)采集到的血便或液狀便的效果最好疑似致病性大腸埃希菌氣單胞菌鄰單胞菌弧菌小腸結腸炎耶爾森菌感染的病人需要培養(yǎng)時須另外提出申請腦脊液標本采集與運送腦脊液標本的采集方法按脊椎穿刺操作規(guī)程采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管中每支試管至少1-2ml然后馬上將第2支或第1支送至實驗室做腦脊液培養(yǎng)時建議同時做血培養(yǎng)腰穿時必須作徹底消毒和無菌操作腦脊液標本的運送常溫立即送檢實驗室收到標本后應立即接種腦脊液標本送檢的理想時間為15分鐘內(nèi)半小時送檢是可接受的如果送檢時間超過1小時那么會影響結果在結果報告時在備注處注明此情況