分級診療制定培訓綜述課件

分級診療制度李正業(yè)敘

永

縣

人

民

醫(yī)

院2014-09-28分級診療制度李正業(yè)1建立分級診療制度的重要性衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)況：

一是醫(yī)療資源整體利用率不高。

大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀；大醫(yī)院的醫(yī)師們手忙腳亂，小醫(yī)院的醫(yī)生們閑置無病人。

瀘州市的情況：我市門急診病人40%在三級醫(yī)院（5家三級醫(yī)院，4家三甲，一家三乙），40%在縣級醫(yī)院。50%住院病人在三級醫(yī)院，少數(shù)病人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

盲目、無序就醫(yī)模式

建立分級診療制度的重要性衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)況：2二是就醫(yī)過程中非醫(yī)療成本明顯增加。

掛號難、吃、住等；花在看病以外的錢明顯增加。病人即多花錢還往往延誤治療時間。三是進一步導致其他方面的變化。1、醫(yī)療技術(shù)停滯不前。2、醫(yī)保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任講，現(xiàn)在無序的就醫(yī)模式只會造成4個“永無”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量永無提升；大型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)永無提升；醫(yī)?；鹩罒o安全；醫(yī)療秩序亂，百姓永不滿意。二是就醫(yī)過程中非醫(yī)療成本明顯增加。3國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體系；劉延東副總理在青海調(diào)研時也強調(diào)：醫(yī)改能不能成功，關(guān)鍵要看分級診療能否真正實現(xiàn)。

因此，分級診療體系的建設(shè)已經(jīng)提高到國家政策層面。國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體4省、市的層面2014-6-24：1、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步推動執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作的指導意見

2、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步規(guī)范優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸發(fā)展的通知。2014-7-18省衛(wèi)計委關(guān)于深入開展分級診療服務主題宣傳工作的通知

省、市的層面2014-6-24：52014-8-7

四川省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門四川省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知2014-8-17

省衛(wèi)計委、省委宣傳部、省發(fā)改委等6個部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見（核心文件）2014-8-762014-9-95個文件1、省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見2、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步完善遠程醫(yī)療分區(qū)布局的意見3、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步優(yōu)化大型醫(yī)療機構(gòu)門診和住院服務流程的通知4、省衛(wèi)計委關(guān)于開展完善醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作的通知5、省衛(wèi)計委關(guān)于開展分級診療考核評價工作的通知2014-9-95個文件72014-09-10

省衛(wèi)計委關(guān)于完善藥品配備政策支持分級診療制度的通知（基藥使用比例的變化）2014-9-12

省衛(wèi)計委省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推薦分級診療工作的通知2014-9-15省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見（明確了基層醫(yī)療機構(gòu)、基層首診的定義）2014-09-1082014-9-24瀘州市衛(wèi)生局關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知（瀘州市開展分級診療工作的整體部署）2014-9-26

瀘州市衛(wèi)生局召開了“分級診療工作”會議，各區(qū)縣衛(wèi)生局局長、醫(yī)政股股長、醫(yī)保局局長、二級醫(yī)院院長、醫(yī)務科長等參加了會議。要求10月1日就要開展雙向轉(zhuǎn)診工作。2014-9-249瀘州市衛(wèi)生局

關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知工作目的通過開展全市范圍內(nèi)的分級診療服務，構(gòu)建有本市特色的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、極慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式，形成“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的全新就醫(yī)格局，切實有效緩解大醫(yī)院人滿為患的局面，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題。瀘州市衛(wèi)生局

關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知工作目的10二、工作原則（六條）

（一）基層首診原則：門診、住院病人原則上都應該堅持這個原則。

定義：按照《省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見》的規(guī)定，基層首診系指我省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！保┑某青l(xiāng)居民就醫(yī)時，原則上應該首先到其所在地的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在根據(jù)病情需要、基層救治能力、當?shù)蒯t(yī)療條件、個人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否轉(zhuǎn)上級城鄉(xiāng)醫(yī)保定點醫(yī)院救治。

為逐步實現(xiàn)基層首診，結(jié)合我省實際，在以下醫(yī)療機構(gòu)就診視為基層首診：基層醫(yī)療機構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）、縣級公立醫(yī)院（市轄區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院）、二級甲等及以下醫(yī)保（新農(nóng)合）民營定點醫(yī)療機構(gòu)。二、工作原則（六條）11（二）、自主選擇原則。首診醫(yī)療機構(gòu)引導轉(zhuǎn)診時應當尊重患者的知情權(quán)，認真介紹可轉(zhuǎn)往醫(yī)院及其?？魄闆r，最終由患者或患者家屬自主選擇是否轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)往的醫(yī)院。（三）、分級醫(yī)療原則。常見病、多發(fā)病、一級手術(shù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療，縣區(qū)為主的二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)，三級醫(yī)院重點開展三、四級手術(shù)，疑難危重疾病則根據(jù)病情實施逐級轉(zhuǎn)診；經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確、治療后病情穩(wěn)定、進入恢復期或符合相關(guān)轉(zhuǎn)診條件的病例，則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)接受康復、護理支持與管理。（四）就近轉(zhuǎn)診原則。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域布局，以及區(qū)域醫(yī)療中心的輻射區(qū)域，采取方便、及時、快捷的原則就近轉(zhuǎn)診。有區(qū)域協(xié)作關(guān)系、委托關(guān)系以及醫(yī)療聯(lián)合體緊密協(xié)作等特殊約定轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外。（二）、自主選擇原則。首診醫(yī)療機構(gòu)引導轉(zhuǎn)診時應當尊重患者的知12（五）資源共享原則。在保證質(zhì)控的前提下，檢驗、檢查結(jié)果互認；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；遠程會診等形式，加強上下級醫(yī)療機構(gòu)間的技術(shù)合作，促進衛(wèi)生資源的合理利用。（六）全程無縫原則。患者在整個就醫(yī)過程中，醫(yī)療機構(gòu)間應建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療照護，確保就醫(yī)過程無縫、方便快捷。（五）資源共享原則。在保證質(zhì)控的前提下，檢驗、檢13三、工作安排

我市的分級醫(yī)療服務工作采取試點與全面推開相結(jié)合的原則穩(wěn)步進行。

2014年底全市85%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診；

2015年底100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。

各縣區(qū)衛(wèi)生局應按照總體工作方案，制定符合本轄區(qū)實際的實施方案，逐步實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診全覆蓋。三、工作安排14四、工作程序（一）簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議

在本縣衛(wèi)生局的組織下，每一所基層醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身情況和地理位置與至少2所以上二級醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所二級以上醫(yī)院應至少與轄區(qū)內(nèi)5所以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。協(xié)議雙方應明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責任義務。雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議簽訂后，各醫(yī)療機構(gòu)應認真履行相應職責和義務，嚴格按照《分級診療指南》和《手術(shù)分級管理辦法》規(guī)定的范圍開展雙向轉(zhuǎn)診工作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，并保持有效暢通。確保醫(yī)療服務的連續(xù)性，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、工作程序15（二）基層首診（4條要求）

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔患者的首診工作，首先接診的科室為首診責任科室，首診醫(yī)師為首診責任人。首診醫(yī)師應根據(jù)患者的實際情況，對患者進行初步診斷，并做出相應處理，嚴禁推諉病人。

2、首診醫(yī)師如遇到需要急診搶救的危重病人，應就地搶救診療；如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應急對癥處置的同時與上級醫(yī)院或120急救中心聯(lián)系，并向醫(yī)療機構(gòu)負責人匯報后護送病人到上級醫(yī)院。遇危重、疑難病人處理困難時，應及時請上級醫(yī)師及其它科室協(xié)助處置、轉(zhuǎn)診。（二）基層首診（4條要求）163、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他科室協(xié)同處置，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應詳細記錄處置經(jīng)過。病人因病情需要，留觀或住院，門診醫(yī)師必須與有關(guān)科室或上級醫(yī)院取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。危重病人進行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院均需有關(guān)醫(yī)護人員護送。4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得開展本機構(gòu)核準登記的診療科目范圍外的診療服務。3、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他17（三）患者上轉(zhuǎn)

患者經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診后，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的情況下，按照雙向轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)師填寫《瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書》（附后），將患者轉(zhuǎn)往二級以上醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監(jiān)護人或具有法定監(jiān)護義務的機關(guān)同意。

在上轉(zhuǎn)患者過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應盡可能提供前期所有診療信息。

對于不符合轉(zhuǎn)診條件而病人堅決要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診的，下級醫(yī)院要允許其轉(zhuǎn)診，并做好登記。（三）患者上轉(zhuǎn)18基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)對象1、涉及醫(yī)療服務內(nèi)容超出基層醫(yī)療機構(gòu)核準登記的診療科目范圍的；2、依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的；3、各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例；4、各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)癥狀嚴重或較重者；5、慢性病急性發(fā)作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以實施有效救治的病例；6、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診不能明確診斷的疑難復雜病例，需要進一步診治的；7、有手術(shù)指征的二級及以上手術(shù)病例；8、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)治療的；9、精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者或病情基本穩(wěn)定但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理無效的患者；10.區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情況。基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)對象19下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診流程下級醫(yī)院首診醫(yī)師符合上轉(zhuǎn)條件上級醫(yī)師會診同意上轉(zhuǎn)首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)出單，同時與我院急診科聯(lián)系護送病人到我院急診科急診科分診到各臨床科室下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診流程下級醫(yī)院首診醫(yī)師符合上轉(zhuǎn)條件上級醫(yī)師會診20瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書21

（三）患者下轉(zhuǎn)

在二級以上醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）就診的患者，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的情況下，按照雙向轉(zhuǎn)診制度，填寫《瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書》后，將患者轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療或管理。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監(jiān)護人或具有法定監(jiān)護義務的機關(guān)同意。

在下轉(zhuǎn)患者時，上級醫(yī)院應將患者治療診斷、愈后評估、輔助檢查及后續(xù)治療、康復指導方案提供給基層醫(yī)療機構(gòu)，必要時要一并開展的跟蹤服務。

22上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)對象1、普通常見病、多發(fā)病，急、慢性病緩解期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力診治的；2、診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院或特殊治療，但需長期管理的；3、各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復醫(yī)療或定期復診的；4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的；5、急性傳染病癥狀已控制并渡過傳染期的病人；6、老年護理病例；7、病情穩(wěn)定的精神障礙患者；8、自愿轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病人；9、區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情況。上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)對象23病人下轉(zhuǎn)流程各臨床科室符合下轉(zhuǎn)條件的病人與急診科聯(lián)系，備案急診科與上轉(zhuǎn)醫(yī)院上轉(zhuǎn)醫(yī)師聯(lián)系，同意后各臨床根據(jù)情況安排病人回轉(zhuǎn)，同時完整填寫回轉(zhuǎn)單與下級醫(yī)院交接病人及回轉(zhuǎn)單，安排后續(xù)跟蹤服務病人下轉(zhuǎn)流程各臨床科室符合下轉(zhuǎn)條件的病人與急診科聯(lián)系，備案急24存根

患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4.康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。存根25（三）全程管理

參與雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)均應做好患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入信息登記匯總，并利用居民健康檔案、電子病歷和遠程醫(yī)療系統(tǒng)等信息化手段，統(tǒng)一管理患者就醫(yī)信息，為居民提供整體、連續(xù)的終生醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（三）全程管理26我院雙向轉(zhuǎn)診工作管理安排基層指導科急診科下級醫(yī)院上級醫(yī)院衛(wèi)生局各臨床科室協(xié)調(diào)信息報送我院雙向轉(zhuǎn)診工作管理安排基層指導科急診科下級醫(yī)院上級醫(yī)院衛(wèi)生27雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表序號醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療機構(gòu)類別雙向轉(zhuǎn)診信息累計接收下級醫(yī)療機構(gòu)患者數(shù)量（人次）本月接收下級醫(yī)療機構(gòu)患者數(shù)量（人次）累計上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）累計下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）

注：1.本統(tǒng)計表電子版可從省衛(wèi)計委醫(yī)政處網(wǎng)站中自行下載。2.醫(yī)療機構(gòu)等級請從“三級甲等、三級乙等、三級、二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。3.醫(yī)療機構(gòu)類別指“綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、康復醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、療養(yǎng)院以及其他”中選擇一項填寫。4.雙向轉(zhuǎn)診信息中統(tǒng)計患者數(shù)量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)院信息。

上報單位：

（蓋章）

上報時間：

填報人：

聯(lián)系電話：

雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表序號醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療機構(gòu)類別雙28五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構(gòu)

市衛(wèi)生局成立我市分級醫(yī)療服務工作領(lǐng)導小組（名單附后），各縣區(qū)衛(wèi)生局應成立本轄區(qū)內(nèi)分級醫(yī)療服務工作領(lǐng)導小組，設(shè)立具體部門負責本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分級醫(yī)療服務和雙向轉(zhuǎn)診制度的統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)組織和監(jiān)督管理工作。制定適合當?shù)氐氖自\、轉(zhuǎn)診制度考核辦法，建立健全有效的督導和考核機制。

各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立專門機構(gòu)負責雙向轉(zhuǎn)診的組織、實施以及考核工作，并確定專人負責，同時要及時協(xié)調(diào)解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題。五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構(gòu)29敘永縣人民醫(yī)院

關(guān)于成立分級診療雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導組與工作組的通知一、領(lǐng)導組組長：羅章全副組長：李正業(yè)、陳正君成員：黃嵩、姜平、朱靜、李紅、張躍群、陳謙倫、王曉農(nóng)、廖紹華、王小紅、廖從剛、陳躍、魏暢職責：貫徹執(zhí)行國家及省、市、縣衛(wèi)計委分級診療雙向轉(zhuǎn)診文件精神，統(tǒng)籌雙向轉(zhuǎn)診全面工作，審定雙向轉(zhuǎn)診各項規(guī)章制度、流程，并督導落實。

領(lǐng)導組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)保辦，由基層指導科科長擔任辦公室主任、醫(yī)務科科長擔任副主任。敘永縣人民醫(yī)院

關(guān)于成立分級診療雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導組與工作組的通知30二、工作組組成：由各職能部門及臨床、醫(yī)技科室組成。各部門、各科室負責人對其承擔的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)工作負責。各部門具體職責如下：1、基層指導科：管理我院雙向轉(zhuǎn)診工作。對外簽訂雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)合作協(xié)議，協(xié)調(diào)解決雙向轉(zhuǎn)診中的相關(guān)問題；按照“分級診療指南”，安排各臨床、醫(yī)技科室雙向轉(zhuǎn)診工作；組織安排與協(xié)議單位之間雙向轉(zhuǎn)診方面的醫(yī)療活動；完成收集、整理、上報分級診療的相關(guān)信息。負責制訂雙向轉(zhuǎn)診流程，協(xié)助黨政辦編寫雙向轉(zhuǎn)診工作手冊；負責接收雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議單位醫(yī)療技術(shù)人員到我院進修學習。二、工作組31（二）醫(yī)務科協(xié)同基層指導科統(tǒng)籌管理醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；組織雙向轉(zhuǎn)診病人的各種會診、搶救等醫(yī)療救治工作；負責培訓“分級診療指南”；指導、督查雙向轉(zhuǎn)診書的規(guī)范、正確書寫；與信息科一道組織開展遠程會診；組建影像診斷會診中心、臨床檢驗中心、心電會診中心。負責指導協(xié)議單位學科建設(shè)。

（三）門診部建立分級診療雙向轉(zhuǎn)診門診病人診治的綠色通道，規(guī)范書寫雙向轉(zhuǎn)診門診病人的門診病歷及門診逐日登記。若需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治的經(jīng)治醫(yī)師必須完整填寫轉(zhuǎn)診單，隨后告知患者到醫(yī)保辦蓋章、備案。（二）醫(yī)務科32（四）急診科負責雙向轉(zhuǎn)診患者的預約、登記、接診、分診、救治及住院辦理等工作，負責向雙向轉(zhuǎn)診辦公室（基層指導科）信息報送；建立各協(xié)議單位急診急救快速反應通道。（五）護理部負責督促組織開展護理人員雙向轉(zhuǎn)診流程培訓、提高對轉(zhuǎn)診患者的服務質(zhì)量；協(xié)助開展雙向轉(zhuǎn)診宣傳及宣傳手冊的發(fā)放。

（六）財務科建立綠色窗口，負責辦理雙向轉(zhuǎn)診患者的入、出院手續(xù)；結(jié)算雙向轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用；劃轉(zhuǎn)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議單位相關(guān)經(jīng)費；建立單獨的門診、住院收費窗口。（四）急診科33（七）信息科負責分級診療雙向轉(zhuǎn)診、會診、遠程預約、遠程監(jiān)護、遠程手術(shù)指導、遠程教育和遠程信息共享網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺建設(shè)，為雙向轉(zhuǎn)診提供網(wǎng)絡(luò)信息服務；提供雙向轉(zhuǎn)診患者相關(guān)醫(yī)療訊息。（八）政工科負責醫(yī)療技術(shù)人員配置，與醫(yī)務部、基層指導科協(xié)同安排對口支援等工作。（九）黨政辦負責雙向轉(zhuǎn)診工作的形勢分析、政策宣傳；采用電子顯示屏滾動播出、固定櫥窗、標語等形式全方位宣傳分級診療的相關(guān)政策；編印雙向轉(zhuǎn)診工作手冊及相關(guān)宣傳資料。（七）信息科34（十）臨床科室具體負責參與相關(guān)疾病的“雙向轉(zhuǎn)診指南”的執(zhí)行；統(tǒng)計上報雙向轉(zhuǎn)診信息、安排專家到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診、查房、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)指導。（十一）其他部門積極支持、協(xié)助各科室的雙向轉(zhuǎn)診工作，認真完成醫(yī)院分派的相關(guān)工作。（十）臨床科室35（二）加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，提高服務質(zhì)量和技術(shù)水平（1）各縣區(qū)要大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）和村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)；鼓勵社會資本辦醫(yī)，提高醫(yī)療資源總量。（2）要根據(jù)人口數(shù)量和分布、地理交通燈因素，按人均需求配置縣級醫(yī)療機構(gòu)床位、人員、設(shè)備等資源，提高縣域內(nèi)“就診率”和“治愈率”。（3）要通過遠程會診、醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)以及醫(yī)療機構(gòu)診療信息共享等信息化手段，合理利用有限的醫(yī)療服務資源。（4）要通過城鄉(xiāng)對口支援、縣級骨干醫(yī)師培訓等方法，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的培訓，加強全科醫(yī)師基本理論學習和技能訓練，強化綜合服務、連續(xù)服務、上門服務和康復跟蹤服務，不斷提高基層衛(wèi)生服務人員的業(yè)務素質(zhì)、診療水平和服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量

（二）加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，提高服務質(zhì)量和技術(shù)水平36（三）加強縣級公立醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)各縣區(qū)要根據(jù)本地實際情況，大力推進縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)。尤其要加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)，切實強化縣級醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)“龍頭”的地位。

各縣區(qū)要根據(jù)本地實際情況，大力推進縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)。尤其要加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)，切實強化縣級醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)“龍頭”的地位。新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)，切實強化縣級醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)“龍頭”的地位。（三）加強縣級公立醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)37（四）強化經(jīng)濟杠桿調(diào)控作用

對于城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工保險參?；颊??？h區(qū)衛(wèi)生行政部門應積極協(xié)調(diào)人力資源和社會保障等部門，提高城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行一般診療所享受的費用報銷比例，擴大城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌報銷范圍，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級、三級醫(yī)院住院起付標準差距。通過雙向轉(zhuǎn)診程序上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的患者，降低或取消其第二次入院的自付費比例以及起付線，同時進一步提高住院報銷比例。（四）強化經(jīng)濟杠桿調(diào)控作用38（五）提高雙向轉(zhuǎn)診的便利性

一是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)預約門診。上級醫(yī)療機構(gòu)要將其門診號源的30%預留給簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診的病人優(yōu)先檢查、交費、取藥和住院治療，條件允許的可以減免相關(guān)費用。

二是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)預約床位。上級醫(yī)療機構(gòu)要將其住院床位的20%預留給簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對達到上轉(zhuǎn)條件的患者，上級醫(yī)療機構(gòu)要通過轉(zhuǎn)診綠色通道，免交掛號費，并盡快提供住院、檢查和診療、手術(shù)服務。（五）提高雙向轉(zhuǎn)診的便利性39（六）實施坐診進修制度

開展雙向轉(zhuǎn)診服務的上級醫(yī)療機構(gòu)，要定期選派中級以上職稱醫(yī)師到其簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展門診活動，并根據(jù)實際情況組織會診、查房等活動，方便基層群眾就近看病。開展雙向轉(zhuǎn)診服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應定期將本機構(gòu)的醫(yī)務人員送往上級醫(yī)院進行，努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。（六）實施坐診進修制度40（七）積極探索“醫(yī)療聯(lián)合體”模式

各地應嘗試建立以轄區(qū)內(nèi)大型區(qū)域醫(yī)療中心為核心，與區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成聯(lián)盟，即建立“醫(yī)療聯(lián)合體”模式，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上會診、統(tǒng)籌床位等協(xié)作，加快形成區(qū)域內(nèi)的分級診療服務體系。（八）強化宣傳教育

政府：

縣區(qū)衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要積極開展相關(guān)工作的宣傳活動，通過健康教育、咨詢、講座、健康檢查、義診、上門服務等形式廣泛宣傳基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的醫(yī)療服務模式，正確引導患者樹立科學合理的看病就醫(yī)理念。

醫(yī)療機構(gòu)也應當加強內(nèi)部宣傳教育，在廣大醫(yī)務人員中樹立分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的意識，引導患者合理流動，促進資源合理利用。（多種形式：宣傳欄、LED、宣傳標語、分級診療的小冊子等）（七）積極探索“醫(yī)療聯(lián)合體”模式41四川省衛(wèi)計委關(guān)于深入開展分級診療服務專題宣傳工作的通知川衛(wèi)辦法【2014】233號一、提高認識二、加強組織領(lǐng)導三、把握宣傳重點：（一）醫(yī)療機構(gòu)負責人、全體醫(yī)務人員和在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的所有社會公眾。（二）宣傳內(nèi)容：1、分級診療的含義；2、分級診療的好處：在基層價格低，起付線低，報銷比例高；基層轉(zhuǎn)到大醫(yī)院預約掛號、預約床位，節(jié)約時間和費用。3、基層醫(yī)療機構(gòu)的能力介紹；4、新農(nóng)合報銷政策：完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，越級診治未履行手續(xù)原則上不予報銷（急診除外）。下級轉(zhuǎn)上級，住院起付線是兩級醫(yī)院的差，上級轉(zhuǎn)下級不收起付線。5、分級診療的流程：鄉(xiāng)鎮(zhèn)首先轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院；縣級醫(yī)院可視病情轉(zhuǎn)往縣級以上的醫(yī)院，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)會鄉(xiāng)鎮(zhèn)；社區(qū)衛(wèi)生服務中心首先轉(zhuǎn)到二級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)院視病情轉(zhuǎn)到二級以上的醫(yī)療機構(gòu)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回。四川省衛(wèi)計委關(guān)42四、豐富宣傳手段：

采用多種形式宣傳分級診療的目的、意義和實施情況。一是醫(yī)院通過宣傳欄、櫥窗、LED顯示屏等載體，在醫(yī)院門診部、住院部、醫(yī)保結(jié)算中心等顯著位置做好“分級診療”政策解讀。二是在醒目位置懸掛標語：“實行分級診療，看病經(jīng)濟實惠”、“分級診療，使老百姓看得起病、看得好病、放看病、滿意看病”等。三是醫(yī)院要在導診臺、出院結(jié)算處等部門，設(shè)置專門的“分級診療”政策解讀窗口，通過導診人員、巡診人員等向患者答疑，讓老百姓充分知曉。四是醫(yī)院要制定分級診療小冊子，并將冊子發(fā)到病人手中。五、強化監(jiān)督考評與醫(yī)院年終考核掛鉤；與醫(yī)院等級評審掛鉤，與干部考核任用掛鉤。工作情況實行月報制。

省上制定有分級診療主題宣傳手冊四、豐富宣傳手段：43（九）完善信息報送

雙向轉(zhuǎn)診信息實行月報制，按照屬地化原則，由各醫(yī)療機構(gòu)將本機構(gòu)《雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表》（附后）向所在地的縣區(qū)衛(wèi)生局上報，縣區(qū)衛(wèi)生局收集有關(guān)信息后于每月5日前將上一月信息報送至市衛(wèi)生局，市衛(wèi)生局將于每月10日前將上一月本地區(qū)信息上報至省衛(wèi)計委。各縣區(qū)衛(wèi)生局和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要認真做好雙向轉(zhuǎn)診信息的登記報送工作，確保信息及時準確，省衛(wèi)計委將適時通報各地雙向轉(zhuǎn)診工作情況。（九）完善信息報送44（十）加強監(jiān)督落實

各縣區(qū)衛(wèi)生局要加強監(jiān)督管理，要將患者下轉(zhuǎn)率、次均住院費用、平均住院日、雙向轉(zhuǎn)診及分級醫(yī)療工作開展情況等服務效率納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度綜合目標考核內(nèi)容，并定期對醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況進行檢查考核，同時還要將醫(yī)療機構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診及分級診療工作與醫(yī)院等級評審（復查）掛鉤，切實扭轉(zhuǎn)不合理就醫(yī)流向，方便群眾看病就醫(yī)。對在雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療工作做出突出成績的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員給予表彰，對工作開展不力的醫(yī)療機構(gòu)給予通報批評，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定對責任單位和責任人進行相應的處理。

各縣區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療機構(gòu)在開展分級診療和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行過程中，要注意認真總結(jié)，及時推廣好的經(jīng)驗和做法，同時要將工作進展情況、相關(guān)信息以及問題、建議及時上報市衛(wèi)生局。（十）加強監(jiān)督落實45工作開展總的方法：

先引導、后規(guī)范、再強行；用最強的原則性和最好的靈活性有機結(jié)合起來的工作方法開展工作。工作開展總的方法：46謝謝聆聽！謝謝聆聽！47分級診療制度李正業(yè)敘

永

縣

人

民

醫(yī)

院2014-09-28分級診療制度李正業(yè)48建立分級診療制度的重要性衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)況：

一是醫(yī)療資源整體利用率不高。

大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀；大醫(yī)院的醫(yī)師們手忙腳亂，小醫(yī)院的醫(yī)生們閑置無病人。

瀘州市的情況：我市門急診病人40%在三級醫(yī)院（5家三級醫(yī)院，4家三甲，一家三乙），40%在縣級醫(yī)院。50%住院病人在三級醫(yī)院，少數(shù)病人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

盲目、無序就醫(yī)模式

建立分級診療制度的重要性衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)況：49二是就醫(yī)過程中非醫(yī)療成本明顯增加。

掛號難、吃、住等；花在看病以外的錢明顯增加。病人即多花錢還往往延誤治療時間。三是進一步導致其他方面的變化。1、醫(yī)療技術(shù)停滯不前。2、醫(yī)保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任講，現(xiàn)在無序的就醫(yī)模式只會造成4個“永無”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量永無提升；大型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)永無提升；醫(yī)保基金永無安全；醫(yī)療秩序亂，百姓永不滿意。二是就醫(yī)過程中非醫(yī)療成本明顯增加。50國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體系；劉延東副總理在青海調(diào)研時也強調(diào)：醫(yī)改能不能成功，關(guān)鍵要看分級診療能否真正實現(xiàn)。

因此，分級診療體系的建設(shè)已經(jīng)提高到國家政策層面。國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體51省、市的層面2014-6-24：1、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步推動執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作的指導意見

2、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步規(guī)范優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸發(fā)展的通知。2014-7-18省衛(wèi)計委關(guān)于深入開展分級診療服務主題宣傳工作的通知

省、市的層面2014-6-24：522014-8-7

四川省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門四川省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知2014-8-17

省衛(wèi)計委、省委宣傳部、省發(fā)改委等6個部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見（核心文件）2014-8-7532014-9-95個文件1、省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見2、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步完善遠程醫(yī)療分區(qū)布局的意見3、省衛(wèi)計委關(guān)于進一步優(yōu)化大型醫(yī)療機構(gòu)門診和住院服務流程的通知4、省衛(wèi)計委關(guān)于開展完善醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作的通知5、省衛(wèi)計委關(guān)于開展分級診療考核評價工作的通知2014-9-95個文件542014-09-10

省衛(wèi)計委關(guān)于完善藥品配備政策支持分級診療制度的通知（基藥使用比例的變化）2014-9-12

省衛(wèi)計委省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推薦分級診療工作的通知2014-9-15省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見（明確了基層醫(yī)療機構(gòu)、基層首診的定義）2014-09-10552014-9-24瀘州市衛(wèi)生局關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知（瀘州市開展分級診療工作的整體部署）2014-9-26

瀘州市衛(wèi)生局召開了“分級診療工作”會議，各區(qū)縣衛(wèi)生局局長、醫(yī)政股股長、醫(yī)保局局長、二級醫(yī)院院長、醫(yī)務科長等參加了會議。要求10月1日就要開展雙向轉(zhuǎn)診工作。2014-9-2456瀘州市衛(wèi)生局

關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知工作目的通過開展全市范圍內(nèi)的分級診療服務，構(gòu)建有本市特色的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、極慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式，形成“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的全新就醫(yī)格局，切實有效緩解大醫(yī)院人滿為患的局面，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題。瀘州市衛(wèi)生局

關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務工作的通知工作目的57二、工作原則（六條）

（一）基層首診原則：門診、住院病人原則上都應該堅持這個原則。

定義：按照《省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導意見》的規(guī)定，基層首診系指我省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！保┑某青l(xiāng)居民就醫(yī)時，原則上應該首先到其所在地的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在根據(jù)病情需要、基層救治能力、當?shù)蒯t(yī)療條件、個人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否轉(zhuǎn)上級城鄉(xiāng)醫(yī)保定點醫(yī)院救治。

為逐步實現(xiàn)基層首診，結(jié)合我省實際，在以下醫(yī)療機構(gòu)就診視為基層首診：基層醫(yī)療機構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）、縣級公立醫(yī)院（市轄區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院）、二級甲等及以下醫(yī)保（新農(nóng)合）民營定點醫(yī)療機構(gòu)。二、工作原則（六條）58（二）、自主選擇原則。首診醫(yī)療機構(gòu)引導轉(zhuǎn)診時應當尊重患者的知情權(quán)，認真介紹可轉(zhuǎn)往醫(yī)院及其?？魄闆r，最終由患者或患者家屬自主選擇是否轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)往的醫(yī)院。（三）、分級醫(yī)療原則。常見病、多發(fā)病、一級手術(shù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療，縣區(qū)為主的二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)，三級醫(yī)院重點開展三、四級手術(shù)，疑難危重疾病則根據(jù)病情實施逐級轉(zhuǎn)診；經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確、治療后病情穩(wěn)定、進入恢復期或符合相關(guān)轉(zhuǎn)診條件的病例，則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)接受康復、護理支持與管理。（四）就近轉(zhuǎn)診原則。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域布局，以及區(qū)域醫(yī)療中心的輻射區(qū)域，采取方便、及時、快捷的原則就近轉(zhuǎn)診。有區(qū)域協(xié)作關(guān)系、委托關(guān)系以及醫(yī)療聯(lián)合體緊密協(xié)作等特殊約定轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外。（二）、自主選擇原則。首診醫(yī)療機構(gòu)引導轉(zhuǎn)診時應當尊重患者的知59（五）資源共享原則。在保證質(zhì)控的前提下，檢驗、檢查結(jié)果互認；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；遠程會診等形式，加強上下級醫(yī)療機構(gòu)間的技術(shù)合作，促進衛(wèi)生資源的合理利用。（六）全程無縫原則。患者在整個就醫(yī)過程中，醫(yī)療機構(gòu)間應建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療照護，確保就醫(yī)過程無縫、方便快捷。（五）資源共享原則。在保證質(zhì)控的前提下，檢驗、檢60三、工作安排

我市的分級醫(yī)療服務工作采取試點與全面推開相結(jié)合的原則穩(wěn)步進行。

2014年底全市85%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診；

2015年底100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。

各縣區(qū)衛(wèi)生局應按照總體工作方案，制定符合本轄區(qū)實際的實施方案，逐步實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診全覆蓋。三、工作安排61四、工作程序（一）簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議

在本縣衛(wèi)生局的組織下，每一所基層醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身情況和地理位置與至少2所以上二級醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所二級以上醫(yī)院應至少與轄區(qū)內(nèi)5所以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。協(xié)議雙方應明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責任義務。雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議簽訂后，各醫(yī)療機構(gòu)應認真履行相應職責和義務，嚴格按照《分級診療指南》和《手術(shù)分級管理辦法》規(guī)定的范圍開展雙向轉(zhuǎn)診工作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，并保持有效暢通。確保醫(yī)療服務的連續(xù)性，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、工作程序62（二）基層首診（4條要求）

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔患者的首診工作，首先接診的科室為首診責任科室，首診醫(yī)師為首診責任人。首診醫(yī)師應根據(jù)患者的實際情況，對患者進行初步診斷，并做出相應處理，嚴禁推諉病人。

2、首診醫(yī)師如遇到需要急診搶救的危重病人，應就地搶救診療；如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應急對癥處置的同時與上級醫(yī)院或120急救中心聯(lián)系，并向醫(yī)療機構(gòu)負責人匯報后護送病人到上級醫(yī)院。遇危重、疑難病人處理困難時，應及時請上級醫(yī)師及其它科室協(xié)助處置、轉(zhuǎn)診。（二）基層首診（4條要求）633、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他科室協(xié)同處置，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應詳細記錄處置經(jīng)過。病人因病情需要，留觀或住院，門診醫(yī)師必須與有關(guān)科室或上級醫(yī)院取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。危重病人進行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院均需有關(guān)醫(yī)護人員護送。4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得開展本機構(gòu)核準登記的診療科目范圍外的診療服務。3、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他64（三）患者上轉(zhuǎn)

患者經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診后，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的情況下，按照雙向轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)師填寫《瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書》（附后），將患者轉(zhuǎn)往二級以上醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監(jiān)護人或具有法定監(jiān)護義務的機關(guān)同意。

在上轉(zhuǎn)患者過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應盡可能提供前期所有診療信息。

對于不符合轉(zhuǎn)診條件而病人堅決要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診的，下級醫(yī)院要允許其轉(zhuǎn)診，并做好登記。（三）患者上轉(zhuǎn)65基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)對象1、涉及醫(yī)療服務內(nèi)容超出基層醫(yī)療機構(gòu)核準登記的診療科目范圍的；2、依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的；3、各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例；4、各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)癥狀嚴重或較重者；5、慢性病急性發(fā)作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以實施有效救治的病例；6、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診不能明確診斷的疑難復雜病例，需要進一步診治的；7、有手術(shù)指征的二級及以上手術(shù)病例；8、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)治療的；9、精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者或病情基本穩(wěn)定但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理無效的患者；10.區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情況?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)對象66下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診流程下級醫(yī)院首診醫(yī)師符合上轉(zhuǎn)條件上級醫(yī)師會診同意上轉(zhuǎn)首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)出單，同時與我院急診科聯(lián)系護送病人到我院急診科急診科分診到各臨床科室下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診流程下級醫(yī)院首診醫(yī)師符合上轉(zhuǎn)條件上級醫(yī)師會診67瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書68

（三）患者下轉(zhuǎn)

在二級以上醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健院等）就診的患者，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的情況下，按照雙向轉(zhuǎn)診制度，填寫《瀘州市醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書》后，將患者轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療或管理。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監(jiān)護人或具有法定監(jiān)護義務的機關(guān)同意。

在下轉(zhuǎn)患者時，上級醫(yī)院應將患者治療診斷、愈后評估、輔助檢查及后續(xù)治療、康復指導方案提供給基層醫(yī)療機構(gòu)，必要時要一并開展的跟蹤服務。

69上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)對象1、普通常見病、多發(fā)病，急、慢性病緩解期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力診治的；2、診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院或特殊治療，但需長期管理的；3、各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需康復醫(yī)療或定期復診的；4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的；5、急性傳染病癥狀已控制并渡過傳染期的病人；6、老年護理病例；7、病情穩(wěn)定的精神障礙患者；8、自愿轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病人；9、區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情況。上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)對象70病人下轉(zhuǎn)流程各臨床科室符合下轉(zhuǎn)條件的病人與急診科聯(lián)系，備案急診科與上轉(zhuǎn)醫(yī)院上轉(zhuǎn)醫(yī)師聯(lián)系，同意后各臨床根據(jù)情況安排病人回轉(zhuǎn)，同時完整填寫回轉(zhuǎn)單與下級醫(yī)院交接病人及回轉(zhuǎn)單，安排后續(xù)跟蹤服務病人下轉(zhuǎn)流程各臨床科室符合下轉(zhuǎn)條件的病人與急診科聯(lián)系，備案急71存根

患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4.康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。存根72（三）全程管理

參與雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)均應做好患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入信息登記匯總，并利用居民健康檔案、電子病歷和遠程醫(yī)療系統(tǒng)等信息化手段，統(tǒng)一管理患者就醫(yī)信息，為居民提供整體、連續(xù)的終生醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（三）全程管理73我院雙向轉(zhuǎn)診工作管理安排基層指導科急診科下級醫(yī)院上級醫(yī)院衛(wèi)生局各臨床科室協(xié)調(diào)信息報送我院雙向轉(zhuǎn)診工作管理安排基層指導科急診科下級醫(yī)院上級醫(yī)院衛(wèi)生74雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表序號醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療機構(gòu)類別雙向轉(zhuǎn)診信息累計接收下級醫(yī)療機構(gòu)患者數(shù)量（人次）本月接收下級醫(yī)療機構(gòu)患者數(shù)量（人次）累計上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月上轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）累計下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）本月下轉(zhuǎn)患者數(shù)量（人次）

注：1.本統(tǒng)計表電子版可從省衛(wèi)計委醫(yī)政處網(wǎng)站中自行下載。2.醫(yī)療機構(gòu)等級請從“三級甲等、三級乙等、三級、二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。3.醫(yī)療機構(gòu)類別指“綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、康復醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、療養(yǎng)院以及其他”中選擇一項填寫。4.雙向轉(zhuǎn)診信息中統(tǒng)計患者數(shù)量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)院信息。

上報單位：

（蓋章）

上報時間：

填報人：

聯(lián)系電話：

雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計表序號醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)療機構(gòu)類別雙75五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構(gòu)

市衛(wèi)生局成立我市分級醫(yī)療服務工作領(lǐng)導小組（名單附后），各縣區(qū)衛(wèi)生局應成立本轄區(qū)內(nèi)分級醫(yī)療服務工作領(lǐng)導小組，設(shè)立具體部門負責本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分級醫(yī)療服務和雙向轉(zhuǎn)診制度的統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)組織和監(jiān)督管理工作。制定適合當?shù)氐氖自\、轉(zhuǎn)診制度考核辦法，建立健全有效的督導和考核機制。

各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立專門機構(gòu)負責雙向轉(zhuǎn)診的組織、實施以及考核工作，并確定專人負責，同時要及時協(xié)調(diào)解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題。五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構(gòu)76敘永縣人民醫(yī)院

關(guān)于成立分級診療雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導組與工作組的通知一、領(lǐng)導組組長：羅章全副組長：李正業(yè)、陳正君成員：黃嵩、姜平、朱靜、李紅、張躍群、陳謙倫、王曉農(nóng)、廖紹華、王小紅、廖從剛、陳躍、魏暢職責：貫徹執(zhí)行國家及省、市、縣衛(wèi)計委分級診療雙向轉(zhuǎn)診文件精神，統(tǒng)籌雙向轉(zhuǎn)診全面工作，審定雙向轉(zhuǎn)診各項規(guī)章制度、流程，并督導落實。

領(lǐng)導組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)保辦，由基層指導科科長擔任辦公室主任、醫(yī)務科科長擔任副主任。敘永縣人民醫(yī)院

關(guān)于成立分級診療雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導組與工作組的通知77二、工作組組成：由各職能部門及臨床、醫(yī)技科室組成。各部門、各科室負責人對其承擔的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)工作負責。各部門具體職責如下：1、基層指導科：管理我院雙向轉(zhuǎn)診工作。對外簽訂雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)合作協(xié)議，協(xié)調(diào)解決雙向轉(zhuǎn)診中的相關(guān)問題；按照“分級診療指南”，安排各臨床、醫(yī)技科室雙向轉(zhuǎn)診工作；組織安排與協(xié)議單位之間雙向轉(zhuǎn)診方面的醫(yī)療活動；完成收集、整理、上報分級診療的相關(guān)信息。負責制訂雙向轉(zhuǎn)診流程，協(xié)助黨政辦編寫雙向轉(zhuǎn)診工作手冊；負責接收雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議單位醫(yī)療技術(shù)人員到我院進修學習。二、工作組78（二）醫(yī)務科協(xié)同基層指導科統(tǒng)籌管理醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；組織雙向轉(zhuǎn)診病人的各種會診、搶救等醫(yī)療救治工作；負責培訓“分級診療指南”；指導、督查雙向轉(zhuǎn)診書的規(guī)范、正確書寫；與信息科一道組織開展遠程會診；組建影像診斷會診中心、臨床檢驗中心、心電會診中心。負責指導協(xié)議單位學科建設(shè)。

（三）門診部建立分級診療雙向轉(zhuǎn)診門診病人診治的綠色通道，規(guī)范書寫雙向轉(zhuǎn)診門診病人的門診病歷及門診逐日登記。若需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治的經(jīng)治醫(yī)師必須完整填寫轉(zhuǎn)診單，隨后告知患者到醫(yī)保辦蓋章、備案。（二）醫(yī)務科79（四）急診科負責雙向轉(zhuǎn)診患者的預約、登記、接診、分診、救治及住院辦理等工作，負責向雙向轉(zhuǎn)診辦公室（基層指導科）信息報送；建立各協(xié)議單位急診急救快速反應通道。（五）護理部負責督促組織開展護理人員雙向轉(zhuǎn)診流程培訓、提高對轉(zhuǎn)診患者的服務質(zhì)量；協(xié)助開展雙向轉(zhuǎn)診宣傳及宣傳手冊的發(fā)放。

（六）財務科建立綠色窗口，負責辦理雙向轉(zhuǎn)診患者的入、出院手續(xù)；結(jié)算雙向轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用；劃轉(zhuǎn)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議單位相關(guān)經(jīng)費；建立單獨的門診、住院收費窗口。（四）急診科80（七）信息科負責分級診療雙向轉(zhuǎn)診、會診、遠程預約、遠程監(jiān)護、遠程手術(shù)指導、遠程教育和遠程信息共享網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺建設(shè)，為雙向轉(zhuǎn)診提供網(wǎng)絡(luò)信息服務；提供雙向轉(zhuǎn)診患者相關(guān)醫(yī)療訊息。（八）政工科負責醫(yī)療技術(shù)人員配置，與醫(yī)務部、基層指導科協(xié)同安排對口支援等工作。（九）黨政辦負責雙向轉(zhuǎn)診工作的形勢分析、政策宣傳；采用電子顯示屏滾動播出、固定櫥窗、標語等形式全方位宣傳分級診療的相關(guān)政策；編印雙向轉(zhuǎn)診工作手冊及相關(guān)宣傳資料。（七）信息科81（十）臨床科室具體負責參與相關(guān)疾病的“雙向轉(zhuǎn)診指南”的執(zhí)行；統(tǒng)計上報雙向轉(zhuǎn)診信息、安排專家到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診、查房、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)指導。（十一）其他部門積極支持、協(xié)助各科室的雙向轉(zhuǎn)診工作，認真完成醫(yī)院分派的相關(guān)工作。（十）臨床科室82（二）加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，提高服務質(zhì)量和技術(shù)水平（1）各縣區(qū)要大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）和村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)；鼓勵社會資本辦醫(yī)，提高醫(yī)療資源總量。（2）要根據(jù)人口數(shù)量和分布、地理交通燈因素，按人均需求配置縣級醫(yī)療機構(gòu)床位、人員、設(shè)備等資源，提高縣域內(nèi)“就診率”和“治愈率”。（3）要通過遠程會診、醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)以及醫(yī)療機構(gòu)診療信息共享等信息化手段，合理利用有限的醫(yī)療服務資源。（4）要通過城鄉(xiāng)對口支援、縣級骨干醫(yī)師培訓等方法，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的培訓，加強全科醫(yī)師基本理論學習和技能訓練，強化綜合服務、連續(xù)服務、上門服務和康復跟蹤服務，不斷提高基層衛(wèi)生服務人員的業(yè)務素質(zhì)、診療水平和服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量

（二）加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，提高服務質(zhì)量和技術(shù)水平83（三）加強縣級公立醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)各縣區(qū)要根據(jù)本地實際情況，大力推進縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)。尤其要加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)，切實強化縣級醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)“龍頭”的地位。

各縣區(qū)要根據(jù)本地實際情況，大力推進縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)。尤其要加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近三年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)，切實強化縣級醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)“龍頭”的地位。新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精