慢性阻塞性肺病診療治療(GOLD)課件

GOLD2015解讀379.729,0222015/03/16-2016/03/16僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考GOLD2015解讀379.729,022GOLD簡介GOLD是一個機構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001年起GOLD出爐了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導全球多個地區(qū)有關(guān)COPD診療的依據(jù)。

GOLD文件每年都會更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識對GOLD治療策略進行修訂。GOLD簡介GOLD是一個機構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2013、2014及2015年再次更新。GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南COPD的定義和現(xiàn)狀COPD的定義和現(xiàn)狀COPD的定義COPD，一種常見的可預(yù)防和治療的疾病，以逐漸進展的持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道（肺）對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增高相關(guān)。急性加重及合并癥增加了疾病的總體嚴重程度。氣流受限小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化、栓塞氣道阻力增加氣道壁重塑肺泡丟失肺彈性回縮力降低COPD的定義COPD，一種常見的可預(yù)防和治療的COPD

截至2020年全球致死原因第3位

其他缺血性心臟病卒中COPD下呼吸道感染肺癌HIV/AIDS腹瀉糖尿病交通事故高血壓性心臟病/mediacentre/factsheets/fs310/en/index3.htmlCOPD

截至2020年全球致死原因第3位

其他缺血性卒中全球疾病負擔快速趕超后來居上

2004-2030/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/全球疾病負擔快速趕超后來居上

2004-2030ht遺傳與基因年齡與性別肺生長發(fā)育煙塵暴露吸煙、職業(yè)暴露、空氣污染社會經(jīng)濟地位哮喘或氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎、肺部感染COPD相關(guān)危險因素遺傳與基因年齡與性別肺生長發(fā)育煙塵暴露社會經(jīng)濟地位哮喘或氣道COPD的診斷和評估COPD的診斷和評估StageGrade短期目標緩解癥狀減少疾病對生活的影響長期目標降低未來健康相關(guān)不良事件的風險(綜合評估癥狀+風險，個體化治療）評估與治療相匹配（Matchassessmenttotreatment）治療與患者需求相匹配（Match

therapytopatient’sneeds）2015COPD整體策略診斷預(yù)防管理StageGrade短期緩解癥狀長期降低未來健康相關(guān)不良事件COPD診斷肺功能檢查臨床癥狀以下指標需考慮COPD診斷并需行肺功能檢查：呼吸困難：持續(xù)存在、進行性加重、活動后加重慢性咳嗽：可為間歇性，也可能無痰慢性咳痰：任何類型危險因素暴露：煙草、烹調(diào)或取暖燃料、職業(yè)粉塵或化學物質(zhì)暴露

COPD家族史確診必備：支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70COPD診斷肺功能檢查臨床癥狀以下指標需考慮CO肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最

大值及最小值差異小于5%或150ml肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管COPD評估臨床癥狀評估重視COPD癥狀的綜合評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況mMRC—呼吸困難嚴重程度評估Cut-point：20我僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難

1我在快走或上緩坡時有氣短

2由于呼吸困難，我比同齡人走得慢，或者即使以自己的速度走平路時也不得不停下來喘氣

3在平地上走100米或幾分鐘后就需要停下來呼吸

4因明顯的呼吸困難而不能出門，或者穿脫衣服時也氣短我從不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我肺里一點痰也沒有○1○2○3○4○5我肺里有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺當我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來○1○2○3○4○5當我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響○1○2○3○4○5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響盡管我有肺病，我還是有信心外出○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，對于外出我完全沒有信心我睡眠好○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一點精力都沒有CAT—COPD對健康及生活的影響評估/Cut-point：10COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況需要注意：FEV1并不能完全反映患者癥狀嚴重程度和整體健康狀態(tài)，故正式的疾病癥狀評估也同樣必要。COPD.2009Feb;6(1):59-63.COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況COPD急性加重高風險：

既往急性加重史：既往1年≥2次氣流受限程度：GOLD3及以上

既往1年曾因AECOPD導致住院NEnglJMed.2010.363:1128-38.COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性合并癥評估心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

合并癥評估COPD

綜合評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況癥狀評估：首選CAT——≥10風險評估：以下可以三選一肺功能檢查結(jié)果——<50%既往1年急性加重次數(shù)——≥2既往1年是否曾因AECOPD住院如果風險評估結(jié)果不一致，以高風險一項計癥狀較少低危癥狀較多低危癥狀較少高危癥狀較多高危COPD臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風COPD評估其他檢查：

影像學：胸片：鑒別診斷及合并癥評估；胸部CT：非常規(guī)檢查伴合并癥時可輔助鑒別。

肺容積與彌散量檢測：肺容積檢測：有助于評估COPD程度但非常規(guī)檢查；當患者的呼吸困難表現(xiàn)與氣流受限程度不一致時可選擇DLCO進一步評估。

血氧飽和度及動脈血氣檢測：血氧飽和度：FEV1<35%預(yù)測值的穩(wěn)定期患者、有呼吸衰竭或右心衰者；如外周血氧飽和度<92%應(yīng)行動脈血氣檢測。

α-1抗胰蛋白酶缺乏篩查高發(fā)病率地區(qū)及45歲以下即發(fā)病并以下肺氣腫為表現(xiàn)者可考慮行此檢查及家族篩查。

步行試驗是評估健康狀態(tài)的有力方法，并有助于檢驗肺康復的療效及對預(yù)后的評估（死亡前1年活動耐量顯著下降）。注意6分鐘步行試驗時30米間距的預(yù)測公式不能用于預(yù)測短間距測量（<30米間距）的步行距離。（更新）

復合評分：BODE（Bodymassindex,Obstruction,Dyspnea,Exercise）COPD評估其他檢查：COPD特點及鑒別診斷中年起病，癥狀緩慢進展，吸煙史或其他煙塵暴露史COPD起病早（常兒童期起?。?，每日癥狀變化很大，常在夜間或清晨加重，多伴過敏、鼻炎或濕疹，哮喘家族史哮喘胸片示心影增大、肺水腫，肺功能示限制性通氣障礙而非氣流受限充血性心力衰竭大量膿痰、常伴細菌感染，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚支氣管擴張全年齡段發(fā)病，胸片示肺部浸潤影，病原學檢測陽性，局部地區(qū)高肺結(jié)核發(fā)病率肺結(jié)核起病早，通常無吸煙史，可有類風濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露史，見于肺或骨髓移植術(shù)后，呼吸相CT見低密度影閉塞性細支氣管炎絕大多數(shù)為亞裔，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，胸片或HRCT顯示彌漫性小葉中心型小結(jié)節(jié)及過度充氣彌漫性泛細支氣管炎COPD特點及鑒別診斷中年起病，癥狀緩慢進展，吸煙史或其他COPD穩(wěn)定期管理COPD穩(wěn)定期管理改善癥狀：減輕癥狀；增強活動耐力改善健康狀態(tài)降低風險：預(yù)防疾病進展惡化

預(yù)防和治療急性加重

減少死亡COPD穩(wěn)定期治療目的識別、減少危險因素暴露；戒煙?。p少職業(yè)暴露和室內(nèi)外空氣污染FEV1雖重要但不足以完全評價疾病影響，必須結(jié)合癥狀和未來風險進行個體化全面評估藥物治療的目的是減輕癥狀，降低急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度，改善健康狀況，提高活動耐力

支氣管擴張劑首選長效、吸入型

急性加重風險高的患者推薦在長效支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加入ICS長期治療。但不推薦長期單獨糖皮質(zhì)激素吸入或口服治療羅氟司特對FEV1<50%預(yù)計值、支氣管炎型及頻繁急性加重的患者減少急性加重可能有用COPD患者接種疫苗（流感、肺炎球菌）可減少嚴重疾?。ㄈ缦潞粑栏腥咀≡海┖退劳隹股貎H可用于治療感染誘發(fā)的急性加重及明確細菌感染平路緩慢步行即感呼吸困難者行肺康復和長期鍛煉可提高活動耐力并改善生活質(zhì)量，減少呼吸困難和疲勞COPD穩(wěn)定期管理要點改善癥狀：減輕癥狀；降低風險：預(yù)防疾病進展惡化COPD穩(wěn)戒煙有效利用資源和時間，可達到25%長期戒煙率問詢、發(fā)現(xiàn)、記錄Ask清楚、強烈、有針對性地要求其戒煙Advise評估患者試圖戒煙的意愿Assess幫助患者戒煙：計劃、咨詢、支持、藥物或替代治療等Assist隨訪：面對面或電話隨訪Arrange戒煙有效利用資源和時間，問詢、發(fā)現(xiàn)、記錄Ask清楚、強烈、有COPD穩(wěn)定期吸入藥物治療依據(jù)癥狀、氣流受限及急性加重的嚴重程度進行個體化治療，選擇吸入藥物時需保證患者掌握正確的吸入技術(shù)干粉吸入劑恒定氣流受限及低吸氣流速的COPD患者，干粉吸入劑更傾向于沉積在大氣道內(nèi)。定量氣霧劑COPD患者配合和使用氣霧劑可能有困難霧化吸入嚴重過度充氣導致的吸氣流速極低的COPD患者，理論上使用霧化吸入會更有優(yōu)勢COPD穩(wěn)定期吸入藥物治療依據(jù)癥狀、氣流受限及急性加重的嚴更新要點?2激動劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。更新要點?2激動劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文

長效β2受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重

吸入長效β2受體激動劑（LABA），如沙美特羅和福莫特羅能夠改善慢阻肺患者臨床癥狀，作為慢阻肺的一線治療藥物，其療效與安全性需要關(guān)注。GOLD2015更新版在第3章治療策略——LABA中增加了考克蘭系統(tǒng)綜述，收集了26項吸入LABA（福莫特羅12μg，福莫特羅24μg，沙美特羅50μg）治療中重度慢阻肺患者的隨機對照研究，入選14939例患者，觀察時間為3～36個月，平均6個月，平均FEV1%為33%～55%。發(fā)現(xiàn)吸入LABA可改善患者生活質(zhì)量，每1000例患者中減少需要住院的急性加重患者約18例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生嚴重不良事件情況與安慰劑相同。表明LABA可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)，安全性較好。然而，入選的這些研究也存在較大的異質(zhì)性，包括入選人群、觀察終點，今后的研究可能會進一步改變目前的證據(jù)強度。長效β2受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重

吸入長效β2受體激動COPD穩(wěn)定期藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素在FEV1<60%預(yù)計值的COPD患者中，規(guī)律使用ICS可以改善癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性加重的次數(shù)部分ICS治療的患者撤藥可能導致急性加重。盡管2014年的一項在重-極重度COPD患者中進行的研究顯示ICS可在3個月內(nèi)逐漸撤藥而不增加數(shù)月內(nèi)急性加重風險，但期間肺功能惡化非常明顯研究顯示布地奈德長期吸入不影響骨密度，不增加骨折風險ICS常見的不良反應(yīng)包括口部念珠菌感染、聲音嘶啞及挫傷后皮下淤血，并與肺炎風險增加相關(guān)COPD穩(wěn)定期藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素在FEV1<60%預(yù)MagnussenHetal.NEnglJMed2014;371:1285-1294.LABA+ICS+LAMA：ICS撤藥的臨床后果（WISDOM

study2014）

多中心、隨機、雙盲、平行對照研究重-極重度COPD（n=2485例），過去1年≥1次急性加重為期1年（其中1-12周撤藥組為激素減量期）主要終點第一次中-重度急性加重發(fā)作時間次要終點監(jiān)測肺功能健康狀況（SGRQ）呼吸困難撤藥組FEV1在18周，52周分別降低38ml、43ml該非劣效性研究結(jié)論為：重度COPD按LAMA+LABA+ICS治療的患者逐漸撤掉ICS后，中重度急性加重風險與不撤藥相似，但是撤掉ICS后肺功能降低更嚴重。MagnussenHetal.NEnglJMe更新要點糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會導致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間，但肺功能持續(xù)惡化更新要點糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最后一段有所修改：有些病人更新要點抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻：對現(xiàn)癥吸煙患者治療效果缺乏足夠證據(jù)。更新要點抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻：對現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的適宜人群急性加重對慢阻肺患者具有不利影響，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對患有多種炎性氣道疾病的患者有益。2011年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在過去1年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急診就診或住院）或需要氧療的患者中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿奇霉素（1次/天，持續(xù)1年）時，與安慰劑相比，阿奇霉素降低了急性加重頻率并提高了患者生活質(zhì)量，但導致小比例患者聽力減弱。雖然這種干預(yù)措施能夠改變微生物的耐藥模式，但其效應(yīng)尚未明確。由于長期應(yīng)用存在安全性問題，需要權(quán)衡風險-效益比，明確哪些患者會獲益。2014年《美國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志》對該研究進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中更明顯，但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率，而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應(yīng)。因此GOLD2015更新版在第3章治療策略——抗生素應(yīng)用中增加了“在目前吸煙者治療效果的證據(jù)還很少”，臨床上對該類人群應(yīng)謹慎使用。阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的適宜人群更新要點粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。更新要點粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文更新要點其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者肺康復治療的結(jié)果，且可以中度增加肺動脈壓力。在未選擇特定患者群時，沒有證據(jù)顯示額外補充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。更新要點其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓目前尚無有效的治療藥物，西地那非作為磷酸二酯酶-5抑制劑，增加一氧化氮的血管舒張活性，能夠改善肺動脈高壓患者的運動能力，慢阻肺患者肺動脈一氧化氮合成受阻，西地那非是否能夠改善慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓患者的運動能力？西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中新增1項發(fā)表于2013年《歐洲呼吸雜志》的研究，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果。該隨機、雙盲、安慰劑對照研究對63例重度慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者給予西地那非（20mg，3次/天）或安慰劑，同時聯(lián)合康復治療3個月，與安慰劑相比，西地那非對患者恒定功率踏車時間、最大功率、最大氧耗量、6分鐘步行距離、生活質(zhì)量等指標無顯著影響。對上述患者呼吸康復將是優(yōu)先選擇的治療策略，但西地那非對中度氣流受限合并重度肺動脈高壓患者（慢阻肺不成比例的肺動脈高壓）的作用有待于進一步研究。GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中

補充維生素D不能減少非選擇的慢阻肺患者急性加重的發(fā)生

越來越多的證據(jù)表明，低水平的維生素D與FEV1下降、免疫功能紊亂、氣道炎癥增加密切相關(guān)。很多慢阻肺患者確實存在血清25-羥維生素D水平降低，那么補充維生素D是否能夠減少慢阻肺急性加重的發(fā)生？GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中引用Lehouck等發(fā)表于2012年《內(nèi)科學年鑒》的研究，指出目前尚無證據(jù)顯示補充維生素D會對非選擇的慢阻肺患者急性加重產(chǎn)生影響。該研究入選182例近期有急性加重史的中度-極重度慢阻肺患者，每4周補充維生素D100000IU，維持1年，對患者首次急性加重的發(fā)生時間、頻率、首次住院時間、第2次急性加重時間、肺功能、生活質(zhì)量、死亡率均無顯著影響。但該研究中30例血清25-羥維生素D水平嚴重降低（＜10ng/ml）的慢阻肺患者，補充維生素D后慢阻肺急性加重發(fā)生率明顯下降。因此，今后還需進一步擴大樣本量，并進行亞組分析，明確哪些患者可以通過補充維生素D獲益。

補充維生素D不能減少非選擇的慢阻肺患者急性加重的更新要點機械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻：隨機對照研究顯示長期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。更新要點機械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機械通氣治療第一句話后增更新要點手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁右側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻：數(shù)項非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風險比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項技術(shù)不能用于臨床試驗以外的治療領(lǐng)域。更新要點手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁右側(cè)第二段末尾增患者等級首選推薦備選方案其他可能的藥物治療ASAMAorSABALAMAorLABAorSAMA+SABA茶堿所有GOLDA首選推薦此“升級step-up”方案證據(jù)級別弱BLAMAorLABALAMA+LABASABAand/orSAMA茶堿兩者任選其一CICS/LABAorLAMALAMA+LABAorLAMA+PDE-4orLABA+PDE-4SABAand/orSAMA茶堿兩者任選其一，僅一項研究直接比較兩者，顯示雖急性加重率相似，LAMA組退出率更高，ICS/LABA組健康狀況更好，死亡率更低1ICS/LAMA目前暫無證據(jù)DICS/LABAand/orLAMAICS+LABA+LAMAorICS+LABA+PDE-4orLAMA+LABAorLAMA+PDE-4羧甲司坦SABAand/orSAMA茶堿首選為ICS/LABA或LAMA推薦ICS/LABA+LAMA1、AmJRespirCritCareMed.2008Jan1;177(1):19-26.患者等級首選推薦備選方案其他可能的藥物治療ASAMAorCOPD穩(wěn)定期其他治療一些經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（如活瓣、生物膠、彈簧圈等）正在研究中，但現(xiàn)有證據(jù)不足以決定其獲益風險、成本效應(yīng)及其在肺氣腫型為主的患者治療策略中的地位（更新）長期無創(chuàng)通氣（NIV）能否改善COPD伴慢性高碳酸血癥患者的健康狀況和生存率的結(jié)果仍有爭議，暫無法常規(guī)推薦。（更新）NIV結(jié)合長期氧療對明顯日間高碳酸血癥者可能提高生存率。但COPD伴OSA者CPAP可顯著提高生存率，降低住院風險。3周內(nèi)至少2次：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；或PaO255~60mmHg伴肺動脈高壓、外周水腫>15h/天長期氧療可提高生存率氧療無創(chuàng)通氣臨終關(guān)懷外科治療逐漸降低的生活質(zhì)量、逐步加重的癥狀及急性加重的打擊均會增加患者的死亡風險。因急性加重住院后的死亡率從23%-80%不等。COPD患者的姑息治療和臨終關(guān)懷應(yīng)引起足夠重視。COPD穩(wěn)定期其他治療一些經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（如活瓣、生物膠COPD穩(wěn)定期肺康復肺康復運動訓練戒煙營養(yǎng)支持患者教育肺康復的治療獲益

提高活動耐力

減輕呼吸困難的感知強度

減少住院次數(shù)及天數(shù)

減少COPD相關(guān)的焦慮抑郁

加強上臂功能

療效維持時間長

改善生存率

呼吸肌訓練與基礎(chǔ)訓練相結(jié)合益處更多

急性加重住院后的加速康復增強長效支氣管擴張劑的作用推薦：GOLDB-D患者COPD穩(wěn)定期肺康復肺康復運動訓練戒煙營養(yǎng)支持患者教育肺康復結(jié)果隨訪3-12個月風險比較（平均）相對相應(yīng)患者數(shù)（研究數(shù)）證據(jù)等級預(yù)設(shè)風險對照疾病管理組生活質(zhì)量SGR評分-3.4~6.24降低3.71MD-3.71(-5.83to-1.59)1425(13studies)⊕⊕⊕⊕highCRQ呼吸困難模塊評分降低0~0.2升高1.02MD1.02(0.67to1.36)160(4studies)⊕⊕⊕moderate功能鍛煉耐力（6分鐘步行距離）-38~36增加43.86米MD43.86(21.83to65.89)838(14studies)⊕⊕⊕moderate呼吸相關(guān)住院27/10020/100OR0.68(0.47to0.99)1470(7studies)⊕⊕⊕⊕high全因住院天數(shù)（每人）增加1.6~11.9減少3.78天MD-3.78(-5.9to-1.67)741(6studies)⊕⊕⊕⊕highIntegratedDiseaseManagementinterventionsforpatientswithCOPDCOPD的綜合管理和干預(yù)IDM:多學科/專業(yè)（2種或以上）、多治療（2種或以上），至少3個月11個國家，26個臨床研究，2997例患者，隨訪3-24個月平均年齡68歲，男性68%，F(xiàn)EV1%預(yù)計值為44.3%（28~66%）結(jié)論：IDM可改善疾病相關(guān)生活質(zhì)量評分，提高活動耐力，減少住院次數(shù)及天數(shù)。CochraneDatabaseSystRev.2013Oct10;10:CD009437.結(jié)果風險比較（平均）相對相應(yīng)患者數(shù)證據(jù)等級預(yù)設(shè)風險疾病管理組COPD急性加重期管理COPD急性加重期管理COPD急性加重是以患者呼吸癥狀加重超過正常的每日變異需要改變藥物治療為特征的急性事件很多因素可促進或誘發(fā)COPD急性加重，最常見的誘因為病毒性上呼吸道感染及氣管支氣管感染。空氣污染加重也可導致COPD的急性加重，并導致住院及死亡率增加（新增）。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和患者主訴的急性癥狀COPD急性加重的治療目標是最大程度上減少目前急性加重的影響并預(yù)防惡化和隨后的急性加重SABA（加或不加SAMA）是急性加重首選的支氣管擴張劑全身性糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短恢復時間，改善肺功能和低氧血癥，降低短期再發(fā)風險、治療失敗率和住院時間。COPD急性加重?？梢灶A(yù)防。戒煙、流感和肺炎球菌疫苗接種、現(xiàn)有治療知識包括吸入技術(shù)的掌握、長效支擴劑（或加入ICS）吸入治療及PDE-4等均為減少急性加重和住院的有效干預(yù)措施。一項大型多中心臨床研究顯示辛伐他汀對急性加重率無影響（新增）。COPD急性期管理要點COPD急性加重是以患者呼吸癥狀加重超過正常的每日變異需要改降低患者生活治療1癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復2加速肺功能下降3死亡率高，特別是住院患者4高社會經(jīng)濟成本5COPD急性加重是以患者呼吸道癥狀加重超過正常的每日變異導致改變用藥為特征的急性事件COPD急性期管理AECOPD的定義和危害急性加重導致住院的COPD患者長期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%。（更新）預(yù)后不佳的獨立危險因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往AECOPD住院史、AECOPD的臨床嚴重度和出院后需長期氧療。呼吸道癥狀多而重，生活質(zhì)量差、肺功能差、活動耐力差、CT示肺密度低和支氣管壁增厚也與AECOPD后患者長期生存率降低相關(guān)。（更新）降低患者生活治療1癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復2加速肺功COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估

氣流受限嚴重程度

癥狀新發(fā)或加重的時間

既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）

合并癥

目前治療方案

既往機械通氣使用情況病史輔助呼吸肌運動

胸壁反常運動

新發(fā)或加重的中央性紫紺

外周水腫

血流動力學不穩(wěn)定

神志異常嚴重程度COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估氣流受限嚴重程度COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估血氧飽和度和動脈血氣胸部影像學檢查，鑒別診斷心電圖：鑒別診斷血常規(guī)初始經(jīng)驗抗生素應(yīng)用無效時行痰液細菌培養(yǎng)和抗生素敏感性檢測生化檢查

癥狀惡化，如突然出現(xiàn)的靜息時呼吸困難

嚴重的潛在的COPD（對于之前未確診患者）

出現(xiàn)新的體征（紫紺、外周水腫）

急性加重初始藥物治療失敗

出現(xiàn)嚴重合并癥（心衰、新發(fā)心律失常）

頻繁急性加重高齡家庭支持設(shè)備與條件不足就醫(yī)或住院的潛在指征相關(guān)輔助檢查COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估血氧飽和度和動脈血降鈣素原III可做為細菌感染標志物指導抗生素使用抗生素推薦療程通常5-10天，使用指征如下：（更新）呼吸困難加重伴膿痰且痰量增多（EvidenceB）呼吸困難加重伴膿痰；或痰量增多伴膿痰（EvidenceC）需機械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）（EvidenceB）推薦潑尼松40mg/天*5天，首選口服給藥霧化吸入布地奈德治療可替代口服激素治療AECOPDSABA是首選急性期增加短效支擴劑劑量，特別是霧化給藥時患者的主觀改善更明顯系統(tǒng)回顧顯示SABA氣霧劑（加或不加儲霧罐）或霧化給藥對肺功能改善的影響無差異，病情較重者霧化給藥更方便茶堿或氨茶堿僅考慮在對短效支擴劑治療反應(yīng)不佳的部分患者中使用。其不良反應(yīng)明顯，對肺功能和臨床終點的改善作用較小且不盡一致。短效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素其他抗生素利尿劑抗凝治療合并癥治療營養(yǎng)支持AECOPD的藥物治療氧療：根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持氧飽和度為88%-92%。降鈣素原III可做為細菌感染標志物指導抗生素使用推薦潑尼松COPD合并癥COPD合并癥缺血性心臟病COPD患者中缺血性心臟?。↖HD）是增加的，一定程度上由于COPD患者具備一系列IHD的風險特征。證據(jù)顯示IHD患者伴COPD會增加發(fā)病率和死亡率。COPD患者的心肌損傷常被忽視，故而COPD患者中很多IHD被漏診。胃食管返流病胃食管返流?。℅ERD）是COPD急性加重的獨立危險因素，并與健康狀況下降相關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑是治療GERD的常用藥物。認知功能障礙認知功能障礙為COPD合并癥之一，COPD也顯著增加輕度認知障礙的發(fā)生風險。目前此類患者暫無特殊治療依據(jù)，按原發(fā)性癡呆評估和治療。COPD合并癥2015更新點缺血性心臟病COPD患者中缺血性心臟?。↖HD）是增加的，一哮喘與慢阻肺重疊綜合癥（ACOS）哮喘與慢阻肺重疊綜合癥（ACOS）ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條目為3條以上時，即應(yīng)考慮診斷為ACOS。如果吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜0.7，同時伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時，則符合ACOS診斷，應(yīng)給予ICS聯(lián)合支氣管擴張劑的治療方案。ACOS的提出具有非常重要的臨床實際意義，此類患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。慢性阻塞性肺病診療治療(GOLD)課件然而，ACOS仍然存在很多問題有待解決。①在西班牙慢阻肺指南中，將慢阻肺分為不同的表型，其中一種為慢阻肺哮喘重疊綜合征，應(yīng)該稱為ACOS還是慢阻肺哮喘重疊綜合征（CAOS），它們之間是否存在發(fā)病機制、臨床特征及預(yù)后方面的差別目前尚未明確；②既往關(guān)于哮喘和慢阻肺的臨床試驗，ACOS患者都是盡量被排除在外的，目前對ACOS的診斷標準尚未完全統(tǒng)一；③一直以來提出的英國假說和荷蘭假說即存在關(guān)于哮喘和慢阻肺的爭論，二者是不同疾病還是同種疾病的不同表現(xiàn)形式？而ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一種特殊亞型？指南并未提及；④有關(guān)病情評估和治療策略方面，ACOS患者的病情評估是按照慢阻肺的病情評估體系（A～D分組）還是按照哮喘病程監(jiān)測體系？治療策略是按照A～D分組結(jié)果選擇治療方案還是按照哮喘的3個環(huán)節(jié)5個階段進行治療？目前均尚未清楚。2014年1月GOLD正式提出ACOS至今，已過去1年，GOLD2015更新版對上述問題未作任何修訂和更新，有待進一步深入研究。然而，ACOS仍然存在很多問題有待解決。①在西班牙慢阻肺指南ACOS的提出2014年，基于目前的文獻和專家共識，2014年GINA和GOLD聯(lián)合制定并正式提出ACOS的名稱ACOS臨床描述呼吸道疾病的癥狀隨年齡而變化，通常40歲之后，很難區(qū)分慢性氣流受限是由哮喘引起還是COPD引起。15%~50%的慢性氣道疾病患者，既有哮喘又有COPD的癥狀特點ACOS特點哮喘合并COPD的患者急性加重頻率更高，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多衛(wèi)生資源預(yù)后差，臨床需加強管理ACOSACOS的提出2014年，基于目前的文獻和專家共識，201普米克令舒簡明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。普米克令舒簡明處方資料API【適應(yīng)癥】普米克令舒簡明處方資料API【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。普米克令舒簡明處方資料API【不良反應(yīng)】普米克令舒簡明處方資料API【禁忌】

對布地奈德或任何其它成分過敏者。

【注意事項】

運動員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時還可能出現(xiàn)全身活性，因此當服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個體對于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時應(yīng)考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當對接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時。如果出現(xiàn)此類變化，應(yīng)逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。

(僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,詳細處方資料備索)

PulmicortRes_V(3)2011-09-15普米克令舒簡明處方資料API【禁忌】感謝聆聽感謝聆聽GOLD2015解讀379.729,0222015/03/16-2016/03/16僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考GOLD2015解讀379.729,022GOLD簡介GOLD是一個機構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001年起GOLD出爐了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導全球多個地區(qū)有關(guān)COPD診療的依據(jù)。

GOLD文件每年都會更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識對GOLD治療策略進行修訂。GOLD簡介GOLD是一個機構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2013、2014及2015年再次更新。GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南COPD的定義和現(xiàn)狀COPD的定義和現(xiàn)狀COPD的定義COPD，一種常見的可預(yù)防和治療的疾病，以逐漸進展的持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道（肺）對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增高相關(guān)。急性加重及合并癥增加了疾病的總體嚴重程度。氣流受限小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化、栓塞氣道阻力增加氣道壁重塑肺泡丟失肺彈性回縮力降低COPD的定義COPD，一種常見的可預(yù)防和治療的COPD

截至2020年全球致死原因第3位

其他缺血性心臟病卒中COPD下呼吸道感染肺癌HIV/AIDS腹瀉糖尿病交通事故高血壓性心臟病/mediacentre/factsheets/fs310/en/index3.htmlCOPD

截至2020年全球致死原因第3位

其他缺血性卒中全球疾病負擔快速趕超后來居上

2004-2030/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/全球疾病負擔快速趕超后來居上

2004-2030ht遺傳與基因年齡與性別肺生長發(fā)育煙塵暴露吸煙、職業(yè)暴露、空氣污染社會經(jīng)濟地位哮喘或氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎、肺部感染COPD相關(guān)危險因素遺傳與基因年齡與性別肺生長發(fā)育煙塵暴露社會經(jīng)濟地位哮喘或氣道COPD的診斷和評估COPD的診斷和評估StageGrade短期目標緩解癥狀減少疾病對生活的影響長期目標降低未來健康相關(guān)不良事件的風險(綜合評估癥狀+風險，個體化治療）評估與治療相匹配（Matchassessmenttotreatment）治療與患者需求相匹配（Match

therapytopatient’sneeds）2015COPD整體策略診斷預(yù)防管理StageGrade短期緩解癥狀長期降低未來健康相關(guān)不良事件COPD診斷肺功能檢查臨床癥狀以下指標需考慮COPD診斷并需行肺功能檢查：呼吸困難：持續(xù)存在、進行性加重、活動后加重慢性咳嗽：可為間歇性，也可能無痰慢性咳痰：任何類型危險因素暴露：煙草、烹調(diào)或取暖燃料、職業(yè)粉塵或化學物質(zhì)暴露

COPD家族史確診必備：支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70COPD診斷肺功能檢查臨床癥狀以下指標需考慮CO肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最

大值及最小值差異小于5%或150ml肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管COPD評估臨床癥狀評估重視COPD癥狀的綜合評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況mMRC—呼吸困難嚴重程度評估Cut-point：20我僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難

1我在快走或上緩坡時有氣短

2由于呼吸困難，我比同齡人走得慢，或者即使以自己的速度走平路時也不得不停下來喘氣

3在平地上走100米或幾分鐘后就需要停下來呼吸

4因明顯的呼吸困難而不能出門，或者穿脫衣服時也氣短我從不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我肺里一點痰也沒有○1○2○3○4○5我肺里有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺當我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來○1○2○3○4○5當我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響○1○2○3○4○5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響盡管我有肺病，我還是有信心外出○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，對于外出我完全沒有信心我睡眠好○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一點精力都沒有CAT—COPD對健康及生活的影響評估/Cut-point：10COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況需要注意：FEV1并不能完全反映患者癥狀嚴重程度和整體健康狀態(tài)，故正式的疾病癥狀評估也同樣必要。COPD.2009Feb;6(1):59-63.COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況COPD急性加重高風險：

既往急性加重史：既往1年≥2次氣流受限程度：GOLD3及以上

既往1年曾因AECOPD導致住院NEnglJMed.2010.363:1128-38.COPD評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性合并癥評估心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

合并癥評估COPD

綜合評估臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風險合并癥情況癥狀評估：首選CAT——≥10風險評估：以下可以三選一肺功能檢查結(jié)果——<50%既往1年急性加重次數(shù)——≥2既往1年是否曾因AECOPD住院如果風險評估結(jié)果不一致，以高風險一項計癥狀較少低危癥狀較多低危癥狀較少高危癥狀較多高危COPD臨床癥狀評估肺功能異常嚴重程度急性加重風COPD評估其他檢查：

影像學：胸片：鑒別診斷及合并癥評估；胸部CT：非常規(guī)檢查伴合并癥時可輔助鑒別。

肺容積與彌散量檢測：肺容積檢測：有助于評估COPD程度但非常規(guī)檢查；當患者的呼吸困難表現(xiàn)與氣流受限程度不一致時可選擇DLCO進一步評估。

血氧飽和度及動脈血氣檢測：血氧飽和度：FEV1<35%預(yù)測值的穩(wěn)定期患者、有呼吸衰竭或右心衰者；如外周血氧飽和度<92%應(yīng)行動脈血氣檢測。

α-1抗胰蛋白酶缺乏篩查高發(fā)病率地區(qū)及45歲以下即發(fā)病并以下肺氣腫為表現(xiàn)者可考慮行此檢查及家族篩查。

步行試驗是評估健康狀態(tài)的有力方法，并有助于檢驗肺康復的療效及對預(yù)后的評估（死亡前1年活動耐量顯著下降）。注意6分鐘步行試驗時30米間距的預(yù)測公式不能用于預(yù)測短間距測量（<30米間距）的步行距離。（更新）

復合評分：BODE（Bodymassindex,Obstruction,Dyspnea,Exercise）COPD評估其他檢查：COPD特點及鑒別診斷中年起病，癥狀緩慢進展，吸煙史或其他煙塵暴露史COPD起病早（常兒童期起?。?，每日癥狀變化很大，常在夜間或清晨加重，多伴過敏、鼻炎或濕疹，哮喘家族史哮喘胸片示心影增大、肺水腫，肺功能示限制性通氣障礙而非氣流受限充血性心力衰竭大量膿痰、常伴細菌感染，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚支氣管擴張全年齡段發(fā)病，胸片示肺部浸潤影，病原學檢測陽性，局部地區(qū)高肺結(jié)核發(fā)病率肺結(jié)核起病早，通常無吸煙史，可有類風濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露史，見于肺或骨髓移植術(shù)后，呼吸相CT見低密度影閉塞性細支氣管炎絕大多數(shù)為亞裔，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，胸片或HRCT顯示彌漫性小葉中心型小結(jié)節(jié)及過度充氣彌漫性泛細支氣管炎COPD特點及鑒別診斷中年起病，癥狀緩慢進展，吸煙史或其他COPD穩(wěn)定期管理COPD穩(wěn)定期管理改善癥狀：減輕癥狀；增強活動耐力改善健康狀態(tài)降低風險：預(yù)防疾病進展惡化

預(yù)防和治療急性加重

減少死亡COPD穩(wěn)定期治療目的識別、減少危險因素暴露；戒煙??！減少職業(yè)暴露和室內(nèi)外空氣污染FEV1雖重要但不足以完全評價疾病影響，必須結(jié)合癥狀和未來風險進行個體化全面評估藥物治療的目的是減輕癥狀，降低急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度，改善健康狀況，提高活動耐力

支氣管擴張劑首選長效、吸入型

急性加重風險高的患者推薦在長效支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加入ICS長期治療。但不推薦長期單獨糖皮質(zhì)激素吸入或口服治療羅氟司特對FEV1<50%預(yù)計值、支氣管炎型及頻繁急性加重的患者減少急性加重可能有用COPD患者接種疫苗（流感、肺炎球菌）可減少嚴重疾?。ㄈ缦潞粑栏腥咀≡海┖退劳隹股貎H可用于治療感染誘發(fā)的急性加重及明確細菌感染平路緩慢步行即感呼吸困難者行肺康復和長期鍛煉可提高活動耐力并改善生活質(zhì)量，減少呼吸困難和疲勞COPD穩(wěn)定期管理要點改善癥狀：減輕癥狀；降低風險：預(yù)防疾病進展惡化COPD穩(wěn)戒煙有效利用資源和時間，可達到25%長期戒煙率問詢、發(fā)現(xiàn)、記錄Ask清楚、強烈、有針對性地要求其戒煙Advise評估患者試圖戒煙的意愿Assess幫助患者戒煙：計劃、咨詢、支持、藥物或替代治療等Assist隨訪：面對面或電話隨訪Arrange戒煙有效利用資源和時間，問詢、發(fā)現(xiàn)、記錄Ask清楚、強烈、有COPD穩(wěn)定期吸入藥物治療依據(jù)癥狀、氣流受限及急性加重的嚴重程度進行個體化治療，選擇吸入藥物時需保證患者掌握正確的吸入技術(shù)干粉吸入劑恒定氣流受限及低吸氣流速的COPD患者，干粉吸入劑更傾向于沉積在大氣道內(nèi)。定量氣霧劑COPD患者配合和使用氣霧劑可能有困難霧化吸入嚴重過度充氣導致的吸氣流速極低的COPD患者，理論上使用霧化吸入會更有優(yōu)勢COPD穩(wěn)定期吸入藥物治療依據(jù)癥狀、氣流受限及急性加重的嚴更新要點?2激動劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。更新要點?2激動劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文

長效β2受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重

吸入長效β2受體激動劑（LABA），如沙美特羅和福莫特羅能夠改善慢阻肺患者臨床癥狀，作為慢阻肺的一線治療藥物，其療效與安全性需要關(guān)注。GOLD2015更新版在第3章治療策略——LABA中增加了考克蘭系統(tǒng)綜述，收集了26項吸入LABA（福莫特羅12μg，福莫特羅24μg，沙美特羅50μg）治療中重度慢阻肺患者的隨機對照研究，入選14939例患者，觀察時間為3～36個月，平均6個月，平均FEV1%為33%～55%。發(fā)現(xiàn)吸入LABA可改善患者生活質(zhì)量，每1000例患者中減少需要住院的急性加重患者約18例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生嚴重不良事件情況與安慰劑相同。表明LABA可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)，安全性較好。然而，入選的這些研究也存在較大的異質(zhì)性，包括入選人群、觀察終點，今后的研究可能會進一步改變目前的證據(jù)強度。長效β2受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重

吸入長效β2受體激動COPD穩(wěn)定期藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素在FEV1<60%預(yù)計值的COPD患者中，規(guī)律使用ICS可以改善癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性加重的次數(shù)部分ICS治療的患者撤藥可能導致急性加重。盡管2014年的一項在重-極重度COPD患者中進行的研究顯示ICS可在3個月內(nèi)逐漸撤藥而不增加數(shù)月內(nèi)急性加重風險，但期間肺功能惡化非常明顯研究顯示布地奈德長期吸入不影響骨密度，不增加骨折風險ICS常見的不良反應(yīng)包括口部念珠菌感染、聲音嘶啞及挫傷后皮下淤血，并與肺炎風險增加相關(guān)COPD穩(wěn)定期藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素在FEV1<60%預(yù)MagnussenHetal.NEnglJMed2014;371:1285-1294.LABA+ICS+LAMA：ICS撤藥的臨床后果（WISDOM

study2014）

多中心、隨機、雙盲、平行對照研究重-極重度COPD（n=2485例），過去1年≥1次急性加重為期1年（其中1-12周撤藥組為激素減量期）主要終點第一次中-重度急性加重發(fā)作時間次要終點監(jiān)測肺功能健康狀況（SGRQ）呼吸困難撤藥組FEV1在18周，52周分別降低38ml、43ml該非劣效性研究結(jié)論為：重度COPD按LAMA+LABA+ICS治療的患者逐漸撤掉ICS后，中重度急性加重風險與不撤藥相似，但是撤掉ICS后肺功能降低更嚴重。MagnussenHetal.NEnglJMe更新要點糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會導致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間，但肺功能持續(xù)惡化更新要點糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最后一段有所修改：有些病人更新要點抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻：對現(xiàn)癥吸煙患者治療效果缺乏足夠證據(jù)。更新要點抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻：對現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的適宜人群急性加重對慢阻肺患者具有不利影響，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對患有多種炎性氣道疾病的患者有益。2011年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在過去1年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急診就診或住院）或需要氧療的患者中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿奇霉素（1次/天，持續(xù)1年）時，與安慰劑相比，阿奇霉素降低了急性加重頻率并提高了患者生活質(zhì)量，但導致小比例患者聽力減弱。雖然這種干預(yù)措施能夠改變微生物的耐藥模式，但其效應(yīng)尚未明確。由于長期應(yīng)用存在安全性問題，需要權(quán)衡風險-效益比，明確哪些患者會獲益。2014年《美國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志》對該研究進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中更明顯，但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率，而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應(yīng)。因此GOLD2015更新版在第3章治療策略——抗生素應(yīng)用中增加了“在目前吸煙者治療效果的證據(jù)還很少”，臨床上對該類人群應(yīng)謹慎使用。阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的適宜人群更新要點粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。更新要點粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文更新要點其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者肺康復治療的結(jié)果，且可以中度增加肺動脈壓力。在未選擇特定患者群時，沒有證據(jù)顯示額外補充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。更新要點其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓目前尚無有效的治療藥物，西地那非作為磷酸二酯酶-5抑制劑，增加一氧化氮的血管舒張活性，能夠改善肺動脈高壓患者的運動能力，慢阻肺患者肺動脈一氧化氮合成受阻，西地那非是否能夠改善慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓患者的運動能力？西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中新增1項發(fā)表于2013年《歐洲呼吸雜志》的研究，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者肺康復效果。該隨機、雙盲、安慰劑對照研究對63例重度慢阻肺合并中度肺動脈高壓患者給予西地那非（20mg，3次/天）或安慰劑，同時聯(lián)合康復治療3個月，與安慰劑相比，西地那非對患者恒定功率踏車時間、最大功率、最大氧耗量、6分鐘步行距離、生活質(zhì)量等指標無顯著影響。對上述患者呼吸康復將是優(yōu)先選擇的治療策略，但西地那非對中度氣流受限合并重度肺動脈高壓患者（慢阻肺不成比例的肺動脈高壓）的作用有待于進一步研究。GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中

補充維生素D不能減少非選擇的慢阻肺患者急性加重的發(fā)生

越來越多的證據(jù)表明，低水平的維生素D與FEV1下降、免疫功能紊亂、氣道炎癥增加密切相關(guān)。很多慢阻肺患者確實存在血清25-羥維生素D水平降低，那么補充維生素D是否能夠減少慢阻肺急性加重的發(fā)生？GOLD2015更新版在第3章治療策略——其他藥物治療中引用Lehouck等發(fā)表于2012年《內(nèi)科學年鑒》的研究，指出目前尚無證據(jù)顯示補充維生素D會對非選擇的慢阻肺患者急性加重產(chǎn)生影響。該研究入選182例近期有急性加重史的中度-極重度慢阻肺患者，每4周補充維生素D100000IU，維持1年，對患者首次急性加重的發(fā)生時間、頻率、首次住院時間、第2次急性加重時間、肺功能、生活質(zhì)量、死亡率均無顯著影響。但該研究中30例血清25-羥維生素D水平嚴重降低（＜10ng/ml）的慢阻肺患者，補充維生素D后慢阻肺急性加重發(fā)生率明顯下降。因此，今后還需進一步擴大樣本量，并進行亞組分析，明確哪些患者可以通過補充維生素D獲益。

補充維生素D不能減少非選擇的慢阻肺患者急性加重的更新要點機械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻：隨機對照研究顯示長期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。更新要點機械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機械通氣治療第一句話后增更新要點手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁右側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻：數(shù)項非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風險比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項技術(shù)不能用于臨床試驗以外的治療領(lǐng)域。更新要點手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁右側(cè)第二段末尾增患者等級首選推薦備選方案其他可能的藥物治療ASAMAorSABALAMAorLABAorSAMA+SABA茶堿所有GOLDA首選推薦此“升級step-up”方案證據(jù)級別弱BLAMAorLABALAMA+LABASABAand/orSAMA茶堿兩者任選其一CICS/LABAorLAMALAMA+LABAorLAMA+PDE-4orLABA+PDE-4SABAand/orSAMA茶堿兩者任選其一，僅一項研究直接比較兩者，顯示雖急性加重率相似，LAMA組退出率更高，ICS/LABA組健康狀況更好，死亡率更低1ICS/LAMA目前暫無證據(jù)DICS/LABAand/orLAMAICS+LABA+LAMAorICS+LABA+PDE-4orLAMA+LABAorLAMA+PDE-4羧甲司坦SABAand/orSAMA茶堿首選為ICS/LABA或LAMA推薦ICS/LABA+LAMA1、AmJRespirCritCareMed.2008Jan1;177(1):19-26.患者等級首選推薦備選方案其他可能的藥物治療ASAMAorCOPD穩(wěn)定期其他治療一些經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（如活瓣、生物膠、彈簧圈等）正在研究中，但現(xiàn)有證據(jù)不足以決定其獲益風險、成本效應(yīng)及其在肺氣腫型為主的患者治療策略中的地位（更新）長期無創(chuàng)通氣（NIV）能否改善COPD伴慢性高碳酸血癥患者的健康狀況和生存率的結(jié)果仍有爭議，暫無法常規(guī)推薦。（更新）NIV結(jié)合長期氧療對明顯日間高碳酸血癥者可能提高生存率。但COPD伴OSA者CPAP可顯著提高生存率，降低住院風險。3周內(nèi)至少2次：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；或PaO255~60mmHg伴肺動脈高壓、外周水腫>15h/天長期氧療可提高生存率氧療無創(chuàng)通氣臨終關(guān)懷外科治療逐漸降低的生活質(zhì)量、逐步加重的癥狀及急性加重的打擊均會增加患者的死亡風險。因急性加重住院后的死亡率從23%-80%不等。COPD患者的姑息治療和臨終關(guān)懷應(yīng)引起足夠重視。COPD穩(wěn)定期其他治療一些經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（如活瓣、生物膠COPD穩(wěn)定期肺康復肺康復運動訓練戒煙營養(yǎng)支持患者教育肺康復的治療獲益

提高活動耐力

減輕呼吸困難的感知強度

減少住院次數(shù)及天數(shù)

減少COPD相關(guān)的焦慮抑郁

加強上臂功能

療效維持時間長

改善生存率

呼吸肌訓練與基礎(chǔ)訓練相結(jié)合益處更多

急性加重住院后的加速康復增強長效支氣管擴張劑的作用推薦：GOLDB-D患者COPD穩(wěn)定期肺康復肺康復運動訓練戒煙營養(yǎng)支持患者教育肺康復結(jié)果隨訪3-12個月風險比較（平均）相對相應(yīng)患者數(shù)（研究數(shù)）證據(jù)等級預(yù)設(shè)風險對照疾病管理組生活質(zhì)量SGR評分-3.4~6.24降低3.71MD-3.71(-5.83to-1.59)1425(13studies)⊕⊕⊕⊕highCRQ呼吸困難模塊評分降低0~0.2升高1.02MD1.02(0.67to1.36)160(4studies)⊕⊕⊕moderate功能鍛煉耐力（6分鐘步行距離）-38~36增加43.86米MD43.86(21.83to65.89)838(14studies)⊕⊕⊕moderate呼吸相關(guān)住院27/10020/100OR0.68(0.47to0.99)1470(7studies)⊕⊕⊕⊕high全因住院天數(shù)（每人）增加1.6~11.9減少3.78天MD-3.78(-5.9to-1.67)741(6studies)⊕⊕⊕⊕highIntegratedDiseaseManagementinterventionsforpatientswithCOPDCOPD的綜合管理和干預(yù)IDM:多學科/專業(yè)（2種或以上）、多治療（2種或以上），至少3個月11個國家，26個臨床研究，2997例患者，隨訪3-24個月平均年齡68歲，男性68%，F(xiàn)EV1%預(yù)計值為44.3%（28~66%）結(jié)論：IDM可改善疾病相關(guān)生活質(zhì)量評分，提高活動耐力，減少住院次數(shù)及天數(shù)。CochraneDatabaseSystRev.2013Oct10;10:CD009437.結(jié)果風險比較（平均）相對相應(yīng)患者數(shù)證據(jù)等級預(yù)設(shè)風險疾病管理組COPD急性加重期管理COPD急性加重期管理COPD急性加重是以患者呼吸癥狀加重超過正常的每日變異需要改變藥物治療為特征的急性事件很多因素可促進或誘發(fā)COPD急性加重，最常見的誘因為病毒性上呼吸道感染及氣管支氣管感染?？諝馕廴炯又匾部蓪е翪OPD的急性加重，并導致住院及死亡率增加（新增）。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和患者主訴的急性癥狀COPD急性加重的治療目標是最大程度上減少目前急性加重的影響并預(yù)防惡化和隨后的急性加重SABA（加或不加SAMA）是急性加重首選的支氣管擴張劑全身性糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短恢復時間，改善肺功能和低氧血癥，降低短期再發(fā)風險、治療失敗率和住院時間。COPD急性加重?？梢灶A(yù)防。戒煙、流感和肺炎球菌疫苗接種、現(xiàn)有治療知識包括吸入技術(shù)的掌握、長效支擴劑（或加入ICS）吸入治療及PDE-4等均為減少急性加重和住院的有效干預(yù)措施。一項大型多中心臨床研究顯示辛伐他汀對急性加重率無影響（新增）。COPD急性期管理要點COPD急性加重是以患者呼吸癥狀加重超過正常的每日變異需要改降低患者生活治療1癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復2加速肺功能下降3死亡率高，特別是住院患者4高社會經(jīng)濟成本5COPD急性加重是以患者呼吸道癥狀加重超過正常的每日變異導致改變用藥為特征的急性事件COPD急性期管理AECOPD的定義和危害急性加重導致住院的COPD患者長期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%。（更新）預(yù)后不佳的獨立危險因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往AECOPD住院史、AECOPD的臨床嚴重度和出院后需長期氧療。呼吸道癥狀多而重，生活質(zhì)量差、肺功能差、活動耐力差、CT示肺密度低和支氣管壁增厚也與AECOPD后患者長期生存率降低相關(guān)。（更新）降低患者生活治療1癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復2加速肺功COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估

氣流受限嚴重程度

癥狀新發(fā)或加重的時間

既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）

合并癥

目前治療方案

既往機械通氣使用情況病史輔助呼吸肌運動

胸壁反常運動

新發(fā)或加重的中央性紫紺

外周水腫

血流動力學不穩(wěn)定

神志異常嚴重程度COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估氣流受限嚴重程度COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估血氧飽和度和動脈血氣胸部影像學檢查，鑒別診斷心電圖：鑒別診斷血常規(guī)初始經(jīng)驗抗生素應(yīng)用無效時行痰液細菌培養(yǎng)和抗生素敏感性檢測生化檢查

癥狀惡化，如突然出現(xiàn)的靜息時呼吸困難

嚴重的潛在的COPD（對于之前未確診患者）

出現(xiàn)新的體征（紫紺、外周水腫）

急性加重初始藥物治療失敗

出現(xiàn)嚴重合并癥（心衰、新發(fā)心律失常）

頻繁急性加重高齡家庭支持設(shè)備與條件不足就醫(yī)或住院的潛在指征相關(guān)輔助檢查COPD急性期管理AECOPD的診斷和評估血氧飽和度和動脈血降鈣素原III可做為細菌感染標志物指導抗生素