糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用課件

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的

合理應用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用

1.抗炎

2.抗過敏

3.抗纖維化

4.免疫抑制

5.抗毒素及抗休克

糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用1.抗炎2.抗過敏3.抗呼吸疾病激素的用藥方法

1.吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

2.口服法：應選用中效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。

3.靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。

呼吸疾病激素的用藥方法1.吸入法：局部濃度高，起效快，全身吸入激素（ICS）的劑型

?氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。

?干粉吸入劑（DPI）:

①布地奈德都保；

②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

③沙美特羅替卡松粉吸入劑；

④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)?溶液:布地奈德霧化混懸液。

吸入激素（ICS）的劑型?氣霧劑(pMDI):①丙酸倍氯不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；

②可能口腔咽喉部霉菌感染；

③有報道長期高劑量吸入激素(二丙酸倍氯米松

＞1000μg/d)有可能抑制4-10歲

患兒生長發(fā)育。

注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；

②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；

③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口

咽部殘留的藥量；

④教育患者如何正確使用吸入裝置。

呼吸疾病吸入激素注意事項

不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；呼吸疾病霧化吸入激素方法

?藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。

?可同時吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。

?無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。

普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液

Pulmicort?Respules?

成人：1mg/次,2次/日

兒童：0.5mg/次,2次/日

呼吸疾病霧化吸入激素方法?藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃呼吸疾病激素治療的臨床應用

1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病

⑴

支氣管哮喘。

⑵

彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血－腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。

⑶

變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病急性期。

⑷

肺血管炎（如變應性肉芽腫血管炎）。

呼吸疾病激素治療的臨床應用1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)呼吸疾病激素治療的臨床應用

2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病：

⑴

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度COPD。

⑵

肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。

⑶

血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。

⑷

肺孢子菌肺炎伴有PaO2≤70mmHg或BALF中性粒細胞>10％者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。

⑸

嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感染導致的ARDS。

呼吸疾病激素治療的臨床應用2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。

?干擾花生四烯酸代謝；

?減少白三烯和前列腺素的合成；

?抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；

?抑制細胞因子的合成；

?減少微血管滲漏；

?增加細胞膜上β2受體的合成。

正常人

哮喘

糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性病例分享

?患者,男,38歲。因反復咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘”

。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。

?入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。

?肺功能檢查：FEV1V%，PEF52%。

?血氣分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。

?胸片及心電圖正常。

病例分享?患者,男,38歲。因反復咳嗽、喘息、氣短3年，加問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射

2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射

問題該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）

問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哮喘的激素治療-吸入給藥

?適應癥：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。

?常用劑型：

①布地奈德都保；

②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

③沙美特羅替卡松粉吸入劑。

?常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.?妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級

）

哮喘的激素治療-吸入給藥?適應癥：吸入激素（ICS）是所有哮喘的激素治療-口服給藥

?適應癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②病情嚴重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效β2－受體激動劑聯(lián)合治療無效者；③作為靜脈應用GCS治療后的序貫治療。

?常用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。

?推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍20－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。

?起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。

?維持劑量：潑尼松≤10mg/d。

哮喘的激素治療-口服給藥?適應癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②哮喘的激素治療-靜脈給藥

?適應癥：①哮喘急性嚴重發(fā)作；②初始應用速效β2－受體激動劑或茶堿療效不佳甚至加重的危重型哮喘；③不能耐受口服GCS的危重哮喘發(fā)作者。

?常用激素劑量及方法：

①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40～160mg/d，分次給藥。療程3～5天。

一般總療程應＜14天，但可個體化。

②氫化可的松琥珀酸鈉：200～600mg/d，分次給藥。療程同上。

③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。

?停用全身激素：

①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸

入激素；

②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,

并逐步減少激素用量至完全停用，療程7～14天。減量同時應吸入

激素，最后過渡至吸入激素。

哮喘的激素治療-靜脈給藥?適應癥：①哮喘急性嚴重發(fā)作；②初間質(zhì)性肺疾病激素治療

?適應癥：①NSIP、DIP及COP；②藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾??；③部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必須激素治療。

?NSIP、DIP、COP以及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病：潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍）0.75～1mg/kg/d,治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d，療程至少1年。

?UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）,治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～15mg/d，療程至少1年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。

?IPF急性加重期：有報道可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后序貫給予潑尼松0.5～1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。

?治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。

間質(zhì)性肺疾病激素治療?適應癥：①NSIP、DIP及COP；結(jié)節(jié)病激素治療

?適應癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②癥狀持續(xù)或伴進行性肺功能損害者；③侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。

?方法：

①胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?0～40mg／d口服。1～3個月后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。②累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至40～60mg／d。

?療程：一般應維持至少1年。

結(jié)節(jié)病激素治療?適應癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸放射性肺炎激素治療

?治療首選激素：

①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周。

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。

?激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。

放射性肺炎激素治療?治療首選激素：①急性期：潑尼松外源性過敏性肺泡炎激素治療

?適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。

?治療首先脫離或避免抗原接觸。

?急性型：潑尼松30～60mg／d（或等劑量甲潑尼龍），1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。

?亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。

?慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。

外源性過敏性肺泡炎激素治療?適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治療

?適應癥：1、COPD穩(wěn)定期患者FEV1<50％并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴重需住院者。

?激素治療方法：

1、穩(wěn)定期FEV1<50％的重度、極重度COPD：吸入激素和長效β2－受體激動劑聯(lián)合制劑可能改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應注意有增加肺炎可能性。尚需進一步研究。

2、COPD急性加重期病情嚴重需住院患者：

①潑尼松20～40mg/d，口服，連用5～10d后逐漸減量停藥

②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程5～10天；

③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療?適應癥：1、COPD變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病激素治療

?急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約3個月左右。

?慢性期:部分患者可能需要應用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應，但目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。

?同時使用抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。

變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病激素治療?急性期：潑尼松0.5mg壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療

?對有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。

?1、誘導期：

①

病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，3-4周后逐漸減量至原始劑量的半量，可每10-15天減總量的5%-10%。如果聯(lián)合使用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等），則可加快激素減量。

②病情重者：甲潑尼龍0.5～1g/d×3d,靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改善逐漸減量，需6個月左右控制病情緩解

。建議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。

2、維持緩解期：可潑尼松5-20mg/d維持2年或更長。

壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎

?原則：

(1)激素不作為結(jié)核病的常規(guī)治療；

(2)對中毒癥狀輕、積液量中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應用激素；

(3)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。

?適應癥：

(1)血行播散性肺結(jié)核

(重癥急性及亞急性)；

(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚之前應用；

(3)結(jié)核性腦膜炎。

?劑量：一般潑尼松20～30mg/日

，體溫正常后可減量，每周減量一次。

?療程：①結(jié)核性漿膜炎療程約4～6周。②血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎療程約6～8周。可根據(jù)臨床個體情況決定療程。

血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎?原則：(1)肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療

?適應癥：①HIV感染合并PCP；②中重度PCP患者動脈血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細胞＞10%。

?首選治療：復方磺胺甲基異惡唑

（SMZ～TMP

）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：

21天。

?輔助治療：

①潑尼松：40mg，2次／日×5天；潑尼松40mg，1次／日×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天，療程21天

；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％。

②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。

肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療?適應癥：①HIV感染合并P急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療

?原則：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；②過敏原因?qū)е碌腁RDS；③激素可在ARDS中晚期審慎選用，早期無益；④應用激素前需排除全身性感染或保證感染已得到有效治療；⑤不推薦常規(guī)應用激素預防和治療ARDS，大劑量激素可能增加ARDS感染機率。

?劑量：有學者建議潑尼松0.5～1mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）分次靜脈滴注。當患者氧合改善，胸部影像顯示肺浸潤影減輕或者消失時減量維持至2-4周。若初始激素治療無明確療效，應停用糖皮質(zhì)激素。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療?原則：①感染性休克呼吸疾病激素使用原則

?緊急治療：

3Ls原則：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太長(Long)。多靜脈用藥。

?短期治療：①選擇起效快，抗炎性強，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；②療程一般7～14天。

?長期治療：①選用抗炎性強及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；②采用1次/早或隔天療法；③維持劑量為最佳、最小有效劑量。

?藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長（如甲潑尼龍），肺沉積率較高的激素（如布地奈德吸入劑）；②選擇抗炎性強、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。

?如并發(fā)感染：同時抗生素/抗結(jié)核治療。

呼吸疾病激素使用原則?緊急治療：3Ls原則：①不要太晚（總結(jié)-呼吸疾病激素的治療

激素作為首選治療：

①支氣管哮喘；

②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NSIP、DIP及COP及部分IPF）及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。?/p>

③結(jié)節(jié)?。ɡ奂胺瓮馄鞴伲喂δ苁軗p或癥狀明顯2期及3期）；

④外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎；

⑤變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）急性期

；

⑥肺血管炎（變應性肉芽腫血管炎）。

激素作為輔助治療：

①重度以上穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病及COPD急性加重期；

②肺血管炎（壞死性肉芽腫性血管炎）；

③血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液

；

④肺孢子菌肺炎（PaO2≤70mmHg）

；

⑤由過敏或感染性休克導致的中晚期ARDS。

總結(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為首選治療：①支氣管哮喘；

謝謝！

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糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的

合理應用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用

1.抗炎

2.抗過敏

3.抗纖維化

4.免疫抑制

5.抗毒素及抗休克

糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用1.抗炎2.抗過敏3.抗呼吸疾病激素的用藥方法

1.吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

2.口服法：應選用中效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。

3.靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。

呼吸疾病激素的用藥方法1.吸入法：局部濃度高，起效快，全身吸入激素（ICS）的劑型

?氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。

?干粉吸入劑（DPI）:

①布地奈德都保；

②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

③沙美特羅替卡松粉吸入劑；

④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)?溶液:布地奈德霧化混懸液。

吸入激素（ICS）的劑型?氣霧劑(pMDI):①丙酸倍氯不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；

②可能口腔咽喉部霉菌感染；

③有報道長期高劑量吸入激素(二丙酸倍氯米松

＞1000μg/d)有可能抑制4-10歲

患兒生長發(fā)育。

注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；

②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；

③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口

咽部殘留的藥量；

④教育患者如何正確使用吸入裝置。

呼吸疾病吸入激素注意事項

不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；呼吸疾病霧化吸入激素方法

?藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。

?可同時吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。

?無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。

普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液

Pulmicort?Respules?

成人：1mg/次,2次/日

兒童：0.5mg/次,2次/日

呼吸疾病霧化吸入激素方法?藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃呼吸疾病激素治療的臨床應用

1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病

⑴

支氣管哮喘。

⑵

彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血－腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。

⑶

變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病急性期。

⑷

肺血管炎（如變應性肉芽腫血管炎）。

呼吸疾病激素治療的臨床應用1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)呼吸疾病激素治療的臨床應用

2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

⑴

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度COPD。

⑵

肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。

⑶

血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。

⑷

肺孢子菌肺炎伴有PaO2≤70mmHg或BALF中性粒細胞>10％者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。

⑸

嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感染導致的ARDS。

呼吸疾病激素治療的臨床應用2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。

?干擾花生四烯酸代謝；

?減少白三烯和前列腺素的合成；

?抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；

?抑制細胞因子的合成；

?減少微血管滲漏；

?增加細胞膜上β2受體的合成。

正常人

哮喘

糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性病例分享

?患者,男,38歲。因反復咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘”

。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。

?入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。

?肺功能檢查：FEV1V%，PEF52%。

?血氣分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。

?胸片及心電圖正常。

病例分享?患者,男,38歲。因反復咳嗽、喘息、氣短3年，加問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射

2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射

問題該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）

問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哮喘的激素治療-吸入給藥

?適應癥：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。

?常用劑型：

①布地奈德都保；

②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

③沙美特羅替卡松粉吸入劑。

?常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.?妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級

）

哮喘的激素治療-吸入給藥?適應癥：吸入激素（ICS）是所有哮喘的激素治療-口服給藥

?適應癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②病情嚴重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效β2－受體激動劑聯(lián)合治療無效者；③作為靜脈應用GCS治療后的序貫治療。

?常用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。

?推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍20－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。

?起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。

?維持劑量：潑尼松≤10mg/d。

哮喘的激素治療-口服給藥?適應癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②哮喘的激素治療-靜脈給藥

?適應癥：①哮喘急性嚴重發(fā)作；②初始應用速效β2－受體激動劑或茶堿療效不佳甚至加重的危重型哮喘；③不能耐受口服GCS的危重哮喘發(fā)作者。

?常用激素劑量及方法：

①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40～160mg/d，分次給藥。療程3～5天。

一般總療程應＜14天，但可個體化。

②氫化可的松琥珀酸鈉：200～600mg/d，分次給藥。療程同上。

③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。

?停用全身激素：

①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸

入激素；

②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,

并逐步減少激素用量至完全停用，療程7～14天。減量同時應吸入

激素，最后過渡至吸入激素。

哮喘的激素治療-靜脈給藥?適應癥：①哮喘急性嚴重發(fā)作；②初間質(zhì)性肺疾病激素治療

?適應癥：①NSIP、DIP及COP；②藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病；③部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必須激素治療。

?NSIP、DIP、COP以及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病：潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍）0.75～1mg/kg/d,治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d，療程至少1年。

?UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）,治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～15mg/d，療程至少1年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。

?IPF急性加重期：有報道可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后序貫給予潑尼松0.5～1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。

?治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。

間質(zhì)性肺疾病激素治療?適應癥：①NSIP、DIP及COP；結(jié)節(jié)病激素治療

?適應癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②癥狀持續(xù)或伴進行性肺功能損害者；③侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。

?方法：

①胸內(nèi)結(jié)節(jié)病：潑尼松：20～40mg／d口服。1～3個月后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。②累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至40～60mg／d。

?療程：一般應維持至少1年。

結(jié)節(jié)病激素治療?適應癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸放射性肺炎激素治療

?治療首選激素：

①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周。

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。

?激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。

放射性肺炎激素治療?治療首選激素：①急性期：潑尼松外源性過敏性肺泡炎激素治療

?適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。

?治療首先脫離或避免抗原接觸。

?急性型：潑尼松30～60mg／d（或等劑量甲潑尼龍），1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。

?亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。

?慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。

外源性過敏性肺泡炎激素治療?適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治療

?適應癥：1、COPD穩(wěn)定期患者FEV1<50％并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴重需住院者。

?激素治療方法：

1、穩(wěn)定期FEV1<50％的重度、極重度COPD：吸入激素和長效β2－受體激動劑聯(lián)合制劑可能改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應注意有增加肺炎可能性。尚需進一步研究。

2、COPD急性加重期病情嚴重需住院患者：

①潑尼松20～40mg/d，口服，連用5～10d后逐漸減量停藥

②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程5～10天；

③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治療?適應癥：1、COPD變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病激素治療

?急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約3個月左右。

?慢性期:部分患者可能需要應用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應，但目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。

?同時使用抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。

變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病激素治療?急性期：潑尼松0.5mg壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療

?對有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。

?1、誘導期：

①

病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，3-4周后逐漸減量至原始劑量的半量，可每10-15天減總量的5%-10%。如果聯(lián)合使用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等），則可加快激素減量。

②病情重者：甲潑尼龍0.5～1g/d×3d,靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改善逐漸減量，需6個月左右控制病情緩解

。建議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。

2、維持緩解期：可潑尼松5-20mg/d維持2年或更長。

壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎

?原則：

(1)激素不作為結(jié)核病的常規(guī)治療；

(2)對中毒癥狀輕、積液量中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應用激素；

(3)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。

?適應癥：

(1)血行播散性肺結(jié)核

(重癥急性及亞急性)；

(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚之前應用；

(3)結(jié)核性腦膜炎。

?劑量：一般潑尼松20～30mg/日

，體溫正常后可減量