頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件

頸肩痛的臨床康復(fù)治療頸肩痛的臨床康復(fù)治療1頸肩痛的治療要點軟組織炎癥理療、牽伸治療、中醫(yī)治療肌肉過度緊張懸吊運動訓(xùn)練、自我牽伸、對激痛點的刺激、肌肉松弛劑姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等椎間孔靜態(tài)狹窄牽引椎間孔動態(tài)狹窄頸部穩(wěn)定性訓(xùn)練神經(jīng)根腫脹休息、制動、激素及脫水藥物的使用頸肩痛的治療要點軟組織炎癥理療、牽伸治療、中醫(yī)治療2前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)。姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的勞損腱膜狀（aponeurotic）【治療】簡單的治療辦法有三個口服肌肉松弛劑妙納2周，如有效，可繼續(xù)口服3個月。運動訓(xùn)練懸吊運動訓(xùn)練有一定效果產(chǎn)生疼痛的原因包括①關(guān)節(jié)囊被拉緊和撕裂；大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象這是因為肌腱中的高爾基腱器受到反射性抑制的緣故?！静∫颉看烁拍钜廊皇且粋€模糊的臨床概念，往往用于解釋那些頸部疼痛又無法找到其他原因者，患者的MRI片子上可以看到椎間盤信號的異常，多數(shù)有輕度的膨出。二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制肌肉緊張所致的疼痛機制有許多種。二健康教育與自我訓(xùn)練在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等第一節(jié)頸肩痛的病理機制從生物力學(xué)角度解釋頸部疼痛的演變與轉(zhuǎn)歸頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)。第一節(jié)頸肩3一從生物力學(xué)角度看頸肩痛損傷與修復(fù)自然老化軟骨退化導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)易受損傷；寰枕關(guān)節(jié)老化導(dǎo)致仰頭時對椎動脈的刺激；黃韌帶中彈力纖維減少導(dǎo)致頸椎伸展時黃韌帶在椎管內(nèi)褶皺；棘上韌帶老化導(dǎo)致抵抗力下降出現(xiàn)頸后部疼痛一從生物力學(xué)角度看頸肩痛損傷與修復(fù)4損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進一步負(fù)荷就會導(dǎo)致進一步的損傷，無論是短時間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強度的循環(huán)負(fù)荷長時間作用于脊柱組織，就會導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷5“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個模型提出了“U”型關(guān)系，即長時間的低負(fù)荷（如長時間臥床休息）會導(dǎo)致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長變得更為強壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏6頸肩結(jié)構(gòu)的保護機制運動肌群與穩(wěn)定肌群急性疼痛疼痛抑制肌肉活動，為修復(fù)創(chuàng)造條件慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄對損傷的修復(fù)取決于遺傳頸肩結(jié)構(gòu)的保護機制運動肌群與穩(wěn)定肌群7穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運動和產(chǎn)生功率Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）8穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運動肌穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層位于背部淺層穩(wěn)定肌運動肌9核心力量核心力量10v”Local"muskler

頭長肌

頸長肌

頭后大直肌

頭后小直肌

頭上斜肌

頭下斜肌多裂肌"Global"muskler

胸鎖乳突肌

斜角肌

頸夾肌最長肌髂肋肌斜方肌

肩胛提肌v”Local"muskler"Global"muskl11SuboccipitalmusclesTravelJG,SimonsDG.MyofascialPainandDysfunction.TheTriggerPointManual.Williams&Wilkins,Baltimore1983,p.323SuboccipitalmusclesTravelJG,12局部穩(wěn)定肌——緊貼骨骼、負(fù)責(zé)控制與穩(wěn)定局部穩(wěn)定肌——緊貼骨骼、負(fù)責(zé)控制與穩(wěn)定13頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件14胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。椎間孔的內(nèi)壁是由椎體的外側(cè)部和鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成；大量鈣的釋放造成肌肉持續(xù)收縮，引起循環(huán)障礙。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響?！局委煛恐星嗄昊颊咴诎l(fā)病后48小時內(nèi)可采取患處冰敷或冷敷，可口服非甾體類消炎藥。體檢可在少數(shù)病人身上發(fā)現(xiàn)頸3、頸4的感覺支配區(qū)痛觸覺減退或過敏。上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄岡上肌、岡下肌肌腱在止點近側(cè)的終末段1一1.頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義骨骼過度受力、炎癥——疼痛NormalChronicneckpainMcPartland1997頭后大直肌胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部15局部穩(wěn)定性下降運動感覺功能下降肌肉力量下降肌肉萎縮心血管功能下降慢性運動系統(tǒng)疾病局部穩(wěn)定性下降慢性運動系統(tǒng)疾病16感覺運動系統(tǒng)的問題感受器感知能力下降中樞處理控制紊亂如頸前肌群的激活延遲效應(yīng)器局部穩(wěn)定肌的失活和萎縮，整體運動肌過度活動感覺運動系統(tǒng)的問題感受器感知能力下降17簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練結(jié)構(gòu)破壞和增生肌肉能力增強的代償、肌肉保護韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、手術(shù)神經(jīng)根的感覺部分受刺激引起神經(jīng)源性疼痛，腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激時則出現(xiàn)肌源性疼痛。頸部韌帶持續(xù)受到牽拉的原因主要由于姿勢不良及長時間的低頭伏案工作。屈曲時頸椎管變大，伸展時縮短。開鏈——閉合鏈——開鏈嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。后續(xù)治療包括口服肌肉松弛劑妙納，局部接受脈沖短波照射治療等。包括局部穩(wěn)定肌功能下降導(dǎo)致的外層運動肌代償性緊張，持續(xù)的精神緊張，長期使用計算機導(dǎo)致的肩頸部肌肉過度緊張，頸神經(jīng)根運動支在椎間孔內(nèi)受到刺激后反射性緊張、傳出沖動增加導(dǎo)致所控制的肌肉持續(xù)緊張肩胛內(nèi)側(cè)區(qū)的肌肉緊張不適，其感覺往往深在、模糊不清，則需要考慮神經(jīng)根受壓引起的反射性肌肉痙攣，重點觀察頸椎雙斜位X光片，觀察有無椎間孔的狹窄。嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。由于高爾基腱器被拉長產(chǎn)生中樞性反應(yīng)，從而解除肌梭細(xì)胞的負(fù)荷，使肌肉纖維松弛。結(jié)果關(guān)節(jié)間的生理位移加大，關(guān)節(jié)囊和韌帶應(yīng)力增大——疼痛關(guān)節(jié)軟骨對合不佳——疼痛整體運動肌痙攣和勞損——疼痛局部有氧代謝能力下降,乳酸堆積——疼痛骨骼過度受力、炎癥——疼痛簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練結(jié)果關(guān)節(jié)間的生理18運動系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變部分患者有遺傳因素運動系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和19學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。一般在輕度前傾位，重量815公斤炎性藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等McPartland1997胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。機械性不穩(wěn)定運動訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器神經(jīng)的運動根（腹根）緊貼鉤椎關(guān)節(jié)，感覺根（背根）則靠近關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊。結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）對疾病的整體認(rèn)識早期以機械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機械性不穩(wěn)定運動訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生肌肉能力增強的代償、肌肉保護韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、手術(shù)學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力對疾病的整體認(rèn)識早期以機20二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

21（一）頸肩部的生物力學(xué)（一）頸肩部的生物力學(xué)22生物力學(xué)、功能解剖與臨床的聯(lián)系姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的勞損運動與椎管過伸位時椎管容積下降椎間孔靜態(tài)狹窄鉤椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致肩部深層的不適感椎間孔動態(tài)狹窄椎間不穩(wěn)時，過伸位置下，上位頸椎向后滑移，導(dǎo)致椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)刺激頸部肌肉的緊張刺激枕大神經(jīng)、臂叢神經(jīng)生物力學(xué)、功能解剖與臨床的聯(lián)系姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的23頸椎的曲線與身體的姿勢頸椎曲線的重心與其下面的胸椎后凸曲線、腰椎的前凸曲線平衡在一條線上。腰椎前凸是主要曲線，它影響著其上方的兩條曲線，但腰前凸本身的曲度又受到骶骨傾角的很大影響。任何一條曲線曲度的變化都必須由其他兩條曲線成比例的變化加以代償，否則脊柱在矢狀面上將失去平衡。胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。重心鉛垂線經(jīng)過外耳道、樞椎的齒突、第一胸椎和第十二胸椎椎體、骶骨岬、髖關(guān)節(jié)中心的稍后方，在膝關(guān)節(jié)中心的前方下行，并在外踝的稍前方穿過跟骰關(guān)節(jié)。頸椎的曲線與身體的姿勢頸椎曲線的重心與其下面的胸椎后凸曲線、24成人的姿勢受著三個主要因素的影響①遺傳；②疾?。虎哿?xí)慣。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。冗長而乏味的工作，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張。常見不良的姿勢為頭部前移從而加大頸椎后部韌帶的負(fù)擔(dān)各種原因?qū)е碌难登巴辜哟罂蓪?dǎo)致頭部前傾，如脊柱骨折、豎脊肌過度緊張、平足等成人的姿勢受著三個主要因素的影響①遺傳；②疾病；③習(xí)慣。25頸椎的運動頸椎的大部分運動發(fā)生在上頸椎，即頭顱到第三頸椎之間。伸展、屈曲、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運動的大部分發(fā)生在枕骨和寰椎（第一頸椎）及寰椎和樞椎之（第二頸椎）間。樞椎以下的運動范圍取決于韌帶的松弛程度、椎間盤的扭曲性和可壓縮性及肌肉筋膜組織的彈性。寰椎主要伴隨枕骨而發(fā)生運動，而第七頸椎起胸椎的作用，因此頸部的運動基本上限于中間的五個椎骨。在枕骨和寰椎之間僅有前后方的屈伸運動，即在矢狀面向上和向下的“點頭”運動。屈曲為10o，伸為25o。枕骨和寰椎的其他運動由于其關(guān)節(jié)面的對合方向而受到限制。當(dāng)頭頸側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)時，枕骨寰椎做為一個整體而運動。頸椎的運動頸椎的大部分運動發(fā)生在上頸椎，即頭顱到第三頸椎之間26在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。在寰樞椎之間，從極左到極右可旋轉(zhuǎn)90o。在頸部完全旋轉(zhuǎn)的過程中，50%的旋轉(zhuǎn)首先發(fā)生在第一和第二頸椎之間，此后才見有其他頸椎的旋轉(zhuǎn)運動。在第二至第七椎骨間均可以發(fā)生屈曲、伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運動。屈伸運動是上一椎骨在下一椎骨之上的“滑動”。屈曲時椎間盤的前部被壓縮變窄，而后部增寬；伸展時則與之相反。在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。在寰樞椎之27在頸椎中部正常的椎管呈橢圓形，其前后徑平均為14.7mm，成人頸部脊髓的最大前后徑為10mm。椎管的前后徑在屈頸時加大，伸頸時縮小。屈曲時椎管后部的長度增長多于前方，而伸展時則與此相反。頭部向左或向右旋轉(zhuǎn)時也使椎管變得狹窄，但這并不是骨性狹窄，而是硬膜本身扭轉(zhuǎn)引起的狹窄。在頸椎中部正常的椎管呈橢圓形，其前后徑平均為14.7mm，成28在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練第二節(jié)頸肩疼痛治療的常用技術(shù)”Local"muskler胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌此外，被動地牽拉肌肉或使肌腹主動地收縮都可能產(chǎn)生疼痛。簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象頭側(cè)屈和轉(zhuǎn)向的一側(cè)椎間孔縮小。產(chǎn)生疼痛的部位很多，而其機制各異。頸部屈曲時，硬膜被拉緊，神經(jīng)根隨之變得緊張，位于椎間孔的最上部，與椎弓根下面相接觸。頸在伸展位時，硬膜呈折曲或皺紋狀外觀，神經(jīng)根也變得松弛，并在椎間孔內(nèi)下降而脫離與上方椎弓根的接觸。神經(jīng)根被牢固地固定在椎間孔內(nèi)，頸部屈伸時它不在椎間孔中滑動。在正常情況下，神經(jīng)根僅占據(jù)椎間孔的1/5到1/4，只有椎間孔發(fā)生狹窄、神經(jīng)根本身發(fā)炎時，神經(jīng)根的功能才發(fā)生障礙。在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。頸部屈曲時29頸部屈曲時椎間孔開大，伸展時變小。頭側(cè)屈和轉(zhuǎn)向的一側(cè)椎間孔縮小。對側(cè)的椎間孔開大。正常的脊柱，椎間孔縮小的程度不足以壓迫其中的組織。也就是說，當(dāng)頸部屈深和旋轉(zhuǎn)時，椎間孔留有適當(dāng)?shù)拈g隙椎間孔的內(nèi)壁是由椎體的外側(cè)部和鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成；外側(cè)壁由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成）。混合神經(jīng)在傳出椎間孔之前，其運動與感覺部分仍保持分離。神經(jīng)的運動根（腹根）緊貼鉤椎關(guān)節(jié)，感覺根（背根）則靠近關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊。頸部屈曲時椎間孔開大，伸展時變小。30椎間孔病變與頸肩痛的關(guān)系由上述解剖可以推測，來自于關(guān)節(jié)突的增生更可能刺激感覺根，出現(xiàn)典型的根性刺激癥狀。而來自于鉤椎關(guān)節(jié)增生及椎間盤突出的壓迫，可能導(dǎo)致運動根的刺激，進而出現(xiàn)肌肉的痙攣性疼痛，臨床則表現(xiàn)為肩部、肩胛區(qū)、上臂等處的深在的不適感。頸椎伸展時椎間孔狹窄而神經(jīng)根變得松弛，頸屈曲時，神經(jīng)根變得緊張，并移向椎間孔的上部椎間孔病變與頸肩痛的關(guān)系由上述解剖可以推測，來自于關(guān)節(jié)突的增31神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義神經(jīng)根型頸椎病的很多患者出現(xiàn)上肢放射性疼痛時，采取頭歪向患側(cè)并前傾的體位可以減輕患側(cè)上肢的放射性疼痛在這個體位下，由于頭部、頸部向患側(cè)的上肢靠近，神經(jīng)根得以松弛，但實際上在此體位椎間孔是縮窄的，會導(dǎo)致對神經(jīng)根壓迫的加重。在此體位下，癥狀能否緩解，取決于神經(jīng)根松弛獲得的益處是否大于椎間孔縮窄的弊端，臨床上大部分病人可以通過此一體位緩解癥狀的事實，說明椎間孔具有足夠大的空間抵消體位變化造成的椎間孔縮窄。神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義神經(jīng)根型頸椎病的很多患者32頸部的姿勢在臨床中的意義頸部在輕度屈曲位置對大多數(shù)病人是有利的，因為這種體位能使后部關(guān)節(jié)分離，并使椎間孔增大。揮鞭性損傷的病人通常喜歡過伸位置，因為在這一位置上，頸后部損傷的韌帶與維持肌肉受到的應(yīng)力較少屈曲時頸椎管變大，伸展時縮短。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。頸部的姿勢在臨床中的意義頸部在輕度屈曲位置對大多數(shù)病人是有利33（二）頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

（二）頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

34頸神經(jīng)頸神經(jīng)是一種混合性神經(jīng)，由來自頸脊髓兩側(cè)的前根（腹根或稱運動根）和后根（背根或稱感覺根）聯(lián)合而成前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)。混合神經(jīng)在出椎間孔處分為前原支和后原支每一對頸神經(jīng)都以相應(yīng)頸椎的順序而命名,實際上組成神經(jīng)根的神經(jīng)纖維由脊髓發(fā)出的水平與相應(yīng)的每個椎骨水平之間有一定的距離，即頸7神經(jīng)根離開脊髓的位置一般在頸6椎體的位置頸神經(jīng)頸神經(jīng)是一種混合性神經(jīng)，由來自頸脊髓兩側(cè)的前根（腹根或35第一、第二頸神經(jīng)主要為感覺神經(jīng)離開椎管之后，它們的絕大部分經(jīng)路是在柔軟的結(jié)締組織，并主要是在肌肉之間。這些神經(jīng)的感覺支配區(qū)是在頭皮的后外側(cè)。第三頸神經(jīng)的分支與第一、第二頸神經(jīng)的分支構(gòu)成枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)。其感覺范圍向前延伸到前額眶上部。所以，該神經(jīng)在顱底受累時可以引起牽涉性疼痛，類似鼻竇疾病的表現(xiàn)。前中斜角肌緊張可刺激臂叢神經(jīng)，引起類似于神經(jīng)根型頸椎病的癥狀第一、第二頸神經(jīng)主要為感覺神經(jīng)離開椎管之后，它們的絕大部分36引起神經(jīng)根疼痛的刺激可能發(fā)生在三個部位①神經(jīng)根硬膜鞘的神經(jīng)纖維；②背根（感覺根）受累；③運動根的感覺纖維。疼痛也以不同方式作用于肌肉。神經(jīng)根受壓可引起反射性肌肉痙攣，痙攣又導(dǎo)致疼痛。疼痛還可因肌肉缺血而發(fā)生。持續(xù)性肌肉收縮使代謝性產(chǎn)物聚集于肌肉組織內(nèi)，并使肌肉的血液供應(yīng)減少。代謝的最終產(chǎn)物具有刺激性，并在“頸緊張狀態(tài)”的頸痛中起一定作用。（激痛點）強力的肌肉收縮與持續(xù)性收縮一樣能使肌筋膜的骨膜附著處受到牽拉，對骨膜的牽拉性刺激引起局部疼痛和壓痛。此外，被動地牽拉肌肉或使肌腹主動地收縮都可能產(chǎn)生疼痛。引起神經(jīng)根疼痛的刺激可能發(fā)生在三個部位①神經(jīng)根硬膜鞘的神經(jīng)纖37椎間盤對疼痛不敏感，髓核組織中未見有神經(jīng)組織和神經(jīng)末梢。后縱韌帶是由脊膜返神經(jīng)的纖維支配，壓力作用到韌帶上可引起頸痛細(xì)小肌纖維的撕裂或肌肉內(nèi)纖維成分的斷裂可產(chǎn)生同樣的后果。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的滑膜富有感覺神經(jīng)和支配血管運動的交感神經(jīng)。當(dāng)這些滑膜的神經(jīng)和血管受刺激、擠壓或其他炎癥累及時，能夠產(chǎn)生顯著和相當(dāng)劇烈的疼痛。肩峰撞擊綜合癥導(dǎo)致肩部疼痛椎間盤對疼痛不敏感，髓核組織中未見有神經(jīng)組織和神經(jīng)末梢。后縱38軟組織疼痛的可能機制

廣義的頸痛包括兩種頸痛和自頸部產(chǎn)生的疼痛。產(chǎn)生疼痛的部位很多，而其機制各異。疼痛可以在頸部直接感覺到，或者是產(chǎn)生于頸部而在其他部位感覺到。疼痛常常不表現(xiàn)在它發(fā)生的部位。骨和皮膚引起的疼痛位于發(fā)病部位，而由軀體其他深部組織引起的疼痛，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉。頸痛和頭痛可發(fā)生于頸部肌肉。頸緊張狀態(tài)和緊張性頭痛是由于肌肉持續(xù)收縮所引起的。軟組織疼痛的可能機制

廣義的頸痛包括兩種頸痛和自頸部產(chǎn)生的疼39肌肉緊張所致的疼痛機制有許多種。疼痛可以發(fā)生在肌肉附著的骨膜部位，因為大多數(shù)頸部肌肉的末端不是肌腱，而是借助于筋膜組織與骨膜融合附著在骨上。肌肉的牽拉作用會在骨膜上引起疼痛和壓痛。持續(xù)性的肌肉收縮，如精神緊張或長時間處于不良姿勢，都可以使肌肉止點部受到持續(xù)性牽拉。肌肉的劇烈收縮或韌帶受牽張，如意外損傷或頭部急速活動，都能強烈牽拉肌肉附著部的骨膜，并使其受到刺激。無論是急劇的或是持續(xù)的牽拉收縮，都會使這些對疼痛敏感的組織產(chǎn)生局部疼痛或壓痛。肌肉緊張所致的疼痛機制有許多種。疼痛可以發(fā)生在肌肉附著的骨膜40②背根（感覺根）受累；椎動脈循環(huán)障礙學(xué)說認(rèn)為竇椎神經(jīng)的異常刺激傳入導(dǎo)致頸部交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致頸動脈、顱內(nèi)血管和鎖骨下動脈的血供障礙而出現(xiàn)眼、頭和上肢的癥狀。第三節(jié)常見頸肩痛的康復(fù)治療運動訓(xùn)練懸吊運動訓(xùn)練有一定效果【臨床表現(xiàn)】患者多主訴肩頸部沉重感，部分患者主訴頸部轉(zhuǎn)動輕度受限。在頸部完全旋轉(zhuǎn)的過程中，50%的旋轉(zhuǎn)首先發(fā)生在第一和第二頸椎之間，此后才見有其他頸椎的旋轉(zhuǎn)運動。這種痛感模糊不明，一般位于深部組織如肌肉、肌腱和筋膜。運動系統(tǒng)疾病的病理過程肩峰撞擊綜和征上舉時疼痛、內(nèi)旋后伸時疼痛局部穩(wěn)定肌——緊貼骨骼、負(fù)責(zé)控制與穩(wěn)定開鏈——閉合鏈——開鏈在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長變得更為強壯。常見的局部壓痛部位是在顱底枕骨的頸伸肌附著部，肌肉在枕部的附著點是枕上神經(jīng)穿出和行走的部位，當(dāng)此神經(jīng)受到刺激時，能使疼痛傳導(dǎo)并牽涉越過頭頂或頭皮側(cè)方到達額部。當(dāng)肌肉急劇或持續(xù)收縮時，疼痛和壓痛發(fā)生在肌腹內(nèi)，肌肉的強力收縮會導(dǎo)致肌肉內(nèi)的小血管萎陷、肌肉纖維撕裂、肌肉內(nèi)壓增高，臨床常見的揮鞭性損傷的發(fā)生機制與此有關(guān)。頸椎的局部穩(wěn)定肌功能下降，外層的運動肌代償性緊張，持續(xù)的肌肉緊張導(dǎo)致肌肉內(nèi)壓增高，血管被壓縮并阻斷肌肉內(nèi)的血循環(huán)，無氧代謝產(chǎn)生一系列的代謝產(chǎn)物，引起進一步的刺激，出現(xiàn)劇烈的疼痛。持續(xù)牽拉緊張的肌肉，可使疼痛減輕或消失。這是因為肌腱中的高爾基腱器受到反射性抑制的緣故。由于高爾基腱器被拉長產(chǎn)生中樞性反應(yīng)，從而解除肌梭細(xì)胞的負(fù)荷，使肌肉纖維松弛。②背根（感覺根）受累；常見的局部壓痛部位是在顱底枕骨的頸伸肌41頭部突然或過度旋轉(zhuǎn)可使一對或多對關(guān)節(jié)面的活動超過其正常范圍，導(dǎo)致過度牽張關(guān)節(jié)囊并將韌帶拉長。此時關(guān)節(jié)面之間失去其正常關(guān)系，頭部側(cè)屈及轉(zhuǎn)向那一側(cè)的兩個關(guān)節(jié)發(fā)生崁頓，而對側(cè)關(guān)節(jié)面則互相分離。產(chǎn)生疼痛的原因包括①關(guān)節(jié)囊被拉緊和撕裂；②滑膜受撞擊而出現(xiàn)滑膜和關(guān)節(jié)囊腫脹；③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥，一側(cè)椎間孔縮小，擠壓椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根和其他組織。頭部突然或過度旋轉(zhuǎn)可使一對或多對關(guān)節(jié)面的活動超過其正常范圍，42在進行椎間盤造影時，針頭觸及間盤前表面就能引起肩胛帶部疼痛，因此，認(rèn)為椎間盤的盤內(nèi)破裂，可能是頸椎病患者常見的肩胛區(qū)疼痛不適的原因。椎間盤突出和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥與增生可導(dǎo)致椎間孔狹窄，可導(dǎo)致神經(jīng)后根的損害，前根較少遭到損害。神經(jīng)根受累引起的疼痛可分為神經(jīng)源性和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺部分受刺激引起神經(jīng)源性疼痛，腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激時則出現(xiàn)肌源性疼痛。試驗證明，刺激背側(cè)根時，可引起“閃電”或“電休克”樣疼痛，在肢體遠(yuǎn)端最明顯，疼痛范圍與已知的皮節(jié)分布一致。刺激腹側(cè)運動根時，疼痛在近側(cè)的肩部、腋部和上臂，是深在性穿鑿樣不適感。這種痛感模糊不明，一般位于深部組織如肌肉、肌腱和筋膜。在進行椎間盤造影時，針頭觸及間盤前表面就能引起肩胛帶部疼痛，43第二節(jié)頸肩疼痛治療的常用技術(shù)第二節(jié)頸肩疼痛治療的常用技術(shù)44一懸吊運動訓(xùn)練一懸吊運動訓(xùn)練45植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運動服務(wù)，意識不能持續(xù)的干預(yù)這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動，當(dāng)人體站立時，此一系統(tǒng)時刻感知著外界環(huán)境和人體運動系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長期臥床、劇烈疼痛等都可能會導(dǎo)致這一情況）。意識無法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對清醒意識的作用），因此針灸、懸吊運動訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等治療的機制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則?？熳摺ⅡT車、自由泳、倒走等運動對患者有益植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，46感覺運動系統(tǒng)的運動訓(xùn)練感受器感知能力下降——本體感覺訓(xùn)練中樞處理控制紊亂如頸前肌群的激活延遲——認(rèn)知訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，懸吊運動訓(xùn)練效應(yīng)器局部穩(wěn)定肌的失活和萎縮，整體運動肌過度活動——不穩(wěn)定平面上低負(fù)荷的運動訓(xùn)練，懸吊運動訓(xùn)練感覺運動系統(tǒng)的運動訓(xùn)練感受器感知能力下降——本體感覺訓(xùn)練47訓(xùn)練要點開鏈——閉合鏈——開鏈激痛點的檢查與牽伸頸、肩、腰一體化考慮神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病訓(xùn)練要慎重閉鏈、震動、牽伸的綜合應(yīng)用訓(xùn)練要點開鏈——閉合鏈——開鏈48節(jié)段穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練階段內(nèi)層運動控制學(xué)習(xí)節(jié)段內(nèi)－外層連接控制訓(xùn)練節(jié)段功能能力訓(xùn)練節(jié)段學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力訓(xùn)練和建立穩(wěn)定肌與運動肌協(xié)同活動能力訓(xùn)練和改善腰椎節(jié)段穩(wěn)定性控制功能節(jié)段穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練階段內(nèi)層運動控制內(nèi)－外層連接控制功能能力學(xué)49開鏈訓(xùn)練擴大關(guān)節(jié)活動度、尋找激痛點進行牽伸、觀察運動感覺控制能力的異常閉鏈訓(xùn)練第一步，靜力性訓(xùn)練，承受重力以激活穩(wěn)定??；第二步，動態(tài)訓(xùn)練，穩(wěn)定肌與運動肌的聯(lián)合運動開鏈訓(xùn)練在日常生活中運用上述運動模式的能力開鏈訓(xùn)練擴大關(guān)節(jié)活動度、尋找激痛點進行牽伸、觀察運動感覺控制50頸前部穩(wěn)定肌群的訓(xùn)練頸前部穩(wěn)定肌群的訓(xùn)練51頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練52寰枕后部肌群的閉合鏈訓(xùn)練寰枕后部肌群的閉合鏈訓(xùn)練53前鋸肌的閉合鏈訓(xùn)練前鋸肌的閉合鏈訓(xùn)練54肩袖肌群的閉合鏈訓(xùn)練肩袖肌群的閉合鏈訓(xùn)練55斜方肌的閉合鏈訓(xùn)練斜方肌的閉合鏈訓(xùn)練56二健康教育與自我訓(xùn)練二健康教育與自我訓(xùn)練57頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件58頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件59頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件60頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件61頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件62多裂肌的訓(xùn)練多裂肌的訓(xùn)練63提肛向后收下頜會陰緊縮感脊柱僵直感每次10秒，重復(fù)6次提肛64肩胛肌群的訓(xùn)練前鋸肌群前伸、后縮肩胛骨肩袖肌群內(nèi)旋、外旋肱骨斜方肌群上提肩部、下降肩部在終末位置用力保持3秒，每個方向3次肩胛肌群的訓(xùn)練前鋸肌群前伸、后縮肩胛骨65多裂肌訓(xùn)練提高腰部力量——重復(fù)20到40次多裂肌訓(xùn)練提高腰部力量——重復(fù)20到40次66抱團保持3分鐘，改善腰前凸過大抱團保持3分鐘，改善腰前凸過大67自我牽伸側(cè)向牽伸，同時強力按壓激痛點極度前屈牽伸后部韌帶用熱水持續(xù)沖擊隆椎（頸7）棘突，緩解此區(qū)域疼痛自我牽伸側(cè)向牽伸，同時強力按壓激痛點68三矯形器治療三矯形器治療69費城圍領(lǐng)的使用一般維持在輕度前傾位不可長期佩帶，因為會導(dǎo)致肌肉萎縮揮鞭性損傷維持在輕度過伸位費城圍領(lǐng)的使用一般維持在輕度前傾位70四牽引神經(jīng)根型頸椎病持續(xù)肌肉緊張一般在輕度前傾位，重量815公斤少數(shù)患者牽引后可能加重，需停止治療四牽引神經(jīng)根型頸椎病71五物理治療脈沖短波消炎效果較好中頻電療理療后加重，需停止理療五物理治療脈沖短波消炎效果較好72第三節(jié)常見頸肩痛的康復(fù)治療第三節(jié)常見頸肩痛的康復(fù)治療73（一）急性頸部疼痛【落枕】【病因】頸部肌筋膜炎。多見于中青年人，夜間受涼或睡姿不好，晨起頸部疼痛，有時較劇烈。【臨床表現(xiàn)】多數(shù)表現(xiàn)為沿斜方肌走形的區(qū)域明顯疼痛，壓痛明顯，累及單側(cè)組織的多見，也有累及雙側(cè)的。嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。一般在兩周內(nèi)自愈?！局委煛恐星嗄昊颊咴诎l(fā)病后48小時內(nèi)可采取患處冰敷或冷敷，可口服非甾體類消炎藥。嚴(yán)重者可佩戴頸椎圍領(lǐng)直到癥狀緩解。（一）急性頸部疼痛【落枕】74【頸部扭傷】

【病因】在頸椎退變、頸椎穩(wěn)定性下降的基礎(chǔ)上，突然快速轉(zhuǎn)動頭部導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨損傷，嚴(yán)重者伴有關(guān)節(jié)附近的肌肉和韌帶損傷?！九R床表現(xiàn)】多見于中年人，在一次快速的轉(zhuǎn)動頭部后出現(xiàn)頸后部的疼痛不適，另一種常見的受傷原因是剛剛睡醒或集中注意力時，突然轉(zhuǎn)動頭部，由于肌肉此前處于松弛狀態(tài)，頸部運動肌和穩(wěn)定肌未能有效的協(xié)同工作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動異常從而受傷?！局委煛啃菹?到2周多數(shù)可自愈。疼痛嚴(yán)重者佩戴頸椎圍領(lǐng)至疼痛緩解時；脈沖短波治療，劑量為無熱量，時間10分鐘，連續(xù)做7d?！绢i部扭傷】75【肌肉痙攣性疼痛】

【病因】主要為斜方肌痙攣性疼痛?；颊咴诩韧i椎穩(wěn)定肌功能降低、外層運動肌代償性緊張的基礎(chǔ)上，由于受涼、勞累、有時無明顯原因，原先已經(jīng)緊張的外層運動肌群痙攣，肌肉痙攣持續(xù)導(dǎo)致代謝性廢物積聚、局部血管受壓致肌肉缺血，以上原因?qū)е禄颊吒杏X劇烈疼痛。有時疼痛的原因是由于過度緊張的肌肉組織內(nèi)的激痛點受到觸發(fā)導(dǎo)致肌肉處于痙攣狀態(tài)所致。【臨床表現(xiàn)】多見于中老年人及長期伏案工作的年輕人?；颊咭粋?cè)頸肩部劇烈疼痛，體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)的斜方肌張力明顯高于對側(cè)，可觸及肌肉內(nèi)的條索狀組織，可觸及硬結(jié)狀組織、壓之產(chǎn)生劇烈疼痛，這種米粒大或黃豆大小的組織一般是臨床認(rèn)為的激痛點【肌肉痙攣性疼痛】76【治療】簡易方法如下，以左側(cè)斜方肌痙攣性疼痛為例患者仰臥在治療床上，治療師坐在治療床床頭的前方，面對患者的頭側(cè)，左手壓住左側(cè)肩部、右手將頭部推向右側(cè)從而使痙攣的斜方肌被充分牽伸，持續(xù)1分鐘以上。接著用右肘部取代右手繼續(xù)頂住患者的頭部使之歪向右側(cè)，從而保持對斜方肌的牽伸。將右手在被繃緊的斜方肌組織上輕輕觸摸，尋找到激痛點，然后用右手拇指緊緊壓住激痛點，持續(xù)按壓十余秒，患者往往感到劇烈疼痛。保持對斜方肌的持續(xù)牽伸，對激痛點的刺激可暫停，休息數(shù)秒后，再次予以強烈的按壓。如此反復(fù)數(shù)次，整個過程持續(xù)3到5分鐘。結(jié)束后，很多患者感到頸痛明顯緩解?！局委煛亢喴追椒ㄈ缦?，以左側(cè)斜方肌痙攣性疼痛為例患者仰臥在治77后續(xù)治療包括口服肌肉松弛劑妙納，局部接受脈沖短波照射治療等?？山虝颊咭粋€簡單的鍛煉動作自然放松坐在椅子上，然后集中注意力，上提肛門，此時腹部自然收緊、腰部挺直，再將下頜水平向后收緊使下頜緊緊貼在挺直的頸部前方，雙肩自然放松，維持此姿勢30秒以上，可重復(fù)數(shù)次。此時，患者多數(shù)可以感到腰部椎旁組織發(fā)熱，脊柱發(fā)僵，因為這一姿勢將使多裂肌收緊（從腰骶區(qū)直到枕部的多裂肌均會收緊），所以患者會感到腰部多裂肌緊張導(dǎo)致的熱感，以及多裂肌緊張導(dǎo)致整個脊柱穩(wěn)定性增強、椎體關(guān)節(jié)“被鎖緊”帶來的僵直感。后續(xù)治療包括口服肌肉松弛劑妙納，局部接受脈沖短波照射治療等。78【神經(jīng)根型頸椎病】

【病因】頸3/4、頸4/5椎間孔狹窄導(dǎo)致頸3、頸4神經(jīng)根受到刺激，頸3、頸4神經(jīng)根負(fù)責(zé)肩部的感覺功能，當(dāng)頸3、頸4背根神經(jīng)（感覺支）受到壓迫并因為缺血而出現(xiàn)炎癥時，就會出現(xiàn)肩部的劇烈疼痛?！九R床表現(xiàn)】肩部劇烈疼痛，既往可有肩部不適的感覺數(shù)月到數(shù)年。斜方肌組織一般沒有明顯的肌肉張力增高。體檢可在少數(shù)病人身上發(fā)現(xiàn)頸3、頸4的感覺支配區(qū)痛觸覺減退或過敏?；颊咄扇√厥獾捏w位來減輕疼痛，最常見的是低頭并將頭部傾向患側(cè)，并將患肢上舉把手放在頭上，因為這一姿勢可以縮短頸部與肩部的距離，使腫脹的神經(jīng)根松弛從而減輕神經(jīng)根的張力。確診要拍照頸椎正側(cè)、雙斜位X光片，觀察到患側(cè)的頸3/4或頸4/5椎間孔狹窄?！局委煛拷ㄗh患者去枕平臥2周，可將患側(cè)上肢高舉過頭。如果疼痛劇烈，可給與脫水、激素治療3d。肩部疼痛通常在7d內(nèi)減輕變?yōu)槁槟靖?，此時可試行頸椎牽引2周，多數(shù)癥狀可進一步減輕?！旧窠?jīng)根型頸椎病】79【揮鞭性損傷】【病因】頸部揮鞭傷（whiplashinjury）1928年由Crowe首先提倡。定義為外力作用下，頸部過屈過伸運動，造成頸部深部軟組織包括神經(jīng)、血管、韌帶的原發(fā)或繼發(fā)損傷。不包括骨組織和脊髓的損傷。其發(fā)病機制有多個假說，主要包括頸部疼痛的原因可能在于肌原纖維損傷導(dǎo)致細(xì)胞膜的破壞造成酶和鈣的流出。大量鈣的釋放造成肌肉持續(xù)收縮，引起循環(huán)障礙。鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。伴隨肌鞘的膠原纖維和筋膜損傷,膠原的分解過程使炎性細(xì)胞游走，聚集在損傷部的淋巴球游離出膠原分解酶，使分解過程進一步加重。此學(xué)說可以解釋患者頸部出現(xiàn)的肌緊張帶和其中的激痛點。另外，創(chuàng)傷及劇烈的疼痛導(dǎo)致頸椎周圍的局部穩(wěn)定肌功能下降，頸椎穩(wěn)定性下降，頸部表面的大肌群（胸鎖乳突肌、斜方肌等）代償性過度緊張，產(chǎn)生頸部僵硬等一系列癥狀?！緭]鞭性損傷】80BarreLieou綜合征的發(fā)病機制包括頸緊張反射（tonicneckreflex）學(xué)說、椎動脈循環(huán)障礙學(xué)說等。頸緊張反射學(xué)說認(rèn)為BarreLieou綜合征是因為頸部組織中的固有刺激感受器的障礙導(dǎo)致腦干功能低下、平衡功能異常。椎動脈循環(huán)障礙學(xué)說認(rèn)為竇椎神經(jīng)的異常刺激傳入導(dǎo)致頸部交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致頸動脈、顱內(nèi)血管和鎖骨下動脈的血供障礙而出現(xiàn)眼、頭和上肢的癥狀?？傊?，揮鞭性損傷一系列的表現(xiàn)可能來源于激痛點的形成、頸部深層穩(wěn)定肌功能下降導(dǎo)致的表面大肌群代償性過度緊張、交感神經(jīng)功能紊亂和頸部運動感覺功能下降等。BarreLieou綜合征的發(fā)病機制包括頸緊張反射（toni81【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)為頸部疼、頭疼（頭重感）、BarreLieou綜合征（惡心，嘔吐，眩暈，耳鳴，聽力下降，眼部癥狀）、肢體麻木，不適感等?！局委煛吭缙诘闹委熞c在于頸椎圍領(lǐng)的充分制動、理療以促進損傷的愈合。傷后4周開始頸部肌肉等長性訓(xùn)練。在疾病的中后期，采取以懸吊運動為核心的運動感覺綜合能力訓(xùn)練可以大大提高頸椎的穩(wěn)定性、降低交感神經(jīng)功能紊亂的程度，治療中配合對激痛點的牽伸或進行注射治療，可有效的緩解癥狀?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)為頸部疼、頭疼（頭重感）、BarreLi82（二）慢性頸部疼痛

包括肌肉源性疼痛、神經(jīng)源性疼痛、椎間盤源性疼痛、韌帶源性疼痛，部分患者包括上述多種原因。

（二）慢性頸部疼痛

包括肌肉源性疼痛、神經(jīng)源性疼痛、椎間盤83肌肉源性疼痛【病因】肌肉源性的慢性頸部疼痛可能的原因有數(shù)種,常見的是肌肉持續(xù)的緊張所導(dǎo)致,其他的包括肌肉扭傷后愈合不佳導(dǎo)致的慢性炎癥等。臨床上導(dǎo)致肌肉緊張的成因并無確切的有實驗室數(shù)據(jù)支持的理論，多數(shù)為由實際情況所做出的推測。包括局部穩(wěn)定肌功能下降導(dǎo)致的外層運動肌代償性緊張，持續(xù)的精神緊張，長期使用計算機導(dǎo)致的肩頸部肌肉過度緊張，頸神經(jīng)根運動支在椎間孔內(nèi)受到刺激后反射性緊張、傳出沖動增加導(dǎo)致所控制的肌肉持續(xù)緊張肌肉源性疼痛【病因】肌肉源性的慢性頸部疼痛可能的原因有數(shù)種,84【臨床表現(xiàn)】患者多主訴肩頸部沉重感，部分患者主訴頸部轉(zhuǎn)動輕度受限。體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的肌肉肌張力增加，頸部旋轉(zhuǎn)可輕度受限。觸診多可發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)呈條索樣的組織，黃豆大小的壓痛點（激痛點）。多數(shù)患者表現(xiàn)為斜方肌過度緊張，少數(shù)為胸鎖乳突肌。個別患者前、中斜角肌緊張，可壓迫穿行其中的臂叢神經(jīng)，患者可能主訴上肢及手指麻木，如做影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)和椎間孔內(nèi)的神經(jīng)受到明顯壓迫，也能除外尺神經(jīng)受到擠壓和腕管綜合癥，則應(yīng)仔細(xì)檢查前、中斜角肌，判斷有無肌肉的過度緊張。肩胛內(nèi)側(cè)區(qū)的肌肉緊張不適，其感覺往往深在、模糊不清，則需要考慮神經(jīng)根受壓引起的反射性肌肉痙攣，重點觀察頸椎雙斜位X光片，觀察有無椎間孔的狹窄。【治療】簡單的治療辦法有三個口服肌肉松弛劑妙納2周，如有效，可繼續(xù)口服3個月。頸椎牽引治療2周。急性頸痛的牽伸及壓迫激痛點的手法可使用。懸吊運動訓(xùn)練【臨床表現(xiàn)】患者多主訴肩頸部沉重感，部分患者主訴頸部轉(zhuǎn)動輕度85【椎間盤源性疼痛】

【病因】此概念依然是一個模糊的臨床概念，往往用于解釋那些頸部疼痛又無法找到其他原因者，患者的MRI片子上可以看到椎間盤信號的異常，多數(shù)有輕度的膨出?！九R床表現(xiàn)】頸后部、肩胛區(qū)的深在的疼痛不適感?！局委煛坎糠只颊呓邮茴i椎微創(chuàng)手術(shù)，主要是射頻消融手術(shù)，術(shù)后患者的癥狀可立即改善甚至消失，但很多患者在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。另外一些患者接受手術(shù)后則無效?！咀甸g盤源性疼痛】86【韌帶源性疼痛】

【病因】頸部棘間韌帶、棘上韌帶受到持續(xù)牽拉導(dǎo)致慢性炎癥。頸部韌帶持續(xù)受到牽拉的原因主要由于姿勢不良及長時間的低頭伏案工作。請患者自然站立，側(cè)面觀察，會發(fā)現(xiàn)其腰前凸較大，頸部向前探出，造成這一現(xiàn)象的原因很多，有些患者是因為腰部無力導(dǎo)致頸部受到的支持減少，有些是肥胖導(dǎo)致腹圍大而被迫挺起腹部，有些是謹(jǐn)小慎微的性格所致，有些是頸部無力（多見于消瘦的中青年女性），有些是長期低頭工作所致?！九R床表現(xiàn)】頸后部中線區(qū)域疼痛，體檢可有頸后中線的棘突及棘突間組織的壓痛。【治療】對癥性治療包括口服非甾體類消炎藥物，物理因子治療如中頻電療、激光照射治療、脈沖短波治療等。采用系統(tǒng)的懸吊運動訓(xùn)練對部分患者有一定療效。做多裂肌的訓(xùn)練及自我牽伸【韌帶源性疼痛】87肩痛原因及表現(xiàn)運動后肩痛腰部無力、肩部過度負(fù)重肩胛骨內(nèi)側(cè)痛肩胛周圍肌群（前鋸肌）功能下降肩周炎肩峰撞擊綜和征上舉時疼痛、內(nèi)旋后伸時疼痛肩痛原因及表現(xiàn)運動后肩痛腰部無力、肩部過度負(fù)重88

肩袖的功能

肩袖的共同功能是在任何運動或靜止?fàn)顟B(tài)使肱骨頭與肩胛盂保持穩(wěn)定，使盂肱關(guān)節(jié)成為運動的旋轉(zhuǎn)軸心和支點，維持上臂的各種姿勢和參與完成各種運動功能。

岡上肌、肩胛下肌的肌腱位于第二肩關(guān)節(jié)(肩峰下關(guān)節(jié))的喙肩弓下，在肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收、外展、上舉及后伸等運動時，上述二肌在喙肩弓下往復(fù)移動，易因受頭擠、沖撞而致?lián)p傷。岡上肌、岡下肌肌腱在止點近側(cè)的終末段1一1.5cm范圍內(nèi)是無血管區(qū)，又稱危險區(qū)是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端與肌腱大結(jié)節(jié)止點部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，是血供薄弱部位，也是肌腱退化變性和斷裂的好發(fā)部位。

肩袖的功能

肩袖的共同功能是在任何運動或靜止?fàn)?9肩峰下撞擊綜合征肩袖是肩關(guān)節(jié)的局部穩(wěn)定肌，可將肱骨頭穩(wěn)定于關(guān)節(jié)盂中并使肱骨內(nèi)旋和外旋，肩袖由以下四塊肌肉構(gòu)成岡上?。ㄍ庑?、岡下?。ㄍ庑?、小圓?。ㄍ庑┖图珉蜗录。▋?nèi)旋）肩峰下撞擊綜合征和肩峰下粘液囊炎是肩袖和肩峰下滑囊的炎癥。當(dāng)上肢上抬時、肱骨大結(jié)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的外側(cè)結(jié)構(gòu)（肩峰、喙肩韌帶、喙突和肩鎖韌帶）之間互相撞擊，使從中通過的肩袖和滑囊產(chǎn)生炎癥肩峰下撞擊綜合征肩袖是肩關(guān)節(jié)的局部穩(wěn)定肌，可將肱骨頭穩(wěn)定于關(guān)90因為疼痛、僵硬、無力而不能使上肢處于過頭位置（屈曲和內(nèi)旋），受累側(cè)睡覺時疼痛，肩峰區(qū)疼痛。查體時可發(fā)現(xiàn)肩袖肌肉萎縮，由于后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，肩活動范圍縮小，特別是內(nèi)旋和跨體內(nèi)收。屈曲和外旋無力，主動對抗肩關(guān)節(jié)的外展和外旋時疼痛，撞擊征陽性Neer撞擊征矢狀面（肩關(guān)節(jié)屈曲）胳膊被動抬高；肩部疼痛為陽性。Hawkin撞擊征隨著肘關(guān)節(jié)屈曲到90度，肩關(guān)節(jié)被動屈曲到90度并內(nèi)旋。肩部疼痛為陽性。因為疼痛、僵硬、無力而不能使上肢處于過頭位置（屈曲和內(nèi)旋），91ForcecouplesAllinghamC.Theshouldercomplex.In:ZalugaM,BriggsC,CarlisleJetal:SportsPhysiotherapy,appliedscience&practice,p.360.ChurchillLivingstone,Melbourne1995ForcecouplesAllinghamC.The92刺激腹側(cè)運動根時，疼痛在近側(cè)的肩部、腋部和上臂，是深在性穿鑿樣不適感。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的勞損”Local"muskler鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。椎間孔動態(tài)狹窄椎間不穩(wěn)時，過伸位置下，上位頸椎向后滑移，導(dǎo)致椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)刺激強力的肌肉收縮與持續(xù)性收縮一樣能使肌筋膜的骨膜附著處受到牽拉，對骨膜的牽拉性刺激引起局部疼痛和壓痛?！局委煛恐星嗄昊颊咴诎l(fā)病后48小時內(nèi)可采取患處冰敷或冷敷，可口服非甾體類消炎藥。由于高爾基腱器被拉長產(chǎn)生中樞性反應(yīng)，從而解除肌梭細(xì)胞的負(fù)荷，使肌肉纖維松弛。其感覺范圍向前延伸到前額眶上部。局部有氧代謝能力下降,乳酸堆積——疼痛意識無法重新激活這一系統(tǒng)肩袖刺激腹側(cè)運動根時，疼痛在近側(cè)的肩部、腋部和上臂，是深在性穿鑿93頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件94肩胛骨的運動上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌下降胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、斜方肌的下部纖維、前鋸肌、胸大肌肩胛骨的運動上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌95外旋斜方肌、前鋸肌

由斜方肌中部纖維始動的，穩(wěn)定肩胛骨的作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45度時，前鋸肌向外側(cè)牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側(cè)角，斜方肌下部纖維通過肩胛崗內(nèi)側(cè)止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉(zhuǎn)運動。外旋斜方肌、前鋸肌

由斜方肌中部纖維始動的，穩(wěn)定肩胛骨的作用96ImpingementSignsI--NeersignShoulderphysicalexamImpingementSignsI--Neersi97父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。節(jié)段穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練階段混合神經(jīng)在出椎間孔處分為前原支和后原支當(dāng)上肢上抬時、肱骨大結(jié)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的外側(cè)結(jié)構(gòu)（肩峰、喙肩韌帶、喙突和肩鎖韌帶）之間互相撞擊，使從中通過的肩袖和滑囊產(chǎn)生炎癥神經(jīng)根的感覺部分受刺激引起神經(jīng)源性疼痛，腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激時則出現(xiàn)肌源性疼痛。肩峰撞擊綜和征上舉時疼痛、內(nèi)旋后伸時疼痛在此體位下，癥狀能否緩解，取決于神經(jīng)根松弛獲得的益處是否大于椎間孔縮窄的弊端，臨床上大部分病人可以通過此一體位緩解癥狀的事實，說明椎間孔具有足夠大的空間抵消體位變化造成的椎間孔縮窄。從生物力學(xué)角度解釋頸部疼痛的演變與轉(zhuǎn)歸Shoulderphysicalexam理療后加重，需停止理療屈曲時頸椎管變大，伸展時縮短。對損傷的修復(fù)取決于遺傳ImpingementSignsII--HawkinssignShoulderphysicalexam父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎98肩痛的治療理療牽伸運動訓(xùn)練懸吊運動訓(xùn)練有一定效果簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練提肛收下頜、單腿抬腰——多角度的俯臥撐——肩內(nèi)旋、外旋抗阻訓(xùn)練肩痛的治療理療99頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件100頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件101謝謝觀看！謝謝觀看！102頸肩痛的臨床康復(fù)治療頸肩痛的臨床康復(fù)治療103頸肩痛的治療要點軟組織炎癥理療、牽伸治療、中醫(yī)治療肌肉過度緊張懸吊運動訓(xùn)練、自我牽伸、對激痛點的刺激、肌肉松弛劑姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等椎間孔靜態(tài)狹窄牽引椎間孔動態(tài)狹窄頸部穩(wěn)定性訓(xùn)練神經(jīng)根腫脹休息、制動、激素及脫水藥物的使用頸肩痛的治療要點軟組織炎癥理療、牽伸治療、中醫(yī)治療104前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)。姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的勞損腱膜狀（aponeurotic）【治療】簡單的治療辦法有三個口服肌肉松弛劑妙納2周，如有效，可繼續(xù)口服3個月。運動訓(xùn)練懸吊運動訓(xùn)練有一定效果產(chǎn)生疼痛的原因包括①關(guān)節(jié)囊被拉緊和撕裂；大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象這是因為肌腱中的高爾基腱器受到反射性抑制的緣故?！静∫颉看烁拍钜廊皇且粋€模糊的臨床概念，往往用于解釋那些頸部疼痛又無法找到其他原因者，患者的MRI片子上可以看到椎間盤信號的異常，多數(shù)有輕度的膨出。二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制肌肉緊張所致的疼痛機制有許多種。二健康教育與自我訓(xùn)練在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等第一節(jié)頸肩痛的病理機制從生物力學(xué)角度解釋頸部疼痛的演變與轉(zhuǎn)歸頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)。第一節(jié)頸肩105一從生物力學(xué)角度看頸肩痛損傷與修復(fù)自然老化軟骨退化導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)易受損傷；寰枕關(guān)節(jié)老化導(dǎo)致仰頭時對椎動脈的刺激；黃韌帶中彈力纖維減少導(dǎo)致頸椎伸展時黃韌帶在椎管內(nèi)褶皺；棘上韌帶老化導(dǎo)致抵抗力下降出現(xiàn)頸后部疼痛一從生物力學(xué)角度看頸肩痛損傷與修復(fù)106損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進一步負(fù)荷就會導(dǎo)致進一步的損傷，無論是短時間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強度的循環(huán)負(fù)荷長時間作用于脊柱組織，就會導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷107“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個模型提出了“U”型關(guān)系，即長時間的低負(fù)荷（如長時間臥床休息）會導(dǎo)致組織的退化及營養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長變得更為強壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏108頸肩結(jié)構(gòu)的保護機制運動肌群與穩(wěn)定肌群急性疼痛疼痛抑制肌肉活動，為修復(fù)創(chuàng)造條件慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄對損傷的修復(fù)取決于遺傳頸肩結(jié)構(gòu)的保護機制運動肌群與穩(wěn)定肌群109穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運動和產(chǎn)生功率Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量穩(wěn)定肌（stabilisor）與運動?。╩obilisor）110穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運動肌穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層位于背部淺層穩(wěn)定肌運動肌111核心力量核心力量112v”Local"muskler

頭長肌

頸長肌

頭后大直肌

頭后小直肌

頭上斜肌

頭下斜肌多裂肌"Global"muskler

胸鎖乳突肌

斜角肌

頸夾肌最長肌髂肋肌斜方肌

肩胛提肌v”Local"muskler"Global"muskl113SuboccipitalmusclesTravelJG,SimonsDG.MyofascialPainandDysfunction.TheTriggerPointManual.Williams&Wilkins,Baltimore1983,p.323SuboccipitalmusclesTravelJG,114局部穩(wěn)定肌——緊貼骨骼、負(fù)責(zé)控制與穩(wěn)定局部穩(wěn)定肌——緊貼骨骼、負(fù)責(zé)控制與穩(wěn)定115頸肩痛的臨床康復(fù)治療課件116胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。椎間孔的內(nèi)壁是由椎體的外側(cè)部和鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成；大量鈣的釋放造成肌肉持續(xù)收縮，引起循環(huán)障礙。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。【治療】中青年患者在發(fā)病后48小時內(nèi)可采取患處冰敷或冷敷，可口服非甾體類消炎藥。體檢可在少數(shù)病人身上發(fā)現(xiàn)頸3、頸4的感覺支配區(qū)痛觸覺減退或過敏。上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌鈣依賴性酶造成肌纖維的破壞，進一步引發(fā)鈣的釋放，肌纖維繼續(xù)收縮，形成惡性循環(huán)。慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄岡上肌、岡下肌肌腱在止點近側(cè)的終末段1一1.頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義骨骼過度受力、炎癥——疼痛NormalChronicneckpainMcPartland1997頭后大直肌胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部117局部穩(wěn)定性下降運動感覺功能下降肌肉力量下降肌肉萎縮心血管功能下降慢性運動系統(tǒng)疾病局部穩(wěn)定性下降慢性運動系統(tǒng)疾病118感覺運動系統(tǒng)的問題感受器感知能力下降中樞處理控制紊亂如頸前肌群的激活延遲效應(yīng)器局部穩(wěn)定肌的失活和萎縮，整體運動肌過度活動感覺運動系統(tǒng)的問題感受器感知能力下降119簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練結(jié)構(gòu)破壞和增生肌肉能力增強的代償、肌肉保護韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、手術(shù)神經(jīng)根的感覺部分受刺激引起神經(jīng)源性疼痛，腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激時則出現(xiàn)肌源性疼痛。頸部韌帶持續(xù)受到牽拉的原因主要由于姿勢不良及長時間的低頭伏案工作。屈曲時頸椎管變大，伸展時縮短。開鏈——閉合鏈——開鏈嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。后續(xù)治療包括口服肌肉松弛劑妙納，局部接受脈沖短波照射治療等。包括局部穩(wěn)定肌功能下降導(dǎo)致的外層運動肌代償性緊張，持續(xù)的精神緊張，長期使用計算機導(dǎo)致的肩頸部肌肉過度緊張，頸神經(jīng)根運動支在椎間孔內(nèi)受到刺激后反射性緊張、傳出沖動增加導(dǎo)致所控制的肌肉持續(xù)緊張肩胛內(nèi)側(cè)區(qū)的肌肉緊張不適，其感覺往往深在、模糊不清，則需要考慮神經(jīng)根受壓引起的反射性肌肉痙攣，重點觀察頸椎雙斜位X光片，觀察有無椎間孔的狹窄。嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。由于高爾基腱器被拉長產(chǎn)生中樞性反應(yīng)，從而解除肌梭細(xì)胞的負(fù)荷，使肌肉纖維松弛。結(jié)果關(guān)節(jié)間的生理位移加大，關(guān)節(jié)囊和韌帶應(yīng)力增大——疼痛關(guān)節(jié)軟骨對合不佳——疼痛整體運動肌痙攣和勞損——疼痛局部有氧代謝能力下降,乳酸堆積——疼痛骨骼過度受力、炎癥——疼痛簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練結(jié)果關(guān)節(jié)間的生理120運動系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變部分患者有遺傳因素運動系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和121學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力慢性增生鉤椎關(guān)節(jié)增生，增加穩(wěn)定性的同時造成椎間孔狹窄，黃韌帶鈣化導(dǎo)致椎管狹窄嚴(yán)重者疼痛劇烈，甚至呼吸時也感覺疼痛，不敢轉(zhuǎn)動頭部。一般在輕度前傾位，重量815公斤炎性藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）姿勢異常導(dǎo)致后部結(jié)構(gòu)壓力過大健康指導(dǎo)與運動訓(xùn)練，加強多裂肌訓(xùn)練，配置足部矯形器等McPartland1997胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。機械性不穩(wěn)定運動訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器神經(jīng)的運動根（腹根）緊貼鉤椎關(guān)節(jié)，感覺根（背根）則靠近關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊。結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）對疾病的整體認(rèn)識早期以機械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機械性不穩(wěn)定運動訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生肌肉能力增強的代償、肌肉保護韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、手術(shù)學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力對疾病的整體認(rèn)識早期以機122二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

二頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

123（一）頸肩部的生物力學(xué)（一）頸肩部的生物力學(xué)124生物力學(xué)、功能解剖與臨床的聯(lián)系姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的勞損運動與椎管過伸位時椎管容積下降椎間孔靜態(tài)狹窄鉤椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致肩部深層的不適感椎間孔動態(tài)狹窄椎間不穩(wěn)時，過伸位置下，上位頸椎向后滑移，導(dǎo)致椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)刺激頸部肌肉的緊張刺激枕大神經(jīng)、臂叢神經(jīng)生物力學(xué)、功能解剖與臨床的聯(lián)系姿勢頭前傾的姿勢導(dǎo)致后部韌帶的125頸椎的曲線與身體的姿勢頸椎曲線的重心與其下面的胸椎后凸曲線、腰椎的前凸曲線平衡在一條線上。腰椎前凸是主要曲線，它影響著其上方的兩條曲線，但腰前凸本身的曲度又受到骶骨傾角的很大影響。任何一條曲線曲度的變化都必須由其他兩條曲線成比例的變化加以代償，否則脊柱在矢狀面上將失去平衡。胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。重心鉛垂線經(jīng)過外耳道、樞椎的齒突、第一胸椎和第十二胸椎椎體、骶骨岬、髖關(guān)節(jié)中心的稍后方，在膝關(guān)節(jié)中心的前方下行，并在外踝的稍前方穿過跟骰關(guān)節(jié)。頸椎的曲線與身體的姿勢頸椎曲線的重心與其下面的胸椎后凸曲線、126成人的姿勢受著三個主要因素的影響①遺傳；②疾?。虎哿?xí)慣。父母和祖父母的姿勢傳給子孫是影響姿勢的家族遺傳因素，脊柱側(cè)彎導(dǎo)致姿勢的遺傳是疾病影響姿勢的例證，習(xí)慣的因素較為隱蔽，其中包括感情與情緒、訓(xùn)練等的影響。冗長而乏味的工作，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張。常見不良的姿勢為頭部前移從而加大頸椎后部韌帶的負(fù)擔(dān)各種原因?qū)е碌难登巴辜哟罂蓪?dǎo)致頭部前傾，如脊柱骨折、豎脊肌過度緊張、平足等成人的姿勢受著三個主要因素的影響①遺傳；②疾病；③習(xí)慣。127頸椎的運動頸椎的大部分運動發(fā)生在上頸椎，即頭顱到第三頸椎之間。伸展、屈曲、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運動的大部分發(fā)生在枕骨和寰椎（第一頸椎）及寰椎和樞椎之（第二頸椎）間。樞椎以下的運動范圍取決于韌帶的松弛程度、椎間盤的扭曲性和可壓縮性及肌肉筋膜組織的彈性。寰椎主要伴隨枕骨而發(fā)生運動，而第七頸椎起胸椎的作用，因此頸部的運動基本上限于中間的五個椎骨。在枕骨和寰椎之間僅有前后方的屈伸運動，即在矢狀面向上和向下的“點頭”運動。屈曲為10o，伸為25o。枕骨和寰椎的其他運動由于其關(guān)節(jié)面的對合方向而受到限制。當(dāng)頭頸側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)時，枕骨寰椎做為一個整體而運動。頸椎的運動頸椎的大部分運動發(fā)生在上頸椎，即頭顱到第三頸椎之間128在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。在寰樞椎之間，從極左到極右可旋轉(zhuǎn)90o。在頸部完全旋轉(zhuǎn)的過程中，50%的旋轉(zhuǎn)首先發(fā)生在第一和第二頸椎之間，此后才見有其他頸椎的旋轉(zhuǎn)運動。在第二至第七椎骨間均可以發(fā)生屈曲、伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運動。屈伸運動是上一椎骨在下一椎骨之上的“滑動”。屈曲時椎間盤的前部被壓縮變窄，而后部增寬；伸展時則與之相反。在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。在寰樞椎之129在頸椎中部正常的椎管呈橢圓形，其前后徑平均為14.7mm，成人頸部脊髓的最大前后徑為10mm。椎管的前后徑在屈頸時加大，伸頸時縮小。屈曲時椎管后部的長度增長多于前方，而伸展時則與此相反。頭部向左或向右旋轉(zhuǎn)時也使椎管變得狹窄，但這并不是骨性狹窄，而是硬膜本身扭轉(zhuǎn)引起的狹窄。在頸椎中部正常的椎管呈橢圓形，其前后徑平均為14.7mm，成130在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；頸后部伸肌群的閉合鏈訓(xùn)練第二節(jié)頸肩疼痛治療的常用技術(shù)”Local"muskler胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，明顯的變化必然發(fā)生在下腰部（腰前凸）和頸椎（前凸）曲線上。上升斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌此外，被動地牽拉肌肉或使肌腹主動地收縮都可能產(chǎn)生疼痛。簡易體操多裂肌訓(xùn)練——前鋸肌訓(xùn)練——肩袖訓(xùn)練大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象頭側(cè)屈和轉(zhuǎn)向的一側(cè)椎間孔縮小。產(chǎn)生疼痛的部位很多，而其機制各異。頸部屈曲時，硬膜被拉緊，神經(jīng)根隨之變得緊張，位于椎間孔的最上部，與椎弓根下面相接觸。頸在伸展位時，硬膜呈折曲或皺紋狀外觀，神經(jīng)根也變得松弛，并在椎間孔內(nèi)下降而脫離與上方椎弓根的接觸。神經(jīng)根被牢固地固定在椎間孔內(nèi)，頸部屈伸時它不在椎間孔中滑動。在正常情況下，神經(jīng)根僅占據(jù)椎間孔的1/5到1/4，只有椎間孔發(fā)生狹窄、神經(jīng)根本身發(fā)炎時，神經(jīng)根的功能才發(fā)生障礙。在整個頸椎中，運動最大的部位產(chǎn)生在寰椎和樞椎之間。頸部屈曲時131頸部屈曲時椎間孔開大，伸展時變小。頭側(cè)屈和轉(zhuǎn)向的一側(cè)椎間孔縮小。對側(cè)的椎間孔開大。正常的脊柱，椎間孔縮小的程度不足以壓迫其中的組織。也就是說，當(dāng)頸部屈深和旋轉(zhuǎn)時，椎間孔留有適當(dāng)?shù)拈g隙椎間孔的內(nèi)壁是由椎體的外側(cè)部和鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成；外側(cè)壁由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成）。混合神經(jīng)在傳出椎間孔之前，其運動與感覺部分仍保持分離。神經(jīng)的運動根（腹根）緊貼鉤椎關(guān)節(jié)，感覺根（背根）則靠近關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊。頸部屈曲時椎間孔開大，伸展時變小。132椎間孔病變與頸肩痛的關(guān)系由上述解剖可以推測，來自于關(guān)節(jié)突的增生更可能刺激感覺根，出現(xiàn)典型的根性刺激癥狀。而來自于鉤椎關(guān)節(jié)增生及椎間盤突出的壓迫，可能導(dǎo)致運動根的刺激，進而出現(xiàn)肌肉的痙攣性疼痛，臨床則表現(xiàn)為肩部、肩胛區(qū)、上臂等處的深在的不適感。頸椎伸展時椎間孔狹窄而神經(jīng)根變得松弛，頸屈曲時，神經(jīng)根變得緊張，并移向椎間孔的上部椎間孔病變與頸肩痛的關(guān)系由上述解剖可以推測，來自于關(guān)節(jié)突的增133神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義神經(jīng)根型頸椎病的很多患者出現(xiàn)上肢放射性疼痛時，采取頭歪向患側(cè)并前傾的體位可以減輕患側(cè)上肢的放射性疼痛在這個體位下，由于頭部、頸部向患側(cè)的上肢靠近，神經(jīng)根得以松弛，但實際上在此體位椎間孔是縮窄的，會導(dǎo)致對神經(jīng)根壓迫的加重。在此體位下，癥狀能否緩解，取決于神經(jīng)根松弛獲得的益處是否大于椎間孔縮窄的弊端，臨床上大部分病人可以通過此一體位緩解癥狀的事實，說明椎間孔具有足夠大的空間抵消體位變化造成的椎間孔縮窄。神經(jīng)根型頸椎病自我保護體位的臨床意義神經(jīng)根型頸椎病的很多患者134頸部的姿勢在臨床中的意義頸部在輕度屈曲位置對大多數(shù)病人是有利的，因為這種體位能使后部關(guān)節(jié)分離，并使椎間孔增大。揮鞭性損傷的病人通常喜歡過伸位置，因為在這一位置上，頸后部損傷的韌帶與維持肌肉受到的應(yīng)力較少屈曲時頸椎管變大，伸展時縮短。老年人普遍有頸椎管的輕度狹窄，所以放風(fēng)箏治療頸椎病這一方法顯然不適用于老年患者。頸部的姿勢在臨床中的意義頸部在輕度屈曲位置對大多數(shù)病人是有利135（二）頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

（二）頸部可產(chǎn)生疼痛的組織及其可能機制

136頸神經(jīng)頸神經(jīng)是一種混合性神經(jīng)，由來自頸脊髓兩側(cè)的前根（腹根或稱運動根）和后根（背根或稱感覺根）聯(lián)合而成前根和后根在離開椎間孔之前合并為一條混合神經(jīng)?；旌仙窠?jīng)在出椎間孔處分為前原支和后原支每一對頸神經(jīng)都以相應(yīng)頸椎的順序而命名,實際上組成神經(jīng)根的神經(jīng)纖維由脊髓發(fā)出的水平與相應(yīng)的每個椎骨水平之間有一定的距離，即頸7神經(jīng)根離開脊髓的位置一般在頸6椎體的位置頸神經(jīng)頸神經(jīng)是一種混合性神經(jīng)，由來自頸脊髓兩側(cè)的前根（腹根或137第一、第二頸神經(jīng)主要為感覺神經(jīng)離開椎管之后，它們的絕大部分經(jīng)路是在柔軟的結(jié)締組織，并主要是在肌肉之間。這些神經(jīng)的感覺支配區(qū)是在頭皮的后外側(cè)。第三頸神經(jīng)的分支與第一、第二頸神經(jīng)的分支構(gòu)成枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)。其感覺范圍向前延伸到前額眶上部。所以，該神經(jīng)在顱底受累時可以引起牽涉性疼痛，類似鼻竇疾病的表現(xiàn)。前中斜角肌緊張可刺激臂叢神經(jīng)，引起類似于神經(jīng)根型頸椎病的癥狀第一、第二頸神經(jīng)主要為感覺神經(jīng)離開椎管之后，它們的絕大部分138引起神經(jīng)根疼痛的刺激可能發(fā)生在三個部位①神經(jīng)根硬膜鞘的神經(jīng)纖維；②背根（感覺根）受累；③運動根的感覺纖維。疼痛也以不同方式作用于肌肉。神經(jīng)根受壓可引起反射性肌肉痙攣，痙攣又導(dǎo)致疼痛。疼痛還可因肌肉缺血而發(fā)生。持續(xù)性肌肉收縮使代謝性產(chǎn)物聚集于肌肉組織內(nèi)，并使肌肉的血液供應(yīng)減少。代謝的最終產(chǎn)物具有刺激性，并在“頸緊張狀態(tài)”的頸痛中起一定作用。（激痛點）強力的肌肉收縮與持續(xù)性收縮一樣能使肌筋膜的骨膜附著處受到牽拉，對骨膜的牽拉性刺激引起局部疼痛和壓痛。此外，被動地牽拉肌肉或使肌腹主動地收縮都可能產(chǎn)生疼痛。引起神經(jīng)根疼痛的刺激可能發(fā)生在三個部位①神經(jīng)根硬膜鞘的神經(jīng)纖139椎間盤對疼痛不敏感，髓核組織中未見有神經(jīng)組織和神經(jīng)末梢。后縱韌帶是由脊膜返神經(jīng)的纖維支配，壓力作用到韌帶上可引起頸痛細(xì)小肌纖維的撕裂或肌肉內(nèi)纖維成分的斷裂可產(chǎn)生同樣的后果。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的滑膜富有感覺神經(jīng)和支配血管運動的交