膀胱癌診斷治療指南課件

膀胱癌診斷治療指南膀胱癌診斷治療指南1膀胱腫瘤的診療指南

膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一

有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定

有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益膀胱腫瘤的診療指南膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一2

Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究匯總

5-10年，臨床論文的結(jié)果分析制定原則Evidence-Based-Medicine的原理制3關(guān)于內(nèi)容1、前言2、流行病學(xué)和病因?qū)W3、組織病理學(xué)4、診斷5、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療6、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療7、尿流改道8、放療與化療9、生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌關(guān)于內(nèi)容1、前言4關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）非肌層浸潤(rùn)腫瘤（Non-Muscle-Invasive）移行細(xì)胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）5前言

引用文獻(xiàn)約342條

其中國(guó)內(nèi)41條，占12.0%前言引用文獻(xiàn)約342條6流行病與病因?qū)W

流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率、自然病程

2002年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率男3.8/10萬(wàn)，女1.4/10萬(wàn)

男性:居全身腫瘤第8位女性:居全身腫瘤第12位

病因與致病危險(xiǎn)因素

職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物(芳香胺類)、遺傳、基因……引用文獻(xiàn)較多流行病與病因?qū)W流行病學(xué)引用文獻(xiàn)較多7組織病理學(xué)——分級(jí)

WHO1973

WHO/ISUP1998,WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤

尿路上皮癌

1級(jí)，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤尿路上皮癌2級(jí)，中度分化

低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌尿路上皮癌3級(jí)，分化不良**新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu).組織病理學(xué)——分級(jí)WHO1973WHO/ISUP198組織病理學(xué)——分期UICC2002TNM組織病理學(xué)——分期UICC9推薦意見膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002

第6版TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2.膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。組織病理學(xué)——分期推薦意見組織病理學(xué)——分期10診斷

早期檢測(cè)與癥狀

體格檢查影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…

尿細(xì)胞學(xué)其它標(biāo)記物：NMP22、端粒酶、…

膀胱鏡/活檢診斷性電切熒光膀胱鏡診斷早期檢測(cè)與癥狀11膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)疾病癥狀

(1)血尿：無(wú)痛性肉眼血尿是最常見的癥狀，有80%以上的病人可以出現(xiàn)，其中17%者血尿嚴(yán)重，但也有15%者可能開始僅有鏡下血尿。血尿多為全程，間歇性發(fā)作，也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，部分病人可排出血塊或腐肉樣組織。血尿持續(xù)的時(shí)間，出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、范圍、形態(tài)有一定關(guān)系，但不一定成正比。原位癌常表現(xiàn)為鏡下血尿，膀胱臍尿管癌血尿可以不明顯。非尿路上皮來(lái)源的膀胱腫瘤如果病變沒有穿透膀胱粘膜，可以沒有血尿。

(2)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，約占10%，與廣泛分布的原位癌和浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)，尤其病變位于膀胱三角區(qū)時(shí)。故長(zhǎng)期不能痊愈的“膀胱炎”應(yīng)警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。

(3)尿流梗阻癥狀：腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴留。腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口可引起上尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、腎積水和腎功能損害。膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)12膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)

(4)晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織、器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致膀胱區(qū)疼痛、尿道陰道瘺、下肢水腫等相應(yīng)癥狀，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官功能受損、骨痛及惡液質(zhì)等表現(xiàn)。

(5)腫瘤較大時(shí)，采用陰道或直腸雙合觸診可捫及包塊，但該方法不夠精確，加上雙合觸診未必能檢查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是難以檢查清楚，近年隨著影像學(xué)的進(jìn)步，此項(xiàng)檢查已少用。膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn) (4)晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周13推薦意見1．膀胱腫瘤患者需詢問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。2．對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4．對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。診斷推薦意見診斷14治療

非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

肌層浸潤(rùn)性腫瘤的治療尿流改道治療非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療15非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

危險(xiǎn)因素

手術(shù)

TUR（基底肌層活檢）再次（T1腫瘤？）激光、光動(dòng)力輔助治療——灌注非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療危險(xiǎn)因素16根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌）高危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：17灌注治療

化療即刻（強(qiáng)調(diào)）——單次（低危）早期（概念）——

維持——

免疫

BCG——?jiǎng)┝?、療程、副反?yīng)、適應(yīng)癥？其它免疫調(diào)節(jié)劑高危腫瘤的灌注復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、…所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療灌注治療化療所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療18推薦意見1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。2.對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。3.對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療推薦意見灌注治療19肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

根治性膀胱切除適應(yīng)癥：

浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）

尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療根治性膀胱切除20肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

保留膀胱手術(shù)

——TUR：T2a？

——部分切除無(wú)手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）

強(qiáng)調(diào)輔助治療肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療保留膀胱手術(shù)21推薦意見1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療推薦意見肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療22尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道

可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式正位（原位）膀胱按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。尿流改道不可控尿流改道按照病人的具體情況，23推薦意見泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿流改道推薦意見尿流改道24化療

新輔助化療

術(shù)后輔助化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療化療方案：MVAC，GC、…化療新輔助化療25放療根治性放療輔助性放療姑息性放療放療根治性放療26推薦意見1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3．化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC

方案和GC方案為一線化療方案。4．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。5．聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。放療推薦意見放療27生活質(zhì)量生活質(zhì)量測(cè)定表非浸潤(rùn)腫瘤——灌注的影響浸潤(rùn)性腫瘤——根治術(shù)后改道生活質(zhì)量生活質(zhì)量測(cè)定表28預(yù)后與隨訪非浸潤(rùn)腫瘤隨訪——膀胱鏡預(yù)后——EORTC表預(yù)后與隨訪非浸潤(rùn)腫瘤隨訪——膀胱鏡29影響因子

復(fù)發(fā)

進(jìn)展腫瘤數(shù)目

單發(fā)

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)

00122>142T分期Ta00T114原位癌無(wú)

00有

16分級(jí)G100G210G325總分

0～170～23影響因子復(fù)發(fā)30評(píng)分

1年的復(fù)發(fā)概率

5年的復(fù)發(fā)概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3評(píng)分

1年的進(jìn)展概率

5年的進(jìn)展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.評(píng)分1年的復(fù)發(fā)概率31推薦意見1．所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。2．低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則

9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。3．高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4．中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。非肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪推薦意見非肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪32推薦意見1．根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。2．隨訪間隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，

pT3期每3月1次。3．隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對(duì)于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行1次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。4．尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行。肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪推薦意見肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪33非移行上皮（尿路上皮）腫瘤鱗癌：非血吸蟲性、血吸蟲性

腺癌：

非臍尿管、臍尿管、轉(zhuǎn)移性未分化癌（小細(xì)胞癌）混合細(xì)胞癌非移行上皮（尿路上皮）腫瘤鱗癌：34推薦意見1．膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術(shù)。2．高分級(jí)、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療可改善預(yù)后。3．膀胱臍尿管腺癌可選擇擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術(shù)后可選擇輔助放療或/和化療。4．病理分期為T3/T4期膀胱小細(xì)胞癌可選擇術(shù)后輔助化療。非移行上皮（尿路上皮）腫瘤推薦意見非移行上皮（尿路上皮）腫瘤35謝謝！謝謝！36膀胱癌診斷治療指南膀胱癌診斷治療指南37膀胱腫瘤的診療指南

膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一

有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定

有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益膀胱腫瘤的診療指南膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一38

Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究匯總

5-10年，臨床論文的結(jié)果分析制定原則Evidence-Based-Medicine的原理制39關(guān)于內(nèi)容1、前言2、流行病學(xué)和病因?qū)W3、組織病理學(xué)4、診斷5、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療6、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療7、尿流改道8、放療與化療9、生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌關(guān)于內(nèi)容1、前言40關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）非肌層浸潤(rùn)腫瘤（Non-Muscle-Invasive）移行細(xì)胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）41前言

引用文獻(xiàn)約342條

其中國(guó)內(nèi)41條，占12.0%前言引用文獻(xiàn)約342條42流行病與病因?qū)W

流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率、自然病程

2002年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率男3.8/10萬(wàn)，女1.4/10萬(wàn)

男性:居全身腫瘤第8位女性:居全身腫瘤第12位

病因與致病危險(xiǎn)因素

職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物(芳香胺類)、遺傳、基因……引用文獻(xiàn)較多流行病與病因?qū)W流行病學(xué)引用文獻(xiàn)較多43組織病理學(xué)——分級(jí)

WHO1973

WHO/ISUP1998,WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤

尿路上皮癌

1級(jí)，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤尿路上皮癌2級(jí)，中度分化

低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌尿路上皮癌3級(jí)，分化不良**新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu).組織病理學(xué)——分級(jí)WHO1973WHO/ISUP1944組織病理學(xué)——分期UICC2002TNM組織病理學(xué)——分期UICC45推薦意見膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002

第6版TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2.膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。組織病理學(xué)——分期推薦意見組織病理學(xué)——分期46診斷

早期檢測(cè)與癥狀

體格檢查影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…

尿細(xì)胞學(xué)其它標(biāo)記物：NMP22、端粒酶、…

膀胱鏡/活檢診斷性電切熒光膀胱鏡診斷早期檢測(cè)與癥狀47膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)疾病癥狀

(1)血尿：無(wú)痛性肉眼血尿是最常見的癥狀，有80%以上的病人可以出現(xiàn)，其中17%者血尿嚴(yán)重，但也有15%者可能開始僅有鏡下血尿。血尿多為全程，間歇性發(fā)作，也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，部分病人可排出血塊或腐肉樣組織。血尿持續(xù)的時(shí)間，出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、范圍、形態(tài)有一定關(guān)系，但不一定成正比。原位癌常表現(xiàn)為鏡下血尿，膀胱臍尿管癌血尿可以不明顯。非尿路上皮來(lái)源的膀胱腫瘤如果病變沒有穿透膀胱粘膜，可以沒有血尿。

(2)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，約占10%，與廣泛分布的原位癌和浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)，尤其病變位于膀胱三角區(qū)時(shí)。故長(zhǎng)期不能痊愈的“膀胱炎”應(yīng)警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。

(3)尿流梗阻癥狀：腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴留。腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口可引起上尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、腎積水和腎功能損害。膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)48膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)

(4)晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織、器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致膀胱區(qū)疼痛、尿道陰道瘺、下肢水腫等相應(yīng)癥狀，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官功能受損、骨痛及惡液質(zhì)等表現(xiàn)。

(5)腫瘤較大時(shí)，采用陰道或直腸雙合觸診可捫及包塊，但該方法不夠精確，加上雙合觸診未必能檢查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是難以檢查清楚，近年隨著影像學(xué)的進(jìn)步，此項(xiàng)檢查已少用。膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn) (4)晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周49推薦意見1．膀胱腫瘤患者需詢問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。2．對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4．對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。診斷推薦意見診斷50治療

非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

肌層浸潤(rùn)性腫瘤的治療尿流改道治療非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療51非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

危險(xiǎn)因素

手術(shù)

TUR（基底肌層活檢）再次（T1腫瘤？）激光、光動(dòng)力輔助治療——灌注非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療危險(xiǎn)因素52根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌）高危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：53灌注治療

化療即刻（強(qiáng)調(diào)）——單次（低危）早期（概念）——

維持——

免疫

BCG——?jiǎng)┝俊煶?、副反?yīng)、適應(yīng)癥？其它免疫調(diào)節(jié)劑高危腫瘤的灌注復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、…所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療灌注治療化療所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療54推薦意見1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。2.對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。3.對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療推薦意見灌注治療55肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

根治性膀胱切除適應(yīng)癥：

浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）

尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療根治性膀胱切除56肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

保留膀胱手術(shù)

——TUR：T2a？

——部分切除無(wú)手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）

強(qiáng)調(diào)輔助治療肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療保留膀胱手術(shù)57推薦意見1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療推薦意見肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療58尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道

可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式正位（原位）膀胱按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。尿流改道不可控尿流改道按照病人的具體情況，59推薦意見泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿流改道推薦意見尿流改道60化療

新輔助化療

術(shù)后輔助化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療化療方案：MVAC，GC、…化療新輔助化療61放療根治性放療輔助性放療姑息性放療放療根治性放療62推薦意見1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3．化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC

方案和GC方案為一線化療方案。4．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。5．聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。放療推薦意見放療63生活質(zhì)量生活質(zhì)量測(cè)定表非浸潤(rùn)腫瘤——灌注的影響浸潤(rùn)性腫瘤——根治術(shù)后改道生活質(zhì)量生活質(zhì)量測(cè)定表64預(yù)后與隨訪非浸潤(rùn)腫瘤隨訪——膀胱鏡預(yù)后——EORTC表預(yù)后與隨訪非浸潤(rùn)腫瘤隨訪——膀胱鏡65影響因子

復(fù)發(fā)

進(jìn)展腫瘤數(shù)目

單發(fā)

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)

00122>142T分期Ta00T114原位癌無(wú)

00有

16分級(jí)G100G210G325總分

0～170～23影響因子復(fù)發(fā)66評(píng)分

1年的復(fù)發(fā)概率

5年的復(fù)發(fā)概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3評(píng)分