普外科病歷書寫課件整理

普外科病歷書寫

——對臨床病歷的再認識普外科病歷書寫

——對臨床病歷的再認識一、你是否認識病歷的真正含義？?。杭膊?，病痛歷：《說文》“歷，過也?！眴渭冏置嫔现v：“病歷”——疾病的經過。引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。正式概念：病歷（Casefile,Casehistory）：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷（Out-patientclinicaloremergencycase)和住院病歷(Casehistory)。一、你是否認識病歷的真正含義？?。杭膊?，病痛二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：病歷書寫（Medicalrecord）：醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：2．病歷書寫的重要性臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據。醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。醫(yī)學教育：臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。病人：重要的健康檔案，預防保健事業(yè)的原始資料。法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務的重要法律依據。病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學及社會學意義！2．病歷書寫的重要性臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據3．病歷書寫對我們的意義臨床實踐基本功中的基本功。臨床生涯的起點。是認識、掌握疾病診療特點，規(guī)范和強化醫(yī)學知識重要而又有效的途徑。學習與患者有效溝通，增強醫(yī)療法律意識的間接材料。小病歷有大學問！3．病歷書寫對我們的意義臨床實踐基本功中的基本功。小病三、病歷書寫的總體要求：

——“十字三性”“十字”：客觀、真實、準確、及時、完整“三性”：真實性系統(tǒng)性完整性北京醫(yī)院大內科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！三、病歷書寫的總體要求：

四、普外科病歷特點：專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內容為主。重點突出，強調臨床診療的針對性。階段性與系統(tǒng)性相結合。多種操作技能的實時體現(xiàn)。涉及中醫(yī)診療內容時，三期辨證與病證結合的特色十分鮮明。四、普外科病歷特點：專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內容為主。五、住院病歷全攻略破解引言：就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學內容密切相關，時刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個基本書寫過程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴格遵循“視、觸、叩、聽”四診程序，不可遺漏。五、住院病歷全攻略破解引言：1．入院記錄（Residentadmitnote,RAN）概念：是完整住院病歷即大病歷的簡要形式。要求：重點突出，簡明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院24小時內完成。標題用黑體，字號小四，具體內容字體用宋體。結構：一般情況（Generaldata）共11項主訴（Chiefcomplaints）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）既往史（Pasthistory）過敏史（Allergichistory）個人史（Personalhistory）婚育或月經婚育史家族史（Familyhistory）體格檢查（Physicalexamination）專科情況（Specializedexamination）輔助檢查（Auxiliaryexamination）初步診斷（Preliminarydiagnosis）病史及癥狀體征1．入院記錄（Residentadmitnote,RAN一般情況：

病人最基本的信息，對診斷有參考意義?？蓞⒄铡安“甘醉摗碧顚憽Ｐ彰簩嵜菩詣e：出生地：年齡：不可用“兒”或“成”代替入院時間：可參照體溫單，格式如下:民族：病史采集時間：2005-3-148AM婚況：未、已、離、喪

病史陳述者：患者家屬應注明關系職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時的節(jié)氣為主一般情況：

病人最基本的信息，對診斷有主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。意義：初步反映病情輕重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時間要注明。盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。

對病程長、復雜病例可靈活選擇。主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時全過程，即病情的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。內容：

起病情況與患病時間

主要癥狀的特點

病因或誘因

病情的發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診治經過

發(fā)病以來的一般情況注：對既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。對患者提供的情況必須認真分析，總結歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時全過程，即既往史：患者既往健康狀況曾經患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。傳染病病史，外傷手術史，預防接種史等注意不要與現(xiàn)病史相混淆過敏史：

除藥物過敏史外更強調食物與異物過敏史。既往史：患者既往健康狀況過敏史：個人史：社會經歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經濟生活，業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質量，煙酒，異物不潔性生活與毒麻藥品婚育或月經婚育史：婚況、結婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經婚育史：初潮年齡，月經周期，行經天數(shù)，末次月經時間，經色、質、白帶，孕產情況個人史：社會經歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經濟生家族史：生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好實測。余下部分按西醫(yī)《診斷學》“體格檢查”內容順序記錄，但應為摘要形式。體格檢查：家族史：生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好?？魄闆r：普外科專科查體主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內腫物。按視、觸、叩、聽順序對該部位或系統(tǒng)進行檢查后記錄對腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質地，表面，活動度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結，是否有血管雜音，對稱部位情況。專科情況：普外科?？撇轶w主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關的其他化驗檢查，記錄對診斷或鑒別診斷有重要價值的項目。影像學檢查。初步診斷：注意區(qū)分主要診斷與次要診斷不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個診斷以備后續(xù)觀察。輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關的其他化驗檢查，記錄對診斷2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

入院8小時內接診醫(yī)師應書寫首次病程記錄。

除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需記錄病程，48小時內必須有主治醫(yī)師查房內容，同時需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。

術前及術后必須有術者查房記錄。

病重患者至少兩天記錄一次病程，病?；颊呙刻煊涗?。

無論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對預后或后續(xù)治療產生影響的，須隨時記錄。2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

首次病程記錄是患者入院時第一次病程記錄。內容：姓名、性別、年齡、入院主因及時間、病例特點、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃要求：

病例特點強調“病例”而不是“病歷”，內容相當于現(xiàn)病史，但更加高度的總結之，摘要記錄有診斷或鑒別診斷意義的既往史、過敏史、個人史或婚育、家族史。

體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。

西醫(yī)診斷依據應總結該病例有診斷意義的病史、癥狀、體征、輔助檢查并順序記錄。

鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應高度重視。其中需提出為證實診斷還應進行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無需鑒別”或不加甄選羅列多個疾病。首次病程記錄是患者入院時第一次病程記錄。

初步診斷同入院記錄。

診療計劃中醫(yī)、西醫(yī)應當分開記錄，不應列為一條之內，另起。

最后應有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。關于補充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄

患者住院期間經過觀察與治療需要作補充、修正、確定、排除診斷時，應當于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫，順序為：診斷名稱→日期→主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師簽字初步診斷同入院記錄。

診療計病程記錄：內容：

病程記錄時間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。

病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結果。

各種診療操作。

上級醫(yī)師查房：入院頭三天及術后三天內，無論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據，分析病情及病變、預后，作補充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時要盡可能提出國內外最新診療技術、理論。

治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。

會診意見。

家屬與醫(yī)師溝通情況。

中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。病程記錄：內容：

病程記錄時間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二搶救記錄（Salvagerecord）：

要求：注明大、中、小搶救，時間明確到分鐘，與危重病護理記錄保持高度一致。特殊情況應在搶救后6小時內補記。

內容：

病情突變情況，簡明扼要且有重點的分析原因與誘因。

搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān)護指標變化。

搶救成功需提出進一步診療方案；搶救無效則需記錄時間、死亡原因。

記錄參加搶救人員。術前小結（Preoperativesummary）、階段小結（Phasesummary）、轉科記錄、出院記錄（Dischargerecord）、死亡記錄書寫內容及要求見后表。術前病歷討論已表格化，疑難病歷討論一般需住院醫(yī)師書寫。手術同意書、手術記錄、術后首次病程記錄一般由術者或第一助手完成，這里不作介紹。搶救記錄（Salvagerecord）：

要求：注明大、中類別內容術前小結（術前24h內）階段小結（住院時間每30d）轉科記錄出院記錄（48h內歸檔）死亡記錄（24h內完成）轉出轉入一般資料及入院主因＋＋＋＋＋＋入院診斷依據及診斷＋＋＋＋＋＋＋＋入院后診療經過＋（主要是術前準備情況）＋＋＋＋（轉入原因）＋＋＋（病情轉危原因及簡要搶救經過）當前病情注明是否有手術禁忌＋＋（轉出原因）＋＋出院情況（傷口愈合等級）死亡時間及原因當前診斷術前診斷—轉出診斷轉入診斷出院診斷（病理診斷）死亡診斷下一步診療計劃擬定手術時間及名稱＋—＋出院醫(yī)囑及帶藥—類別術前小結（術前24h內）階段小結（住院時間每轉出記錄需在轉出前完成，緊急情況出外，轉入記錄轉入后24h內完成。死亡病歷最后一項病程應為死亡病歷討論。關于24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄已模板化，相關內容同前述，但應在出院或死亡后24小時內完成。電子病歷簡介：電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord），它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。沿革：1991年，美國醫(yī)學研究所發(fā)表了CPR研究委員會的專題報告，CPR開始得到全面認可。1994年第6屆醫(yī)藥信息學大會上，我國衛(wèi)生部提出“希望到本世紀末，全國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)”，CPR成為我國醫(yī)院信息管理的重要目標。轉出記錄需在轉出前完成，緊急情況出外，轉入記錄轉入后24h內計算機在病歷中應用的3個階段：

第1階段：貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；

第2階段：出院病歷的數(shù)據庫管理；

第3階段：通過計算機網絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結果和醫(yī)學圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。電子病歷的特點：

傳送速度快。

共享性好。

存貯容量大。

使用方便。

成本低。電子病歷的缺點：

需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓。

計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，需要保存手工的原始記錄。

病歷數(shù)據輸入計算機時經常會出現(xiàn)各種錯誤，需要嚴格檢查。計算機在病歷中應用的3個階段：

第1階段：貯存和管理病歷文件六、怎樣書寫一份優(yōu)秀的病歷？

訣竅：勤學苦練擁有扎實牢固的醫(yī)學專業(yè)知識功底是前提；虛心求教，包括上級醫(yī)師、護士和同學；積極主動，多寫、多想、多練、多總結，始終重視病歷書寫，應該充滿熱情；提高書面文字表達能力與總結分析能力，多閱讀優(yōu)秀文獻特別是病例報告、病案討論等相關文章。反饋。從病歷中發(fā)現(xiàn)知識薄弱環(huán)節(jié)，查缺補漏，努力追求新記述、新理論。六、怎樣書寫一份優(yōu)秀的病歷？

練習：結合臨床查體書寫帶首程的入院記錄一份。練習：結合臨床查體書寫帶首程的入院記錄一份。后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內容直接刪除就行主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求致力于數(shù)據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr普外科病歷書寫

——對臨床病歷的再認識普外科病歷書寫

——對臨床病歷的再認識一、你是否認識病歷的真正含義？?。杭膊。⊥礆v：《說文》“歷，過也?！眴渭冏置嫔现v：“病歷”——疾病的經過。引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。正式概念：病歷（Casefile,Casehistory）：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷（Out-patientclinicaloremergencycase)和住院病歷(Casehistory)。一、你是否認識病歷的真正含義？病：疾病，病痛二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：病歷書寫（Medicalrecord）：醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。二、為什么要書寫病歷？1．基本定義：2．病歷書寫的重要性臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據。醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。醫(yī)學教育：臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。病人：重要的健康檔案，預防保健事業(yè)的原始資料。法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務的重要法律依據。病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學及社會學意義！2．病歷書寫的重要性臨床：正確進行臨床診療不可缺乏的重要依據3．病歷書寫對我們的意義臨床實踐基本功中的基本功。臨床生涯的起點。是認識、掌握疾病診療特點，規(guī)范和強化醫(yī)學知識重要而又有效的途徑。學習與患者有效溝通，增強醫(yī)療法律意識的間接材料。小病歷有大學問！3．病歷書寫對我們的意義臨床實踐基本功中的基本功。小病三、病歷書寫的總體要求：

——“十字三性”“十字”：客觀、真實、準確、及時、完整“三性”：真實性系統(tǒng)性完整性北京醫(yī)院大內科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！三、病歷書寫的總體要求：

四、普外科病歷特點：專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內容為主。重點突出，強調臨床診療的針對性。階段性與系統(tǒng)性相結合。多種操作技能的實時體現(xiàn)。涉及中醫(yī)診療內容時，三期辨證與病證結合的特色十分鮮明。四、普外科病歷特點：專業(yè)性強，以西醫(yī)外科內容為主。五、住院病歷全攻略破解引言：就格式本身而言，住院病歷中的各種記錄與中、西醫(yī)診斷學內容密切相關，時刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔助檢查四個基本書寫過程。其中，各系統(tǒng)體格檢查嚴格遵循“視、觸、叩、聽”四診程序，不可遺漏。五、住院病歷全攻略破解引言：1．入院記錄（Residentadmitnote,RAN）概念：是完整住院病歷即大病歷的簡要形式。要求：重點突出，簡明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院24小時內完成。標題用黑體，字號小四，具體內容字體用宋體。結構：一般情況（Generaldata）共11項主訴（Chiefcomplaints）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）既往史（Pasthistory）過敏史（Allergichistory）個人史（Personalhistory）婚育或月經婚育史家族史（Familyhistory）體格檢查（Physicalexamination）專科情況（Specializedexamination）輔助檢查（Auxiliaryexamination）初步診斷（Preliminarydiagnosis）病史及癥狀體征1．入院記錄（Residentadmitnote,RAN一般情況：

病人最基本的信息，對診斷有參考意義?？蓞⒄铡安“甘醉摗碧顚憽Ｐ彰簩嵜菩詣e：出生地：年齡：不可用“兒”或“成”代替入院時間：可參照體溫單，格式如下:民族：病史采集時間：2005-3-148AM婚況：未、已、離、喪

病史陳述者：患者家屬應注明關系職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：一般以入院時的節(jié)氣為主一般情況：

病人最基本的信息，對診斷有主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。意義：初步反映病情輕重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時間要注明。盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。

對病程長、復雜病例可靈活選擇。主訴：概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時全過程，即病情的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。內容：

起病情況與患病時間

主要癥狀的特點

病因或誘因

病情的發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診治經過

發(fā)病以來的一般情況注：對既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。對患者提供的情況必須認真分析，總結歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳?，F(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時全過程，即既往史：患者既往健康狀況曾經患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。傳染病病史，外傷手術史，預防接種史等注意不要與現(xiàn)病史相混淆過敏史：

除藥物過敏史外更強調食物與異物過敏史。既往史：患者既往健康狀況過敏史：個人史：社會經歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經濟生活，業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質量，煙酒，異物不潔性生活與毒麻藥品婚育或月經婚育史：婚況、結婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經婚育史：初潮年齡，月經周期，行經天數(shù)，末次月經時間，經色、質、白帶，孕產情況個人史：社會經歷：出生地與居住地，居留時間，文化程度，經濟生家族史：生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好實測。余下部分按西醫(yī)《診斷學》“體格檢查”內容順序記錄，但應為摘要形式。體格檢查：家族史：生命體征：T、P、R、BP，請保持與體溫單一致，最好?？魄闆r：普外科專科查體主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內腫物。按視、觸、叩、聽順序對該部位或系統(tǒng)進行檢查后記錄對腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，大小，質地，表面，活動度，是否有觸痛，周圍淺表淋巴結，是否有血管雜音，對稱部位情況。?？魄闆r：普外科?？撇轶w主要涉及：

腹部、頸部及甲狀腺、乳腺輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關的其他化驗檢查，記錄對診斷或鑒別診斷有重要價值的項目。影像學檢查。初步診斷：注意區(qū)分主要診斷與次要診斷不能直接用“XXX原因待查”作為診斷，應提出最可能的診斷或有鑒別意義的兩個診斷以備后續(xù)觀察。輔助檢查：三大常規(guī)、與本病診斷相關的其他化驗檢查，記錄對診斷2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

入院8小時內接診醫(yī)師應書寫首次病程記錄。

除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需記錄病程，48小時內必須有主治醫(yī)師查房內容，同時需一次主任查房記錄。以后每三天記錄病程一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師查房。

術前及術后必須有術者查房記錄。

病重患者至少兩天記錄一次病程，病危患者每天記錄。

無論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對預后或后續(xù)治療產生影響的，須隨時記錄。2．病程記錄（Progressnote）具體要求：

首次病程記錄是患者入院時第一次病程記錄。內容：姓名、性別、年齡、入院主因及時間、病例特點、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃要求：

病例特點強調“病例”而不是“病歷”，內容相當于現(xiàn)病史，但更加高度的總結之，摘要記錄有診斷或鑒別診斷意義的既往史、過敏史、個人史或婚育、家族史。

體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。

西醫(yī)診斷依據應總結該病例有診斷意義的病史、癥狀、體征、輔助檢查并順序記錄。

鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應高度重視。其中需提出為證實診斷還應進行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無需鑒別”或不加甄選羅列多個疾病。首次病程記錄是患者入院時第一次病程記錄。

初步診斷同入院記錄。

診療計劃中醫(yī)、西醫(yī)應當分開記錄，不應列為一條之內，另起。

最后應有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。關于補充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄

患者住院期間經過觀察與治療需要作補充、修正、確定、排除診斷時，應當于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫，順序為：診斷名稱→日期→主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師簽字初步診斷同入院記錄。

診療計病程記錄：內容：

病程記錄時間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。

病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結果。

各種診療操作。

上級醫(yī)師查房：入院頭三天及術后三天內，無論主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診斷及依據，分析病情及病變、預后，作補充或修正診斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時要盡可能提出國內外最新診療技術、理論。

治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。

會診意見。

家屬與醫(yī)師溝通情況。

中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內容，辨病、辨證及分析、立法、方藥。病程記錄：內容：

病程記錄時間。

患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二搶救記錄（Salvagerecord）：

要求：注明大、中、小搶救，時間明確到分鐘，與危重病護理記錄保持高度一致。特殊情況應在搶救后6小時內補記。

內容：

病情突變情況，簡明扼要且有重點的分析原因與誘因。

搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān)護指標變化。

搶救成功需提出進一步診療方案；搶救無效則需記錄時間、死亡原因。

記錄參加搶救人員。術前小結（Preoperativesummary）、階段小結（Phasesummary）、轉科記錄、出院記錄（Dischargerecord）、死亡記錄書寫內容及要求見后表。術前病歷討論已表格化，疑難病歷討論一般需住院醫(yī)師書寫。手術同意書、手術記錄、術后首次病程記錄一般由術者或第一助手完成，這里不作介紹。搶救記錄（Salvagerecord）：

要求：注明大、中類別內容術前小結（術前24h內）階段小結（住院時間每30d）轉科記錄出院記錄（48h內歸檔）死亡記錄（24h內完成）轉出轉入一般資料及入院主因＋＋＋＋＋＋入院診斷依據及診斷＋＋＋＋＋＋＋＋入院后診療經過＋（主要是術前準備情況）＋＋＋＋（轉入原因）＋＋＋（病情轉危原因及簡要搶救經過）當前病情注明是否有手術禁忌＋＋（轉出原因）＋＋出院情況（傷口愈合等級）死亡時間及原因當前診斷術前診斷—轉出診斷轉入診斷出院診斷（病理診斷）死亡診斷下一步診療計劃擬定手術時間及名稱＋—＋出院醫(yī)囑及帶藥—類別術前小結（術前24h內）階段小結（住院時間每轉出記錄需在轉出前完成，緊急情況出外，轉入記錄轉入后24h內完成。死亡病歷最后一項病程應為死亡病歷討論。關于24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記