病毒性腦炎和腦膜炎課件

病毒性腦炎

神經(jīng)內(nèi)科肖蕾1病毒性腦炎

神經(jīng)內(nèi)科肖蕾1病因病理改變發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療2病因2病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原體致病能力和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型的疾病。炎癥主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。炎癥過程主要在腦膜時，臨床主要表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。3病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原445580%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒引起的，包括柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。近年來我國部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)，腸道病毒EV71感染輕型僅表現(xiàn)手足口病或急性皰疹性咽峽炎，而重型EV71感染常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎680%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒引起的，包括柯薩其次是皰疹病毒,其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴(yán)重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病毒腦炎常有小腦性共濟(jì)失調(diào)。巨細(xì)胞病毒可引起胎兒及有免疫缺陷患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。EB病毒腦炎常伴有肝脾和淋巴結(jié)腫大及皮疹。呼吸道病毒、麻疹病毒風(fēng)疹病毒、狂犬病病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。7其次是皰疹病毒,其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴(yán)重病毒性腦病理改變消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血循環(huán)感染各種臟器，在臟器中繁殖的大量病毒可進(jìn)一步擴(kuò)散至全身，產(chǎn)生病毒血癥，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀。如果此時機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的抗體，或血腦屏障功能異常，病毒即通過脈絡(luò)叢或血管內(nèi)膜侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，一方面通過大量繁殖直接破壞神經(jīng)組織，另一方面也可通過激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，選擇性破壞髓鞘，造成感染后免疫脫髓鞘。8病理改變消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血病理改變腦膜和/或腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。炎性細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布。神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。髓鞘崩解。9病理改變腦膜和/或腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸1010發(fā)病機(jī)理病毒自呼吸道或腸道

淋巴系統(tǒng)

血流腦膜

腦實(shí)質(zhì)直接破壞強(qiáng)烈免疫反應(yīng)中樞神經(jīng)癥狀11發(fā)病機(jī)理病毒自呼吸道或腸道淋巴系統(tǒng)血流腦膜腦實(shí)質(zhì)直接破臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎的表現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，頭痛，嬰兒表現(xiàn)煩躁，易激惹；可有腦膜刺激征；少有嚴(yán)重意識障礙和驚厥；無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征；病程大多1-2周。12臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎的表現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，頭痛，嬰兒表現(xiàn)煩臨床表現(xiàn)病毒性腦炎的表現(xiàn)發(fā)熱；反復(fù)驚厥；可有不同程度意識障礙/精神情緒異常；顱內(nèi)壓增高癥狀；部分伴肢體癱瘓；病程大多2-3周。13臨床表現(xiàn)病毒性腦炎的表現(xiàn)發(fā)熱；13前驅(qū)期典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐、視物模糊、肌痛等非特異性癥狀，其后迅速出現(xiàn)頭痛，畏光、噴射性嘔吐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、神智改變等腦實(shí)質(zhì)受累的表現(xiàn)，重者出現(xiàn)昏迷、驚覺持續(xù)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽性、共濟(jì)失調(diào)、言語障礙、認(rèn)知障礙。伴有顱壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸異常等。病毒性腦炎急性期通常持續(xù)數(shù)日至2-3周，但恢復(fù)可能較慢，需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)至最大限度。重癥患兒常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥14前驅(qū)期典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐、腦膜刺激征.頭痛常劇烈，是最常見的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一般為彌漫性，有時有枕部和額部特別顯著。嘔吐則多為噴射性。2.頸肌強(qiáng)直：頸部肌肉強(qiáng)硬對被動運(yùn)動有抵抗，如被動屈頸則有肌痙攣及疼痛。15腦膜刺激征.頭痛常劇烈，是最常見的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一腦膜刺激征克氏征：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_(dá)135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺疼時為陽性。16腦膜刺激征克氏征：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，腦膜刺激征4.布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈曲為陽性，為小腦腦膜刺激征。17腦膜刺激征4.布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈輔助檢查血象：白細(xì)胞正常或輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白不高。腦脊液：壓力正常或增高，外觀清亮或微混濁，白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增高，糖和氯化物正常。腦脊液直接圖片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)18輔助檢查血象：白細(xì)胞正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋輔助檢查病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊液特異性病毒抗體IgM、IgG的檢查?？贵w的形成需要數(shù)天時間，感染初期可以檢測不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸增高。IgM抗體陽性提示有近期感染，尤其是腦脊液中IgM陽性有診斷意義。IgG抗體在發(fā)病后的3~5周即疾病的恢復(fù)期，其效價較急性期有4倍以上升高時具有診斷意義。19輔助檢查病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分輔助檢查腦電圖（EEG）：常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放電。EEG對急性病毒性腦炎的預(yù)后有預(yù)測價值。神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT更能準(zhǔn)確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶敏感，能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號。一般主張病程3-4周后應(yīng)復(fù)查一次頭顱MRI，對判斷長遠(yuǎn)預(yù)后有幫助。20輔助檢查腦電圖（EEG）：常有異常改變，主要為彌漫性或局限性診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果并排除顱內(nèi)其它非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。21診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果并排除顱內(nèi)其它非病毒鑒別診斷與顱內(nèi)其它病原感染鑒別Reye綜合征主要根據(jù)腦脊液特點(diǎn)與化膿性、結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎鑒別。肝功能明顯異常而無黃疸。22鑒別診斷與顱內(nèi)其它病原感染鑒別主要根據(jù)腦脊液特點(diǎn)與化膿性、結(jié)鑒別診斷多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染，Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。少數(shù)患兒若明顯地并發(fā)于某種病毒性傳染病或腦脊液檢查證實(shí)特異性病毒抗體陽性者，可直接支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。恢復(fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。23鑒別診斷多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病免疫學(xué)治療激素的應(yīng)用：關(guān)于激素在病毒性腦炎中的應(yīng)用一直存在爭議，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對重癥病毒性腦炎大劑量、短療程的使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除，從而降低病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。激素可選用氫化可的松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可選地塞米松每次0.2-0.5g/kg，每日2-3次；或甲潑尼龍每次1-2mg/kg,每日2-3次。對病毒感染后繼發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的患者可給予大劑量激素治療，開始可選大劑量甲潑尼龍15-20mg/kg.d,沖擊治療，之后改潑尼松1.5-2mg/kg.d口服，2周后逐漸減量停用。也可聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白400mg/kg.d,連用5天，或1g/kg.d，連用2天。24免疫學(xué)治療激素的應(yīng)用：關(guān)于激素在病毒性腦炎中的應(yīng)用一直存

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神經(jīng)內(nèi)科肖蕾1病因病理改變發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療27病因2病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原體致病能力和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型的疾病。炎癥主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。炎癥過程主要在腦膜時，臨床主要表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。28病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原29430580%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒引起的，包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒等。近年來我國部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)，腸道病毒EV71感染輕型僅表現(xiàn)手足口病或急性皰疹性咽峽炎，而重型EV71感染常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎3180%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒引起的，包括柯薩其次是皰疹病毒,其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴(yán)重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病毒腦炎常有小腦性共濟(jì)失調(diào)。巨細(xì)胞病毒可引起胎兒及有免疫缺陷患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。EB病毒腦炎常伴有肝脾和淋巴結(jié)腫大及皮疹。呼吸道病毒、麻疹病毒風(fēng)疹病毒、狂犬病病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。32其次是皰疹病毒,其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴(yán)重病毒性腦病理改變消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血循環(huán)感染各種臟器，在臟器中繁殖的大量病毒可進(jìn)一步擴(kuò)散至全身，產(chǎn)生病毒血癥，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀。如果此時機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的抗體，或血腦屏障功能異常，病毒即通過脈絡(luò)叢或血管內(nèi)膜侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，一方面通過大量繁殖直接破壞神經(jīng)組織，另一方面也可通過激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，選擇性破壞髓鞘，造成感染后免疫脫髓鞘。33病理改變消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血病理改變腦膜和/或腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。炎性細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布。神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。髓鞘崩解。34病理改變腦膜和/或腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸3510發(fā)病機(jī)理病毒自呼吸道或腸道

淋巴系統(tǒng)

血流腦膜

腦實(shí)質(zhì)直接破壞強(qiáng)烈免疫反應(yīng)中樞神經(jīng)癥狀36發(fā)病機(jī)理病毒自呼吸道或腸道淋巴系統(tǒng)血流腦膜腦實(shí)質(zhì)直接破臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎的表現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，頭痛，嬰兒表現(xiàn)煩躁，易激惹；可有腦膜刺激征；少有嚴(yán)重意識障礙和驚厥；無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征；病程大多1-2周。37臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎的表現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，頭痛，嬰兒表現(xiàn)煩臨床表現(xiàn)病毒性腦炎的表現(xiàn)發(fā)熱；反復(fù)驚厥；可有不同程度意識障礙/精神情緒異常；顱內(nèi)壓增高癥狀；部分伴肢體癱瘓；病程大多2-3周。38臨床表現(xiàn)病毒性腦炎的表現(xiàn)發(fā)熱；13前驅(qū)期典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐、視物模糊、肌痛等非特異性癥狀，其后迅速出現(xiàn)頭痛，畏光、噴射性嘔吐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、神智改變等腦實(shí)質(zhì)受累的表現(xiàn)，重者出現(xiàn)昏迷、驚覺持續(xù)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽性、共濟(jì)失調(diào)、言語障礙、認(rèn)知障礙。伴有顱壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸異常等。病毒性腦炎急性期通常持續(xù)數(shù)日至2-3周，但恢復(fù)可能較慢，需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)至最大限度。重癥患兒常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥39前驅(qū)期典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐、腦膜刺激征.頭痛常劇烈，是最常見的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一般為彌漫性，有時有枕部和額部特別顯著。嘔吐則多為噴射性。2.頸肌強(qiáng)直：頸部肌肉強(qiáng)硬對被動運(yùn)動有抵抗，如被動屈頸則有肌痙攣及疼痛。40腦膜刺激征.頭痛常劇烈，是最常見的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一腦膜刺激征克氏征：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_(dá)135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺疼時為陽性。41腦膜刺激征克氏征：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，腦膜刺激征4.布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈曲為陽性，為小腦腦膜刺激征。42腦膜刺激征4.布氏征：患者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動屈輔助檢查血象：白細(xì)胞正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白不高。腦脊液：壓力正?；蛟龈撸庥^清亮或微混濁，白細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常。腦脊液直接圖片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)43輔助檢查血象：白細(xì)胞正常或輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋輔助檢查病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊液特異性病毒抗體IgM、IgG的檢查。抗體的形成需要數(shù)天時間，感染初期可以檢測不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸增高。IgM抗體陽性提示有近期感染，尤其是腦脊液中IgM陽性有診斷意義。IgG抗體在發(fā)病后的3~5周即疾病的恢復(fù)期，其效價較急性期有4倍以上升高時具有診斷意義。44輔助檢查病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分輔助檢查腦電圖（EEG）：常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放電。EEG對急性病毒性腦炎的預(yù)后有預(yù)測價值。神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT更能準(zhǔn)確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶敏感，能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號。一般主張病程3-4周后應(yīng)復(fù)查一次頭顱MRI，對判斷長遠(yuǎn)預(yù)后有幫助。45輔助檢查腦電圖（EEG）：常有異常改變，主要為彌漫性或局限性診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果并排除顱內(nèi)其它非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。46診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果并排除顱內(nèi)其它非病毒鑒別診斷與顱內(nèi)其它病原感染鑒別Reye綜