神經(jīng)外科圍手術期抗癲癇的應用課件

神經(jīng)外科圍手術期抗癲癇藥的應用福建三博福能腦科醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科圍手術期癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟）癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲病史及抗癇藥使用情況的了解與分析既往用藥情況目前服用幾種藥是否規(guī)律服藥服用了多長時間服藥劑量服藥后效果不良反應等病史及抗癇藥使用情況的了解與分析既往用藥情況病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷是否為癲癇發(fā)作類型癲癇綜合征病因的診斷共病的診斷病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷是否為術后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術后24小時以內(nèi)。早期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之內(nèi)。晚期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之后。術后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術后24小時以內(nèi)。手術前評估期間抗癇藥調(diào)整目的1.獲得發(fā)作期的臨床和腦電圖資料，為癲癇灶定位提供依據(jù)2.為術后抗癲癇藥的選擇提供依據(jù)。手術前評估期間抗癇藥調(diào)整目的1.獲得發(fā)作期的臨床和腦電圖癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作部分性發(fā)作難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作全面性發(fā)作

強直-陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣發(fā)作失張力發(fā)作全面性發(fā)作強直-陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作復雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作部分性發(fā)作癲癇是神經(jīng)外科疾病常見的伴隨癥狀癲癇發(fā)作是顱腦疾病較常見的伴隨癥狀在神經(jīng)外科手術后3-40%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作癲癇主要發(fā)生于大腦半球病變脊髓病變、周圍神經(jīng)病變、后顱窩病變多不出現(xiàn)癲癇癲癇是神經(jīng)外科疾病常見的伴隨癥狀癲癇發(fā)作是顱腦疾病較常見的術后癲癇發(fā)作的原因水電解質(zhì)失衡一過性的腦缺氧代謝紊亂蛛網(wǎng)膜下腔出血手術中的腦組織牽拉手術對腦組織造成的創(chuàng)傷引起局部神經(jīng)組織的異常興奮術后癲癇發(fā)作的原因水電解質(zhì)失衡術后預防性AEDs應用的現(xiàn)狀癲癇外科術后均應用AEDs美國神經(jīng)科學會的調(diào)查顯示70%的醫(yī)生會對膠質(zhì)瘤和轉移瘤術后用AEDs、腦內(nèi)良性腫瘤切除術和立體定向手術后用藥率為53.8%和21.4%，而使用率與獲得神經(jīng)外科專科執(zhí)照的時間正相關美國羅得島州的調(diào)查顯示81%神經(jīng)外科醫(yī)生進行術后預防性抗癲癇治療，而53%神經(jīng)科專家經(jīng)常術后預防性應用AEDs。術后預防性AEDs應用的現(xiàn)狀癲癇外科術后均應用AEDs神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的共同困惑咋樣使發(fā)作得到有效控制咋樣給患者帶來的危害降低到最小手術后抗癲癇藥物的選擇應根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)目前實際臨床工作中，尚未形成共識，以經(jīng)驗用藥為主神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的共同困惑咋樣使發(fā)作得到有效控制術后預防性抗癇藥物的合理性顱腦外科術后癲癇發(fā)生的風險客觀存在，而癲癇發(fā)作又可能產(chǎn)生諸多的危害用AEDs的風險也同樣客觀存在手術后癲癇發(fā)生的風險不高于傳統(tǒng)抗癲癇藥物的常見并發(fā)癥比例15%，則不建議應用AEDs進行預防AEDs對癲癇的預防作用是有限的，特別是晚期癲癇隨著新型抗癇藥物的應用，AEDs相關的副作用在明顯下降，所以術后AEDs預防應用需要重新審視。術后預防性抗癇藥物的合理性顱腦外科術后癲癇發(fā)生的風險客觀存影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。手術持續(xù)時間：呈正相關。手術持續(xù)時間大于4小時的術后癲癇發(fā)生率高于手術時間小于4小時。手術入路有關：與術后并發(fā)癥有關：影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術后癲癇的發(fā)生率為15%-35%。術后癲癇發(fā)生率超過15%，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術后術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數(shù)為立即性癲癇。術后有早期癲癇的術后晚期癲癇發(fā)生率增多。術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多術后早期癲癇的危害性增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴重影響病人康復：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。影響醫(yī)患關系：降低患者術后的生活質(zhì)量。術后早期癲癇的危害性增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮神經(jīng)外科臨床經(jīng)常遇到下列情況患者因其它顱腦疾病就診，術前有過癲癇發(fā)作，但沒有診斷“癲癇”；或者此次就醫(yī)才追問出癲癇發(fā)作史此次顱腦手術，作為治療其它顱腦疾病的手段，并非以治療藥物難治性癲癇為目的術前有與病灶相關的癲癇發(fā)作，手術目的是行病灶切除術者術前雖已診斷癲癇，但此次手術目的與癲癇灶切除無直接關系神經(jīng)外科臨床經(jīng)常遇到下列情況術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發(fā)作的患者建議術前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者，建議整藥物種類對于手術前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術前需要接受EEG等電生理學檢查，調(diào)整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發(fā)作的患者建議術前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者，建議整藥物種類對于手術前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術前需要接受EEG等電生理學檢查，調(diào)整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：A．改良格拉斯哥昏迷評分<10B．廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折C．顱內(nèi)血腫(包括腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫)D．開放性顱腦損傷E．外傷后長時間(>24小時)的昏迷或記憶缺失顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：A．顳葉病灶B．神經(jīng)節(jié)細胞瘤、胚胎殘基腫瘤C．手術時間長(皮質(zhì)暴露時間>4小時)D．惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物E．病灶侵犯皮質(zhì)或手術切除過程中損傷皮質(zhì)嚴重者F．復發(fā)惡性腫瘤手術并損傷皮質(zhì)嚴重者G．術中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：A．近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉)B．動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤C．自發(fā)性腦內(nèi)血腫D．術中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：A．顱骨缺損成形術后B．腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質(zhì)損傷者)其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：抗癲癇藥物應用的時機

抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發(fā)作由于目前尚無證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在術后2周后逐漸停止使用如果出現(xiàn)即刻或早期癲癇發(fā)作者參見下節(jié)《術后出現(xiàn)癲癇發(fā)作時的藥物應用》處理出現(xiàn)顱內(nèi)感染或術后形成腦內(nèi)血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應用時間抗癲癇藥物應用的時機

抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。

后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。(2)方法：首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲

癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應注意藥物過量及

中毒問題，預防性應用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血

藥濃度監(jiān)測。(3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦

口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、術前無癲癇、術后癲癇的處理無論手術后是否預防性應用了AEDs，一旦患者手術后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，則應立即選擇合適的AEDs進行藥物治療。文獻報道，以往常用的AEDs之間對于顱腦外科術后癲癇發(fā)作的效果比較，目前并沒有確切證據(jù)。術前無癲癇、術后癲癇的處理無論手術后是否預防性應用了AEDs術后2周內(nèi)繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如已預防性使用抗癲癇藥，應遵循《指南》的基本原則，加大藥物用量，或添加其他藥物治療如果無預防性用藥，則應遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。正規(guī)服用抗癲癇藥后無癲癇發(fā)作，建議結合腦電圖等相關證據(jù)3個月后停藥《指南》即：《臨床診療指南.癲癇病分冊》術后2周內(nèi)繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如已預防性使用抗癲癇藥，應遵術后2周后繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如果2周后癲癇發(fā)作未得到有效控制或2周后出現(xiàn)反復的癲癇發(fā)作，結合其它診斷依據(jù)，可以確定“癲癇”的診斷，應遵循《指南》的基本原則進行治療。如果2周后出現(xiàn)單次發(fā)作，首先選擇單藥治療，必要時監(jiān)測血藥濃度調(diào)整治療劑量。由于顱腦外科的病種及手術切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，何時減藥或停藥，應根據(jù)患者具體情況，慎重做出決定。術后2周后繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如果2周后癲癇發(fā)作未得到有效1．強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作顱腦外科術后出現(xiàn)強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作時，應首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發(fā)作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應治療措施。2．驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。顱腦外科手術后癲癇發(fā)作的緊急處理1．強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作顱腦外科手術后癲癇發(fā)作的緊急處丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/k神經(jīng)外科圍手術期預防抗癲癇規(guī)范流程圖神經(jīng)外科圍手術期預防抗癲癇規(guī)范流程圖癲癇的藥物治療-換藥原則如原AED選擇恰當，調(diào)整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調(diào)整劑量。如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的AED。每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。撤藥方法如下：（1）苯妥英鈉（大侖丁100mg/片）：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。（2）卡馬西平（國產(chǎn)100mg/片；得理多200mg/片）：兒童每二周減50mg；成人每二周減100mg。（3）丙戊酸鈉（200mg/片；）：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg。（4）德巴金緩釋片（500mg/片）：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應停止撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量。癲癇的藥物治療-換藥原則如原AED選擇恰當，調(diào)整劑量。最好測根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度TheFirstA常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度TheFirstA小結術前無發(fā)作，術后預防2周術前無發(fā)作，術后2周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作，抗癲癇治療3個月術前無發(fā)作，術后2周后出現(xiàn)發(fā)作，抗癲癇治療2年術前存在癲癇發(fā)作手術為切除癲癇相關病灶，且術前癲癇病程少于6個月，癲癇發(fā)作次數(shù)較少（<5次），且病灶不是惡性腫瘤者；術后6個月無癲癇發(fā)作，則可以考慮減、停藥物，減藥過程為6個月。癲癇相關病灶切除手術，術后抗癲癇治療2年小結術前無發(fā)作，術后預防2周術后抗癲癇藥物的減量和停藥

有以下情況者需要延長服藥時間：①如腦電圖仍有明顯的癇樣放電者，停藥要慎重。②海綿狀血管瘤體積較大，病史超過1年，手術未完全切除周圍的含鐵血黃素沉積組織。③良性病變或低級別腫瘤，如患者的病程較長，術前EEG上存在遠隔部位的癇樣放電，術前抗癲癇藥物控制效果不佳，病灶未達到全切除或術后出現(xiàn)術區(qū)明顯水腫。④惡性腫瘤或腫瘤復發(fā)者。術后抗癲癇藥物的減量和停藥

有以下情況者需要延長服藥時間：①復發(fā)的處理在減、停抗癲癇藥物的過程中或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復發(fā)，應立即進行影像學檢查，明確有無原發(fā)病的復發(fā)復發(fā)一次，如為非誘因發(fā)作，即應恢復藥物治療和隨訪驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因（急診檢查）。復發(fā)的處理在減、停抗癲癇藥物的過程中或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復謝謝！放映結束感謝各位的批評指導！讓我們共同進步謝謝！放映結束讓我們共同進步神經(jīng)外科圍手術期抗癲癇藥的應用福建三博福能腦科醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科圍手術期癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟）癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲病史及抗癇藥使用情況的了解與分析既往用藥情況目前服用幾種藥是否規(guī)律服藥服用了多長時間服藥劑量服藥后效果不良反應等病史及抗癇藥使用情況的了解與分析既往用藥情況病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷是否為癲癇發(fā)作類型癲癇綜合征病因的診斷共病的診斷病史及抗癇藥使用情況的了解與分析

確定診斷是否為術后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術后24小時以內(nèi)。早期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之內(nèi)。晚期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之后。術后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術后24小時以內(nèi)。手術前評估期間抗癇藥調(diào)整目的1.獲得發(fā)作期的臨床和腦電圖資料，為癲癇灶定位提供依據(jù)2.為術后抗癲癇藥的選擇提供依據(jù)。手術前評估期間抗癇藥調(diào)整目的1.獲得發(fā)作期的臨床和腦電圖癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作部分性發(fā)作難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作全面性發(fā)作

強直-陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣發(fā)作失張力發(fā)作全面性發(fā)作強直-陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作復雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作部分性發(fā)作癲癇是神經(jīng)外科疾病常見的伴隨癥狀癲癇發(fā)作是顱腦疾病較常見的伴隨癥狀在神經(jīng)外科手術后3-40%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作癲癇主要發(fā)生于大腦半球病變脊髓病變、周圍神經(jīng)病變、后顱窩病變多不出現(xiàn)癲癇癲癇是神經(jīng)外科疾病常見的伴隨癥狀癲癇發(fā)作是顱腦疾病較常見的術后癲癇發(fā)作的原因水電解質(zhì)失衡一過性的腦缺氧代謝紊亂蛛網(wǎng)膜下腔出血手術中的腦組織牽拉手術對腦組織造成的創(chuàng)傷引起局部神經(jīng)組織的異常興奮術后癲癇發(fā)作的原因水電解質(zhì)失衡術后預防性AEDs應用的現(xiàn)狀癲癇外科術后均應用AEDs美國神經(jīng)科學會的調(diào)查顯示70%的醫(yī)生會對膠質(zhì)瘤和轉移瘤術后用AEDs、腦內(nèi)良性腫瘤切除術和立體定向手術后用藥率為53.8%和21.4%，而使用率與獲得神經(jīng)外科?？茍?zhí)照的時間正相關美國羅得島州的調(diào)查顯示81%神經(jīng)外科醫(yī)生進行術后預防性抗癲癇治療，而53%神經(jīng)科專家經(jīng)常術后預防性應用AEDs。術后預防性AEDs應用的現(xiàn)狀癲癇外科術后均應用AEDs神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的共同困惑咋樣使發(fā)作得到有效控制咋樣給患者帶來的危害降低到最小手術后抗癲癇藥物的選擇應根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)目前實際臨床工作中，尚未形成共識，以經(jīng)驗用藥為主神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的共同困惑咋樣使發(fā)作得到有效控制術后預防性抗癇藥物的合理性顱腦外科術后癲癇發(fā)生的風險客觀存在，而癲癇發(fā)作又可能產(chǎn)生諸多的危害用AEDs的風險也同樣客觀存在手術后癲癇發(fā)生的風險不高于傳統(tǒng)抗癲癇藥物的常見并發(fā)癥比例15%，則不建議應用AEDs進行預防AEDs對癲癇的預防作用是有限的，特別是晚期癲癇隨著新型抗癇藥物的應用，AEDs相關的副作用在明顯下降，所以術后AEDs預防應用需要重新審視。術后預防性抗癇藥物的合理性顱腦外科術后癲癇發(fā)生的風險客觀存影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。手術持續(xù)時間：呈正相關。手術持續(xù)時間大于4小時的術后癲癇發(fā)生率高于手術時間小于4小時。手術入路有關：與術后并發(fā)癥有關：影響術后癲癇的因素手術損傷情況：呈正相關。術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術后癲癇的發(fā)生率為15%-35%。術后癲癇發(fā)生率超過15%，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。術后早期癲癇預防的必要性Deuttchman認為腦部腫瘤術后術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數(shù)為立即性癲癇。術后有早期癲癇的術后晚期癲癇發(fā)生率增多。術后早期癲癇的預防術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多術后早期癲癇的危害性增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴重影響病人康復：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。影響醫(yī)患關系：降低患者術后的生活質(zhì)量。術后早期癲癇的危害性增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮神經(jīng)外科臨床經(jīng)常遇到下列情況患者因其它顱腦疾病就診，術前有過癲癇發(fā)作，但沒有診斷“癲癇”；或者此次就醫(yī)才追問出癲癇發(fā)作史此次顱腦手術，作為治療其它顱腦疾病的手段，并非以治療藥物難治性癲癇為目的術前有與病灶相關的癲癇發(fā)作，手術目的是行病灶切除術者術前雖已診斷癲癇，但此次手術目的與癲癇灶切除無直接關系神經(jīng)外科臨床經(jīng)常遇到下列情況術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發(fā)作的患者建議術前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者，建議整藥物種類對于手術前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術前需要接受EEG等電生理學檢查，調(diào)整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對于服藥后無發(fā)作的患者建議術前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者，建議整藥物種類對于手術前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術前需要接受EEG等電生理學檢查，調(diào)整抗癲癇藥物方法，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用共識”術前抗癲癇藥物應用原則手術前應該詳細了解患者的病史和診療過程顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：A．改良格拉斯哥昏迷評分<10B．廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折C．顱內(nèi)血腫(包括腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫)D．開放性顱腦損傷E．外傷后長時間(>24小時)的昏迷或記憶缺失顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥：幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：A．顳葉病灶B．神經(jīng)節(jié)細胞瘤、胚胎殘基腫瘤C．手術時間長(皮質(zhì)暴露時間>4小時)D．惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物E．病灶侵犯皮質(zhì)或手術切除過程中損傷皮質(zhì)嚴重者F．復發(fā)惡性腫瘤手術并損傷皮質(zhì)嚴重者G．術中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物：A．近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉)B．動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤C．自發(fā)性腦內(nèi)血腫D．術中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：A．顱骨缺損成形術后B．腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質(zhì)損傷者)其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物：抗癲癇藥物應用的時機

抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發(fā)作由于目前尚無證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在術后2周后逐漸停止使用如果出現(xiàn)即刻或早期癲癇發(fā)作者參見下節(jié)《術后出現(xiàn)癲癇發(fā)作時的藥物應用》處理出現(xiàn)顱內(nèi)感染或術后形成腦內(nèi)血腫者，可以適當延長抗癲癇藥物應用時間抗癲癇藥物應用的時機

抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。

后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。(2)方法：首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲

癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應注意藥物過量及

中毒問題，預防性應用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血

藥濃度監(jiān)測。(3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦

口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平抗癲癇藥物的用法

(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、術前無癲癇、術后癲癇的處理無論手術后是否預防性應用了AEDs，一旦患者手術后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，則應立即選擇合適的AEDs進行藥物治療。文獻報道，以往常用的AEDs之間對于顱腦外科術后癲癇發(fā)作的效果比較，目前并沒有確切證據(jù)。術前無癲癇、術后癲癇的處理無論手術后是否預防性應用了AEDs術后2周內(nèi)繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如已預防性使用抗癲癇藥，應遵循《指南》的基本原則，加大藥物用量，或添加其他藥物治療如果無預防性用藥，則應遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。正規(guī)服用抗癲癇藥后無癲癇發(fā)作，建議結合腦電圖等相關證據(jù)3個月后停藥《指南》即：《臨床診療指南.癲癇病分冊》術后2周內(nèi)繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如已預防性使用抗癲癇藥，應遵術后2周后繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如果2周后癲癇發(fā)作未得到有效控制或2周后出現(xiàn)反復的癲癇發(fā)作，結合其它診斷依據(jù)，可以確定“癲癇”的診斷，應遵循《指南》的基本原則進行治療。如果2周后出現(xiàn)單次發(fā)作，首先選擇單藥治療，必要時監(jiān)測血藥濃度調(diào)整治療劑量。由于顱腦外科的病種及手術切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，何時減藥或停藥，應根據(jù)患者具體情況，慎重做出決定。術后2周后繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療如果2周后癲癇發(fā)作未得到有效1．強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作顱腦外科術后出現(xiàn)強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作時，應首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發(fā)作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應治療措施。2．驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。顱腦外科手術后癲癇發(fā)作的緊急處理1．強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作顱腦外科手術后癲癇發(fā)作的緊急處丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/k神經(jīng)外科圍手術期預防抗癲癇規(guī)范流程圖神經(jīng)外科圍手術期預防抗癲癇規(guī)范流程圖癲癇的藥物治療-換藥原則如原AED選擇恰當，調(diào)整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調(diào)整劑量。如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作）可以逐漸撤掉