2022年高血壓教學(xué)查房

醫(yī)院教學(xué)查房記錄表時間2022-05-13科室：心血管內(nèi)科內(nèi)一科地點心內(nèi)科示教室及病房主持教師周老師記錄人魯某查房學(xué)時1學(xué)時教學(xué)查房病種iWj血壓參加人員類別規(guī)培實習(xí)參加人員侯某某、柏某某、魯某、楊某內(nèi)容及步驟如下：一本次查房的目的：掌握高血壓分級、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則二由住院醫(yī)師進(jìn)行病例匯報：（簡略）三由教師有針對性進(jìn)行問診、心臟體格檢查、病例分析、講解并總結(jié)；本病例特點：.劉某某，老年女性，66歲，住院號：00280xxx.血壓升高4+年，伴頭暈7+天，加重6+小時入院，入院診斷：高血壓3級很高危、動脈粥樣硬化、陳舊性腦梗塞、脂肪肝、抑郁癥。顱腦CT示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞灶。2、腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變。3、掃及頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段走行區(qū)鈣化影，考慮動脈粥樣硬化。4、掃及副鼻竇粘膜稍顯增厚； 胸部CT示：1、左肺上葉部分支氣管擴(kuò)張。2、左肺上葉少許條索影。3、冠狀動脈局部鈣化灶，考慮動脈粥樣硬化。.既往有抑郁癥病史、子宮肌瘤行手術(shù)治療，有輸血史。.實驗室檢查：肌鈣蛋白、肝腎功、無機(jī)離子、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、BNP心電圖：竇性心律。現(xiàn)病史：4+年前患者無明顯誘因的出現(xiàn)頭暈不適，多次測血壓高于正常，最高血壓達(dá)：200/100mmHg,院外間斷服用降壓藥（具體用藥不詳），未正規(guī)監(jiān)測血壓，血壓控制不詳；7+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭枕部昏暈不適，遂自行服用藥物（藥名不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院前7小時患者頭暈不適加重，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、乏力，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶有咳嗽，無咳痰、咳血，無胸悶、心悸，無意識障礙，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無氣緊、氣促，為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診測量血壓：180/100mmHg,門診以“高血壓3級很高?！笔杖胱≡?。自患病以來神志清楚、精神欠佳，飲食可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。1診斷及診斷依據(jù)1、血壓3級很高危依據(jù)患者老年女性，病程長，表現(xiàn)為：頭暈伴惡心、嘔吐，測血壓161/90mmhg,既往有高血壓病史，經(jīng)降壓治療有效，血壓最高達(dá)200/100mmHg,故診斷2、動脈粥樣硬化依據(jù)既往診斷明確，此次入院顱腦CT示:頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段走行區(qū)鈣化影，考慮動脈粥樣硬化；胸部CT示：冠狀動脈局部鈣化灶，考慮動脈粥樣硬化3、陳舊性腦梗塞依據(jù)此次入院顱腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞灶；4、脂肪肝依據(jù)既往診斷明確；5、抑郁癥依據(jù)既往診斷明確。鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓（腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜倍細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、主動脈縮窄）查體：進(jìn)行了心臟的查體、血管雜音聽診。四、由主管醫(yī)師為主，對住院醫(yī)師針對疾病高血壓講解。高血壓的病因一、遺傳因素一有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率46%。不僅在血壓升高發(fā)生率，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。二、環(huán)境因素一飲食（高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒）、精神應(yīng)激。三、其他因素一體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關(guān)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。?癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。＞體征血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。＞惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)2130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。＞并發(fā)癥血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病，眼底出血，腎功能損害及尿蛋白頭痛頭暈的分類.血管性頭痛：如偏頭痛，發(fā)燒，貧血，缺氧，一氧化碳中毒，高血壓.神經(jīng)性頭痛：如三叉神經(jīng)痛，眶上神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛等.顱壓改變：如各種炎癥引起的高或低顱壓.炎癥：如腦膜炎.外傷：如顱腦外傷，顱骨骨折.肌肉收縮性：如精神過度緊張，勞累后發(fā)生者.精神性：見于神經(jīng)官能癥.牽涉性頭痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病變引起的頭痛。高血壓定義高血壓Hypertension是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)性升高為主要特征的心血管綜合征。高血壓定義:是指18歲以上的成年人，在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓2140nlmHg和/或舒張壓290mmHg如何正確測量血壓1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無紫束衣物2〕選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3o袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cmo將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)

危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160-179或DBP100?1093級高血壓SBPO180或DBPE10無其它危險因素低危I中危高危1?2個危險因素中危中危很高危個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危心血管病危險因素靶器官損害糖尿病并存的臨床狀況男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-O3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腹圍男N85cm,女才80cm,或肥胖：BMI云28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白N3mg/dl或C反應(yīng)蛋白之工Omg/dl左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI或X線動脈壁增厚（頸動脈IMT*0.9mm或粥樣硬化斑塊）血清肌酊輕微升高（男115-133,女107-124nmol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酊比值男222,女z31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄腦血管疾病：（缺血性腦卒中；腦出血;一過性腦缺血發(fā)作）心血管疾病：（心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭）腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酎升高男>133,女>124所。1/1_）；蛋白京>300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫降壓藥物治療原則?（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。(2)為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值＞50%,此類藥物還可增加治療的依從性。(3)為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平,藥物的調(diào)整期可以在2-3個月內(nèi)。降壓藥物聯(lián)合方案利尿劑+8受體阻滯劑(糖脂代謝異常者慎用)利尿齊IJ+ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫毗咤)+B受體阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑+利尿劑特殊人群的降壓治療腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用B受體阻滯劑、AC日和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑?心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇B受體阻滯劑和ACEI,小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用AC日或ARB、利尿劑和B受體阻滯劑聯(lián)合治療?慢性腎臟疾?。悍e極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酊超過265umol/L（3mg/dl）可反而使腎功能惡化?糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,改善血糖控制。頑固性高血壓防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+P阻滯劑高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg,可伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。根據(jù)降壓治療的緊迫性分為緊急（emergency）和次急（urgency）治療原則:迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓：開始24h內(nèi)將血壓降低20%-25%,48h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右；主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至lOOmmHg左右（如能耐受）合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地兒；避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞2OO/13OmmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服