全科醫(yī)師的臨床思維課件講義

全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診。

6個小時后女孩死亡……一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車

這一天距離這位花季少女大學畢業(yè)僅僅才10余天……這一天全科醫(yī)學：

是臨床醫(yī)學中的一門重要學科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務中起重要作用。全科醫(yī)師：

肩負著安全有效的臨床醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導工作。

全科醫(yī)學：全科醫(yī)師的臨床思維課件講義

臨床思維？？？臨床思維？？？

著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患

臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎運用醫(yī)學理論知識(和經(jīng)驗)

對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。臨床思維是臨床思維與實踐的關系

沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎是：

實踐論和認識論。臨床思維與實踐的關系

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預后、康復、預防等的一系列臨床思維活動。

全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。

全科醫(yī)師的臨床思維是診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。

我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！笔澜玑t(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會一.臨床思維的重要性

一.臨床思維的重要性1.學會舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”

2.是臨床正確診斷和合理治療、預防、康復等的最基本、最重要的保證。

3.是反映醫(yī)師水平的重要標志。1.學會舉一反三。

二.臨床思維的步驟二.臨床思維的步驟

（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應完成從“癥”到“病”的認識飛躍。1.病史采集：(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料舉例（1）

如典型的心絞痛病人，只要通過分析胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認識飛躍）

而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析舉例（2）

其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個完整準確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：舉例

如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：

1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：舉例

如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹2)若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進行認真的臨床思維，仍會導致誤診或漏診。2)若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，舉例

如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為：骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血：血液科的各種貧血性疾??；發(fā)熱：感染性疾??；腎損害：腎臟病如腎炎等。舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍

在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。

特別要強調(diào)對問題的提問技巧。(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認識飛躍。2.體格檢查：舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認識飛躍）應進一步行胸部X線片或CT檢查舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)

3.輔助檢查:

提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。3.輔助檢查:應避免：

過度依賴輔助檢查和重復性檢查；過度依賴高新技術和設備；浪費資源。

應避免：

（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實踐-認識”的過程（二）分析歸納綜合提出初步診斷

1.客觀事實與主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義1.客觀事實與主觀推理：舉例

客觀事實

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎舉例客觀事實

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫氣短、呼吸困難

3.人體整體與局部的關系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。3.人體整體與局部的關系：

4.個性與共性的關系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。4.個性與共性的關系：（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細胞貧血

舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復正常，復查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血附：疾病的診斷治療思維流程

客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾種可能的診斷（第一次“實踐-認識”的過程）

進行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、

亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應（第二次即再“實踐-認識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜

三.臨床的思維方法三.臨床的思維方法

（一）臨床思維方法的基本要點（一）臨床思維方法的基本要點

1.堅持科學的事實求是的原則:

禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌1.堅持科學的事實求是的原則:2.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。

（但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）2.“一元論”與多種疾病:舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾病）蛋白尿、腎功異?！I臟病）反復感染——————（呼吸系疾?。┡e例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。3.常見病與罕見病：4.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?/p>

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應考慮除外食管癌。4.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?.可治疾病與難治或不可治疾?。?/p>

首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。如全血細胞減少：首先應考慮巨幼細胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。

5.可治疾病與難治或不可治疾?。?.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應考慮除外急性心肌梗死。6.急危重病與一般性疾?。?.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：經(jīng)驗醫(yī)學：直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應避免經(jīng)驗主義；

循證醫(yī)學：遵循科學證據(jù)的醫(yī)學通過系統(tǒng)評價、隨機對照、獲得客觀科學證據(jù)。7.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：（二）臨床思維錯誤的原因分析

（二）臨床思維錯誤的原因分析

1.客觀原因：

造成診斷和治療上的困難。1.客觀原因：（1）疾病因素：

少見病或罕見病——血色??；

疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、過敏性紫癜。（1）疾病因素：

（2）病人因素：

無法采集病史；偽造病史；各種原因不能進行滿意的檢查和治療。（2）病人因素：

（3）醫(yī)療條件限制：

設備條件差；輔助檢查項目少等。（3）醫(yī)療條件限制：

2.主觀原因：

這是可以避免和克服的。2.主觀原因：（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：

不負責任等。（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會醫(yī)學模式”特別強調(diào)醫(yī)患關系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。（2）醫(yī)患溝通問題：

1)語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語言信息等）采用如下語言：①解釋性語言②安慰性語言③鼓勵性語言④保護性語言1)語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：

通過無聲的語言傳遞對患者的關懷和照顧，以達到和諧醫(yī)患關系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作

（3）醫(yī)生業(yè)務水平低：

缺乏臨床經(jīng)驗；

缺乏知識更新；缺乏學術交流；缺少自學和自我完善的能力。（3）醫(yī)生業(yè)務水平低：

（4）“實踐-認識”有誤：

實踐有誤：病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實可靠；認識有誤：主觀臆測，先入為主等。（4）“實踐-認識”有誤：（5）再“實踐-認識”有誤：

臨床變化觀察不細致；進一步檢查和處理不及時或有誤等。（5）再“實踐-認識”有誤：

四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷1.病因診斷(二)臨床疾病診斷的格式(二)臨床疾病診斷的格式

1.初步診斷未明:

如:發(fā)熱待查上呼吸道感染?

肺部感染?

1.初步診斷未明:2.已確定診斷:

(1)主要疾病

(2)并發(fā)癥

(3)伴發(fā)疾病2.已確定診斷:舉例1.風濕性心臟瓣膜病

病因診斷二尖瓣狹窄伴關閉不全病理解剖診斷心臟擴大病理解剖診斷心房顫動病理生理診斷心功能Ⅳ級病理生理診斷

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的診斷

3.慢性咽炎伴發(fā)疾病的診斷

舉例1.風濕性心臟瓣膜病

五.提倡批判性思維五.提倡批判性思維（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新（二）善于和敢于提出問題；提出質(zhì)疑，不盲目服從。（二）善于和敢于（三）以科學精神善于評估已有成就，挑戰(zhàn)文獻和權(quán)威。（三）以科學精神

祝全科醫(yī)師：

掌握好臨床思維

做為人民服務的好醫(yī)生；提倡批判性思維促進醫(yī)學不斷創(chuàng)新！祝全科醫(yī)師：任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床思維任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床思維

謝謝！

全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診。

6個小時后女孩死亡……一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車

這一天距離這位花季少女大學畢業(yè)僅僅才10余天……這一天全科醫(yī)學：

是臨床醫(yī)學中的一門重要學科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務中起重要作用。全科醫(yī)師：

肩負著安全有效的臨床醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導工作。

全科醫(yī)學：全科醫(yī)師的臨床思維課件講義

臨床思維？？？臨床思維？？？

著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患

臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎運用醫(yī)學理論知識(和經(jīng)驗)

對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。臨床思維是臨床思維與實踐的關系

沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎是：

實踐論和認識論。臨床思維與實踐的關系

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預后、康復、預防等的一系列臨床思維活動。

全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。

全科醫(yī)師的臨床思維是診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。

我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！笔澜玑t(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會一.臨床思維的重要性

一.臨床思維的重要性1.學會舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”

2.是臨床正確診斷和合理治療、預防、康復等的最基本、最重要的保證。

3.是反映醫(yī)師水平的重要標志。1.學會舉一反三。

二.臨床思維的步驟二.臨床思維的步驟

（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應完成從“癥”到“病”的認識飛躍。1.病史采集：(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料舉例（1）

如典型的心絞痛病人，只要通過分析胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認識飛躍）

而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析舉例（2）

其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個完整準確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：舉例

如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：

1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：舉例

如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹2)若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進行認真的臨床思維，仍會導致誤診或漏診。2)若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，舉例

如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為：骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血：血液科的各種貧血性疾??；發(fā)熱：感染性疾??；腎損害：腎臟病如腎炎等。舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍

在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。

特別要強調(diào)對問題的提問技巧。(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認識飛躍。2.體格檢查：舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認識飛躍）應進一步行胸部X線片或CT檢查舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)

3.輔助檢查:

提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。3.輔助檢查:應避免：

過度依賴輔助檢查和重復性檢查；過度依賴高新技術和設備；浪費資源。

應避免：

（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實踐-認識”的過程（二）分析歸納綜合提出初步診斷

1.客觀事實與主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義1.客觀事實與主觀推理：舉例

客觀事實

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎舉例客觀事實

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫氣短、呼吸困難

3.人體整體與局部的關系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。3.人體整體與局部的關系：

4.個性與共性的關系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。4.個性與共性的關系：（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細胞貧血

舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復正常，復查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血附：疾病的診斷治療思維流程

客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾種可能的診斷（第一次“實踐-認識”的過程）

進行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、

亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應（第二次即再“實踐-認識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜

三.臨床的思維方法三.臨床的思維方法

（一）臨床思維方法的基本要點（一）臨床思維方法的基本要點

1.堅持科學的事實求是的原則:

禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌1.堅持科學的事實求是的原則:2.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。

（但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）2.“一元論”與多種疾病:舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾?。┑鞍啄颉⒛I功異?！I臟?。┓磸透腥尽ê粑导膊。┡e例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。3.常見病與罕見?。?.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?/p>

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應考慮除外食管癌。4.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?.可治疾病與難治或不可治疾?。?/p>

首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。如全血細胞減少：首先應考慮巨幼細胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。

5.可治疾病與難治或不可治疾?。?.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應考慮除外急性心肌梗死。6.急危重病與一般性疾?。?.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：經(jīng)驗醫(yī)學：直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應避免經(jīng)驗主義；

循證醫(yī)學：遵循科學證據(jù)的醫(yī)學通過系統(tǒng)評價、隨機對照、獲得客觀科學證據(jù)。7.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：（二）臨床思維錯誤的原因分析

（二）臨床思維錯誤的原因分析

1.客觀原因：

造成診斷和治療上的困難。1.客觀原因：（1）疾病因素：

少見病或罕見病——血色?。?/p>

疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、過敏性紫癜。（1）疾病因素：

（2）病人因素：

無法采集病史；偽造病史；各種原因不能進行滿意的檢查和治療。（2）病人因素：

（3）醫(yī)療條件限制：

設備條件差；輔助檢查項目少等。（3）醫(yī)療條件限制：

2.主觀原因：

這是可以避免和克服的。2.主觀原因：（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：

不負責任等。（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會醫(yī)學模式”特別強調(diào)醫(yī)患關系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。（2）醫(yī)患溝通問題：

1)語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非