東營市育才學(xué)校六年級4班學(xué)生情況調(diào)查表_第1頁
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東營市育才學(xué)校六年級4班學(xué)生情況調(diào)查表學(xué)生姓名［填空題］*畢業(yè)學(xué)校［填空題］*寫全學(xué)校名稱，如東營市育才學(xué)校學(xué)生性別［單選題］*。男。女學(xué)生身份證號［填空題］*家庭住址［填空題］*戶口所在地（與戶口本一致具體到派出所，省外的需加上身份如東營市明月派出所，甘肅省蘭州市安寧分局紅古派出所）［填空題］*籍貫［填空題］*以省縣（區(qū)）的格式填寫，如山東省東營區(qū)山東省墾利區(qū)，山東省廣饒縣爸爸姓名［填空題］*爸爸身份證號［填空題］*爸爸工作單位［填空題］*爸爸電話號碼［填空題］*媽媽姓名［填空題］*媽媽身份證號［填空題］*媽媽工作單位［填空題］*媽媽電話號碼［填空題］*學(xué)生身體健康狀況*（一定要如實告知，如是特異體質(zhì)務(wù)必聯(lián)系班主任告知老師注意事項）［單選題］*。健康。特異體質(zhì)（特異體質(zhì)主要是指先天性疾病、肢體殘疾、處于重大疾病康復(fù)期等。）*學(xué)生心理健康情況［多選題］*□心理健康□積極向上□抑郁□人際交往異?！跗珗?zhí)□其他情況*_是否為特殊家庭*［單選題］*。否。離婚隨父。離婚隨母O離婚隨祖父母。喪父。喪母。孤兒。其他情況.是否貧困家庭［單選題］*。是。否需要向班主任說的話*［填空題］*爸爸學(xué)歷［單選題］*。博士O研究生。大學(xué)。大專。中專。咼中。初中O小學(xué)。其他媽媽學(xué)歷［單選題］*

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