如何提高護理文書質量

關于如何提高護理文書質量第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護理糾紛提供直接充分地證據(jù)。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊各個成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日5、護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料；6、護理文書是提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關記錄屬于醫(yī)療機構，患者要求可以復印或者復制的病歷資料。因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應提升到一個法律的高度來認識第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理文書書寫中存在的問題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性

要求：護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。部分護理文書中缺陷：例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。部分護理文書中缺陷：沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日3、記錄缺乏個性化

要求：臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。

部分護理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化?？谱o理。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性

要求：護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。部分護理文書中缺陷：護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。

第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日5、記錄不及時降低護理記錄的準確性

要求：護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據(jù)。客觀護理記錄的實質就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護理文書中缺陷：護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況；使用非醫(yī)學術語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日規(guī)范護理文書的方法1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識

法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國相關法律要求，醫(yī)療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據(jù)和線索。護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權益的意義。2、加強護理人員專業(yè)知識的培訓科室每月都進行有計劃、分步驟地進行護理人員專業(yè)知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓。臨床工作中，可通過開展護理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強業(yè)務知識的學習。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日3、認真學習護理文書書寫標準，加強對護理人員書寫能力的培訓，規(guī)范護理記錄。4、加強護理記錄書寫質量的監(jiān)控，保證全程記錄質量

。

護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記;N3組長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環(huán)節(jié)的質量控制、指導，并經(jīng)常進行考核;護士長每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并加以反饋，進行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。

第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日

護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下）2、大小便次數(shù)與護理記錄或實際不符，24h出入量不準確，與實際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標識等漏畫現(xiàn)象時有發(fā)生。4、未按規(guī)定時間測量，憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日（二）醫(yī)囑單常見問題醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時應當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日（三）護理記錄常見問題易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬?，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評估中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。分析第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日患者于18:50突然出現(xiàn)呼吸驟停，（測BP:50/20mmHg、血氧飽和度：20%，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1.125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于19:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請ICU急會診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急診心電圖，示心室靜止。于19:23遵醫(yī)囑報死亡。并給予尸體料理。分析第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日

護記真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；當搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反應搶救過程。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日哪些是護理記錄必須記錄的內(nèi)容？1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理記錄中應反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理