護(hù)理分級課件002

用標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)理工作科學(xué)化發(fā)展

——護(hù)理分級

護(hù)理部任海燕用標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)理工作科學(xué)化發(fā)展

1內(nèi)容

我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展解決的主要內(nèi)容12護(hù)理分級的解讀3內(nèi)容我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展解決的主要內(nèi)容12護(hù)理分級的2一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展一、體系建立階段1、2012年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基3、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國家的層面逐步實(shí)現(xiàn)有方向、計(jì)劃。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展一、體系建立階段3一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展二、規(guī)范化發(fā)展階段1.2011年或原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項(xiàng)的《護(hù)理分級》和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，已于2013年由衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布，從2014年5月1日經(jīng)開始執(zhí)行。2、2013年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的《壓瘡護(hù)理》和《疼痛評估》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。3、2014年，有護(hù)理標(biāo)委會提議的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》獲批。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展二、規(guī)范化發(fā)展階段4二、對護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量；是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評價與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則；是加強(qiáng)護(hù)理管理的技術(shù)依托；是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)；提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度。二、對護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)5護(hù)理分級背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，分為特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理四個級別，并對每個級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。護(hù)理分級背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)6護(hù)理分級課件0027護(hù)理分級課件0028如何理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一條主線：以病人為中心二個立足點(diǎn)：現(xiàn)有政策規(guī)定行業(yè)可執(zhí)行的能力三點(diǎn)注意:

1.醫(yī)護(hù)合作

2.結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)

3.高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則如何理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一條主線：以病人為中心9提供以病人為中心■科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度■合理收費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)的勞動價值■護(hù)理專業(yè)能力的體現(xiàn)■用合適的人力提供服務(wù)

護(hù)理級別與護(hù)士人力資源配備

護(hù)理級別程度—護(hù)理工作量—護(hù)士人力配備護(hù)理級別中需求程度—護(hù)理照顧的難易程度—護(hù)士配備能級結(jié)構(gòu)—合理的搭配護(hù)理人力■與崗位培訓(xùn)提供以病人為中心■科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度10本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明■該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件的關(guān)系該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定；■為什么定義為護(hù)理分級而不是分級護(hù)理護(hù)理分級重點(diǎn)規(guī)定的是，病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級而分級護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明11本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明■誰來下護(hù)理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護(hù)理分級的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)電腦自動生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評估本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明12本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要內(nèi)容說明是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評估情況病人AICU轉(zhuǎn)出一級護(hù)理病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴一級護(hù)理病人C手術(shù)后一級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每人病人具體情況，提供個性化護(hù)理！本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要內(nèi)容說明13本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護(hù)理

一級護(hù)理★

二級護(hù)理★★

三級護(hù)理★★★實(shí)施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實(shí)層面

1.管理層的溝通和制度保障

2.護(hù)理人員的評估和判斷能力護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變

1.護(hù)理的角色

2.責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng)本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明實(shí)施過程中需要注意的問題14下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；專科醫(yī)院等的適用度；其他:如精神、心理等方面的評估。下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；15護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行解釋1）各級綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)—包括各專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)前參考執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照執(zhí)行護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀1.范圍162.術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級（nursingclassification）患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。

解釋：

1）“和”即二者均考慮:病情+自理能力

2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級護(hù)理如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓?jiān)诖玻瑑H自理能力一項(xiàng)可確定為一級護(hù)理2.術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級（nursingclassif172.術(shù)語和定義2.2自理能力（abilityofself-care）

在日常生活中個體照料自己的行為能力.2.3日常生活活動（activitiesofdailyliving,ADL）

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動.2.術(shù)語和定義2.2自理能力（abilityofsel182.術(shù)語和定義解釋：

1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)

2）“生存環(huán)境”：

●疾病對患者日常活動能力的限制:如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存

●“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難2.術(shù)語和定義解釋：192.術(shù)語和定義2.4Barthel指數(shù)（Barthelindel,BL）對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0~100.3、護(hù)理分級3.1護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理解釋：此級別與原護(hù)理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/（或）自理能力2.術(shù)語和定義2.4Barthel指數(shù)（Barthelin20

3.2分級方法

3.2.1患者入院應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級解釋1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而住院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級

21

3.2.3根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級解釋“動態(tài)調(diào)整”

1）前提是必須結(jié)合病情和（或）自理能力綜合考慮

2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要新評價后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別如:消化道大出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動性出血時；如:乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時—手術(shù)后

3.2.3根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)223.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b）病情危急，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對護(hù)理級別的需求3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特23案例1患者劉××男69歲入院日期2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在v5-v6輕度壓低）10:00心肌酶結(jié)果顯示cTnT（肌鈣蛋白）1.07ng/ml，CK-MBmass（肌酸激酶同工酶質(zhì)量）37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗死”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等案例124符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者d）自理能力重度依賴的患者。解釋1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護(hù)理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護(hù)理級別的需求3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護(hù)理級別依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理25案例1——續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶監(jiān)測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！卑咐?——續(xù)263.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理27案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大悲”、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險。案例1—再續(xù)283.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需29

4.自理能力分級

4.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附表A）對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級4.2分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級

4.自理能力分級

4.1分級依據(jù)304.自理能力分級

表1自理能力等級

解釋：

“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用分值表示了對十項(xiàng)日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護(hù)理照護(hù)依賴的不同程度確定了四個自理能力等級自理能力分級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照顧中度依賴總分41~60大部分需他人照顧輕度依賴總分61~99少部分需他人照顧無需依賴總分100無需他人照顧4.自理能力分級

31五、實(shí)施要求

5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)1、在充分依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理技術(shù)操作指南》等國家標(biāo)準(zhǔn)下，建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度2.必須依據(jù)醫(yī)生對患者病情、診治計(jì)劃及護(hù)士對患者自理能力的客觀評估而制定的護(hù)理級別實(shí)施有針對性的護(hù)理五、實(shí)施要求

5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療323.真正實(shí)施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、專科護(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對疾病心理及生理承受能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同所以新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具與方法為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護(hù)理服務(wù)3.真正實(shí)施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理335.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1.新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護(hù)理人員數(shù)量不足是否可降低護(hù)理級別的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）顯然不符，因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、而醫(yī)療護(hù)理的宗旨與目標(biāo)就是有計(jì)劃有針對性的為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2.護(hù)理分級間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù)5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士34

表A.1Barthel指數(shù)評定量表（BI）

1、此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評分細(xì)則”描述

2、此表使用中不便體現(xiàn)動態(tài)評估記錄、建議參考序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴幫助12345678910進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床褥移動平地行走上下樓梯1055101010101515105005555101050——0000550———————00—Barthel指數(shù)總分（）分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況。在每個項(xiàng)目對應(yīng)的的分上劃“√”序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大35Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

進(jìn)食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉腥萜魉偷娇谥校ㄓ每曜?，勺子或叉子取食，對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程

10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）

0分：需極大幫助或完全依賴別人

解釋

1）“合適”正常人進(jìn)食時的餐具與過程不包括管喂、吸食

2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）

3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

進(jìn)食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉?6Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則洗澡

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成

0分:在洗澡過程中需他人幫助修飾

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

5分：可自己獨(dú)立完成

0分：需他人幫助解釋1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定的環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則洗澡37Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等

10分：可獨(dú)立完成

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）

0分：需極大幫助或完全依賴別人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細(xì)動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

穿衣38Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

控制大便10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控控制小便10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控

“失控”1.排除嬰幼兒2.完全失控常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不收意識控制失去作用，排便失控3.偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

控制大便39Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

如廁

包括去廁所，解開衣褲，擦凈，整理衣褲，沖水等

10分：可獨(dú)立完成

5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣服）

0分：需極大幫助或完全依賴別人床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨(dú)立完成

10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度依賴他人攙扶和幫助）

0分:完全依賴別人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

如廁40Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

平地行走

15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需大部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶、或坐在輪椅上自行在平地上移動）

0分:完全依賴別人

“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）

0分：需極大幫助或完全依賴別人Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

平地行走41問題和對策問題一護(hù)理級別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果●目前你院護(hù)理級別由誰確定

—醫(yī)生確定占76%

—護(hù)士確定占4%

—醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%問題和對策問題一護(hù)理級別由誰來制定？42問題和對策A）由醫(yī)生決定:

●醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估●部分為顧忌病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實(shí)際狀況難以吻合

B）由護(hù)士決定：

●由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不確定的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患。

●建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級別）問題和對策A）由醫(yī)生決定:43問題和對策問題二護(hù)理級別是否還可以使用“Ⅰ級A、B”?1.按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有四個護(hù)理級別，不包含其它級別描述2.臨床部分單位原使用的“Ⅰ級A、B”實(shí)際是在落實(shí)分級護(hù)理措施時的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護(hù)理患者與老年性癡呆重度依賴的一級患者，根據(jù)兩者疾病的輕、重、緩、急在監(jiān)測頻度、力度、處置、護(hù)理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護(hù)理人力安排與調(diào)配所以實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實(shí)施中應(yīng)通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險、強(qiáng)度合理地做好護(hù)理人力配置問題和對策問題二護(hù)理級別是否還可以使用“Ⅰ級A、B”?44問題和對策問題三如何使用Barthel指數(shù)評分細(xì)則？1.結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2.避免機(jī)械的使用評定表建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病危、病重或病情不穩(wěn)隨時發(fā)生變化時，包括中大手術(shù)后1~3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力。事實(shí)上在特級護(hù)理、一級護(hù)理分級的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述問題和對策問題三如何使用Barthel指數(shù)評分細(xì)則？45問題和對策b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調(diào)整需要謹(jǐn)慎并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應(yīng)客觀評估患者的自理能力D）病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級的重要依據(jù)（如:一級標(biāo)準(zhǔn)“d”條款—自理能力重度依賴的患者；二級標(biāo)準(zhǔn)“C”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）問題和對策b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或46問題和對策問題四如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定的護(hù)理分級?1.醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況2.過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整護(hù)理級別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時應(yīng)參考護(hù)士對患者自理能力評估的等級3.護(hù)理人員應(yīng)及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生做好溝通問題和對策問題四如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定的護(hù)理分級?47二、探索實(shí)踐臨床“護(hù)理分級”信息化管理1.當(dāng)患者入院及病情和（或）自理能力變化時，護(hù)士可持“手持機(jī)”至患者床旁實(shí)施進(jìn)行自理能力的評估2.由護(hù)士站通過患者信息一覽表界面點(diǎn)擊進(jìn)入“自理能力分級”3.根據(jù)打開的自理能力分級頁面共有三部分組成即：Barthel指數(shù)評分細(xì)則自理能力四個等級及分值能力等級動態(tài)記錄二、探索實(shí)踐臨床“護(hù)理分級”信息化管理484.根據(jù)護(hù)士用“手持機(jī)”在患者床旁自理能力的評估結(jié)果，系統(tǒng)自動接受并同步顯示。并根據(jù)十項(xiàng)日常生活活動細(xì)則評估結(jié)果，在頁面自動顯示出分值及相應(yīng)的自理能力等級。經(jīng)確認(rèn)后保存5.確認(rèn)后對本次的自理能力等級評估結(jié)果留下了記錄（記錄內(nèi)容包括：日期、時間、分值及等級、評估者）6.針對患者的自理能力評估結(jié)果，為避免患者因主觀活動意愿與疾病本身對活動限制之間存在的差異有可能影響護(hù)士的正確評估（如：心梗患者病情趨于穩(wěn)定但不宜過早、過度活動時）。所以程序中設(shè)有護(hù)士對護(hù)士評估結(jié)果的隨機(jī)抽樣審核權(quán)限4.根據(jù)護(hù)士用“手持機(jī)”在患者床旁自理能力的評估結(jié)果，系統(tǒng)自497.醫(yī)生確定并開具護(hù)理分級一直時首先進(jìn)入醫(yī)囑界面點(diǎn)擊“護(hù)理醫(yī)囑”8.頁面顯示出該患者自理能力評估分值及等級+病情級別→護(hù)理分級9.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑建議的“護(hù)理分級”再次由病人信息一覽表點(diǎn)擊確定患者護(hù)理分級，級別就顯示在該患者一覽表右下角7.醫(yī)生確定并開具護(hù)理分級一直時首先進(jìn)入醫(yī)囑界面點(diǎn)擊“護(hù)理醫(yī)5010.當(dāng)患者因病情或自理能力狀況有所改變時，護(hù)士將重新按Barthel指數(shù)評定量表評估患者自理能力等級（如手術(shù)后患者）11.評估分值及能力等級確認(rèn)后，系統(tǒng)再次自動累計(jì)記錄于“護(hù)理分級記錄”欄。形成了護(hù)理級別的動態(tài)變更記錄12.當(dāng)變更后的自理能力等級信息傳遞給醫(yī)生站時醫(yī)生再次變更“護(hù)理分級”10.當(dāng)患者因病情或自理能力狀況有所改變時，護(hù)士將重新按Ba5113.護(hù)士再次由患者信息一覽進(jìn)入“更改護(hù)理級別’系統(tǒng)，修改級別并確認(rèn)。此時該患者信息一覽表護(hù)理級別顯示處就顯示出變更后的護(hù)理級別14.在目前的病人信息一覽表上點(diǎn)擊后可以呈現(xiàn)：患者身份信息、診斷、入院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)及護(hù)理分級13.護(hù)士再次由患者信息一覽進(jìn)入“更改護(hù)理級別’系統(tǒng)，修改級52結(jié)束語相信大家通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與理解，正確認(rèn)識護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床的實(shí)際意義。結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際狀況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護(hù)理行為，在正確認(rèn)識患者疾病的基礎(chǔ)上，客觀、綜合、動態(tài)評估患者整體情況，為不同疾病護(hù)理需求的患者提供及時、正確、安全、有效的護(hù)理措施，從而真正提高護(hù)理的內(nèi)涵，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)性、科學(xué)性。結(jié)束語相信大家通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與理解，正確認(rèn)識護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)在53

謝謝聆聽謝謝聆聽54用標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)理工作科學(xué)化發(fā)展

——護(hù)理分級

護(hù)理部任海燕用標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)理工作科學(xué)化發(fā)展

55內(nèi)容

我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展解決的主要內(nèi)容12護(hù)理分級的解讀3內(nèi)容我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展解決的主要內(nèi)容12護(hù)理分級的56一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展一、體系建立階段1、2012年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基3、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國家的層面逐步實(shí)現(xiàn)有方向、計(jì)劃。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展一、體系建立階段57一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展二、規(guī)范化發(fā)展階段1.2011年或原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項(xiàng)的《護(hù)理分級》和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，已于2013年由衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布，從2014年5月1日經(jīng)開始執(zhí)行。2、2013年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的《壓瘡護(hù)理》和《疼痛評估》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。3、2014年，有護(hù)理標(biāo)委會提議的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》獲批。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展二、規(guī)范化發(fā)展階段58二、對護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量；是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評價與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則；是加強(qiáng)護(hù)理管理的技術(shù)依托；是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)；提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度。二、對護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)59護(hù)理分級背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，分為特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理四個級別，并對每個級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。護(hù)理分級背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)60護(hù)理分級課件00261護(hù)理分級課件00262如何理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一條主線：以病人為中心二個立足點(diǎn)：現(xiàn)有政策規(guī)定行業(yè)可執(zhí)行的能力三點(diǎn)注意:

1.醫(yī)護(hù)合作

2.結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)

3.高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則如何理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一條主線：以病人為中心63提供以病人為中心■科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度■合理收費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)的勞動價值■護(hù)理專業(yè)能力的體現(xiàn)■用合適的人力提供服務(wù)

護(hù)理級別與護(hù)士人力資源配備

護(hù)理級別程度—護(hù)理工作量—護(hù)士人力配備護(hù)理級別中需求程度—護(hù)理照顧的難易程度—護(hù)士配備能級結(jié)構(gòu)—合理的搭配護(hù)理人力■與崗位培訓(xùn)提供以病人為中心■科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度64本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明■該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件的關(guān)系該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定；■為什么定義為護(hù)理分級而不是分級護(hù)理護(hù)理分級重點(diǎn)規(guī)定的是，病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級而分級護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明65本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明■誰來下護(hù)理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護(hù)理分級的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)電腦自動生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評估本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明66本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要內(nèi)容說明是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評估情況病人AICU轉(zhuǎn)出一級護(hù)理病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴一級護(hù)理病人C手術(shù)后一級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每人病人具體情況，提供個性化護(hù)理！本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要內(nèi)容說明67本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護(hù)理

一級護(hù)理★

二級護(hù)理★★

三級護(hù)理★★★實(shí)施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實(shí)層面

1.管理層的溝通和制度保障

2.護(hù)理人員的評估和判斷能力護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變

1.護(hù)理的角色

2.責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng)本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要內(nèi)容主要問題說明實(shí)施過程中需要注意的問題68下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；?？漆t(yī)院等的適用度；其他:如精神、心理等方面的評估。下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；69護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行解釋1）各級綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)—包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)前參考執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照執(zhí)行護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀1.范圍702.術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級（nursingclassification）患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。

解釋：

1）“和”即二者均考慮:病情+自理能力

2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級護(hù)理如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級護(hù)理2.術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級（nursingclassif712.術(shù)語和定義2.2自理能力（abilityofself-care）

在日常生活中個體照料自己的行為能力.2.3日常生活活動（activitiesofdailyliving,ADL）

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動.2.術(shù)語和定義2.2自理能力（abilityofsel722.術(shù)語和定義解釋：

1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)

2）“生存環(huán)境”：

●疾病對患者日?；顒幽芰Φ南拗?如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存

●“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難2.術(shù)語和定義解釋：732.術(shù)語和定義2.4Barthel指數(shù)（Barthelindel,BL）對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0~100.3、護(hù)理分級3.1護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理解釋：此級別與原護(hù)理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/（或）自理能力2.術(shù)語和定義2.4Barthel指數(shù)（Barthelin74

3.2分級方法

3.2.1患者入院應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級解釋1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而住院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級

75

3.2.3根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級解釋“動態(tài)調(diào)整”

1）前提是必須結(jié)合病情和（或）自理能力綜合考慮

2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要新評價后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別如:消化道大出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動性出血時；如:乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時—手術(shù)后

3.2.3根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)763.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b）病情危急，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對護(hù)理級別的需求3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特77案例1患者劉××男69歲入院日期2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在v5-v6輕度壓低）10:00心肌酶結(jié)果顯示cTnT（肌鈣蛋白）1.07ng/ml，CK-MBmass（肌酸激酶同工酶質(zhì)量）37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗死”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等案例178符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者d）自理能力重度依賴的患者。解釋1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護(hù)理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護(hù)理級別的需求3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護(hù)理級別依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理79案例1——續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶監(jiān)測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！卑咐?——續(xù)803.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理81案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大悲”、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險。案例1—再續(xù)823.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需83

4.自理能力分級

4.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附表A）對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級4.2分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級

4.自理能力分級

4.1分級依據(jù)844.自理能力分級

表1自理能力等級

解釋：

“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用分值表示了對十項(xiàng)日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護(hù)理照護(hù)依賴的不同程度確定了四個自理能力等級自理能力分級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照顧中度依賴總分41~60大部分需他人照顧輕度依賴總分61~99少部分需他人照顧無需依賴總分100無需他人照顧4.自理能力分級

85五、實(shí)施要求

5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)1、在充分依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理技術(shù)操作指南》等國家標(biāo)準(zhǔn)下，建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度2.必須依據(jù)醫(yī)生對患者病情、診治計(jì)劃及護(hù)士對患者自理能力的客觀評估而制定的護(hù)理級別實(shí)施有針對性的護(hù)理五、實(shí)施要求

5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療863.真正實(shí)施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對疾病心理及生理承受能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同所以新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具與方法為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護(hù)理服務(wù)3.真正實(shí)施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理875.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1.新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護(hù)理人員數(shù)量不足是否可降低護(hù)理級別的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）顯然不符，因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、而醫(yī)療護(hù)理的宗旨與目標(biāo)就是有計(jì)劃有針對性的為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2.護(hù)理分級間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù)5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士88

表A.1Barthel指數(shù)評定量表（BI）

1、此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評分細(xì)則”描述

2、此表使用中不便體現(xiàn)動態(tài)評估記錄、建議參考序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴幫助12345678910進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床褥移動平地行走上下樓梯1055101010101515105005555101050——0000550———————00—Barthel指數(shù)總分（）分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況。在每個項(xiàng)目對應(yīng)的的分上劃“√”序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大89Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

進(jìn)食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉腥萜魉偷娇谥?，包括用筷子，勺子或叉子取食，對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程

10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）

0分：需極大幫助或完全依賴別人

解釋

1）“合適”正常人進(jìn)食時的餐具與過程不包括管喂、吸食

2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）

3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

進(jìn)食：用適當(dāng)?shù)牟途邔⑹澄镉?0Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則洗澡

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成

0分:在洗澡過程中需他人幫助修飾

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

5分：可自己獨(dú)立完成

0分：需他人幫助解釋1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定的環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則洗澡91Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等

10分：可獨(dú)立完成

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）

0分：需極大幫助或完全依賴別人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細(xì)動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

穿衣92Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

控制大便10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控控制小便10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控

“失控”1.排除嬰幼兒2.完全失控常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不收意識控制失去作用，排便失控3.偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

控制大便93Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

如廁

包括去廁所，解開衣褲，擦凈，整理衣褲，沖水等

10分：可獨(dú)立完成

5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣服）

0分：需極大幫助或完全依賴別人床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨(dú)立完成

10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度依賴他人攙扶和幫助）

0分:完全依賴別人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

如廁94Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

平地行走

15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需大部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶、或坐在輪椅上自行在平地上移動）

0分:完全依賴別人

“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）

0分：需極大幫助或完全依賴別人Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

平地行走95問題和對策問題一護(hù)理級別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果●目前你院護(hù)理級別由誰確定

—醫(yī)生確定占76%

—護(hù)士確定占4%

—醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%問題和對策問題一護(hù)理級別由誰來制定？96問題和對策A）由醫(yī)生決定:

●醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估●部分為顧忌病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實(shí)際狀況難以吻合

B）由護(hù)士決定：

●由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不確定的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患。

●建議：參