血液透析處方的合理設(shè)定推選課件

血液透析處方的合理設(shè)定血液透析處方的合理設(shè)定1血液透析處方的合理設(shè)定推選課件2血液透析的基本方式程序透析（鈉曲線/超濾曲線）單純超濾與序貫透析血液濾過及血液透析濾過血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析血液透析的基本方式程序透析（鈉曲線/超濾曲線）3程序透析通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并發(fā)癥患者。程序透析通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血4單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF

機理

：血流動力學(xué)穩(wěn)定清除過多水分血壓溶質(zhì)無變化

適應(yīng)證：頑固性心衰腎病綜合征

透析患者水腫嚴(yán)重、透析時易低血壓

單純超濾

HD

單純超濾

isolatedultrafiltration5水負(fù)荷過多的危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病ArchInternMed1993,153:154水負(fù)荷過多的危害高超濾率高鈉透析水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入高6Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

至少1month1次HDFHDF7HD、HF與HDF的清除效果HD、HF與HDF的清除效果8HD+HP

對血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義

HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等

HP已不單獨用于CRFHD+HP可減少透析次數(shù)和時間

BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):60-66HD+HP9HD+HP臨床應(yīng)用

減輕皮膚瘙癢緩解心包炎治療周圍神經(jīng)病變改善高凝狀態(tài)

HD+HP臨床應(yīng)用10高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技術(shù)條件高通量透析器/濾過器透析用水：超純、無菌、無致熱原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素清除率＞210ml/min高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodi11血液透析處方的合理設(shè)定推選課件12血液透析處方的合理設(shè)定推選課件13血液透析處方的合理設(shè)定推選課件14血液透析處方的合理設(shè)定推選課件15血液透析處方的合理設(shè)定推選課件16血液透析器的選擇血液透析器的選擇17BotellaJ.即分別在血透前、后測定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW)、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度和胸腔積液的改變等；“干體重時，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常。肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者下降型從高到低（135~139mmol/L）選擇K+低鈣透析液1.一般為3～46％，只要使血液進入透析器時枸櫞酸濃度保持在～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果Kuf>20ml/min活動性出血、高危出血傾向者腎病綜合征通常成人透析器容量為60～80ml血管通路的選擇適應(yīng)證：頑固性心衰減輕皮膚瘙癢

血液透析器的發(fā)展聯(lián)機血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效費森尤斯聚砜膜

BotellaJ.

血液透析器的發(fā)展聯(lián)機血液-透析濾過18血液透析處方的合理設(shè)定推選課件19生物相容性

合成膜優(yōu)于纖維素膜預(yù)充容量

通常成人透析器容量為60～80ml膜面積膜面積越大清除效果越好質(zhì)量價格比KoA值與Kuf值透析器的選擇生物相容性透析器的選擇20透析器的評價抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量順應(yīng)性血室擴張不宜過大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通?？赡褪?00mmHg殘余血量通常不超過1.0ml重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降15％，超濾率下降25％應(yīng)丟棄透析器的評價抗凝性21低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜低通量膜高通量膜22透析器的評價清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％（單位：ml/min）超濾率（UFR）低流量透析器UFR：～8.0ml/(mmHg·h）高流量濾過器UFR：20～55ml/(mmHg·h）透析器的評價清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器123

血管通路的選擇血流量血管通路的選擇24血液透析處方的合理設(shè)定推選課件25血液透析處方的合理設(shè)定推選課件26血液透析處方的合理設(shè)定推選課件27血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。清除效率隨血流量增大而增加。血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。28抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用29常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素透析其他抗凝法常規(guī)肝素抗凝法30常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：開始前5～15min，肝素從內(nèi)瘺靜脈端一次推注維持用藥：肝素從內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注血透結(jié)束前30～60min停止使用肝素常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法31肝素劑量的調(diào)整基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長，血小板功能減退短時間透析體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整肝素劑量的調(diào)整32肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥急性出血長期隱性出血血小板減少癥過敏反應(yīng)高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥33低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者使用方案透析時間≤4h，Hct＜30％，劑量60IU/kg透析時間≤4h，Hct≥30％，劑量80IU/kg透析時間＞5h，總劑量2/3透前用，1/3透后用不良反應(yīng)出血血小板減少癥過敏反應(yīng)低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者34無肝素透析應(yīng)用指征活動性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案肝素生理鹽水肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min透析前用生理鹽水沖洗高血流量（250～300ml/min）生理鹽水定時沖洗透析器每1小時用100～200ml生理鹽水出血沖洗無肝素透析應(yīng)用指征35注意事項盡量選擇生物相容性好的合成膜透析時完全凝血的發(fā)生率在5％左右無貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血有明顯水潴留或肺水腫時不宜行無肝素透析注意事項36局部枸櫞酸鹽抗凝法原理枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶應(yīng)用指征活動性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)用方法應(yīng)用無鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入鈣鹽從外周靜脈輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入局部枸櫞酸鹽抗凝法原理37枸櫞酸鈉濃度一般為3～46％，只要使血液進入透析器時枸櫞酸濃度保持在～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果鈣鹽的補充5％氯化鈣以0.5ml/min的速度從外周靜脈輸注并發(fā)癥容量負(fù)荷過多高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥枸櫞酸鈉濃度38局部體外肝素抗凝法適用于有活動性出血、高危出血傾向時使用方案方法一不給予首劑肝素用肝素泵由動脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（mg/h)＝0.003×血流量×60靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為075～1方法二首劑肝素2000IU，追加量為1000IU/h首劑肝素同時予魚精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事項反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制局部體外肝素抗凝法適用于有活動性出血、高危出血傾向時39透析液成分透析液成分40透析液成分

鈉濃度鉀濃度

鈣濃度透析液含糖問題透析液成分鈉濃度41鈉濃度高鈉透析

(145mmol/L)

透析中自我感覺好，無明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析透析后血鈉水平升高

透析間期口渴、高血壓發(fā)生或加重多飲、體重增長過多影響心功能鈉濃度高鈉透析42鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生（<130mmol/L）透析后無口渴感透析間期體重增加少透析中血壓高可采用低鈉透析（130mmol/L）鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生43鈉濃度個體化

弊低鈉透析血漿晶體滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)水腫影響脫水效果惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓鈉濃度個體化44可變鈉透析（專家推薦）上升型從低到高（145~150mmol/L）下降型從高到低（135~139mmol/L）間斷型高→低→高→低可變鈉透析（專家推薦）45鉀濃度高鉀血癥透析患者常見透析液鉀濃度常規(guī)～／L一般采用鉀濃度高鉀血癥透析患者常見46鉀攝入差嘔吐腹瀉利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀心律失常鉀濃度鉀濃度個體化

選擇K+低鉀血癥增加加壓素敏感性，血壓升高；增強高鈣引起的心肌收縮作用鉀攝入差鉀濃度鉀濃度個體化低鉀血癥47鈣濃度血清游離鈣濃度／L高鈣透析液1.88～2.25mmol／L中等鈣透析液1.50～／L低鈣透析液1.00～／L鈣濃度48HP已不單獨用于CRF+其他仿效費森尤斯聚砜膜高鈣透析液1.高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)細(xì)胞內(nèi)水腫含糖透析液根據(jù)含糖量：高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF鈣濃度

透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-640HP已不單獨用于CRF鈣濃度

透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響49NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床實踐指南血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點）

NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床50使用含鈣結(jié)磷劑的患者透析液鈣濃度～，密切觀察血PTH、鈣、磷水平起始使用鈣濃度～1.75mmol/L透析液，血鈣升高時改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治療或血鈣升高的患者，～透析液低轉(zhuǎn)運性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析個體化的透析液鈣濃度使用含鈣結(jié)磷劑的患者個體化的透析液鈣濃度51高血磷對預(yù)后的影響相對死亡危險(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.18*1.39**高血磷對預(yù)后的影響相對死亡危險(RR)按照血清磷分組(m52鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)B53含糖透析液含糖透析液根據(jù)含糖量：無糖透析液等糖（110mg／dL）透析液輕度高糖濃度(200mg／dL)透析液含糖透析液54干體重干體重55概念患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時重量。臨床定義為在透析時出現(xiàn)癥狀及低血壓時能耐受的最低體重。概念患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時56

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時達(dá)到的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)”；“干體重時，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常?！盋urtis等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重?！?/p>

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時達(dá)到57

在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時達(dá)到一個體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過多狀態(tài)，則容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計過低，超濾過多，則導(dǎo)致容量不足，并將增加透析過程中出現(xiàn)低血壓的危險。在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析58可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。透析時出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超率量過多；或者是超濾量過高，以至于過多的組織液不能及時被吸收入血。當(dāng)患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過重但無水腫時，干體重問題會較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯誤判斷干體重。可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增59臨床工作中干體重的測定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗以及胸部X線檢查。臨床經(jīng)驗法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。X線檢查雖方便，但在很多情況下也不客觀。臨床工作中干體重的測定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗60X線檢查法：胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測透析中脫水量。另外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者\心包積液者\橫位心者及不能立位攝片者。X線檢查法：61

超聲波法：

1989年Cheriex等人提出利用超聲波測定下腔靜脈(IVC)直徑來估計血透病人干體重的方法。IVC可作為反映右房壓力的一個指標(biāo),他們在透前、透后分別測定IVC直徑和深吸氣時IVC直徑減少數(shù)（即萎陷指數(shù)),并計算IVC直徑/體標(biāo)面積之比值(VCD)單位為mm/M2。已經(jīng)明確，VCD值與右房壓(mRAP)有良好的相關(guān)性。

超聲波法：

1989年Cheriex等人提出利62X線測量法：CTR是一個常用的指標(biāo)；DON等人在1990年提出：胸相檢查法。即分別在血透前、后測定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW)、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度和胸腔積液的改變等；在胸片上，雖然很難定量估計肺血管供應(yīng)情況，但對比透析前后上述指標(biāo)的變化，透后均有明顯改善。TD和VPW是估計干體重的有效指標(biāo)。X線測量法：CTR是一個常用的指標(biāo)；63

血漿ANP法

1992年Kuwahawa等人提出通過測定血漿HANP估計干體重的方法。他們發(fā)現(xiàn)血透病人的血漿HANP濃度與心胸比(CTR)有顯著相關(guān)性，與年齡和血透時間無關(guān)。在超濾和血透過程中,隨著液體的清除,血清HANP也明顯下降。丸茂等也發(fā)現(xiàn)透析脫水時ANP的下降,與體重和血漿容量下降明顯相關(guān)。以上發(fā)現(xiàn)提示HANP是估計血透患者容量狀態(tài)的有用指標(biāo)。

血漿ANP法

1992年Kuwahawa等人提出通過測定64生物阻抗法（傳導(dǎo)率的測定）傳導(dǎo)率測定是比較透析患者和正常對照組細(xì)胞內(nèi)、外容量狀態(tài)的差異。方法是將電極置入病人小腿周圍或上、下肢末端，測定其電流頻率的高低。在正常人中，通過這一技術(shù)測定的細(xì)胞外容量與采用同位素標(biāo)記技術(shù)測得的結(jié)果相關(guān)性非常好。該法估計血透病人的干體重比較簡便，準(zhǔn)確。但透析患者和正常人在不同的組織間隙，液體分布是否類似尚有疑問。生物阻抗法（傳導(dǎo)率的測定）傳導(dǎo)率測定是比較透析患者和正常對65干體重的測量87.3kg什么?脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固體”?“液體”?

細(xì)胞內(nèi)?

細(xì)胞外?87.3kg干體重的測量87.3kg什么?87.3kg6682.3kg體重的變化5kg什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固體”？“液體”？細(xì)胞內(nèi)？細(xì)胞外？87.3kg82.3kg體重的變化5kg什么?87.3kg6785.3kg透析間期體重的改變….容易2kg的什么?脂肪×肌肉×骨骼×器官ד固體”ד液體”細(xì)胞內(nèi)√細(xì)胞外√87.3kg星期一后星期三前85.3kg透析間期體重的改變….容易2kg的什么68模型的改善–(體重和水容量)重要器官和血液骨骼(骨,軟骨)肌肉脂肪皮膚,粘膜幾乎恒定不變?nèi)Q于高度幾乎恒定不變?nèi)Q于高度幾乎恒定不變?nèi)Q于表面積模型的改善–(體重和水容量)重要器官和血液骨骼(骨,69干體重的標(biāo)準(zhǔn)

一般狀態(tài)良好,飲食、睡眠佳,無呼吸困難,可平臥,活動后無明顯氣短周身無浮腫,肺部無羅音X線:心胸比例正常,無肺瘀血表現(xiàn)血透過程中增加超濾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。干體重的標(biāo)準(zhǔn)一般狀態(tài)良好,飲食、睡眠佳,無呼吸困難,可平臥70處方的實施評估處方修訂處方實施處方處方的實施評估處方修訂處方實施處方71透析充分性病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正液體控制：達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KI,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無透析充分性病人預(yù)后溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正液體控制：達(dá)到干體重72Kt/v和URR實際值低于處方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne,etal.JAmSocNephrol,1997Kt/v和URR實際值低于32%25%42%1%原因未明血液73血液透析處方的合理設(shè)定推選課件74血液透析處方的合理設(shè)定血液透析處方的合理設(shè)定75血液透析處方的合理設(shè)定推選課件76血液透析的基本方式程序透析（鈉曲線/超濾曲線）單純超濾與序貫透析血液濾過及血液透析濾過血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析血液透析的基本方式程序透析（鈉曲線/超濾曲線）77程序透析通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并發(fā)癥患者。程序透析通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血78單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF

機理

：血流動力學(xué)穩(wěn)定清除過多水分血壓溶質(zhì)無變化

適應(yīng)證：頑固性心衰腎病綜合征

透析患者水腫嚴(yán)重、透析時易低血壓

單純超濾

HD

單純超濾

isolatedultrafiltration79水負(fù)荷過多的危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病ArchInternMed1993,153:154水負(fù)荷過多的危害高超濾率高鈉透析水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入高80Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

至少1month1次HDFHDF81HD、HF與HDF的清除效果HD、HF與HDF的清除效果82HD+HP

對血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義

HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等

HP已不單獨用于CRFHD+HP可減少透析次數(shù)和時間

BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):60-66HD+HP83HD+HP臨床應(yīng)用

減輕皮膚瘙癢緩解心包炎治療周圍神經(jīng)病變改善高凝狀態(tài)

HD+HP臨床應(yīng)用84高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技術(shù)條件高通量透析器/濾過器透析用水：超純、無菌、無致熱原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素清除率＞210ml/min高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodi85血液透析處方的合理設(shè)定推選課件86血液透析處方的合理設(shè)定推選課件87血液透析處方的合理設(shè)定推選課件88血液透析處方的合理設(shè)定推選課件89血液透析處方的合理設(shè)定推選課件90血液透析器的選擇血液透析器的選擇91BotellaJ.即分別在血透前、后測定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW)、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度和胸腔積液的改變等；“干體重時，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常。肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者下降型從高到低（135~139mmol/L）選擇K+低鈣透析液1.一般為3～46％，只要使血液進入透析器時枸櫞酸濃度保持在～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果Kuf>20ml/min活動性出血、高危出血傾向者腎病綜合征通常成人透析器容量為60～80ml血管通路的選擇適應(yīng)證：頑固性心衰減輕皮膚瘙癢

血液透析器的發(fā)展聯(lián)機血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效費森尤斯聚砜膜

BotellaJ.

血液透析器的發(fā)展聯(lián)機血液-透析濾過92血液透析處方的合理設(shè)定推選課件93生物相容性

合成膜優(yōu)于纖維素膜預(yù)充容量

通常成人透析器容量為60～80ml膜面積膜面積越大清除效果越好質(zhì)量價格比KoA值與Kuf值透析器的選擇生物相容性透析器的選擇94透析器的評價抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量順應(yīng)性血室擴張不宜過大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通常可耐受500mmHg殘余血量通常不超過1.0ml重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降15％，超濾率下降25％應(yīng)丟棄透析器的評價抗凝性95低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜低通量膜高通量膜96透析器的評價清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％（單位：ml/min）超濾率（UFR）低流量透析器UFR：～8.0ml/(mmHg·h）高流量濾過器UFR：20～55ml/(mmHg·h）透析器的評價清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器197

血管通路的選擇血流量血管通路的選擇98血液透析處方的合理設(shè)定推選課件99血液透析處方的合理設(shè)定推選課件100血液透析處方的合理設(shè)定推選課件101血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。清除效率隨血流量增大而增加。血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。102抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用103常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素透析其他抗凝法常規(guī)肝素抗凝法104常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：開始前5～15min，肝素從內(nèi)瘺靜脈端一次推注維持用藥：肝素從內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注血透結(jié)束前30～60min停止使用肝素常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法105肝素劑量的調(diào)整基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長，血小板功能減退短時間透析體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整肝素劑量的調(diào)整106肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥急性出血長期隱性出血血小板減少癥過敏反應(yīng)高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥107低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者使用方案透析時間≤4h，Hct＜30％，劑量60IU/kg透析時間≤4h，Hct≥30％，劑量80IU/kg透析時間＞5h，總劑量2/3透前用，1/3透后用不良反應(yīng)出血血小板減少癥過敏反應(yīng)低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者108無肝素透析應(yīng)用指征活動性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案肝素生理鹽水肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min透析前用生理鹽水沖洗高血流量（250～300ml/min）生理鹽水定時沖洗透析器每1小時用100～200ml生理鹽水出血沖洗無肝素透析應(yīng)用指征109注意事項盡量選擇生物相容性好的合成膜透析時完全凝血的發(fā)生率在5％左右無貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血有明顯水潴留或肺水腫時不宜行無肝素透析注意事項110局部枸櫞酸鹽抗凝法原理枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶應(yīng)用指征活動性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)用方法應(yīng)用無鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入鈣鹽從外周靜脈輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入局部枸櫞酸鹽抗凝法原理111枸櫞酸鈉濃度一般為3～46％，只要使血液進入透析器時枸櫞酸濃度保持在～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果鈣鹽的補充5％氯化鈣以0.5ml/min的速度從外周靜脈輸注并發(fā)癥容量負(fù)荷過多高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥枸櫞酸鈉濃度112局部體外肝素抗凝法適用于有活動性出血、高危出血傾向時使用方案方法一不給予首劑肝素用肝素泵由動脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（mg/h)＝0.003×血流量×60靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為075～1方法二首劑肝素2000IU，追加量為1000IU/h首劑肝素同時予魚精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事項反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制局部體外肝素抗凝法適用于有活動性出血、高危出血傾向時113透析液成分透析液成分114透析液成分

鈉濃度鉀濃度

鈣濃度透析液含糖問題透析液成分鈉濃度115鈉濃度高鈉透析

(145mmol/L)

透析中自我感覺好，無明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析透析后血鈉水平升高

透析間期口渴、高血壓發(fā)生或加重多飲、體重增長過多影響心功能鈉濃度高鈉透析116鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生（<130mmol/L）透析后無口渴感透析間期體重增加少透析中血壓高可采用低鈉透析（130mmol/L）鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生117鈉濃度個體化

弊低鈉透析血漿晶體滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)水腫影響脫水效果惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓鈉濃度個體化118可變鈉透析（專家推薦）上升型從低到高（145~150mmol/L）下降型從高到低（135~139mmol/L）間斷型高→低→高→低可變鈉透析（專家推薦）119鉀濃度高鉀血癥透析患者常見透析液鉀濃度常規(guī)～／L一般采用鉀濃度高鉀血癥透析患者常見120鉀攝入差嘔吐腹瀉利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀心律失常鉀濃度鉀濃度個體化

選擇K+低鉀血癥增加加壓素敏感性，血壓升高；增強高鈣引起的心肌收縮作用鉀攝入差鉀濃度鉀濃度個體化低鉀血癥121鈣濃度血清游離鈣濃度／L高鈣透析液1.88～2.25mmol／L中等鈣透析液1.50～／L低鈣透析液1.00～／L鈣濃度122HP已不單獨用于CRF+其他仿效費森尤斯聚砜膜高鈣透析液1.高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)細(xì)胞內(nèi)水腫含糖透析液根據(jù)含糖量：高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF鈣濃度

透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-640HP已不單獨用于CRF鈣濃度

透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響123NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床實踐指南血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點）

NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床124使用含鈣結(jié)磷劑的患者透析液鈣濃度～，密切觀察血PTH、鈣、磷水平起始使用鈣濃度～1.75mmol/L透析液，血鈣升高時改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治療或血鈣升高的患者，～透析液低轉(zhuǎn)運性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析個體化的透析液鈣濃度使用含鈣結(jié)磷劑的患者個體化的透析液鈣濃度125高血磷對預(yù)后的影響相對死亡危險(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.18*1.39**高血磷對預(yù)后的影響相對死亡危險(RR)按照血清磷分組(m126鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)B127含糖透析液含糖透析液根據(jù)含糖量：無糖透析液等糖（110mg／dL）透析液輕度高糖濃度(200mg／dL)透析液含糖透析液128干體重干體重129概念患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時重量。臨床定義為在透析時出現(xiàn)癥狀及低血壓時能耐受的最低體重。概念患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時130

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時達(dá)到的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)”；“干體重時，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常。”Curtis等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重。”

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時達(dá)到131

在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時達(dá)到一個體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過多狀態(tài)，則容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計過低，超濾過多，則導(dǎo)致容量不足，并將增加透析過程中出現(xiàn)低血壓的危險。在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析132可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。透析時出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超率量過多；或者是超濾量過高，以至于過多的組織液不能及時被吸收入血。當(dāng)患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過重但無水腫時，干體重問題會較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯誤判斷干體重?？赡艹霈F(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增133臨床工作中干體重的測定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗以及胸部X線檢查。臨床經(jīng)驗法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。X線檢查雖方便，但在很多情況下也不客觀。臨床工作中干體重的測定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗134X線檢查法：胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測透析中脫水量。另外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者\心包積液者\橫位心者及不能立位攝片者。X線檢查法：135

超聲波法：

1989年Cheriex等人提出利用超聲波測