生理第三節(jié)生理性止血課件

第三節(jié)生理性止血(Hemostasis)Physiology3-48

學(xué)習(xí)目標(biāo)生理性止血的三個過程凝血的過程.

.第三節(jié)生理性止血Physiology3-48

學(xué)習(xí)目標(biāo).1生理性止血（hemostasis）:小血管損傷破裂后會引起出血，數(shù)分鐘后出血將自行停止，該現(xiàn)象稱為～。正常人出血時間為2～9分鐘。保護(hù)平衡機(jī)制

1.局部血栓形成,避免血液流失;

2.限制止血反映,保持血液流體狀態(tài).生理性止血（hemostasis）:小血管損傷破裂后會引起出2一、生理性止血的基本過程1血管收縮：小血管損傷后立即收縮，限制血流。2血小板血栓形成：血小板附著、釋放、聚集形成不牢固、松軟血小板血栓（白血栓）達(dá)到初步止血。3血液凝固：啟動凝血系統(tǒng)，血液凝固形成二期止血，纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，形成牢固止血栓（紅血栓，牢固）達(dá)到永久性止血。.一、生理性止血的基本過程1血管收縮：小血管損傷后立即收縮，3生理性止血（Hemostasis）:保護(hù)機(jī)制；平衡狀態(tài)，過強(qiáng)導(dǎo)致血栓形成，減弱導(dǎo)致出血傾向。

出血時間（bleedingtime）:1-3minPhysiology3-49.生理性止血（Hemostasis）:保護(hù)機(jī)制；平衡狀態(tài)，4一、生理性止血的基本過程Thebasicprocessofhemostasis

＊1.血管收縮(vesselcontraction)：

1.局部反應(yīng)；2.反射性；3.血小板釋放物質(zhì)（5-HT、TXA2）Physiology3-50＊2.血小板血栓形成(plateletthrombusformation)

血小板附著、釋放、聚集＊3.血液凝固(bloodcoagulation)Fig3-3.一、生理性止血的基本過程Physiology3-50＊2.5..6血小板處于中心地位.血小板處于中心地位.7二、血液凝固Bloodcoagulation（一）凝血因子（bloodclottingfactor)

bloodclottingfactor：Table3-2共14個，12種羅馬數(shù)字編號的凝血因子，前激肽釋放酶，高分子激肽原Physiology3-51.二、血液凝固BloodcoagulationPhysi8..9特點(diǎn)：1.除Ⅳ因子（Ca2+)外，所有凝血因子均為蛋白質(zhì)；

Physiology3-522.除Ⅲ因子（組織因子）外，其余因子均存在于血漿，大部分在肝合成；依賴維生素K的因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；3.以無活性酶原形式存在，激活后具有活性。.特點(diǎn)：Physiology3-522.除Ⅲ因子（組織因子）10（二）凝血過程（Processofblooscoagulation)瀑布學(xué)說:(Ｍacfarlane,Davies,Ratnoff,1965)

Physiology3-53Prothrombinactivator凝血酶原激活物凝血酶的形成纖維蛋白的形成

Thebasicstepofbloodcoagulation(血液凝固的基本階段).（二）凝血過程（Processofblooscoag11凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+Ca2+.凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+Ca2121.凝血酶原激活物的形成

(FormationofProthrombinactivator)Physiology3-54(1)內(nèi)源性凝血途徑參與凝血的因子全部在血液；由Ⅻ因子活化開始。臨床：血友?。á?、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏）fig3-4

.1.凝血酶原激活物的形成Physiology3-54(1)13(2)外源性凝血途徑

由組織中的Ⅲ因子(組織因子)啟動fig3-4

Physiology3-552.凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成

(Prothrombinactivateandfibrinformation).(2)外源性凝血途徑Physiology3-552.凝血酶14膠原、異物組織損傷ⅦⅫaⅪⅪaPKKHKⅧⅠⅫⅨⅨaⅧaCa2+PLⅢⅦaCa2+PLⅩaⅤaCa2+PLⅡⅡaⅠaaⅩⅩCa2+Ca2+Ⅴ內(nèi)源性外源性表面激活磷脂表面階段凝血酶原激活物的形成凝血酶的激活纖維蛋白的形成ⅠaⅠaⅠaⅠa.膠原、異物組織損傷ⅦⅫaⅪⅪaPKKHKⅧⅠⅫⅨⅨaⅧaCa15血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病其中包括血友病甲（因子Ⅷ缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏）及血友病丙（因子Ⅺ）。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。前兩者為性連鎖隱性遺傳，后者為常染色體不完全隱性遺傳。

.血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障16俄國的羅曼諾夫家族和西班牙的巴本家族，都因娶了維多利亞女王的外孫女而造成了血友病的蔓延。因?yàn)檠巡∨c英國王室有這樣一段不解之緣，所以又稱為“皇家病”。

.俄國的羅曼諾夫家族和西班牙的巴本家族，都因娶了維多利亞女王的17內(nèi)外源性凝血途徑的區(qū)別內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑啟動方式與異物表面結(jié)合組織因子暴露于血液啟動因子因子Ⅻ組織因子參與的不同的凝血因子Ⅻ、Ⅸ、Ⅺ、ⅧⅢ、Ⅶ凝血因子數(shù)量和來源數(shù)量多全部來自血漿數(shù)量少組織和血液反應(yīng)步驟和速度步驟多緩慢(數(shù)分鐘)步驟少迅速(十幾秒).內(nèi)外源性凝血途徑的區(qū)別內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑啟動方式與18凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合物、凝血酶原酶復(fù)合物作為輔因子：Ca2+幾乎貫穿于凝血過程始終。內(nèi)外源性凝血途徑同時存在，相互補(bǔ)充。.凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合19（三）體內(nèi)生理性凝血機(jī)制啟動階段III—FVIIa

FXFXa放大階段FV、FVIII、FXI、血小板的激活

FXFXa.（三）體內(nèi)生理性凝血機(jī)制啟動階段III—FVIIa20內(nèi)外源性凝血途徑的聯(lián)系外源性凝血途徑中FⅦ-組織因子復(fù)合物對內(nèi)源性凝血途徑中FⅨ的激活，最終使得兩條凝血途徑相互聯(lián)系、相互促進(jìn)共同完成凝血過程。外源性凝血途徑在凝血的起始階段發(fā)揮重要作用，F(xiàn)Ⅲ是生理性凝血反應(yīng)的啟動物而截短了的內(nèi)源性凝血途徑對凝血反應(yīng)的維持和鞏固起非常重要的作用。.內(nèi)外源性凝血途徑的聯(lián)系外源性凝血途徑中FⅦ-組織因子復(fù)合物對21凝血過程中的三個正反饋:(1)表面激活的正反饋(2)外源性凝血途徑中的正反饋(3)凝血酶激活FⅤ、Ⅷ、Ⅺ形成的正反饋凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合物、凝血酶原酶復(fù)合物作為輔因子：Ca2+幾乎貫穿于凝血過程始終。內(nèi)外源性凝血途徑同時存在，相互補(bǔ)充?？偨Y(jié).凝血過程中的三個正反饋:總結(jié).22（四）

血液凝固的調(diào)控1.血管內(nèi)皮的抗凝作用：（1）屏障作用：防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下成分接觸Physiology3-56（2）抗血小板、抗凝血作用：①合成、釋放前列環(huán)素（PGI2）、一氧化氮（NO），抑制血小板聚集；②抗凝血物質(zhì)：組織因子途徑抑制物、抗凝血酶Ⅲ；硫酸乙酰肝素蛋白多糖；凝血酶調(diào)節(jié)蛋白；③組織型纖溶酶原激活物.（四）血液凝固的調(diào)控Physiology3-56（2）抗血232.纖維蛋白的吸附、血流稀釋、單核巨嗜細(xì)胞的吞噬Physiology3-573.生理性抗凝物質(zhì)：（1）絲氨酸蛋白酶抑制物：

抗凝血酶Ⅲ（肝、血管內(nèi)皮）75%、C1抑制物、α1抗胰蛋白酶、α2抗纖溶酶、α2巨球蛋白、肝素輔因子Ⅱ；使Ⅸa、χa、Ⅺa、Ⅻa失活。直接抗凝血酶作用慢而弱，與肝素結(jié)合，抗凝作用提高2000倍。.2.纖維蛋白的吸附、血流稀釋、單核巨嗜細(xì)胞的吞噬Physi24（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：肝合成，有賴于維生素K的存在。酶原形式存在于血漿中，凝血酶激活；蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C抑制物Physiology3-58作用：①滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ。②限制因子Χa與血小板結(jié)合。③增強(qiáng)纖維蛋白的溶解。.（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：Physiology3-58作用：.25（3）組織因子途徑抑制物(TFPI)：外源性凝血途徑的特異性抑制劑；體內(nèi)主要的生理抗凝物質(zhì)；機(jī)制：①結(jié)合Χa，抑制Χa活性；②形成組織因子-Ⅶa-TFPI-Χa四合體，抑制組織因子-Ⅶa復(fù)合物。Physiology3-59.（3）組織因子途徑抑制物(TFPI)：Physiology326（4）肝素(Heparin)：酸性粘多糖，由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，肝、肺、心和肌組織中豐富；強(qiáng)抗凝作用：①結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶Ⅲ，使抗凝蛋白的活性大為增強(qiáng)。②刺激血管內(nèi)皮釋放TFPI等抗凝物質(zhì)。Physiology3-60.（4）肝素(Heparin)：Physiology3-60.27加速或延緩血液凝固的方法（了解）加速血液凝固延緩血液凝固物理方法使血液與粗糙面接觸將血液放置在光滑的容器內(nèi)改變溫度適當(dāng)升溫降溫化學(xué)方法加Ca2+去Ca2+，加枸櫞酸鈉(體外)生物方法補(bǔ)充VitK(體內(nèi))加肝素，服雙香豆素(對抗VitK).加速或延緩血液凝固的方法（了解）加速血液凝固延緩血液凝固物理28三、纖維蛋白溶解Physiology3-61（一）纖溶酶原的激活

基本過程：纖溶酶原的激活纖溶酶原激活物：組織型（t-PA），尿激酶型（u-PA），激肽釋放酶.三、纖維蛋白溶解Physiology3-61（一）纖溶酶原的29（二）纖維蛋白與纖維蛋白原的降解

絲氨酸蛋白酶；降解纖維蛋白與纖維蛋白原，Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、ⅫPhysiology3-62（三）纖溶抑制物纖溶酶原激活物抑制物-1，α2-抗纖溶酶.（二）纖維蛋白與纖維蛋白原的降解Physiology3-630FⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物(可溶性)凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原(不溶性)纖維蛋(不溶性)FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡

凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng).FⅫ纖維蛋白降解凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶纖31第三節(jié)生理性止血(Hemostasis)Physiology3-48

學(xué)習(xí)目標(biāo)生理性止血的三個過程凝血的過程.

.第三節(jié)生理性止血Physiology3-48

學(xué)習(xí)目標(biāo).32生理性止血（hemostasis）:小血管損傷破裂后會引起出血，數(shù)分鐘后出血將自行停止，該現(xiàn)象稱為～。正常人出血時間為2～9分鐘。保護(hù)平衡機(jī)制

1.局部血栓形成,避免血液流失;

2.限制止血反映,保持血液流體狀態(tài).生理性止血（hemostasis）:小血管損傷破裂后會引起出33一、生理性止血的基本過程1血管收縮：小血管損傷后立即收縮，限制血流。2血小板血栓形成：血小板附著、釋放、聚集形成不牢固、松軟血小板血栓（白血栓）達(dá)到初步止血。3血液凝固：啟動凝血系統(tǒng)，血液凝固形成二期止血，纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，形成牢固止血栓（紅血栓，牢固）達(dá)到永久性止血。.一、生理性止血的基本過程1血管收縮：小血管損傷后立即收縮，34生理性止血（Hemostasis）:保護(hù)機(jī)制；平衡狀態(tài)，過強(qiáng)導(dǎo)致血栓形成，減弱導(dǎo)致出血傾向。

出血時間（bleedingtime）:1-3minPhysiology3-49.生理性止血（Hemostasis）:保護(hù)機(jī)制；平衡狀態(tài)，35一、生理性止血的基本過程Thebasicprocessofhemostasis

＊1.血管收縮(vesselcontraction)：

1.局部反應(yīng)；2.反射性；3.血小板釋放物質(zhì)（5-HT、TXA2）Physiology3-50＊2.血小板血栓形成(plateletthrombusformation)

血小板附著、釋放、聚集＊3.血液凝固(bloodcoagulation)Fig3-3.一、生理性止血的基本過程Physiology3-50＊2.36..37血小板處于中心地位.血小板處于中心地位.38二、血液凝固Bloodcoagulation（一）凝血因子（bloodclottingfactor)

bloodclottingfactor：Table3-2共14個，12種羅馬數(shù)字編號的凝血因子，前激肽釋放酶，高分子激肽原Physiology3-51.二、血液凝固BloodcoagulationPhysi39..40特點(diǎn)：1.除Ⅳ因子（Ca2+)外，所有凝血因子均為蛋白質(zhì)；

Physiology3-522.除Ⅲ因子（組織因子）外，其余因子均存在于血漿，大部分在肝合成；依賴維生素K的因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；3.以無活性酶原形式存在，激活后具有活性。.特點(diǎn)：Physiology3-522.除Ⅲ因子（組織因子）41（二）凝血過程（Processofblooscoagulation)瀑布學(xué)說:(Ｍacfarlane,Davies,Ratnoff,1965)

Physiology3-53Prothrombinactivator凝血酶原激活物凝血酶的形成纖維蛋白的形成

Thebasicstepofbloodcoagulation(血液凝固的基本階段).（二）凝血過程（Processofblooscoag42凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+Ca2+.凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+Ca2431.凝血酶原激活物的形成

(FormationofProthrombinactivator)Physiology3-54(1)內(nèi)源性凝血途徑參與凝血的因子全部在血液；由Ⅻ因子活化開始。臨床：血友?。á?、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏）fig3-4

.1.凝血酶原激活物的形成Physiology3-54(1)44(2)外源性凝血途徑

由組織中的Ⅲ因子(組織因子)啟動fig3-4

Physiology3-552.凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成

(Prothrombinactivateandfibrinformation).(2)外源性凝血途徑Physiology3-552.凝血酶45膠原、異物組織損傷ⅦⅫaⅪⅪaPKKHKⅧⅠⅫⅨⅨaⅧaCa2+PLⅢⅦaCa2+PLⅩaⅤaCa2+PLⅡⅡaⅠaaⅩⅩCa2+Ca2+Ⅴ內(nèi)源性外源性表面激活磷脂表面階段凝血酶原激活物的形成凝血酶的激活纖維蛋白的形成ⅠaⅠaⅠaⅠa.膠原、異物組織損傷ⅦⅫaⅪⅪaPKKHKⅧⅠⅫⅨⅨaⅧaCa46血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病其中包括血友病甲（因子Ⅷ缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏）及血友病丙（因子Ⅺ）。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。前兩者為性連鎖隱性遺傳，后者為常染色體不完全隱性遺傳。

.血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障47俄國的羅曼諾夫家族和西班牙的巴本家族，都因娶了維多利亞女王的外孫女而造成了血友病的蔓延。因?yàn)檠巡∨c英國王室有這樣一段不解之緣，所以又稱為“皇家病”。

.俄國的羅曼諾夫家族和西班牙的巴本家族，都因娶了維多利亞女王的48內(nèi)外源性凝血途徑的區(qū)別內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑啟動方式與異物表面結(jié)合組織因子暴露于血液啟動因子因子Ⅻ組織因子參與的不同的凝血因子Ⅻ、Ⅸ、Ⅺ、ⅧⅢ、Ⅶ凝血因子數(shù)量和來源數(shù)量多全部來自血漿數(shù)量少組織和血液反應(yīng)步驟和速度步驟多緩慢(數(shù)分鐘)步驟少迅速(十幾秒).內(nèi)外源性凝血途徑的區(qū)別內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑啟動方式與49凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合物、凝血酶原酶復(fù)合物作為輔因子：Ca2+幾乎貫穿于凝血過程始終。內(nèi)外源性凝血途徑同時存在，相互補(bǔ)充。.凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合50（三）體內(nèi)生理性凝血機(jī)制啟動階段III—FVIIa

FXFXa放大階段FV、FVIII、FXI、血小板的激活

FXFXa.（三）體內(nèi)生理性凝血機(jī)制啟動階段III—FVIIa51內(nèi)外源性凝血途徑的聯(lián)系外源性凝血途徑中FⅦ-組織因子復(fù)合物對內(nèi)源性凝血途徑中FⅨ的激活，最終使得兩條凝血途徑相互聯(lián)系、相互促進(jìn)共同完成凝血過程。外源性凝血途徑在凝血的起始階段發(fā)揮重要作用，F(xiàn)Ⅲ是生理性凝血反應(yīng)的啟動物而截短了的內(nèi)源性凝血途徑對凝血反應(yīng)的維持和鞏固起非常重要的作用。.內(nèi)外源性凝血途徑的聯(lián)系外源性凝血途徑中FⅦ-組織因子復(fù)合物對52凝血過程中的三個正反饋:(1)表面激活的正反饋(2)外源性凝血途徑中的正反饋(3)凝血酶激活FⅤ、Ⅷ、Ⅺ形成的正反饋凝血過程中的三個復(fù)合物：因子ⅹ酶復(fù)合物、FⅦ-組織因子復(fù)合物、凝血酶原酶復(fù)合物作為輔因子：Ca2+幾乎貫穿于凝血過程始終。內(nèi)外源性凝血途徑同時存在，相互補(bǔ)充?？偨Y(jié).凝血過程中的三個正反饋:總結(jié).53（四）

血液凝固的調(diào)控1.血管內(nèi)皮的抗凝作用：（1）屏障作用：防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下成分接觸Physiology3-56（2）抗血小板、抗凝血作用：①合成、釋放前列環(huán)素（PGI2）、一氧化氮（NO），抑制血小板聚集；②抗凝血物質(zhì)：組織因子途徑抑制物、抗凝血酶Ⅲ；硫酸乙酰肝素蛋白多糖；凝血酶調(diào)節(jié)蛋白；③組織型纖溶酶原激活物.（四）血液凝固的調(diào)控Physiology3-56（2）抗血542.纖維蛋白的吸附、血流稀釋、單核巨嗜細(xì)胞的吞噬Physiology3-573.生理性抗凝物質(zhì)：（1）絲氨酸蛋白酶抑制物：

抗凝血酶Ⅲ（肝、血管內(nèi)皮）75%、C1抑制物、α1抗胰蛋白酶、α2抗纖溶酶、α2巨球蛋白、肝素輔因子Ⅱ；使Ⅸa、χa、Ⅺa、Ⅻa失活。直接抗凝血酶作用慢而弱，與肝素結(jié)合，抗凝作用提高2000倍。.2.纖維蛋白的吸附、血流稀釋、單核巨嗜細(xì)胞的吞噬Physi55（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：肝合成，有賴于維生素K的存在。酶原形式存在于血漿中，凝血酶激活；蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C抑制物Physiology3-58作用：①滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ。②限制因子Χa與