外科學(xué)課件：疼痛治療

疼痛治療/PainManagement疼痛治療/PainManagement第一節(jié)概述疼痛為人們所熟悉：頭痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等。疼痛定義：“一種不愉快的感覺(jué)和實(shí)際的或潛在的組織損傷所引發(fā)的情感經(jīng)歷；或是就這一損傷所做的描述?！保ㄖ饔^性）（國(guó)際疼痛研究會(huì)）第一節(jié)概述疼痛為人們所熟悉：頭痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等疼痛的意義防御機(jī)制：疼痛保護(hù)機(jī)體免受傷害；疼痛缺失將導(dǎo)致機(jī)體損傷，如疼痛缺失癥，幼兒灼傷。警示就醫(yī)：50%，牙痛（齲齒）、上腹痛（消化道潰瘍）、背部疼痛（胰腺癌）。生活質(zhì)量標(biāo)志：疼痛嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。疼痛被認(rèn)為是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的

第五個(gè)生命體征。疼痛治療也成為醫(yī)學(xué)的重要組成部分。疼痛的意義防御機(jī)制：疼痛保護(hù)機(jī)體免受傷害；疼痛缺失將導(dǎo)致機(jī)體疼痛治療的含義各種疼痛：除專(zhuān)科有效治療，如消化性潰瘍、齲齒。帶狀皰疹痛？腰腿痛？術(shù)后疼痛、癌性疼痛。原因不明疼痛：緩解疼痛，但要防止掩蓋病情。如一年青女性病人，腹痛、嘔吐就醫(yī)，按急性胃腸炎治療并鎮(zhèn)痛，后證實(shí)宮外孕破裂、出血性休克，失去搶救時(shí)機(jī)。一脊髓腫瘤病人，先后多次就診，按腰腿痛治療。綜合治療：藥物（非甾體藥物，嗎啡類(lèi)藥物等）；神經(jīng)阻滯等。目的：可不針對(duì)原發(fā)病，如肝癌腹痛，減輕疼痛，改善病人生活質(zhì)量。疼痛治療的含義各種疼痛：除專(zhuān)科有效治療，如消化性潰瘍、齲齒。第二節(jié)疼痛發(fā)生的機(jī)制

物理、化學(xué)傷害性刺激↓神經(jīng)末梢傷害性感器↓傳入神經(jīng)↓↑脊髓↓↑大腦↓疼痛第二節(jié)疼痛發(fā)生的機(jī)制物理、化學(xué)傷害性刺激疼痛發(fā)生的機(jī)制一、傷害性感受器包括感覺(jué)神經(jīng)的游離端，終末神經(jīng)小體，無(wú)施萬(wàn)鞘無(wú)髓細(xì)胞末梢軸索，可分為皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟傷害性感受器。傷害性感受：對(duì)潛在組織損傷刺激的感知，機(jī)體所產(chǎn)生的生化和神經(jīng)系統(tǒng)的改變。疼痛發(fā)生的機(jī)制一、傷害性感受器疼痛發(fā)生的機(jī)制二、疼痛在外周的傳導(dǎo)疼痛→細(xì)的有髓鞘Aδ纖維（快、刺痛、溫度）→無(wú)髓鞘C纖維（慢、鈍痛、灼熱痛）→脊髓背角傳導(dǎo)細(xì)胞→脊髓丘腦束→腦疼痛發(fā)生的機(jī)制二、疼痛在外周的傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制粗神經(jīng)纖維不直接傳導(dǎo)疼痛，但其傳入的沖動(dòng)，經(jīng)“閘門(mén)”機(jī)制（粗細(xì)纖維活性比例決定），抑制痛覺(jué)向中樞傳導(dǎo)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制通路→縫際核產(chǎn)生5-羥色胺；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的腦啡肽和內(nèi)啡肽→抑制脊髓后角信號(hào)傳入。疼痛發(fā)生的機(jī)制粗神經(jīng)纖維不直接傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制三、痛覺(jué)的中樞傳導(dǎo)脊髓丘腦束→丘腦→大腦皮質(zhì)→感覺(jué)痛發(fā)生和部位脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng)→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、大腦邊緣系統(tǒng)→疼痛情緒效應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)疼痛發(fā)生的機(jī)制三、痛覺(jué)的中樞傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制四、疼痛的感知和識(shí)別疼痛部位：中央回；情緒反應(yīng)及意識(shí)性運(yùn)動(dòng)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)、額葉、頂葉顳葉。強(qiáng)調(diào)外周和中樞敏化：疼痛發(fā)生的機(jī)制四、疼痛的感知和識(shí)別疼痛發(fā)生的機(jī)制1.外周敏化(peripheralsensitization)：

組織損傷和炎癥反應(yīng)，引發(fā)肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)；傷害性刺激引發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)炎性介質(zhì)釋放，這使低強(qiáng)度的閾下刺激即可引發(fā)疼痛。疼痛發(fā)生的機(jī)制1.外周敏化(peripheralsens疼痛發(fā)生的機(jī)制外周敏化表現(xiàn)：①靜息疼痛（自發(fā)性疼痛，spontaneouspain）：無(wú)傷害性刺激出現(xiàn)疼痛，感受器自主激活。②原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏（primaryhyperalgesia）：輕微疼痛刺激，產(chǎn)生劇烈疼痛，感受器的過(guò)度反應(yīng)。③異常疼痛（allodynia）：

非傷害性刺激，如按壓引起疼痛。疼痛發(fā)生的機(jī)制外周敏化表現(xiàn)：疼痛發(fā)生的機(jī)制2.中樞敏化（centralsensitization，繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏）：

組織損傷后，受損傷區(qū)對(duì)無(wú)害刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近未受損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激反應(yīng)也增強(qiáng)：疼痛導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，呈現(xiàn)“上揚(yáng)”效應(yīng)。神經(jīng)遞質(zhì)作用脊髓受體有關(guān)，如N-甲基-D-門(mén)冬氨酸（NMDA）受體。疼痛發(fā)生的機(jī)制2.中樞敏化（centralsensitiz第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響1.精神、情緒反應(yīng)：短期急性疼痛，興奮，焦慮；長(zhǎng)期慢性疼痛，抑郁，對(duì)環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。2.神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝：疼痛應(yīng)激增加兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮及抗利尿激素分泌，分解代謝增強(qiáng)，水鈉潴留，血糖、酮體和乳酸增加，負(fù)氮平衡。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響1.精神、情緒反應(yīng)：短期急性疼痛，興第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響3.心血管系統(tǒng)：疼痛興奮交感神經(jīng)，血壓和心率↑，心律失常，心肌氧耗↑。劇烈疼痛興奮副交感神經(jīng)，血壓和心率↓，虛脫或休克。疼痛限制活動(dòng)，血流緩慢，血液粘稠，加重原深部血栓。4.呼吸系統(tǒng)：胸腹部手術(shù)后疼痛，增加肌肉張力，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓，呼吸淺快→低氧血癥；咳嗽受到抑制，分泌物不易排出，肺不張或肺炎。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響3.心血管系統(tǒng)：疼痛興奮交感神經(jīng)，血第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響5.消化系統(tǒng)：疼痛可引起惡心、嘔吐；慢性疼痛導(dǎo)致食欲下降，消化功能障礙。6.泌尿系統(tǒng)：引起膀胱或尿道排尿無(wú)力，增加抗利尿激素分泌，減少尿量；長(zhǎng)時(shí)間排尿不暢，引起尿路感染。7.骨骼及肌肉系統(tǒng)：誘發(fā)肌肉痙攣，增加傷害感受器的敏感性，誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛。8.免疫系統(tǒng)：免疫力下降，不利感染及腫瘤控制。9.凝血系統(tǒng)：疼痛增強(qiáng)血小板粘附功能，抑制纖溶，機(jī)體處于高凝。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響5.消化系統(tǒng)：疼痛可引起惡心、嘔吐；第四節(jié)疼痛分類(lèi)1.按疼痛的神經(jīng)生理機(jī)制：（1）傷害感受性疼痛：傷害（有害）性刺激所導(dǎo)致的疼痛。（軀體性疼痛：肌肉關(guān)節(jié)疼痛；內(nèi)臟性疼痛：胰腺癌）（2）非傷害感受性疼痛：神經(jīng)病理性疼痛（neuropathicpain）精神性疼痛（心理性疼痛，psychogenicpain）

1）神經(jīng)病理性疼痛：神經(jīng)系統(tǒng)本身病變所導(dǎo)致疼痛。①中樞性疼痛（centralpain)：源于脊髓或腦的疼痛，如脊髓空洞，中風(fēng)后痛。②外周性疼痛（peripheralpain)：源于外周神經(jīng)的疼痛，神經(jīng)瘤。第四節(jié)疼痛分類(lèi)1.按疼痛的神經(jīng)生理機(jī)制：第四節(jié)疼痛分類(lèi)2）精神性疼痛：無(wú)明確傷害性刺激及神經(jīng)性疼痛（疼痛持續(xù)作用的機(jī)制與精神作用有關(guān)）。2.按疼痛持續(xù)時(shí)間：(1）急性疼痛（acutepain）：創(chuàng)傷、腸道穿孔、術(shù)后疼痛。(2）慢性疼痛（chronicpain）：慢性腰腿痛、晚期癌痛。3.按疼痛發(fā)生部位：頭痛、頸項(xiàng)痛、腰腿痛、會(huì)陰痛。4.按疼痛發(fā)生深淺：皮膚、粘膜的淺表痛；內(nèi)臟、關(guān)節(jié)和胸腹膜的深部痛。5.按疼痛表現(xiàn)形式：局部痛、放射痛和牽涉痛。6.按疼痛性質(zhì)：刺痛、灼痛、脹痛、酸痛和絞痛。第四節(jié)疼痛分類(lèi)2）精神性疼痛：無(wú)明確傷害性刺激及神經(jīng)性疼第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估1.口訴言詞評(píng)分法（verbalratingscales，VRS）：用語(yǔ)言描述疼痛程度，①無(wú)痛；②輕度疼痛；③中度疼痛；④重度疼痛。第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估1.口訴言詞評(píng)分法（verbalr第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估2.視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogscales，VAS）：畫(huà)以直線平分為10個(gè)等份，標(biāo)上0至10數(shù)字，0=無(wú)痛，1~3=輕度疼痛，4~6=中度疼痛，7~9=重度疼痛，10=劇烈疼痛。第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估2.視覺(jué)模擬評(píng)分法（visuala第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛為常見(jiàn)急性疼痛，術(shù)后采用適當(dāng)藥物和技術(shù)，可減輕病人創(chuàng)口疼痛，有利病人術(shù)后恢復(fù)。PostoperativeAnalgesia第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛為常見(jiàn)急性疼痛，術(shù)后采用適當(dāng)Post第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛藥物：阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?，芬太尼，哌替啶；非阿片?lèi)：曲馬多；非甾體鎮(zhèn)痛藥：帕瑞昔布；局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅派卡因。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛藥物：第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2.鎮(zhèn)痛方法1）肌肉注射：哌替啶（異丙嗪），不及時(shí)，波動(dòng)，非個(gè)性化，注射部疼痛。2）病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia，PCA）：由病人根據(jù)需要，自我給藥。PCA裝置構(gòu)成：儲(chǔ)藥泵、給藥裝置、連接管。設(shè)定參數(shù)：?jiǎn)未蝿┝浚╠emanddose）鎖定時(shí)間（lockouttime）最大限定劑量（maximumdose）負(fù)荷劑量（loadingdose）背景輸注（backgroundinfusion）第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2.鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2）病人自控鎮(zhèn)痛PCA給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下，所使用藥物濃度，劑量不同。向病人解釋使用方法，培訓(xùn)護(hù)理人員。由專(zhuān)人隨訪，調(diào)整參數(shù)，補(bǔ)充藥物，回收裝置。PCA的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛及時(shí)，個(gè)體化，方便，減少護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。不足：費(fèi)用高，人為或機(jī)械故障，藥物劑量不足或過(guò)量，鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2）病人自控鎮(zhèn)痛第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛3）區(qū)域阻滯技術(shù)：局部浸潤(rùn)，單支神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯。長(zhǎng)效，低濃度羅派卡因，布比卡因，可置管連續(xù)輸注，注意局麻藥蓄積。對(duì)呼吸，循環(huán)影響小，有利術(shù)后活動(dòng)，減少血栓。操作有一定難度。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛3）區(qū)域阻滯技術(shù)：局部浸潤(rùn)，第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛4）椎管內(nèi)阻滯：硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，使用局麻藥、阿片類(lèi)藥等。鎮(zhèn)痛完善，但對(duì)呼吸循環(huán)有影響，監(jiān)護(hù)管理要求較高。5）多模式鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥+阿片類(lèi)藥（帕瑞昔布+嗎啡，靜脈）；局麻藥+阿片類(lèi)藥（羅哌卡因+舒芬太尼，硬膜外）。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛4）椎管內(nèi)阻滯：硬膜外或蛛網(wǎng)慢性疼痛問(wèn)題：①診斷不清，需結(jié)合病史，查體及輔助檢查，專(zhuān)科意見(jiàn)，做出診斷。②治療效果不佳。第七節(jié)慢性疼痛治療慢性疼痛問(wèn)題：第七節(jié)慢性疼痛治療第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集型頭痛；②肩頸和腰背痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；③四肢慢性疼痛：滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）；第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：④神經(jīng)痛及神經(jīng)炎：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周?chē)窠?jīng)炎；⑤周?chē)懿。洪]塞性脈管炎、雷諾綜合征；⑥癌性疼痛；⑦心理性疼痛。第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：第七節(jié)慢性疼痛治療二.治療方法1.藥物治療：最基本、最常用的方法。①非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflmamatory，NSAIDs）：

輕中度疼痛，如頭痛、肌肉骨骼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)，如阿斯匹林，對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛?。＂诎⑵?lèi)藥：

鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，有成癮性，術(shù)后疼痛，極重度非癌性痛及中重度癌性疼痛。如嗎啡片、美施康定、奧施康定。第七節(jié)慢性疼痛治療二.治療方法第七節(jié)慢性疼痛治療1.藥物治療：③抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉，治療神經(jīng)病理性疼痛，三叉神經(jīng)痛、幻肢痛（50年，血液和肝毒性，需監(jiān)測(cè)）。

加巴噴丁、普瑞巴林。④抗抑郁藥：阿米替林、多塞平、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，治療緊張、焦慮等精神因素所致疼痛，慢性疼痛出現(xiàn)抑郁癥狀。（鎮(zhèn)痛劑量低于抗抑郁劑量）⑤催眠鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類(lèi)，地西泮（肌肉痛）和硝西泮，有藥物依賴(lài)和耐藥性。第七節(jié)慢性疼痛治療1.藥物治療：第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯：慢性疼痛的主要治療手段，適合傷害性刺激所致疼痛，特別是灼痛。對(duì)行為或精神性因素所致疼痛無(wú)效。（見(jiàn)麻醉阻滯部分）交感神經(jīng)阻滯：適用交感神經(jīng)有關(guān)疼痛，如偏頭疼、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎、雷諾氏病、帶狀皰疹等。

①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellateganglionblock）：下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合形成，位于第7頸椎和第1胸椎前外側(cè)，支配頭頸和上肢。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯：第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：體位：病人平臥，肩下墊薄枕，頸過(guò)度后仰。藥物：以22G3.5~4cm長(zhǎng)穿刺針，抽取10ml0.25%布比卡因或1%利多卡因（加入腎上腺素）。操作：平環(huán)狀軟骨觸摸第6頸椎橫突，術(shù)者用兩手指將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，推向外側(cè)。在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進(jìn)針，針尖斜面向下，觸及第6頸椎橫突，將針后退3~5mm，回抽無(wú)血，注射1ml；如無(wú)不適，再次回抽無(wú)血后，將余下9ml推入。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：成功標(biāo)志：注射后同側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合癥（Hornersyndrome，上瞼下垂，瞳孔縮小，臉面無(wú)汗）和手溫增加。并發(fā)癥：藥物入血毒性反應(yīng)；藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，呼吸，循環(huán)抑制；氣胸；喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹。②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯（lumbarsympatheticganglionblock）：腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎體前側(cè)面，腰大肌及筋膜前。左側(cè)神經(jīng)節(jié)在腹主動(dòng)脈后，右側(cè)神經(jīng)節(jié)在下腔靜脈后。左右有

4~5對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配盆腔內(nèi)臟和下肢血管，L2最重要。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：體位：病人取側(cè)臥位，阻滯側(cè)在上；或俯臥位，腹部墊枕，使背部突出。操作：在腰3棘突上緣旁開(kāi)4cm，作一皮丘，22G10cm長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)皮丘垂直插入，直至觸及椎體。然后調(diào)整方向，沿椎體旁滑過(guò)再進(jìn)針1~2cm，抵達(dá)椎體前外側(cè)緣，深度不超過(guò)橫突4cm，回抽無(wú)血及腦脊液，注射

0.25%布比卡因或1%利多卡因10ml（內(nèi)含腎上腺素）阻斷L2交感神經(jīng)節(jié)。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：成功標(biāo)志：下肢溫度升高，血管擴(kuò)張。并發(fā)癥：藥物誤入血管，毒性反應(yīng)；誤入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊麻；損傷血管，出現(xiàn)血腫。3.硬脊膜外腔注藥：①類(lèi)固醇：如潑尼松龍懸液，治療頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥。

1次/周，3次/療程，有效未愈，間隔1~2月，重復(fù)1療程。機(jī)制：機(jī)械壓迫，引起髓核突出，釋放糖蛋白和類(lèi)組胺，產(chǎn)生化學(xué)刺激性炎癥，激素消除炎癥及腫張。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療3.硬脊膜外腔注藥：②阿片類(lèi)藥：常用嗎啡，成隱性問(wèn)題，限用癌癥。③局麻藥：多與類(lèi)固醇或阿片類(lèi)藥合用。4.痛點(diǎn)注射：一些慢性疼痛，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損均有壓痛點(diǎn)?？稍谕袋c(diǎn)注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml,加用

0.5ml（12.5mg）潑尼松龍懸液，1~2次/周，3~5次/療程。5.介入治療：借助影像學(xué)，引導(dǎo)穿刺針導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)治療，如椎間盤(pán)溶盤(pán)、脊髓電刺激、鞘內(nèi)注射。第七節(jié)慢性疼痛治療3.硬脊膜外腔注藥：第七節(jié)慢性疼痛治療硬膜外腔脊髓電刺激（spinalcordstimulation，SCS）治療頑固性疼痛。第七節(jié)慢性疼痛治療硬膜外腔脊髓電刺激（spinalcor第七節(jié)慢性疼痛治療6.針灸療法：體針多于耳針，可采用手法刺激或電針療法。7.按摩療法（推拿）：采用手法治療，可用于頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌勞損和腰椎間盤(pán)突出癥等。8.物理療法（理療）：電療、光療、磁療和蠟療。作用包括消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、解痙、改善局部血液循環(huán)及組織代謝、軟化疤痕、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。不宜用于癌性疼痛。第七節(jié)慢性疼痛治療6.針灸療法：體針多于耳針，可采用手法刺第七節(jié)慢性疼痛治療9.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：

（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）經(jīng)皮膚電極，使用高、低頻脈沖電流，刺激神經(jīng)，提高疼痛閾、緩解疼痛。電極板放置疼痛部位或感覺(jué)疼痛神經(jīng)經(jīng)過(guò)處。第七節(jié)慢性疼痛治療9.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：第七節(jié)慢性疼痛治療10.心理治療：心理因素在慢性疼痛中也有重要作用，心理治療包括，支持、催眠和暗示、放松、認(rèn)知及生物反饋療法。支持療法：采取解釋、鼓勵(lì)和安慰，幫助病人消除焦慮、憂郁和恐懼，調(diào)動(dòng)病人主觀因素，樹(shù)立治療疾病信心。第七節(jié)慢性疼痛治療10.心理治療：第七節(jié)慢性疼痛治療三、癌性疼痛治療多數(shù)晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛，對(duì)病人及家庭造成極大痛苦，采用目前的治療手段可消除絕大多數(shù)病人的疼痛。1.世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯治療：治療原則包括①按藥效強(qiáng)弱依階梯用藥；②使用口服藥；③按時(shí)服藥；④用藥劑量個(gè)體化；⑤及時(shí)治療副作用。第七節(jié)慢性疼痛治療三、癌性疼痛治療第七節(jié)慢性疼痛治療（1）第一階梯：非阿片類(lèi)藥，如阿司匹林，布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚等。開(kāi)始疼痛較輕，使用此類(lèi)藥。（2）第二階梯：弱阿片類(lèi)藥，如可待因。疼痛加重后可改用此類(lèi)藥。（3）第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)藥，代表嗎啡。疼痛劇烈時(shí)，口服嗎啡緩釋劑型或控釋劑型。（4）輔助用藥：?jiǎn)我绘?zhèn)痛藥效不足或有副作用，需要聯(lián)合用藥。安定類(lèi)藥：地西泮、氯丙嗪；抗抑郁藥：阿米替林、氟西汀。第七節(jié)慢性疼痛治療（1）第一階梯：非阿片類(lèi)藥，如阿司匹林，WHO’spainreliefladderWHO’spainreliefladder第七節(jié)慢性疼痛治療2.椎管內(nèi)注藥硬膜外注入嗎啡：在疼痛相應(yīng)部位椎間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，反復(fù)多次給藥，1~2mg嗎啡。蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)毀損藥：用苯酚或無(wú)水酒精注入蛛網(wǎng)膜下腔，破壞脊神經(jīng)后根，產(chǎn)生脫髓鞘，止痛。3.放療、化療和激素療法放化療治療癌癥，也可用于對(duì)其敏感腫瘤，縮小瘤體減少壓迫侵犯神經(jīng)組織所致疼痛。激素依賴(lài)性腫瘤，如雄性激素和孕激素用于晚期乳腺癌，雌激素用于前列腺癌止痛。第七節(jié)慢性疼痛治療2.椎管內(nèi)注藥第七節(jié)慢性疼痛治療4.神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛包括外周脊神經(jīng)及大腦額葉的手術(shù)，但同于其他神經(jīng)毀損方法，一段時(shí)間后疼痛仍可出現(xiàn)，僅適用生存期很短的病人。第七節(jié)慢性疼痛治療4.神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)植入泵

（IntrathecalPumpImplant)

病例：一老年男性，結(jié)腸癌晚期，口服嗎啡300mg/d，VAS評(píng)分6~7分，疼痛控制不滿(mǎn)意，鞘內(nèi)植入泵效果好，體重增加。鞘內(nèi)植入泵

（IntrathecalPumpImplan謝謝！

？

謝謝！疼痛治療/PainManagement疼痛治療/PainManagement第一節(jié)概述疼痛為人們所熟悉：頭痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等。疼痛定義：“一種不愉快的感覺(jué)和實(shí)際的或潛在的組織損傷所引發(fā)的情感經(jīng)歷；或是就這一損傷所做的描述?！保ㄖ饔^性）（國(guó)際疼痛研究會(huì)）第一節(jié)概述疼痛為人們所熟悉：頭痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等疼痛的意義防御機(jī)制：疼痛保護(hù)機(jī)體免受傷害；疼痛缺失將導(dǎo)致機(jī)體損傷，如疼痛缺失癥，幼兒灼傷。警示就醫(yī)：50%，牙痛（齲齒）、上腹痛（消化道潰瘍）、背部疼痛（胰腺癌）。生活質(zhì)量標(biāo)志：疼痛嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。疼痛被認(rèn)為是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的

第五個(gè)生命體征。疼痛治療也成為醫(yī)學(xué)的重要組成部分。疼痛的意義防御機(jī)制：疼痛保護(hù)機(jī)體免受傷害；疼痛缺失將導(dǎo)致機(jī)體疼痛治療的含義各種疼痛：除專(zhuān)科有效治療，如消化性潰瘍、齲齒。帶狀皰疹痛？腰腿痛？術(shù)后疼痛、癌性疼痛。原因不明疼痛：緩解疼痛，但要防止掩蓋病情。如一年青女性病人，腹痛、嘔吐就醫(yī)，按急性胃腸炎治療并鎮(zhèn)痛，后證實(shí)宮外孕破裂、出血性休克，失去搶救時(shí)機(jī)。一脊髓腫瘤病人，先后多次就診，按腰腿痛治療。綜合治療：藥物（非甾體藥物，嗎啡類(lèi)藥物等）；神經(jīng)阻滯等。目的：可不針對(duì)原發(fā)病，如肝癌腹痛，減輕疼痛，改善病人生活質(zhì)量。疼痛治療的含義各種疼痛：除專(zhuān)科有效治療，如消化性潰瘍、齲齒。第二節(jié)疼痛發(fā)生的機(jī)制

物理、化學(xué)傷害性刺激↓神經(jīng)末梢傷害性感器↓傳入神經(jīng)↓↑脊髓↓↑大腦↓疼痛第二節(jié)疼痛發(fā)生的機(jī)制物理、化學(xué)傷害性刺激疼痛發(fā)生的機(jī)制一、傷害性感受器包括感覺(jué)神經(jīng)的游離端，終末神經(jīng)小體，無(wú)施萬(wàn)鞘無(wú)髓細(xì)胞末梢軸索，可分為皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟傷害性感受器。傷害性感受：對(duì)潛在組織損傷刺激的感知，機(jī)體所產(chǎn)生的生化和神經(jīng)系統(tǒng)的改變。疼痛發(fā)生的機(jī)制一、傷害性感受器疼痛發(fā)生的機(jī)制二、疼痛在外周的傳導(dǎo)疼痛→細(xì)的有髓鞘Aδ纖維（快、刺痛、溫度）→無(wú)髓鞘C纖維（慢、鈍痛、灼熱痛）→脊髓背角傳導(dǎo)細(xì)胞→脊髓丘腦束→腦疼痛發(fā)生的機(jī)制二、疼痛在外周的傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制粗神經(jīng)纖維不直接傳導(dǎo)疼痛，但其傳入的沖動(dòng)，經(jīng)“閘門(mén)”機(jī)制（粗細(xì)纖維活性比例決定），抑制痛覺(jué)向中樞傳導(dǎo)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制通路→縫際核產(chǎn)生5-羥色胺；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的腦啡肽和內(nèi)啡肽→抑制脊髓后角信號(hào)傳入。疼痛發(fā)生的機(jī)制粗神經(jīng)纖維不直接傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制三、痛覺(jué)的中樞傳導(dǎo)脊髓丘腦束→丘腦→大腦皮質(zhì)→感覺(jué)痛發(fā)生和部位脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng)→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、大腦邊緣系統(tǒng)→疼痛情緒效應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)疼痛發(fā)生的機(jī)制三、痛覺(jué)的中樞傳導(dǎo)疼痛發(fā)生的機(jī)制四、疼痛的感知和識(shí)別疼痛部位：中央回；情緒反應(yīng)及意識(shí)性運(yùn)動(dòng)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)、額葉、頂葉顳葉。強(qiáng)調(diào)外周和中樞敏化：疼痛發(fā)生的機(jī)制四、疼痛的感知和識(shí)別疼痛發(fā)生的機(jī)制1.外周敏化(peripheralsensitization)：

組織損傷和炎癥反應(yīng)，引發(fā)肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)；傷害性刺激引發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)炎性介質(zhì)釋放，這使低強(qiáng)度的閾下刺激即可引發(fā)疼痛。疼痛發(fā)生的機(jī)制1.外周敏化(peripheralsens疼痛發(fā)生的機(jī)制外周敏化表現(xiàn)：①靜息疼痛（自發(fā)性疼痛，spontaneouspain）：無(wú)傷害性刺激出現(xiàn)疼痛，感受器自主激活。②原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏（primaryhyperalgesia）：輕微疼痛刺激，產(chǎn)生劇烈疼痛，感受器的過(guò)度反應(yīng)。③異常疼痛（allodynia）：

非傷害性刺激，如按壓引起疼痛。疼痛發(fā)生的機(jī)制外周敏化表現(xiàn)：疼痛發(fā)生的機(jī)制2.中樞敏化（centralsensitization，繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏）：

組織損傷后，受損傷區(qū)對(duì)無(wú)害刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近未受損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激反應(yīng)也增強(qiáng)：疼痛導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，呈現(xiàn)“上揚(yáng)”效應(yīng)。神經(jīng)遞質(zhì)作用脊髓受體有關(guān)，如N-甲基-D-門(mén)冬氨酸（NMDA）受體。疼痛發(fā)生的機(jī)制2.中樞敏化（centralsensitiz第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響1.精神、情緒反應(yīng)：短期急性疼痛，興奮，焦慮；長(zhǎng)期慢性疼痛，抑郁，對(duì)環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。2.神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝：疼痛應(yīng)激增加兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮及抗利尿激素分泌，分解代謝增強(qiáng)，水鈉潴留，血糖、酮體和乳酸增加，負(fù)氮平衡。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響1.精神、情緒反應(yīng)：短期急性疼痛，興第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響3.心血管系統(tǒng)：疼痛興奮交感神經(jīng)，血壓和心率↑，心律失常，心肌氧耗↑。劇烈疼痛興奮副交感神經(jīng)，血壓和心率↓，虛脫或休克。疼痛限制活動(dòng)，血流緩慢，血液粘稠，加重原深部血栓。4.呼吸系統(tǒng)：胸腹部手術(shù)后疼痛，增加肌肉張力，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓，呼吸淺快→低氧血癥；咳嗽受到抑制，分泌物不易排出，肺不張或肺炎。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響3.心血管系統(tǒng)：疼痛興奮交感神經(jīng)，血第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響5.消化系統(tǒng)：疼痛可引起惡心、嘔吐；慢性疼痛導(dǎo)致食欲下降，消化功能障礙。6.泌尿系統(tǒng)：引起膀胱或尿道排尿無(wú)力，增加抗利尿激素分泌，減少尿量；長(zhǎng)時(shí)間排尿不暢，引起尿路感染。7.骨骼及肌肉系統(tǒng)：誘發(fā)肌肉痙攣，增加傷害感受器的敏感性，誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛。8.免疫系統(tǒng)：免疫力下降，不利感染及腫瘤控制。9.凝血系統(tǒng)：疼痛增強(qiáng)血小板粘附功能，抑制纖溶，機(jī)體處于高凝。第三節(jié)疼痛對(duì)機(jī)體的影響5.消化系統(tǒng)：疼痛可引起惡心、嘔吐；第四節(jié)疼痛分類(lèi)1.按疼痛的神經(jīng)生理機(jī)制：（1）傷害感受性疼痛：傷害（有害）性刺激所導(dǎo)致的疼痛。（軀體性疼痛：肌肉關(guān)節(jié)疼痛；內(nèi)臟性疼痛：胰腺癌）（2）非傷害感受性疼痛：神經(jīng)病理性疼痛（neuropathicpain）精神性疼痛（心理性疼痛，psychogenicpain）

1）神經(jīng)病理性疼痛：神經(jīng)系統(tǒng)本身病變所導(dǎo)致疼痛。①中樞性疼痛（centralpain)：源于脊髓或腦的疼痛，如脊髓空洞，中風(fēng)后痛。②外周性疼痛（peripheralpain)：源于外周神經(jīng)的疼痛，神經(jīng)瘤。第四節(jié)疼痛分類(lèi)1.按疼痛的神經(jīng)生理機(jī)制：第四節(jié)疼痛分類(lèi)2）精神性疼痛：無(wú)明確傷害性刺激及神經(jīng)性疼痛（疼痛持續(xù)作用的機(jī)制與精神作用有關(guān)）。2.按疼痛持續(xù)時(shí)間：(1）急性疼痛（acutepain）：創(chuàng)傷、腸道穿孔、術(shù)后疼痛。(2）慢性疼痛（chronicpain）：慢性腰腿痛、晚期癌痛。3.按疼痛發(fā)生部位：頭痛、頸項(xiàng)痛、腰腿痛、會(huì)陰痛。4.按疼痛發(fā)生深淺：皮膚、粘膜的淺表痛；內(nèi)臟、關(guān)節(jié)和胸腹膜的深部痛。5.按疼痛表現(xiàn)形式：局部痛、放射痛和牽涉痛。6.按疼痛性質(zhì)：刺痛、灼痛、脹痛、酸痛和絞痛。第四節(jié)疼痛分類(lèi)2）精神性疼痛：無(wú)明確傷害性刺激及神經(jīng)性疼第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估1.口訴言詞評(píng)分法（verbalratingscales，VRS）：用語(yǔ)言描述疼痛程度，①無(wú)痛；②輕度疼痛；③中度疼痛；④重度疼痛。第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估1.口訴言詞評(píng)分法（verbalr第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估2.視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogscales，VAS）：畫(huà)以直線平分為10個(gè)等份，標(biāo)上0至10數(shù)字，0=無(wú)痛，1~3=輕度疼痛，4~6=中度疼痛，7~9=重度疼痛，10=劇烈疼痛。第五節(jié)疼痛的測(cè)定和評(píng)估2.視覺(jué)模擬評(píng)分法（visuala第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛為常見(jiàn)急性疼痛，術(shù)后采用適當(dāng)藥物和技術(shù)，可減輕病人創(chuàng)口疼痛，有利病人術(shù)后恢復(fù)。PostoperativeAnalgesia第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛為常見(jiàn)急性疼痛，術(shù)后采用適當(dāng)Post第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛藥物：阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?，芬太尼，哌替啶；非阿片?lèi)：曲馬多；非甾體鎮(zhèn)痛藥：帕瑞昔布；局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅派卡因。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛藥物：第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2.鎮(zhèn)痛方法1）肌肉注射：哌替啶（異丙嗪），不及時(shí)，波動(dòng)，非個(gè)性化，注射部疼痛。2）病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia，PCA）：由病人根據(jù)需要，自我給藥。PCA裝置構(gòu)成：儲(chǔ)藥泵、給藥裝置、連接管。設(shè)定參數(shù)：?jiǎn)未蝿┝浚╠emanddose）鎖定時(shí)間（lockouttime）最大限定劑量（maximumdose）負(fù)荷劑量（loadingdose）背景輸注（backgroundinfusion）第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2.鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2）病人自控鎮(zhèn)痛PCA給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下，所使用藥物濃度，劑量不同。向病人解釋使用方法，培訓(xùn)護(hù)理人員。由專(zhuān)人隨訪，調(diào)整參數(shù)，補(bǔ)充藥物，回收裝置。PCA的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛及時(shí)，個(gè)體化，方便，減少護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。不足：費(fèi)用高，人為或機(jī)械故障，藥物劑量不足或過(guò)量，鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛2）病人自控鎮(zhèn)痛第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛3）區(qū)域阻滯技術(shù)：局部浸潤(rùn)，單支神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯。長(zhǎng)效，低濃度羅派卡因，布比卡因，可置管連續(xù)輸注，注意局麻藥蓄積。對(duì)呼吸，循環(huán)影響小，有利術(shù)后活動(dòng)，減少血栓。操作有一定難度。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛3）區(qū)域阻滯技術(shù)：局部浸潤(rùn)，第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛4）椎管內(nèi)阻滯：硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，使用局麻藥、阿片類(lèi)藥等。鎮(zhèn)痛完善，但對(duì)呼吸循環(huán)有影響，監(jiān)護(hù)管理要求較高。5）多模式鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥+阿片類(lèi)藥（帕瑞昔布+嗎啡，靜脈）；局麻藥+阿片類(lèi)藥（羅哌卡因+舒芬太尼，硬膜外）。第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛4）椎管內(nèi)阻滯：硬膜外或蛛網(wǎng)慢性疼痛問(wèn)題：①診斷不清，需結(jié)合病史，查體及輔助檢查，專(zhuān)科意見(jiàn)，做出診斷。②治療效果不佳。第七節(jié)慢性疼痛治療慢性疼痛問(wèn)題：第七節(jié)慢性疼痛治療第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集型頭痛；②肩頸和腰背痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；③四肢慢性疼痛：滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）；第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：④神經(jīng)痛及神經(jīng)炎：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周?chē)窠?jīng)炎；⑤周?chē)懿。洪]塞性脈管炎、雷諾綜合征；⑥癌性疼痛；⑦心理性疼痛。第七節(jié)慢性疼痛治療一.診治范圍：第七節(jié)慢性疼痛治療二.治療方法1.藥物治療：最基本、最常用的方法。①非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflmamatory，NSAIDs）：

輕中度疼痛，如頭痛、肌肉骨骼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)，如阿斯匹林，對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛?。＂诎⑵?lèi)藥：

鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，有成癮性，術(shù)后疼痛，極重度非癌性痛及中重度癌性疼痛。如嗎啡片、美施康定、奧施康定。第七節(jié)慢性疼痛治療二.治療方法第七節(jié)慢性疼痛治療1.藥物治療：③抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉，治療神經(jīng)病理性疼痛，三叉神經(jīng)痛、幻肢痛（50年，血液和肝毒性，需監(jiān)測(cè)）。

加巴噴丁、普瑞巴林。④抗抑郁藥：阿米替林、多塞平、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，治療緊張、焦慮等精神因素所致疼痛，慢性疼痛出現(xiàn)抑郁癥狀。（鎮(zhèn)痛劑量低于抗抑郁劑量）⑤催眠鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類(lèi)，地西泮（肌肉痛）和硝西泮，有藥物依賴(lài)和耐藥性。第七節(jié)慢性疼痛治療1.藥物治療：第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯：慢性疼痛的主要治療手段，適合傷害性刺激所致疼痛，特別是灼痛。對(duì)行為或精神性因素所致疼痛無(wú)效。（見(jiàn)麻醉阻滯部分）交感神經(jīng)阻滯：適用交感神經(jīng)有關(guān)疼痛，如偏頭疼、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎、雷諾氏病、帶狀皰疹等。

①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellateganglionblock）：下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合形成，位于第7頸椎和第1胸椎前外側(cè)，支配頭頸和上肢。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯：第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：體位：病人平臥，肩下墊薄枕，頸過(guò)度后仰。藥物：以22G3.5~4cm長(zhǎng)穿刺針，抽取10ml0.25%布比卡因或1%利多卡因（加入腎上腺素）。操作：平環(huán)狀軟骨觸摸第6頸椎橫突，術(shù)者用兩手指將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，推向外側(cè)。在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進(jìn)針，針尖斜面向下，觸及第6頸椎橫突，將針后退3~5mm，回抽無(wú)血，注射1ml；如無(wú)不適，再次回抽無(wú)血后，將余下9ml推入。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：成功標(biāo)志：注射后同側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合癥（Hornersyndrome，上瞼下垂，瞳孔縮小，臉面無(wú)汗）和手溫增加。并發(fā)癥：藥物入血毒性反應(yīng)；藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，呼吸，循環(huán)抑制；氣胸；喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹。②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯（lumbarsympatheticganglionblock）：腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎體前側(cè)面，腰大肌及筋膜前。左側(cè)神經(jīng)節(jié)在腹主動(dòng)脈后，右側(cè)神經(jīng)節(jié)在下腔靜脈后。左右有

4~5對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配盆腔內(nèi)臟和下肢血管，L2最重要。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：體位：病人取側(cè)臥位，阻滯側(cè)在上；或俯臥位，腹部墊枕，使背部突出。操作：在腰3棘突上緣旁開(kāi)4cm，作一皮丘，22G10cm長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)皮丘垂直插入，直至觸及椎體。然后調(diào)整方向，沿椎體旁滑過(guò)再進(jìn)針1~2cm，抵達(dá)椎體前外側(cè)緣，深度不超過(guò)橫突4cm，回抽無(wú)血及腦脊液，注射

0.25%布比卡因或1%利多卡因10ml（內(nèi)含腎上腺素）阻斷L2交感神經(jīng)節(jié)。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯②腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：成功標(biāo)志：下肢溫度升高，血管擴(kuò)張。并發(fā)癥：藥物誤入血管，毒性反應(yīng)；誤入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊麻；損傷血管，出現(xiàn)血腫。3.硬脊膜外腔注藥：①類(lèi)固醇：如潑尼松龍懸液，治療頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥。

1次/周，3次/療程，有效未愈，間隔1~2月，重復(fù)1療程。機(jī)制：機(jī)械壓迫，引起髓核突出，釋放糖蛋白和類(lèi)組胺，產(chǎn)生化學(xué)刺激性炎癥，激素消除炎癥及腫張。第七節(jié)慢性疼痛治療2.神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯第七節(jié)慢性疼痛治療3.硬脊膜外腔注藥：②阿片類(lèi)藥：常用嗎啡，成隱性問(wèn)題，限用癌癥。③局麻藥：多與類(lèi)固醇或阿片類(lèi)藥合用。4.痛點(diǎn)注射：一些慢性疼痛，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損均有壓痛點(diǎn)?？稍谕袋c(diǎn)注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml,加用

0.5ml（12.5mg）潑尼松龍懸液，1~2次/周，3~5次/療程。5.介入治療：借助影像學(xué)，引導(dǎo)穿刺針導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)