冠脈介入手術的經(jīng)驗教訓

冠脈介下手術的經(jīng)驗教訓冠脈介下手術的經(jīng)驗教訓冠脈介下手術的經(jīng)驗教訓冠脈介下手術的經(jīng)驗教訓對于穿刺其實穿刺是介入的第一步，也是特別重要的一步。此刻一般都是進行的橈動脈穿刺，罕有股動脈穿刺了，這里就橈動脈穿刺而言，這個真的沒有什么理論所言。百聽不如一看，百看不如一干，橈動脈穿刺基本上危險其實不大，比著葫蘆畫瓢就行，人家什么動作你就什么動作，但是不要試圖創(chuàng)辦動作，多給自己創(chuàng)辦機會而不是創(chuàng)辦動作。什么穿刺角度了、力度了、深度了什么的，都是些感性的東西，感覺特別重要，這個跟著穿刺例數(shù)的增加、經(jīng)驗的累積，自己就會自動糾正的。大體穿刺50例以上就會有初步的感覺了，一般穿刺都能搞定，穿刺技術的上漲其實其實不是成一條直線的，是曲線上漲的，有時是有平臺期的，甚至會有短暫的降落趨向，這個不要擔憂，過去這個時期就會好的。心態(tài)也是特別重要的，急診穿刺和一般介入穿刺必定會有不同樣的心態(tài)，這就需要嫻熟的技術水平隨和的心態(tài)相聯(lián)合。但是也有重要一點，對于初學者一些難以穿刺的、急診患者不要輕易試一試，對于這些患者，最正確穿刺點可能有且只有一個，被你損壞了后他人再想穿刺就會特別難以成功，最后會耽擱了時間和戰(zhàn)機。對于進導絲進導絲一般就是介入的第二部分了，導絲一般分為綠導絲和泥鰍導絲兩種，自己建議第一用綠導絲，不可以再換用泥鰍導絲，見過部分單位上來就用泥鰍導絲，不大建議。部分患者，特別是女性、瘦弱、高齡、歸并糖尿病患者橈動脈和肱動脈、頭臂干會特其他歪曲、狹小。這是個特別頭疼的事情，常碰到部分患者綠導絲、泥鰍導絲甚至Sion、runthrough導絲換個遍，此后再改左手或是股動脈的例子。先用綠導絲，這類導絲頭部是曲折的，它會在血管內成J型行進不會損害血管，在前送過程中要注意能否有阻力，和阻力的大小，這個一般在經(jīng)過尺動脈、股動脈時一般不用透視，除非碰到比較大的阻力。碰到阻力后一般不要再試圖強行經(jīng)過，此刻換泥鰍導絲，不然會致使動脈痙攣，得失相當。泥鰍導絲必定要在透視下前行，不然穿透血管就不好玩了。這時候前送導絲必定要柔和，不要有阻力，這個東東和綠導絲是完滿不同樣的兩回事兒。一旦發(fā)現(xiàn)泥鰍導絲頭部有張力、曲折了，就不要前送了，說明走錯道了，試圖拐個彎前送，假如還不可以，就堅決抽點兒造影劑踩個電影，明確一下路線，評估一下狹小、歪曲水平，決定下一步方案，不可以就堅決換左手或是股動脈。自然見過幾個牛人泥鰍導絲也過不去的狀況下用的PCI導絲過去的，的確是牛，但是不大建議這樣做，這樣做的時間可能換地方已經(jīng)穿刺好了，再者PCI導絲不是廉價貨，假如但是造影，用過PCI導絲，不上算，假如不是造影，需要治療，就這血管狀況，大腔能好到位嗎？因此會墜入兩難境地。導管過肱動脈后會進入頭臂干，這個地方很多人是歪曲的，特別瘦弱人、老年女人。大多數(shù)人在吸氣過程中可以經(jīng)過，假如經(jīng)過困難，可以試一試泥鰍導絲也不錯。少部分患者導絲老是進入降主動脈，這個時候就要前送TIG導管進入動脈弓，此后回抽導絲，旋轉導管，借助導管彎頭的指向調整導絲進入升主動脈。在進入導絲后，導絲會在主動脈竇內曲折，說明導絲已經(jīng)到位，假如導絲連續(xù)向下，沒有曲折，進入心影下半部分，同時心電圖見大批室性早搏。說明進入心室了，實時回撤一下就行了，此后就是進入TIG導管了。對于TIG導管到位導絲打鉤后前送導管到竇底部，必定送到位，見部分哥們兒送不到位，一抽導絲，導管回折了。假如導管彎頭指向不對這時候可以輕輕旋轉一下讓導管頭指向你以為的左冠張口的大體方向，此后撤出導絲，調整焦距，接三聯(lián)三通，精準調整導管頭部，經(jīng)過輕輕那一旋轉，大多數(shù)導管會在撤出導絲的過程中自動到位了，省心省時省力，不用再自己調整了。假如不到位的時候，那么就察看下導管頭的彎度，這樣可以評估動脈竇的寬度，是勾一下好仍是坐一下好，大多數(shù)經(jīng)過選擇勾一下都會到位的，除非竇比較寬。假如在前后位調整管子的話，管子頭部其實其實不是成完滿向左曲折的，彎頭部實質上是向操作者方向偏的，假如是頭部曲折向左指向，那必定沒有到位的。部分人喜愛左前斜45度進管子，這個管子頭的確是完滿向左的，用什么體位進任意了，只需快樂就好，反正只需結果不要過程。假如你以為管子已經(jīng)到位了，但是導管頭向來在跳動，那么管子一般都沒有到位，這個時候可以冒煙一下，可以適合多冒些，不要喜愛那點兒造影劑，可更好察看冠狀動脈張口地點和形狀。更重要的是，可以察看能否是有張口病變，假如管子插進去了反倒不漂亮了。這個時候導管頭實質上是在冠脈口的，之因此沒有進去就是由于同軸不好致使的，這個時候不要提管子和前送管子了，只需左右旋轉一下就好了。這個時候管子一般是不大跳躍的。部分人就是長得不那么標準，也就是不正經(jīng)，冠脈張口那是個亂開，要不就是都開到左竇里了，要不就是開到無冠竇里了，要不就是開的過高，過低，張口方向也是百怪千奇。有時，真的不得不說拼人格靠運氣的，記得有次見一老教授訓他的學生：管子進不去那不是你的錯，不是你笨，你說床都搖不好還可以說你不笨嗎？這句話很在理，即便老教授他自己進管子也不是全部人他都能進的去。因此我前面說過不要同情那點兒造影劑，該冒煙的就來個大冒煙，就是能察看張口地點和張口方向，假如TIG管子進不去，或是牽強進去老是彈出來，或是造影質量較差，不要耽擱時間，不要狐疑，要堅決換管子，不要由于省個管子錢在那浪費時間、精力和生命。大多數(shù)人經(jīng)過換JRJL都可以解決問題的，管子型號依據(jù)TIG管子曲折程度動向調整，大多數(shù)4.0就解決了，瘦弱、女性、老太太3.5就行了，前段時間有個患者用到5.0也沒做成功，仍是差了一截子，那個竇寬的吆。有的張口向上，就像人的鼻子孔倒過來似的。這時候就要用到AL管子了。就象下邊這個圖同樣，竇是比較寬的需要坐進去才行，這也為今后的選大腔供給依據(jù)，一般TIG很好到位的，說明冠脈竇和TIG般配的很好，這時候選JL4.0或許EBU3.5即可。圖片這類狀況，選EBU3.75是適合的，EBU3.5可以到位，但預計支撐不是很好，啥都弄好了，就是支架過不去會很惱人的。再上根導絲？仍是換大腔？很愁悶吧？仍是聊造影，假如管子沒法到位，有時管子頭就在左冠竇口晃悠，就是不進，這時候不要再浪費時間微調了，可以試著把管子頭順時針旋轉一周，有時自己就彈進去了！比你微調強多了！右冠一般比左冠好進些，但是也存在以下變異，張口高了，張口低了，張口靠前靠右了什么的，但是大多數(shù)是些張口正常的右冠，先期沒什么好的方法，獨一的方法就是多看，多吃射線，沒其他捷徑，記著管子進入右冠后的形狀以及右冠常例張口的部位即可，勤能補拙，也沒有什么高妙的理論。但是管子頭進入右冠的時候一般都有一個彈入動作，只需看到這個彈入動作，一般都是進入了。另一個比較重要，需要注意的地方就是有時共管簡單彈入圓錐支，假如初學者不注意，冒煙量比較大，直接就搞室顫了！那即可有的玩兒了！因此在感覺掛到右冠后要輕輕滴，輕輕滴冒點兒小煙，看看能否對。一般進圓錐支的時候管子頭是上翹的，形成一個J字型，由于圓錐支在右冠上邊的原由，這個時候一般稍稍向上提一下管子就進入右冠了，這時候管子頭應當是呈L型的。右冠冒煙量不要太多，這個和左冠不同樣樣，左冠是兩根大血管，容量比較大，右冠就一根血管，再死命的冒煙，弄不好會惹禍的，就見過一哥們兒右冠冒煙時間比較長，患者直接就室顫了！好一陣子折騰?。☆A計那哥們兒一世難忘了！對于搖床這個對于初學者是基本功，也是沒法跳躍的。才開始是特別別扭的，特別特別別扭，圖像和實質狀況老是對不上號，老是迷糊，就像對著鏡子給自己薅白頭發(fā)，明顯看到白頭發(fā)在那里，你的手指頭卻老是不聽使喚，道不了位，同時也像你面對南面拿著地圖和實景相對，卻老是對不上號。其實就是由于顯示屏在患者的左面而不是在患者的頭部所致使的，你可以把屏幕拿到或是想象拿到患者頭部再搖床試一試，能否是很好搖了？因此啊，每次搖床的時候，你就把屏幕想象成在患者頭上。這樣搖床就一搖一準！其實扔掉全部的技巧，你就每日搖床，臉皮厚點兒，別怕挨熊，搖床搖錯又沒有什么風險和并發(fā)癥，帶你的人一般也不會多熊你的，頂多說：真笨。但是，不長時間你就會很嫻熟的！拋去努力空談方法技巧的都是耍流氓。對于進大腔先說下，假如你到了能進大腔的程度，恭賀你，已經(jīng)進入下一階段了！假如你沒有獨自做500例以上造影的經(jīng)驗和歷史，勸告你仍是離大腔遠點兒為好，這個可不是那么好玩兒的。要做到耍共管耍到能「指哪打哪」，他人進管子進不去你可以絕不狐疑絕不考慮告訴他高了！低了！順旋！逆旋！輕順旋加提！這才是你能進入這一步的客觀依據(jù)。大腔此刻一般用JRJL的不大多了，從前這兩種管子是常例用管子，此刻大家都在玩EBUXBSAL了。就是由于前面的那倆管子支撐性太差了！但是前面那倆哥們兒也有益處，管子好到位?。√貏e對于初學者而言，沒發(fā)現(xiàn)嗎？把JL管子掰一下，讓它翻開就是一活脫脫的共管嗎？有時你把綠導絲一抽，直接就進左冠到位了！簡單方便?。〉侵涡缘拇_不咋滴，做個A型病變，充分預擴下仍是不錯的，因此初學者玩?zhèn)€JRJL也是個不錯的選擇，比較簡單，共管都玩那么熟了，這倆管子根本就不是什么問題了。還瞎啰嗦啥那？這里要說的是EBU，這個管子硬度相對較高，管子難以到位，即便到位也有時不可以同軸，即便同軸了還有時超選，反正不好駕御。但也各有益弊啊。支撐好啊！EBU的選型特別重要，甚至有時會是決定性的，選不好型，到位非常困難的，即便到位也用起來特別別扭。中國人一般常用EBU3.5，對于瘦弱、老太太、女性一般用EBU3.25就行了，對于身材高大、男性、高血壓、年青的可能要EBU3.75。別忘了我說的是一般，不要和我較量兒啊！其實選型特別復雜，還和張口地點、穿刺門路等有關，不可以能太詳盡。但是掌握了這些十之八九的都可以對付了。下邊就要說到進EBU管子了！其實網(wǎng)上有個特別詳盡的對于「怎么樣進管子」的帖子，有圖有解說的，特別好。但有點機械化了。其實沒那么復雜，先送綠導絲到竇底，打個彎兒，此后前送大腔到竇底，注意不要往死里送，把竇底給捅爛嘍！要柔和。此后輕抽綠導絲到管子彎頭以上，此后，輕輕滴，輕輕滴，慢慢滴，上提管子。這時候管子一般會有個彈跳動作，在前后位時你會發(fā)現(xiàn)管子頭指向左下，說明管子已經(jīng)在左竇里了！到這里，事情基本成功了一半了！此后再輕輕滴上提，你會發(fā)現(xiàn)管子又彈了一下！這時候一般管子就到位了！冒煙一下下，即便不到位，也在洞洞口了，略微調整一下左右旋一下也就進去了！但是這個簡單有個前提：你選的管子正適合，患者長的很標準，缺一不可以。有人說不可以就坐進去，對于初學者一般不要這樣，一次提不進去可以再提一次嘛！實在提不進去了，再相其他方法嘛，為何？沒發(fā)現(xiàn)嗎？這個方法的兩個動作都是在上提，沒有往下懟的動作，這就帶來了一個利處：不簡單損害冠脈口，不簡單出夾層。假如張口較高，大腔選的不適合，那就只有坐進去了，學名就是U型爬升法了！這個動作有相當?shù)奈ｋU性，特別對于初學者，由于往下坐的時候，管腔頭是從冠脈口下部爬上去的，假如正對冠脈口下部，一懟，夾層了！其實正確的應當是，管子頭在冠脈口旁邊爬上去