單膜血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療橫紋肌溶解癥病人的護理解讀

單膜血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療橫紋肌溶解癥病人的護理【關鍵詞】連續(xù)性血液凈化；橫紋肌溶解癥；護理橫紋肌?§解癥(rhabdomyolysis)是指由各種原因引起骨骼肌的急性破壞和溶解，從而導致體內電解質紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙以及急性腎衰竭等一系列病變的綜合征，內環(huán)境紊亂是其根本的病理生理改變，繼而導致的臟器功能衰竭是病人的主要死亡原因［1］。有資料顯示，橫紋肌溶解癥致急性腎衰竭的發(fā)生率為15%-33%［2］。血液凈化療法可以有效治療橫紋肌溶解癥所致的急性腎衰竭，由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓，不能通過透析膜，但可以通過血漿置換和血液濾過清除［3］。2006年6月一2011年5月我院收治3例橫紋肌溶解癥并發(fā)多器官功能衰竭病人，經采用單膜血漿置換(plasmaexchange,PE)聯(lián)合高容量血液濾過(highvolumehemofiltration,HVHF)臺療及病人所在病區(qū)的綜合、對癥治療，3例病人均治愈。單膜PE聯(lián)合HVHF臺療過程的監(jiān)護不同于一般透析過程，對護士的技術要求高，現(xiàn)將護理總結如下。1病例介紹［例1］病人，女，31歲，因服用“曲美減肥藥”后左下肢疼痛，呈酸脹、麻木感，在當?shù)刂委煙o效轉我院，臨床診斷為肺部感染、感染性休克、橫紋肌溶解癥、多器官功能衰竭。［例2］病人，男，55歲，因在家摔倒后出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐入院，臨床診斷為：急性腎衰竭、肺部感染、急性胰腺炎、橫紋肌溶解癥。［例3］病人，男，21歲，因在學校5000m長跑中突然昏迷入院，臨床診斷為急性腎功能不全、急性肝功能衰竭、急性心肌缺血、彌散性血管內凝血(DIC)、橫紋肌溶解癥。3例病人均在常規(guī)治療和對癥支持治療基礎上加用單膜PE聯(lián)合HVHF臺療，治療順序：開始PE治療2h?3h后緊接著HVHF臺療12h，間隔9h?10h洗脫期，病情穩(wěn)定后改為單純HVHF臺療，每天7B療時間為12h?24h,置換液流量6L/h;治療器材：PE使用單泵MP300血漿分離器OP08W;HVH使用貝朗機器、APF(AEF)10S8器。3例病人經過1次?3次的單膜PE聯(lián)合HVHF臺療后，肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白等血液指標均下降；又經過9次?26次單純HVHF治療及病人所在病區(qū)繼續(xù)綜合、對癥治療，3例病人均治愈。2血液凈化過程的護理血管通路的護理3例病人呼吸機機械通氣維持呼吸，故均行股靜脈單針雙腔導管安置術。①病人均應用大量激素治療，極易發(fā)生感染。因此無論安置術還是透析操作中均應嚴格遵守無菌操作原則；每次透析開始或結束時，導管口用碘伏充分消毒，盡量縮短暴露時間；每次透析后封閉導管前先用生理鹽水沖凈導管，再用抗生素+稀肝素鹽水封管。②病人的凝血功能異常，透析中應嚴格控制抗凝劑用量，每次透析前打開導管后要把導管中的肝素和血液抽凈，再用生理鹽水沖凈導管，確保導管不再有原無效腔中的肝素殘留。③病人因肢體疼痛、麻木，對導管部位月中脹、疼痛不敏感。因此，在透析中或透析間期應加強對導管部位的觀察，有月中脹、滲血及時處理。1例女病人雙下肢異常月中脹、腹股溝處滲液，透析中2h更換紗布1次，每次更換時都將導管出口處用碘伏擦洗干凈。④病人意識不清、躁動以及護士幫病人翻身時都可能使導管扭曲、脫落，故應加強導管的固定并注意觀察，尤其透析間期要交代病區(qū)護士班班交接，保證導管通暢。血漿置換過程的護理3例病人血清肌酸磷酸肌酶、肌紅蛋白均明顯增高，尿呈黃褐色，有肌溶解癥狀。PE可以去除血液中除有形成分外的所有物質，肌紅蛋白酸性代謝物、血鉀、磷、鎂都在其列，短期內可降低血漿成分的65%使血液中肌紅蛋白及其他致病因子迅速降低，治療過程中及時補充正常人血漿或人體白蛋白，可改善內環(huán)境，減輕腎臟負擔，有利于腎臟功能恢復[4]。①準備好所有血漿置換用的物品、藥品，由血液凈化中心帶至病人床邊；檢查血漿分離器外包裝消毒失效期，按無菌操作要求連接管道；用生理鹽水1500mL,20%肝素鹽水1500mL將血漿分離器膜內膜外充分沖洗、浸泡，預沖整個管道排盡空氣。由于置換過程中有大量置換液輸入，血泵和輸液泵必須具有空氣監(jiān)測裝置，防止空氣栓塞。②置換過程中控制血泵速度在100mL/min?150mL/min,血流量不足將加速分離器及血路管道凝血；嚴密監(jiān)測靜脈壓，控制靜脈壓不超過100mmHg(1mmHg=0.133kPa)置換中靜脈壓驟高，血漿顏色改變，在確保血路管無受壓、屈曲時檢查靜脈壺有無凝血，這時分兩種情況：如果血漿呈灑紅色，則可能是紅細胞擠出分離器膜外，用生理鹽水沖洗排除凝血栓子后血漿色可恢復正常；如果血漿呈鮮紅色，則是分離器破膜失功能，需更換分離器繼續(xù)完成治療。③觀察病人的生命體征，尤其是血壓的變化，如果出現(xiàn)血壓過低，需加快置換液中膠體的補充速度，減少血漿濾出速度。觀察病人有無變態(tài)反應，因為大量血液制品進入人體，體內會產生免疫反應，引起面部潮紅、尊麻疹、喉頭堵塞感等癥狀，可在置換開始時使用地塞米松和葡萄糖酸鈣等預防變態(tài)反應。觀察病人有無手足抽搐現(xiàn)象，因為體內大量鈣離子丟失，置換液又多是低鈣制品，病人易產生低鈣抽搐，如果病人出現(xiàn)口唇發(fā)麻，可使用10%?萄糖酸鈣靜脈注射，癥狀嚴重者應停止置換。④單泵的體外循環(huán)沒有血液加溫裝置，加強病人保暖措施，將所有置換液置37C恒溫箱加溫。如果病區(qū)無恒溫箱設備，護士可用溫度計測試水溫，并將血液管路與溫水（37C）接觸，提高血液溫度。⑤3例病人凝血功能均差，抗凝劑用至最小量，為防止凝血需用生理鹽水沖洗管道，但病人腎功能低下，沖洗管道時須注意有無肺水月中征象。3例病人均在PE后行HVHF隹持體內液體平衡。HVHF3程的護理在血漿置換之后行HVHFW以通過增加置換液的輸入量進一步提高對大、中分子溶質的對流消除作用并去除血漿置換中多余的沖洗液。HVH臼傳統(tǒng)的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）?臺療比較，在感染性休克及多器官衰竭的治療中能明顯改善血流動力學狀態(tài)，減少正性肌力藥物的用量，同時能夠消除可溶性炎癥介質，下調炎癥反應［5］。生命體征的監(jiān)護心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測病人的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察病人意識的變化，如有監(jiān)護儀顯示的參數(shù)發(fā)生變化，護士應立即對病人的病情進行重新評估，通知醫(yī)生對治療方案加以調整。液體的管理保持液體出入量平衡在HVHF勺治療中至關重要。本組病人身上有多根引流管，故液體的輸入和病人臨床有效容量的準確測定很大程度上依賴于透析護士，如果液體輸入和容量平衡控制不當，可引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致病人死亡。液體管理主要依據(jù)是病人血壓和中心靜脈壓。血電解質及血氣的監(jiān)測2h監(jiān)測1次病人的血生化、血氣分析等指標，確保所有泵入液體部分按正確的、與置換液相匹配的速度輸入，嚴格遵醫(yī)囑配制置換液，在加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質時，應經2人校對并在置換液袋上明確標識，避免造成醫(yī)源性內環(huán)境紊亂。3例病人在HVHFJ程中出現(xiàn)多次血鉀出血的預防和監(jiān)測體外循環(huán)中抗凝劑的應用可使出血危險明顯增加。因此，加強對病人各種引流液、大使顏色、傷口滲血等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法，對避免由此引起的嚴重出血并發(fā)癥非常重要。本組病人有使用無肝素透析，15min?20min用生理鹽水沖洗血液管路和濾器1次。預防感染血液的體外循環(huán)本身可成為細菌感染源，管路、濾器的連接、測壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口、留置雙腔導管等均是細菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑，在處理這些接口時均應嚴格按照無菌操作規(guī)程進行，杜絕血液透析相關性感染。其他由于疼痛、焦慮、隔離和各種機器的噪聲是清醒后的病人每天都面臨的心理應激源，加之病人將較長時間地臥床接受此項治療，又由于肌痛、肌肉月中脹及注水感，病人不愿翻身，容易導致皮膚破潰。因此加強翻身極其重要，必要的時候按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，抬高月中脹側肢體，保持皮膚的清潔干燥。透析中，透析護士和病房護士一起對病人進行心理護理及壓瘡的護理。3小結對橫紋肌溶解癥所致的多臟器功能衰竭病人，在根據(jù)病情綜合治療的基礎上，早期采用單模PE聯(lián)合HVH麗液凈化治療，各臟器功能多可恢復，預后較好。聯(lián)合血液凈化治療過程的護理是成功搶救橫紋肌溶解癥病人的關鍵[6],而聯(lián)合血液凈化治療是多種治療技術應用的結合，需要透析護士熟練掌握多種治療技術的理論和操作，嚴密觀察治療過程中病人出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，及時處理透析裝置出現(xiàn)的故障，以確保治療成功?！緟⒖嘉墨I】陳椰，王海濤.早期血液凈化治療橫紋肌溶解癥的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2010,38(5):498500.華靜，孔小陽，張潔，等.重癥橫紋肌溶解綜合征患者的搶救與護理[J].中華護理雜志，2011,46(2):183184.張莉，馬東平，夏美霞.一例過量運動致橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭的護理[J].護士進修雜志，2008,