單膜血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療橫紋肌溶解癥病人的護(hù)理解讀

單膜血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療橫紋肌溶解癥病人的護(hù)理【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化；橫紋肌溶解癥；護(hù)理橫紋肌?§解癥(rhabdomyolysis)是指由各種原因引起骨骼肌的急性破壞和溶解，從而導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙以及急性腎衰竭等一系列病變的綜合征，內(nèi)環(huán)境紊亂是其根本的病理生理改變，繼而導(dǎo)致的臟器功能衰竭是病人的主要死亡原因［1］。有資料顯示，橫紋肌溶解癥致急性腎衰竭的發(fā)生率為15%-33%［2］。血液凈化療法可以有效治療橫紋肌溶解癥所致的急性腎衰竭，由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓，不能通過透析膜，但可以通過血漿置換和血液濾過清除［3］。2006年6月一2011年5月我院收治3例橫紋肌溶解癥并發(fā)多器官功能衰竭病人，經(jīng)采用單膜血漿置換(plasmaexchange,PE)聯(lián)合高容量血液濾過(highvolumehemofiltration,HVHF)臺療及病人所在病區(qū)的綜合、對癥治療，3例病人均治愈。單膜PE聯(lián)合HVHF臺療過程的監(jiān)護(hù)不同于一般透析過程，對護(hù)士的技術(shù)要求高，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。1病例介紹［例1］病人，女，31歲，因服用“曲美減肥藥”后左下肢疼痛，呈酸脹、麻木感，在當(dāng)?shù)刂委煙o效轉(zhuǎn)我院，臨床診斷為肺部感染、感染性休克、橫紋肌溶解癥、多器官功能衰竭。［例2］病人，男，55歲，因在家摔倒后出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐入院，臨床診斷為：急性腎衰竭、肺部感染、急性胰腺炎、橫紋肌溶解癥。［例3］病人，男，21歲，因在學(xué)校5000m長跑中突然昏迷入院，臨床診斷為急性腎功能不全、急性肝功能衰竭、急性心肌缺血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、橫紋肌溶解癥。3例病人均在常規(guī)治療和對癥支持治療基礎(chǔ)上加用單膜PE聯(lián)合HVHF臺療，治療順序：開始PE治療2h?3h后緊接著HVHF臺療12h，間隔9h?10h洗脫期，病情穩(wěn)定后改為單純HVHF臺療，每天7B療時間為12h?24h,置換液流量6L/h;治療器材：PE使用單泵MP300血漿分離器OP08W;HVH使用貝朗機(jī)器、APF(AEF)10S8器。3例病人經(jīng)過1次?3次的單膜PE聯(lián)合HVHF臺療后，肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白等血液指標(biāo)均下降；又經(jīng)過9次?26次單純HVHF治療及病人所在病區(qū)繼續(xù)綜合、對癥治療，3例病人均治愈。2血液凈化過程的護(hù)理血管通路的護(hù)理3例病人呼吸機(jī)機(jī)械通氣維持呼吸，故均行股靜脈單針雙腔導(dǎo)管安置術(shù)。①病人均應(yīng)用大量激素治療，極易發(fā)生感染。因此無論安置術(shù)還是透析操作中均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；每次透析開始或結(jié)束時，導(dǎo)管口用碘伏充分消毒，盡量縮短暴露時間；每次透析后封閉導(dǎo)管前先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管，再用抗生素+稀肝素鹽水封管。②病人的凝血功能異常，透析中應(yīng)嚴(yán)格控制抗凝劑用量，每次透析前打開導(dǎo)管后要把導(dǎo)管中的肝素和血液抽凈，再用生理鹽水沖凈導(dǎo)管，確保導(dǎo)管不再有原無效腔中的肝素殘留。③病人因肢體疼痛、麻木，對導(dǎo)管部位月中脹、疼痛不敏感。因此，在透析中或透析間期應(yīng)加強(qiáng)對導(dǎo)管部位的觀察，有月中脹、滲血及時處理。1例女病人雙下肢異常月中脹、腹股溝處滲液，透析中2h更換紗布1次，每次更換時都將導(dǎo)管出口處用碘伏擦洗干凈。④病人意識不清、躁動以及護(hù)士幫病人翻身時都可能使導(dǎo)管扭曲、脫落，故應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的固定并注意觀察，尤其透析間期要交代病區(qū)護(hù)士班班交接，保證導(dǎo)管通暢。血漿置換過程的護(hù)理3例病人血清肌酸磷酸肌酶、肌紅蛋白均明顯增高，尿呈黃褐色，有肌溶解癥狀。PE可以去除血液中除有形成分外的所有物質(zhì)，肌紅蛋白酸性代謝物、血鉀、磷、鎂都在其列，短期內(nèi)可降低血漿成分的65%使血液中肌紅蛋白及其他致病因子迅速降低，治療過程中及時補(bǔ)充正常人血漿或人體白蛋白，可改善內(nèi)環(huán)境，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，有利于腎臟功能恢復(fù)[4]。①準(zhǔn)備好所有血漿置換用的物品、藥品，由血液凈化中心帶至病人床邊；檢查血漿分離器外包裝消毒失效期，按無菌操作要求連接管道；用生理鹽水1500mL,20%肝素鹽水1500mL將血漿分離器膜內(nèi)膜外充分沖洗、浸泡，預(yù)沖整個管道排盡空氣。由于置換過程中有大量置換液輸入，血泵和輸液泵必須具有空氣監(jiān)測裝置，防止空氣栓塞。②置換過程中控制血泵速度在100mL/min?150mL/min,血流量不足將加速分離器及血路管道凝血；嚴(yán)密監(jiān)測靜脈壓，控制靜脈壓不超過100mmHg(1mmHg=0.133kPa)置換中靜脈壓驟高，血漿顏色改變，在確保血路管無受壓、屈曲時檢查靜脈壺有無凝血，這時分兩種情況：如果血漿呈灑紅色，則可能是紅細(xì)胞擠出分離器膜外，用生理鹽水沖洗排除凝血栓子后血漿色可恢復(fù)正常；如果血漿呈鮮紅色，則是分離器破膜失功能，需更換分離器繼續(xù)完成治療。③觀察病人的生命體征，尤其是血壓的變化，如果出現(xiàn)血壓過低，需加快置換液中膠體的補(bǔ)充速度，減少血漿濾出速度。觀察病人有無變態(tài)反應(yīng)，因?yàn)榇罅垦褐破愤M(jìn)入人體，體內(nèi)會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，引起面部潮紅、尊麻疹、喉頭堵塞感等癥狀，可在置換開始時使用地塞米松和葡萄糖酸鈣等預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。觀察病人有無手足抽搐現(xiàn)象，因?yàn)轶w內(nèi)大量鈣離子丟失，置換液又多是低鈣制品，病人易產(chǎn)生低鈣抽搐，如果病人出現(xiàn)口唇發(fā)麻，可使用10%?萄糖酸鈣靜脈注射，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停止置換。④單泵的體外循環(huán)沒有血液加溫裝置，加強(qiáng)病人保暖措施，將所有置換液置37C恒溫箱加溫。如果病區(qū)無恒溫箱設(shè)備，護(hù)士可用溫度計測試水溫，并將血液管路與溫水（37C）接觸，提高血液溫度。⑤3例病人凝血功能均差，抗凝劑用至最小量，為防止凝血需用生理鹽水沖洗管道，但病人腎功能低下，沖洗管道時須注意有無肺水月中征象。3例病人均在PE后行HVHF隹持體內(nèi)液體平衡。HVHF3程的護(hù)理在血漿置換之后行HVHFW以通過增加置換液的輸入量進(jìn)一步提高對大、中分子溶質(zhì)的對流消除作用并去除血漿置換中多余的沖洗液。HVH臼傳統(tǒng)的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）?臺療比較，在感染性休克及多器官衰竭的治療中能明顯改善血流動力學(xué)狀態(tài)，減少正性肌力藥物的用量，同時能夠消除可溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)［5］。生命體征的監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測病人的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察病人意識的變化，如有監(jiān)護(hù)儀顯示的參數(shù)發(fā)生變化，護(hù)士應(yīng)立即對病人的病情進(jìn)行重新評估，通知醫(yī)生對治療方案加以調(diào)整。液體的管理保持液體出入量平衡在HVHF勺治療中至關(guān)重要。本組病人身上有多根引流管，故液體的輸入和病人臨床有效容量的準(zhǔn)確測定很大程度上依賴于透析護(hù)士，如果液體輸入和容量平衡控制不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人死亡。液體管理主要依據(jù)是病人血壓和中心靜脈壓。血電解質(zhì)及血?dú)獾谋O(jiān)測2h監(jiān)測1次病人的血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，確保所有泵入液體部分按正確的、與置換液相匹配的速度輸入，嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制置換液，在加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)時，應(yīng)經(jīng)2人校對并在置換液袋上明確標(biāo)識，避免造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。3例病人在HVHFJ程中出現(xiàn)多次血鉀出血的預(yù)防和監(jiān)測體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用可使出血危險明顯增加。因此，加強(qiáng)對病人各種引流液、大使顏色、傷口滲血等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法，對避免由此引起的嚴(yán)重出血并發(fā)癥非常重要。本組病人有使用無肝素透析，15min?20min用生理鹽水沖洗血液管路和濾器1次。預(yù)防感染血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌感染源，管路、濾器的連接、測壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口、留置雙腔導(dǎo)管等均是細(xì)菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑，在處理這些接口時均應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行，杜絕血液透析相關(guān)性感染。其他由于疼痛、焦慮、隔離和各種機(jī)器的噪聲是清醒后的病人每天都面臨的心理應(yīng)激源，加之病人將較長時間地臥床接受此項治療，又由于肌痛、肌肉月中脹及注水感，病人不愿翻身，容易導(dǎo)致皮膚破潰。因此加強(qiáng)翻身極其重要，必要的時候按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，抬高月中脹側(cè)肢體，保持皮膚的清潔干燥。透析中，透析護(hù)士和病房護(hù)士一起對病人進(jìn)行心理護(hù)理及壓瘡的護(hù)理。3小結(jié)對橫紋肌溶解癥所致的多臟器功能衰竭病人，在根據(jù)病情綜合治療的基礎(chǔ)上，早期采用單模PE聯(lián)合HVH麗液凈化治療，各臟器功能多可恢復(fù)，預(yù)后較好。聯(lián)合血液凈化治療過程的護(hù)理是成功搶救橫紋肌溶解癥病人的關(guān)鍵[6],而聯(lián)合血液凈化治療是多種治療技術(shù)應(yīng)用的結(jié)合，需要透析護(hù)士熟練掌握多種治療技術(shù)的理論和操作，嚴(yán)密觀察治療過程中病人出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，及時處理透析裝置出現(xiàn)的故障，以確保治療成功?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】陳椰，王海濤.早期血液凈化治療橫紋肌溶解癥的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010,38(5):498500.華靜，孔小陽，張潔，等.重癥橫紋肌溶解綜合征患者的搶救與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011,46(2):183184.張莉，馬東平，夏美霞.一例過量運(yùn)動致橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,