《功血新整》教學(xué)課件

《功血新整》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《功血新整》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用講課內(nèi)容一、關(guān)于定義及幾個(gè)術(shù)語的討論二、無排卵性功血的病理機(jī)制、內(nèi)膜病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)展〔按青春期、育齡期、絕經(jīng)期〕三、有排卵性功血的病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)展〔按黃體功能缺乏、子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落〕四、中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)〔調(diào)周法的介紹〕五、總結(jié)：中西優(yōu)勢附：月經(jīng)過多的西醫(yī)治療方案講課內(nèi)容一、關(guān)于定義及幾個(gè)術(shù)語的討論2021年開普敦第19屆FIGO世界婦產(chǎn)科學(xué)大會(huì)上進(jìn)展的幾個(gè)術(shù)語的討論1.異常子宮出血〔Abnormaluterinebleeding，AUB〕---包括盆腔水平的構(gòu)造性因素及非構(gòu)造性異常。構(gòu)造性異常包括-----息肉、EMS、肌瘤、惡性腫瘤、內(nèi)膜增生非構(gòu)造性異常-------凝血障礙〔全身性〕、局部子宮內(nèi)膜的月經(jīng)出血控制失調(diào)，累及性腺軸的排卵障礙〔DUB〕、醫(yī)源性的和無法分類的問題越來越多的AUB病例被定義為非構(gòu)造性異常2021年開普敦第19屆FIGO世界婦產(chǎn)科學(xué)大會(huì)上進(jìn)展的幾個(gè)2.功能失調(diào)性子宮出血〔Dysfunctionaluterinebleeding，DUB〕----------是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！し譄o排卵型和有排卵型·有排卵型分月經(jīng)過多和經(jīng)間出血2.功能失調(diào)性子宮出血〔Dysfunctionaluter3.月經(jīng)過多〔menorrhagia、hypermenorrhea)4.月經(jīng)出血過多〔Excessivemenstrualbleeding、hypermenorrhea、HMB〕郁琦教授強(qiáng)調(diào)，在中國月經(jīng)過多通常被作為一種病癥或診斷。作為一種病癥，月經(jīng)過多可由各種功能性或器質(zhì)性的疾病導(dǎo)致；作為一種診斷，它通常與排卵功能障礙性子宮出血有關(guān)，與術(shù)語HMB等價(jià)。實(shí)際上，hemorrhagia和HMB在中文中的翻譯一樣。3.月經(jīng)過多〔menorrhagia、hypermenorr功能失調(diào)性子宮出血(DUB)定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！肮δ苄宰訉m出血是泛指那些并非由明顯的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的周期外的子宮出血。〞(YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)功能失調(diào)性子宮出血(DUB)定義：以月經(jīng)失調(diào)和子宮異常出血為主要臨床特征功血 70%-80%無排卵型〔青春期、絕經(jīng)過渡期多見〕20%-30%排卵型〔育齡期多見〕《功血新整》教學(xué)課件無排卵型功血無排卵型功血1.病因和病理生理卵巢致孕激素不排卵缺乏(E2量可),僅受E2作用呈現(xiàn)不同程度的增殖改變內(nèi)膜E2量缺乏發(fā)生突破性出血

E2持續(xù)作用的撤退內(nèi)膜發(fā)生出血自限機(jī)制異常月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長1.病因和病理生理卵巢致孕激素青春期無排卵性功血此期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟

FSH持續(xù)低水平〔雖有卵泡發(fā)育，但不能發(fā)育成成熟卵泡〕合成、分泌的E2量未能到達(dá)促使LH頂峰〔排卵必需〕釋放的閾值不排卵此外，青春期少女處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變，生殖軸不健全+內(nèi)外環(huán)境影響排卵障礙青春期無排卵性功血此期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能逐漸衰退，卵泡逐漸耗竭剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素反響性降低卵泡未能發(fā)育成熟雌激素分泌量波動(dòng)不能形成排卵前頂峰不排卵絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能逐漸衰退，卵泡逐漸耗竭生育期無排卵功血內(nèi)外環(huán)境刺激暫時(shí)性不排卵〔勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)、疾病等〕肥胖多囊卵巢綜合征持續(xù)性不排卵高泌乳素血癥生育期無排卵功血內(nèi)外環(huán)境刺激低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血發(fā)病機(jī)理總結(jié)：低水平雌激素子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性無排卵性功血的子宮出血與

子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)現(xiàn)代研究機(jī)制：1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加2.子宮內(nèi)膜脫落不全3.血管構(gòu)造與功能異常4.凝血與纖溶異常5.血管舒縮因子異常無排卵性功血的子宮出血與

子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增殖癥〔1994年，WHO〕〔1〕單純性增生〔2〕復(fù)雜性增生〔3〕不典型性增生2.增殖期子宮內(nèi)膜-----形態(tài)表現(xiàn)與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。3.萎縮性子宮內(nèi)膜------萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增殖癥〔1994年，WHO〕1.單純性增生------囊腺型增生過長組織學(xué)特點(diǎn)：腺體和間質(zhì)細(xì)胞增生超過正常增殖晚期，腺體密集、不規(guī)那么、囊腔擴(kuò)大〔瑞士干酪樣增生〕。2.復(fù)雜性增生----------腺瘤型增生過長組織學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜增生呈息肉狀，腺體高度增生，背靠背，間質(zhì)減少?！埠舜笊钊荆泻朔至严?。〕3.不典型性增生組織學(xué)特點(diǎn)：腺上皮異型性改變，排列紊亂?！舶舜笊钊居挟愋托??！?.單純性增生------囊腺型增生過長各型增生之間的關(guān)系聯(lián)系：單純性增生屬良性改變復(fù)雜性增生腺上皮出現(xiàn)不典型增生+不典型性增生〔屬癌前期病變〕10%-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌各型增生之間的關(guān)系聯(lián)系：區(qū)別不典型增生無不典型增生的單純性與復(fù)雜性增生1.形態(tài)學(xué)上腺上皮排列紊亂，極性消失，細(xì)胞多形性，多核，篩狀無細(xì)胞異型性2.組織計(jì)量學(xué)上胞核異型變化大（與腺癌同）無胞核異型3.細(xì)胞DNA合成間期與細(xì)胞倍增時(shí)間與腺癌相似與正常增殖相似4.對(duì)孕酮的反應(yīng)明顯區(qū)別不典型增生無不典型增生的單純性與復(fù)雜性增生1.形態(tài)學(xué)上腺臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)那么出血〔期、量的嚴(yán)重紊亂〕出血時(shí)間長短不一--------幾日/數(shù)月出血量多少不一-------點(diǎn)滴/大量出血不自止

貧血甚至休克臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)那么出血〔期、量的嚴(yán)重紊亂〕診斷［病史］異常子宮出血類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷［病史］體格檢查婦科檢查：排除生殖器官器質(zhì)性病變?nèi)頇z查：排除全身性器質(zhì)性病變體格檢查[輔助檢查]1.血凝功能測試2.血紅蛋白、RBC計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況3.妊娠試驗(yàn)：排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病4.超聲檢查：了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無贅生物，內(nèi)膜厚度5.診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查[輔助檢查]6.宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)進(jìn)展活檢。7.根底體溫測定：單相型提示無排卵?！惨娨韵聢D上〕8.激素測定：血孕酮值，假設(shè)其濃度≥5ng/ml提示近期有排卵〔經(jīng)前7天〕測定血FSH、LH、E2、T、PRL甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病9.陰道脫落細(xì)胞涂片檢查10.宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。11.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查6.宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)《功血新整》教學(xué)課件正常根底體溫曲線圖

正常根底體溫曲線圖

［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥激素類藥物使用不當(dāng)

［一般治療］預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)保證休息

［一般治療］預(yù)防感染

藥物治療-功血：一線治療［治療原那么］青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變

藥物治療-功血：一線治療［治療原那么］

1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效24～48小時(shí)內(nèi)出血根本停頓96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷

1.止血少量出血患者：

(1〕聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥-急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的根底上，加用雄激素，可加速止血

(1〕聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性(2〕雌激素〔內(nèi)膜生長止血法〕適應(yīng)證：-急性大量出血者：大劑量-連續(xù)性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：-血液高凝狀態(tài)者-血栓性疾病史患者(2〕雌激素〔內(nèi)膜生長止血法〕適應(yīng)證：(3〕孕激素作用機(jī)制：-子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：-體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者絕經(jīng)期----內(nèi)膜萎縮法----急性出血—---炔諾酮5mg口服，q6h，24小時(shí)后量減少或停頓，改為q8h，血止3日后減量1/3，直至維持量每日5.0mg。-----內(nèi)膜脫落法〔藥物刮宮〕----生命體征平穩(wěn)，HB﹥80g/L-----黃體酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮〔達(dá)芙通〕10mg2/日，共10日。

(3〕孕激素作用機(jī)制：

(4〕雄激素：-絕經(jīng)過渡期功血(5〕宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：-嚴(yán)重月經(jīng)過多-通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜(6〕其他：-非甾體類抗炎藥物-止血藥物

(4〕雄激素：

2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能-建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者

-控制出血-預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥

2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

(1〕后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程〔或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日〕101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d(1〕后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者1(2〕雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血或生育期功血內(nèi)源性E2較低者51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d

(2〕雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化51(3〕口服避孕藥：開場即用孕激素以限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，使撤退性出血減少很好的控制周期，尤其適用于有避孕要求的生育期功血患者不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40歲以上吸煙的女性。(3〕口服避孕藥：開場即用孕激素以限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用達(dá)英-35?用于功血治療的推薦用法止血〔協(xié)和的雞尾酒療法〕3片*7天，2片*7天，1片*7天。停藥來月經(jīng)。調(diào)整周期1片/天，月經(jīng)第5天起，連用21天，停藥7天，為一周期連續(xù)使用3－6個(gè)周期婦科內(nèi)分泌治療方案達(dá)英-35?用于功血治療的推薦用法止血〔協(xié)和的雞尾酒療法〕婦3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對(duì)病因促排卵3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物誘導(dǎo)排卵克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|HCG超聲|雌激素|黃體酮

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|克羅米芬|HCG

超聲HMG↓↓↓↓↓黃體酮

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|克羅米芬|HCGHMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCG↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324誘導(dǎo)排卵手術(shù)治療刮宮術(shù)：-急性大出血-子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：-經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期-經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血-術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳

手術(shù)治療刮宮術(shù)：

有排卵型功血有排卵型功血排卵性功能失調(diào)性子宮出血少見，發(fā)生于生育期婦女雖有排卵，但黃體功能異常常見兩種類型：1.黃體功能缺乏〔LPD〕------有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退內(nèi)膜分泌反響不良2.子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落〔黃體萎縮不全〕------月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)那么脫落排卵性功能失調(diào)性子宮出血少見，發(fā)生于生育期婦女黃體功能缺乏臨床表現(xiàn)月經(jīng)先期、頻發(fā)卵泡期延長、黃體期縮短〔﹤11日〕育齡期表現(xiàn)為不易受孕或在孕早期流產(chǎn)黃體功能缺乏臨床表現(xiàn)黃體功能缺乏診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變根底體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，高相期小于11日。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反響至少落后2日黃體功能缺乏診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。黃體功能缺乏治療〔1〕1.促進(jìn)卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成

在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰黃體功能缺乏治療〔1〕1.促進(jìn)卵泡發(fā)育黃體功能不全治療〔2〕3.黃體功能刺激療法-根底體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。4.黃體功能替代療法-自排卵后開場每日肌注黃體酮10mg，共10～14日5.合并高催乳激素血癥的治療：-溴隱亭黃體功能不全治療〔2〕3.黃體功能刺激療法王某,習(xí)慣性流產(chǎn)史,黃體功能不足王某,習(xí)慣性流產(chǎn)史,黃體功能不足黃體萎縮不全臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日出血量多，甚至淋漓數(shù)日方止黃體萎縮不全臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日黃體萎縮不全診斷月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多。根底體溫雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反響的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存。黃體萎縮不全診斷月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多。黃體萎縮不全治療孕激素?zé)o生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能缺乏黃體萎縮不全治療孕激素中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)古代文獻(xiàn)?內(nèi)經(jīng)?：“陰虛陽搏謂之崩〞為后世醫(yī)家研究崩漏奠定了理論根底。?金匱要略?：有“漏下〞、“崩中下血〞記述，并指出有漏下、半產(chǎn)后續(xù)下血不絕、妊娠下血的不同情況，提示了血證的初步鑒別。?諸病源候論?專立有崩中漏下候指出“沖任二脈虛損〞，“不能制約其經(jīng)血〞，故血非時(shí)而下。簡明論述了崩中、漏下的病名含義、病因病機(jī)。?景岳全書。婦人規(guī)?云：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也〞明確指出了崩漏屬于月經(jīng)病范疇。中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)古代文獻(xiàn)歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)以及辯證論治的研究各有側(cè)重，如：?蘭室秘藏?論崩漏主脾胃有虧，腎水陰虛；?丹溪心法?提出用“補(bǔ)陰瀉陽〞法治療“臟腑傷損、沖任二脈血?dú)饩闾摠暤难雷C；?醫(yī)學(xué)入門?論崩漏主熱，指出病位在胞宮、血海；?薛氏醫(yī)案選?認(rèn)為：“崩漏或脾胃虛損不能攝血?dú)w源；或以肝經(jīng)有火，血得熱而下行````〞明代方約之提出的塞流、澄源、復(fù)舊治崩大法，至今仍為臨床治崩所遵循。近代醫(yī)家那么大多認(rèn)為腎虛是崩漏致病之本。歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)以及辯證論治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)崩漏------無排卵性功血月經(jīng)失調(diào)---------有排卵性功血〔經(jīng)間出血：黃體期出血---黃體功能缺乏表現(xiàn)：經(jīng)前出血卵泡期出血-----萎縮不全表現(xiàn)：經(jīng)期延長圍排卵期出血---表現(xiàn)：經(jīng)間期出血月經(jīng)過多------子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡表現(xiàn)：月經(jīng)過多〕現(xiàn)代認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)崩漏的歸納心—腎—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)病變：氣血同病涉臟：多臟受累，根本在腎病位：沖任、胞宮病機(jī)：虛那么沖任失固，經(jīng)血失約實(shí)那么熾熱、瘀血迫血妄行，損及沖任表現(xiàn)：子宮藏瀉無度，非時(shí)下血，或?yàn)楸?、或?yàn)槁⒒虿⒁?。中醫(yī)對(duì)崩漏的歸納心—腎—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)中醫(yī)治療總那么：“急那么治其標(biāo)，緩那么治其本〞靈活運(yùn)用：“塞流、澄源、復(fù)舊〞三大法那么。中醫(yī)治療總那么：“急那么治其標(biāo)，緩那么治其本〞辯證論治：

1、脾虛證——補(bǔ)氣攝血，固沖止血——固本止崩湯

2、腎虛證

腎氣虛——補(bǔ)腎益氣，固沖止血——加減蓯蓉菟絲子丸

腎陽虛——溫腎益氣，固沖止血——右歸丸

腎陰虛——滋腎益陰，固沖止血——左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯

3、血熱證

虛熱——養(yǎng)陰清熱，固沖止血——上下相資湯

實(shí)熱——清熱涼血，固沖止血——清熱固經(jīng)湯4、血瘀證——活血化瘀，固沖止血——逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯辯證論治：調(diào)周法在功血中的應(yīng)用按照月經(jīng)周期的四個(gè)階段的生理病理特點(diǎn),制定相應(yīng)的序貫治療措施，謂之周期療法，簡稱調(diào)周法，是中醫(yī)治療不孕、月經(jīng)病的一大特色。是根據(jù)行經(jīng)、經(jīng)后、經(jīng)間、經(jīng)前幾期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的理論而立論。調(diào)周法在功血中的應(yīng)用按照月經(jīng)周期的四個(gè)階段的生理病理特點(diǎn),制《功血新整》教學(xué)課件

行經(jīng)期，重陽必陰：是陽轉(zhuǎn)陰的時(shí)期，排出月經(jīng)，使其轉(zhuǎn)化。

經(jīng)后期，陰長陽消：陰長至重，促進(jìn)精卵發(fā)育成熟。

經(jīng)間排卵期，陽長陰消：是陰轉(zhuǎn)陽的時(shí)期，排出精卵,使其又一次轉(zhuǎn)化。

經(jīng)前期，陽長陰消：陽長至重，溫煦子宮，為受孕或行經(jīng)做準(zhǔn)備。行經(jīng)期，重陽必陰：是陽轉(zhuǎn)陰的時(shí)期，排出月經(jīng)，使順應(yīng)這幾期的生理特點(diǎn)進(jìn)展調(diào)治,特別是轉(zhuǎn)化節(jié)律期的調(diào)治更為關(guān)鍵，但又必須結(jié)合個(gè)體差異、婦科檢查、理化依據(jù)等微觀及季節(jié)、氣候等宏觀辨證,進(jìn)展系統(tǒng)治療，或序貫治療，尤其是善于抓住這幾期中轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時(shí)刻，前人云“的候〞、“真機(jī)〞，如排卵期適時(shí)用藥，成效最大,往往可事半功倍。順應(yīng)這幾期的生理特點(diǎn)進(jìn)展調(diào)治,特別是轉(zhuǎn)化節(jié)律期的1、行經(jīng)期的治療特色祛舊迎新，排出陳舊的經(jīng)血，要求“完全干凈，徹底全部”祛除，此為治療的指導(dǎo)思想?！敖?jīng)期以調(diào)經(jīng)為要”，調(diào)經(jīng)的含義，就是運(yùn)用調(diào)經(jīng)的方法排除陳舊的經(jīng)血，防止陳舊性經(jīng)血危害新生。今天，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀手段，了解到經(jīng)血中含有內(nèi)膜組織、水液、濕濁等物質(zhì)，同時(shí)了解到行經(jīng)期是重陽轉(zhuǎn)陰，糾正重陽極限的狀態(tài)。通過排泄，達(dá)到新的平衡。

1、行經(jīng)期的治療特色

調(diào)理方藥，大多是理氣行滯，活血化瘀，方劑有“溫經(jīng)湯”、“澤蘭葉湯”、“桂枝紅花湯”、“桃紅四物湯”、“九制香附丸”、“加味烏藥湯”、“越鞠丸”、“逍遙丸”等。臨床常用加味失笑、逍遙丸、桃紅四物等，但經(jīng)血內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，現(xiàn)認(rèn)識(shí)到失水液濕濁、內(nèi)膜等，僅行氣活血還不夠，須加入助陽溫化之品，如肉桂（用桂枝代替）、川牛膝、紫石英等，其次須加入利濕除濁之品，如茯苓、苡仁、車前、澤蘭等。

調(diào)理方藥，大多是理氣行滯，活血化瘀，方劑有“另外，用藥當(dāng)考慮月經(jīng)初、中、末三期不同，因勢利導(dǎo)，順應(yīng)生理特點(diǎn)。經(jīng)血初動(dòng)，理氣為先；行經(jīng)中期，排經(jīng)頂峰，調(diào)血為主導(dǎo)；行經(jīng)末期，剩余經(jīng)血有待排除，而同時(shí)生新開場；隨經(jīng)期后移，生新逐漸占主導(dǎo)，去助陽、活血之品，參加養(yǎng)血滋陰藥物，如熟地、山藥、牡蠣等，為經(jīng)后陽長打根底。另外，用藥當(dāng)考慮月經(jīng)初、中、末三2、經(jīng)后期的治療特點(diǎn)“經(jīng)后以補(bǔ)益為當(dāng)”、“血少氣多”、“經(jīng)孕產(chǎn)乳，數(shù)脫血”。經(jīng)行產(chǎn)后，血海空虛，補(bǔ)血固然重要，但“陰”、“精”更為重要。故此期以滋陰養(yǎng)血為主，重在奠基。經(jīng)后期是一個(gè)比較長的時(shí)期，屬于陰長陽消的奠基時(shí)期，由于陰長的特點(diǎn)，亦由于時(shí)間較長，所以經(jīng)后期又分為初期、中期、末期。

2、經(jīng)后期的治療特點(diǎn)〔1〕初期：是經(jīng)后期奠定根底最為重要時(shí)期，所以滋陰養(yǎng)血，使這一時(shí)期的主要療法。滋陰到達(dá)育精〔卵子〕代表方：傅氏的養(yǎng)精種玉湯：四物去川芎，加萸肉。另：歸芍地黃、二甲地黃。常用滋陰養(yǎng)血藥，血肉有情之品，如龜板、鱉甲、紫河車、阿膠等。用于功血、不孕、閉經(jīng)，雌激素水平下降、宮內(nèi)膜不長或修復(fù)不良。〔1〕初期：是經(jīng)后期奠定根底最為重（2）中期：從初期的陰長緩慢活動(dòng)進(jìn)入到較為明顯的陰長運(yùn)動(dòng)，因而單純的滋陰養(yǎng)血，血中養(yǎng)陰已不能適應(yīng)這一時(shí)期陰長運(yùn)動(dòng)的需要，必須佐以助陽?！吧蒲a(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，一味陰藥，滋膩呆滯，加以助陽之藥，使動(dòng)靜結(jié)合，把補(bǔ)陽與陰長動(dòng)態(tài)結(jié)合，使陰長趨向中高水平，用意有兩點(diǎn)，一是陰陽互根，生長的需要，二是陰陽消長，對(duì)抗的需要。臨床上具體運(yùn)用時(shí)，常用歸芍地黃湯加味，再加入川斷、菟絲子，或者肉蓯蓉。（2）中期：從初期的陰長緩慢活動(dòng)進(jìn)入到較為明顯的陰長運(yùn)動(dòng)，因⑶末期:此期不僅陰長水平已達(dá)近高水平，而且陰長之動(dòng)十分明顯，所以在治療上，不僅加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血，亦要加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽，把陰陽兩者放到平等的地位，既是陰陽并補(bǔ)也。滋陰與助陽并重，目的仍在于補(bǔ)陰，選擇陽藥宜和平：歸芍地黃＋五子補(bǔ)腎，本法適用于經(jīng)后末期，之所以并用，一是陰長的時(shí)間需要這時(shí)陰長將接近重陰，要上升到較高水平，須較高水平陽的化生。二是陰長的動(dòng)力需要，陰長到較高水平，向重陰突破，非有陽的參與不可，可以說是一種沖擊法。⑶末期:此期不僅陰長水平已達(dá)近高水平，而且陰長之動(dòng)十分明顯體會(huì)：排卵前為E2、FSH、LH的頂峰，促發(fā)排卵。藥選巴戟天、黃芪、紅花，量宜小以促之，目的通過陽的升動(dòng)，使陰長沖達(dá)。以上為經(jīng)后期一般治那么，但應(yīng)結(jié)合辯病，結(jié)合個(gè)體差異，靈活變化用藥。體會(huì)：排卵前為E2、FSH、LH的頂

如因脾胃失和而致陰血不足，不能養(yǎng)精的閉經(jīng)、不孕或功血等患者，前人用參苓白術(shù)等益氣健脾，現(xiàn)認(rèn)為應(yīng)適量加入滋陰填精之品，如山萸肉、杞子滋而不膩，但重在健脾，以后天水谷之精以養(yǎng)先天之陰精,如一味滋陰，易出現(xiàn)腸鳴便溏、腹脹。如豐盛痰濕之體，經(jīng)后滋陰，考慮到滋生痰濕,一般用運(yùn)脾化濕及助陽藥的平和之劑,如五子補(bǔ)腎。如因脾胃失和而致陰血不足，不能養(yǎng)精3、經(jīng)間期的治療特點(diǎn)

前人缺乏認(rèn)識(shí)，除月經(jīng)病中的月經(jīng)量少、經(jīng)行不暢中提到，通過長期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)此期是陰陽交替，血?dú)饣顒?dòng)明顯的重要時(shí)期，與行經(jīng)期一樣，同屬轉(zhuǎn)化期。所不同的是行經(jīng)期重陽必陰，由陽轉(zhuǎn)陰活動(dòng)的結(jié)果，是排出卵子，并呈左右性及上升性（BBT）活動(dòng)。3、經(jīng)間期的治療特點(diǎn)因此在治療上應(yīng)順應(yīng)這些特點(diǎn)，注意到：①左右及上升性活動(dòng)；②短暫性，“的候〞、“真機(jī)〞、“一月經(jīng)行一度，必有一日絪繧之候〞，西醫(yī)H-P-O軸功能活動(dòng)，中醫(yī)心腎子宮生殖軸所致精〔卵〕發(fā)育成熟排出的過程：某一環(huán)節(jié)失調(diào)，均將影響排卵，均需加強(qiáng)調(diào)治。因此在治療上應(yīng)順應(yīng)這些特點(diǎn)，注意到：①常用促排卵法:（1）活血化瘀以促排卵

活血化瘀，促進(jìn)氣血活動(dòng)，達(dá)到順利轉(zhuǎn)化，排出卵子，常用排卵湯：當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤蘭、紅花、香附等。與行經(jīng)期調(diào)經(jīng)藥相似，但活動(dòng)特點(diǎn)是左右上升性，因此可加入川芎、五靈脂、生山楂，而且經(jīng)間期極為短暫，因此，必須集中力量，爭取短暫的時(shí)間內(nèi)較快發(fā)揮藥力，因勢利導(dǎo)，取得效果。有人用復(fù)方當(dāng)歸注射液，每日1次，每次4～10ml，注射液2ml1支，2～5支連用，吸收快。（相當(dāng)于HCG）

常用促排卵法:但是經(jīng)間期用活化藥有前提：必須有重陰的根底，成熟的卵子，否那么難獲成功。如在活化藥中加川斷、熟地補(bǔ)腎陰陽之品，效果更佳但是經(jīng)間期用活化藥有前提：必須有重（2）滋陰調(diào)神、活血化瘀亞熱帶女性，重陽常有些不足，活血同時(shí)加滋腎養(yǎng)陰之品，而且陰精不足，又常于心腎交濟(jì)不佳有關(guān)。而心神又可駕馭腎精，以滋陰寧神，調(diào)達(dá)心氣，不僅提高腎陽水平，而且有助血?dú)饣顒?dòng)。常用方：益腎通經(jīng)湯，丹參、赤芍、白芍、熟地、川斷、懷牛膝、香附、茺蔚子、五靈脂、合歡皮、茯苓等。即選用補(bǔ)陰而有活動(dòng)性能者，動(dòng)態(tài)補(bǔ)陰。同時(shí)可牽制活化藥的流動(dòng)性，因而加入柏子仁、鱉甲更加。（2）滋陰調(diào)神、活血化瘀〔3〕補(bǔ)腎活血以促排卵排卵功能不良，轉(zhuǎn)化不利，大局部與重陰缺乏有關(guān)，而重陰缺乏大多數(shù)又與陽的缺乏有關(guān)，因此，在臨床常用補(bǔ)腎活血促排卵，方用柏子仁丸＋澤蘭湯加減，藥有歸芍、山藥、萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、紅花、澤蘭等。結(jié)語：經(jīng)間期主要活血化瘀，但又當(dāng)在重陰必陽的前提下進(jìn)展，因此滋陰助陽也是主要治法?！?〕補(bǔ)腎活血以促排卵4、經(jīng)前期的治療特點(diǎn)

“經(jīng)前期以理氣為先”，目的：①為行經(jīng)期做準(zhǔn)備。此謂經(jīng)血未動(dòng)，理氣為先，就在于條暢血行，使月經(jīng)來潮。排泄通暢，結(jié)束本周期運(yùn)動(dòng)。②經(jīng)前期大多伴心肝氣郁的反應(yīng)，理氣可緩解，但從調(diào)周及周期運(yùn)動(dòng)規(guī)律來看，經(jīng)前期應(yīng)是陽長陰消，重陽延續(xù)為主。因此，扶助陽長，保持重陽延續(xù)，應(yīng)是治療特點(diǎn)的主要方面。故助陽為主要，理氣為次要。（這是中醫(yī)理論的發(fā)展，可結(jié)合黃體期。）

4、經(jīng)前期的治療特點(diǎn)常用的助陽方法：經(jīng)前期陽長陰消，陰消者，消中有長，其陰之即以消中有長〔似黃體期仍有E2峰〕者，為了維持重陽的延續(xù)。如陽長不及，或陰不助陽，以致陽虛者。這是經(jīng)前期的主要病理與治療法。常用的助陽方法：助陽法：

(1)陰中求陽：方用金匱腎氣丸。桂附駕馭六味地黃藥物之中，水中補(bǔ)火，振奮陽氣，右歸（飲）加減：川斷、菟絲子、鹿角片、巴戟天，BBT高溫時(shí)限服藥，一般去桂、附（因?yàn)樘岣唿S體生成素不如右歸，其中鹿角片對(duì)BBT上升及維持意義重大。）

助陽法：(2)血中補(bǔ)陽：女子以血為主，子宮沖任以血為主，子宮沖任以血為用，故陽缺乏，需于血中補(bǔ)之。方有毓麟珠，四物為根底，參加溫潤助陽之品，到達(dá)暖宮種子的目的。藥用：當(dāng)歸、山藥、赤芍、白芍、丹皮、茯苓、白術(shù)、丹參、川斷、菟絲子、鹿角片、杞子，BBT高溫相開場服至月經(jīng)來潮。

(2)血中補(bǔ)陽：女子以血為主，子宮沖任以(3)氣中扶陽：脾腎雙補(bǔ)，代表方早有真武湯，但婦科疾病，大多數(shù)陰陽失調(diào)，脾腎虧虛，火不暖土，并無過多水濕蓄積，用真武湯主要是治療陽虛，水邪為患，故并不相宜。婦科常用傅氏的健固湯，藥用：黨參、白術(shù)、淮山藥、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片、二仙可治療腎虛流產(chǎn)、滑胎、不孕，意在氣中補(bǔ)陽，暖宮種子。(3)氣中扶陽：脾腎雙補(bǔ)，代表方早有真武湯，但婦

前面介紹了月經(jīng)周期中加強(qiáng)調(diào)周的一般規(guī)律和治療原則，可用于功能失調(diào)性各種月經(jīng)病、不孕不育證、乳腺增生病。目前在一些炎癥、肌瘤等疾病中也可運(yùn)用。同時(shí)調(diào)周法的意義還在于治未病方面，論治未病，必須掌握生理轉(zhuǎn)化的重要時(shí)刻，而因人而異，每個(gè)人的節(jié)律不盡相同，推導(dǎo)每個(gè)人的具體節(jié)律，按調(diào)周法的特點(diǎn)，結(jié)合辨證，才能正確把握調(diào)周法的正確運(yùn)用。前面介紹了月經(jīng)周期中加強(qiáng)調(diào)周的一般總結(jié)中西醫(yī)各具優(yōu)勢：中醫(yī)優(yōu)勢：緩那么治其本----在治療月經(jīng)失調(diào)性少量異常子宮出血時(shí)效果好〔-----漏〕西醫(yī)優(yōu)勢：急那么治其標(biāo)----治療大出血、急性出血等時(shí)效顯〔-----崩〕?？偨Y(jié)中西醫(yī)各具優(yōu)勢：附：月經(jīng)過多的治療藥物治療〔一線治療〕要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)〔曼月樂〕孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥〔如妥塞敏〕

手術(shù)治療（二線治療）無生育要求者宮腔鏡內(nèi)膜去除治療子宮切除手術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)附：月經(jīng)過多的治療藥物治療〔一線治療〕手術(shù)治療（二線月經(jīng)過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其他避孕方法復(fù)方避孕藥左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)長效孕激素3個(gè)月后復(fù)查，必要時(shí)加氨甲環(huán)酸6個(gè)月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整3個(gè)月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008月經(jīng)過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非需要避孕的患者合并應(yīng)月經(jīng)過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸1g,Bid使用3個(gè)月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療。療效欠佳或有不能耐受的副作用，可換用其他藥物。月經(jīng)過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS,GYNAE《功血新整》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《功血新整》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用講課內(nèi)容一、關(guān)于定義及幾個(gè)術(shù)語的討論二、無排卵性功血的病理機(jī)制、內(nèi)膜病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)展〔按青春期、育齡期、絕經(jīng)期〕三、有排卵性功血的病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)展〔按黃體功能缺乏、子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落〕四、中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)〔調(diào)周法的介紹〕五、總結(jié)：中西優(yōu)勢附：月經(jīng)過多的西醫(yī)治療方案講課內(nèi)容一、關(guān)于定義及幾個(gè)術(shù)語的討論2021年開普敦第19屆FIGO世界婦產(chǎn)科學(xué)大會(huì)上進(jìn)展的幾個(gè)術(shù)語的討論1.異常子宮出血〔Abnormaluterinebleeding，AUB〕---包括盆腔水平的構(gòu)造性因素及非構(gòu)造性異常。構(gòu)造性異常包括-----息肉、EMS、肌瘤、惡性腫瘤、內(nèi)膜增生非構(gòu)造性異常-------凝血障礙〔全身性〕、局部子宮內(nèi)膜的月經(jīng)出血控制失調(diào)，累及性腺軸的排卵障礙〔DUB〕、醫(yī)源性的和無法分類的問題越來越多的AUB病例被定義為非構(gòu)造性異常2021年開普敦第19屆FIGO世界婦產(chǎn)科學(xué)大會(huì)上進(jìn)展的幾個(gè)2.功能失調(diào)性子宮出血〔Dysfunctionaluterinebleeding，DUB〕----------是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！し譄o排卵型和有排卵型·有排卵型分月經(jīng)過多和經(jīng)間出血2.功能失調(diào)性子宮出血〔Dysfunctionaluter3.月經(jīng)過多〔menorrhagia、hypermenorrhea)4.月經(jīng)出血過多〔Excessivemenstrualbleeding、hypermenorrhea、HMB〕郁琦教授強(qiáng)調(diào)，在中國月經(jīng)過多通常被作為一種病癥或診斷。作為一種病癥，月經(jīng)過多可由各種功能性或器質(zhì)性的疾病導(dǎo)致；作為一種診斷，它通常與排卵功能障礙性子宮出血有關(guān)，與術(shù)語HMB等價(jià)。實(shí)際上，hemorrhagia和HMB在中文中的翻譯一樣。3.月經(jīng)過多〔menorrhagia、hypermenorr功能失調(diào)性子宮出血(DUB)定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！肮δ苄宰訉m出血是泛指那些并非由明顯的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的周期外的子宮出血。〞(YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)功能失調(diào)性子宮出血(DUB)定義：以月經(jīng)失調(diào)和子宮異常出血為主要臨床特征功血 70%-80%無排卵型〔青春期、絕經(jīng)過渡期多見〕20%-30%排卵型〔育齡期多見〕《功血新整》教學(xué)課件無排卵型功血無排卵型功血1.病因和病理生理卵巢致孕激素不排卵缺乏(E2量可),僅受E2作用呈現(xiàn)不同程度的增殖改變內(nèi)膜E2量缺乏發(fā)生突破性出血

E2持續(xù)作用的撤退內(nèi)膜發(fā)生出血自限機(jī)制異常月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長1.病因和病理生理卵巢致孕激素青春期無排卵性功血此期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟

FSH持續(xù)低水平〔雖有卵泡發(fā)育，但不能發(fā)育成成熟卵泡〕合成、分泌的E2量未能到達(dá)促使LH頂峰〔排卵必需〕釋放的閾值不排卵此外，青春期少女處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變，生殖軸不健全+內(nèi)外環(huán)境影響排卵障礙青春期無排卵性功血此期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能逐漸衰退，卵泡逐漸耗竭剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素反響性降低卵泡未能發(fā)育成熟雌激素分泌量波動(dòng)不能形成排卵前頂峰不排卵絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能逐漸衰退，卵泡逐漸耗竭生育期無排卵功血內(nèi)外環(huán)境刺激暫時(shí)性不排卵〔勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)、疾病等〕肥胖多囊卵巢綜合征持續(xù)性不排卵高泌乳素血癥生育期無排卵功血內(nèi)外環(huán)境刺激低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血發(fā)病機(jī)理總結(jié)：低水平雌激素子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性無排卵性功血的子宮出血與

子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)現(xiàn)代研究機(jī)制：1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加2.子宮內(nèi)膜脫落不全3.血管構(gòu)造與功能異常4.凝血與纖溶異常5.血管舒縮因子異常無排卵性功血的子宮出血與

子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增殖癥〔1994年，WHO〕〔1〕單純性增生〔2〕復(fù)雜性增生〔3〕不典型性增生2.增殖期子宮內(nèi)膜-----形態(tài)表現(xiàn)與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。3.萎縮性子宮內(nèi)膜------萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增殖癥〔1994年，WHO〕1.單純性增生------囊腺型增生過長組織學(xué)特點(diǎn)：腺體和間質(zhì)細(xì)胞增生超過正常增殖晚期，腺體密集、不規(guī)那么、囊腔擴(kuò)大〔瑞士干酪樣增生〕。2.復(fù)雜性增生----------腺瘤型增生過長組織學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜增生呈息肉狀，腺體高度增生，背靠背，間質(zhì)減少。〔核大深染，有核分裂象?！?.不典型性增生組織學(xué)特點(diǎn)：腺上皮異型性改變，排列紊亂?！舶舜笊钊居挟愋托??！?.單純性增生------囊腺型增生過長各型增生之間的關(guān)系聯(lián)系：單純性增生屬良性改變復(fù)雜性增生腺上皮出現(xiàn)不典型增生+不典型性增生〔屬癌前期病變〕10%-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌各型增生之間的關(guān)系聯(lián)系：區(qū)別不典型增生無不典型增生的單純性與復(fù)雜性增生1.形態(tài)學(xué)上腺上皮排列紊亂，極性消失，細(xì)胞多形性，多核，篩狀無細(xì)胞異型性2.組織計(jì)量學(xué)上胞核異型變化大（與腺癌同）無胞核異型3.細(xì)胞DNA合成間期與細(xì)胞倍增時(shí)間與腺癌相似與正常增殖相似4.對(duì)孕酮的反應(yīng)明顯區(qū)別不典型增生無不典型增生的單純性與復(fù)雜性增生1.形態(tài)學(xué)上腺臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)那么出血〔期、量的嚴(yán)重紊亂〕出血時(shí)間長短不一--------幾日/數(shù)月出血量多少不一-------點(diǎn)滴/大量出血不自止

貧血甚至休克臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)那么出血〔期、量的嚴(yán)重紊亂〕診斷［病史］異常子宮出血類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷［病史］體格檢查婦科檢查：排除生殖器官器質(zhì)性病變?nèi)頇z查：排除全身性器質(zhì)性病變體格檢查[輔助檢查]1.血凝功能測試2.血紅蛋白、RBC計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況3.妊娠試驗(yàn)：排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病4.超聲檢查：了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無贅生物，內(nèi)膜厚度5.診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查[輔助檢查]6.宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)進(jìn)展活檢。7.根底體溫測定：單相型提示無排卵?！惨娨韵聢D上〕8.激素測定：血孕酮值，假設(shè)其濃度≥5ng/ml提示近期有排卵〔經(jīng)前7天〕測定血FSH、LH、E2、T、PRL甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病9.陰道脫落細(xì)胞涂片檢查10.宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。11.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查6.宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)《功血新整》教學(xué)課件正常根底體溫曲線圖

正常根底體溫曲線圖

［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥激素類藥物使用不當(dāng)

［一般治療］預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)保證休息

［一般治療］預(yù)防感染

藥物治療-功血：一線治療［治療原那么］青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變

藥物治療-功血：一線治療［治療原那么］

1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效24～48小時(shí)內(nèi)出血根本停頓96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷

1.止血少量出血患者：

(1〕聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥-急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的根底上，加用雄激素，可加速止血

(1〕聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性(2〕雌激素〔內(nèi)膜生長止血法〕適應(yīng)證：-急性大量出血者：大劑量-連續(xù)性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：-血液高凝狀態(tài)者-血栓性疾病史患者(2〕雌激素〔內(nèi)膜生長止血法〕適應(yīng)證：(3〕孕激素作用機(jī)制：-子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：-體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者絕經(jīng)期----內(nèi)膜萎縮法----急性出血—---炔諾酮5mg口服，q6h，24小時(shí)后量減少或停頓，改為q8h，血止3日后減量1/3，直至維持量每日5.0mg。-----內(nèi)膜脫落法〔藥物刮宮〕----生命體征平穩(wěn)，HB﹥80g/L-----黃體酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮〔達(dá)芙通〕10mg2/日，共10日。

(3〕孕激素作用機(jī)制：

(4〕雄激素：-絕經(jīng)過渡期功血(5〕宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：-嚴(yán)重月經(jīng)過多-通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜(6〕其他：-非甾體類抗炎藥物-止血藥物

(4〕雄激素：

2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能-建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者

-控制出血-預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥

2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

(1〕后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程〔或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日〕101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d(1〕后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者1(2〕雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血或生育期功血內(nèi)源性E2較低者51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d

(2〕雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化51(3〕口服避孕藥：開場即用孕激素以限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，使撤退性出血減少很好的控制周期，尤其適用于有避孕要求的生育期功血患者不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40歲以上吸煙的女性。(3〕口服避孕藥：開場即用孕激素以限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用達(dá)英-35?用于功血治療的推薦用法止血〔協(xié)和的雞尾酒療法〕3片*7天，2片*7天，1片*7天。停藥來月經(jīng)。調(diào)整周期1片/天，月經(jīng)第5天起，連用21天，停藥7天，為一周期連續(xù)使用3－6個(gè)周期婦科內(nèi)分泌治療方案達(dá)英-35?用于功血治療的推薦用法止血〔協(xié)和的雞尾酒療法〕婦3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對(duì)病因促排卵3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物誘導(dǎo)排卵克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|HCG超聲|雌激素|黃體酮

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324克羅米芬+HMG+HCG

|克羅米芬|HCG

超聲HMG↓↓↓↓↓黃體酮

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|克羅米芬|HCGHMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCG↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324誘導(dǎo)排卵手術(shù)治療刮宮術(shù)：-急性大出血-子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：-經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期-經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血-術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳

手術(shù)治療刮宮術(shù)：

有排卵型功血有排卵型功血排卵性功能失調(diào)性子宮出血少見，發(fā)生于生育期婦女雖有排卵，但黃體功能異常常見兩種類型：1.黃體功能缺乏〔LPD〕------有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退內(nèi)膜分泌反響不良2.子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落〔黃體萎縮不全〕------月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)那么脫落排卵性功能失調(diào)性子宮出血少見，發(fā)生于生育期婦女黃體功能缺乏臨床表現(xiàn)月經(jīng)先期、頻發(fā)卵泡期延長、黃體期縮短〔﹤11日〕育齡期表現(xiàn)為不易受孕或在孕早期流產(chǎn)黃體功能缺乏臨床表現(xiàn)黃體功能缺乏診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變根底體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，高相期小于11日。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反響至少落后2日黃體功能缺乏診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。黃體功能缺乏治療〔1〕1.促進(jìn)卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成

在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰黃體功能缺乏治療〔1〕1.促進(jìn)卵泡發(fā)育黃體功能不全治療〔2〕3.黃體功能刺激療法-根底體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。4.黃體功能替代療法-自排卵后開場每日肌注黃體酮10mg，共10～14日5.合并高催乳激素血癥的治療：-溴隱亭黃體功能不全治療〔2〕3.黃體功能刺激療法王某,習(xí)慣性流產(chǎn)史,黃體功能不足王某,習(xí)慣性流產(chǎn)史,黃體功能不足黃體萎縮不全臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日出血量多，甚至淋漓數(shù)日方止黃體萎縮不全臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日黃體萎縮不全診斷月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多。根底體溫雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反響的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存。黃體萎縮不全診斷月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多。黃體萎縮不全治療孕激素?zé)o生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能缺乏黃體萎縮不全治療孕激素中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)古代文獻(xiàn)?內(nèi)經(jīng)?：“陰虛陽搏謂之崩〞為后世醫(yī)家研究崩漏奠定了理論根底。?金匱要略?：有“漏下〞、“崩中下血〞記述，并指出有漏下、半產(chǎn)后續(xù)下血不絕、妊娠下血的不同情況，提示了血證的初步鑒別。?諸病源候論?專立有崩中漏下候指出“沖任二脈虛損〞，“不能制約其經(jīng)血〞，故血非時(shí)而下。簡明論述了崩中、漏下的病名含義、病因病機(jī)。?景岳全書。婦人規(guī)?云：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也〞明確指出了崩漏屬于月經(jīng)病范疇。中醫(yī)對(duì)“功血〞的認(rèn)識(shí)古代文獻(xiàn)歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)以及辯證論治的研究各有側(cè)重，如：?蘭室秘藏?論崩漏主脾胃有虧，腎水陰虛；?丹溪心法?提出用“補(bǔ)陰瀉陽〞法治療“臟腑傷損、沖任二脈血?dú)饩闾摠暤难雷C；?醫(yī)學(xué)入門?論崩漏主熱，指出病位在胞宮、血海；?薛氏醫(yī)案選?認(rèn)為：“崩漏或脾胃虛損不能攝血?dú)w源；或以肝經(jīng)有火，血得熱而下行````〞明代方約之提出的塞流、澄源、復(fù)舊治崩大法，至今仍為臨床治崩所遵循。近代醫(yī)家那么大多認(rèn)為腎虛是崩漏致病之本。歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)以及辯證論治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)崩漏------無排卵性功血月經(jīng)失調(diào)---------有排卵性功血〔經(jīng)間出血：黃體期出血---黃體功能缺乏表現(xiàn)：經(jīng)前出血卵泡期出血-----萎縮不全表現(xiàn)：經(jīng)期延長圍排卵期出血---表現(xiàn)：經(jīng)間期出血月經(jīng)過多------子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡表現(xiàn)：月經(jīng)過多〕現(xiàn)代認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)崩漏的歸納心—腎—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)病變：氣血同病涉臟：多臟受累，根本在腎病位：沖任、胞宮病機(jī)：虛那么沖任失固，經(jīng)血失約實(shí)那么熾熱、瘀血迫血妄行，損及沖任表現(xiàn)：子宮藏瀉無度，非時(shí)下血，或?yàn)楸?、或?yàn)槁?、或并見。中醫(yī)對(duì)崩漏的歸納心—腎—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)中醫(yī)治療總那么：“急那么治其標(biāo)，緩那么治其本〞靈活運(yùn)用：“塞流、澄源、復(fù)舊〞三大法那么。中醫(yī)治療總那么：“急那么治其標(biāo)，緩那么治其本〞辯證論治：

1、脾虛證——補(bǔ)氣攝血，固沖止血——固本止崩湯

2、腎虛證

腎氣虛——補(bǔ)腎益氣，固沖止血——加減蓯蓉菟絲子丸

腎陽虛——溫腎益氣，固沖止血——右歸丸

腎陰虛——滋腎益陰，固沖止血——左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯

3、血熱證

虛熱——養(yǎng)陰清熱，固沖止血——上下相資湯

實(shí)熱——清熱涼血，固沖止血——清熱固經(jīng)湯4、血瘀證——活血化瘀，固沖止血——逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯辯證論治：調(diào)周法在功血中的應(yīng)用按照月經(jīng)周期的四個(gè)階段的生理病理特點(diǎn),制定相應(yīng)的序貫治療措施，謂之周期療法，簡稱調(diào)周法，是中醫(yī)治療不孕、月經(jīng)病的一大特色。是根據(jù)行經(jīng)、經(jīng)后、經(jīng)間、經(jīng)前幾期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的理論而立論。調(diào)周法在功血中的應(yīng)用按照月經(jīng)周期的四個(gè)階段的生理病理特點(diǎn),制《功血新整》教學(xué)課件

行經(jīng)期，重陽必陰：是陽轉(zhuǎn)陰的時(shí)期，排出月經(jīng)，使其轉(zhuǎn)化。

經(jīng)后期，陰長陽消：陰長至重，促進(jìn)精卵發(fā)育成熟。

經(jīng)間排卵期，陽長陰消：是陰轉(zhuǎn)陽的時(shí)期，排出精卵,使其又一次轉(zhuǎn)化。

經(jīng)前期，陽長陰消：陽長至重，溫煦子宮，為受孕或行經(jīng)做準(zhǔn)備。行經(jīng)期，重陽必陰：是陽轉(zhuǎn)陰的時(shí)期，排出月經(jīng)，使順應(yīng)這幾期的生理特點(diǎn)進(jìn)展調(diào)治,特別是轉(zhuǎn)化節(jié)律期的調(diào)治更為關(guān)鍵，但又必須結(jié)合個(gè)體差異、婦科檢查、理化依據(jù)等微觀及季節(jié)、氣候等宏觀辨證,進(jìn)展系統(tǒng)治療，或序貫治療，尤其是善于抓住這幾期中轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時(shí)刻，前人云“的候〞、“真機(jī)〞，如排卵期適時(shí)用藥，成效最大,往往可事半功倍。順應(yīng)這幾期的生理特點(diǎn)進(jìn)展調(diào)治,特別是轉(zhuǎn)化節(jié)律期的1、行經(jīng)期的治療特色祛舊迎新，排出陳舊的經(jīng)血，要求“完全干凈，徹底全部”祛除，此為治療的指導(dǎo)思想?！敖?jīng)期以調(diào)經(jīng)為要”，調(diào)經(jīng)的含義，就是運(yùn)用調(diào)經(jīng)的方法排除陳舊的經(jīng)血，防止陳舊性經(jīng)血危害新生。今天，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀手段，了解到經(jīng)血中含有內(nèi)膜組織、水液、濕濁等物質(zhì)，同時(shí)了解到行經(jīng)期是重陽轉(zhuǎn)陰，糾正重陽極限的狀態(tài)。通過排泄，達(dá)到新的平衡。

1、行經(jīng)期的治療特色

調(diào)理方藥，大多是理氣行滯，活血化瘀，方劑有“溫經(jīng)湯”、“澤蘭葉湯”、“桂枝紅花湯”、“桃紅四物湯”、“九制香附丸”、“加味烏藥湯”、“越鞠丸”、“逍遙丸”等。臨床常用加味失笑、逍遙丸、桃紅四物等，但經(jīng)血內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，現(xiàn)認(rèn)識(shí)到失水液濕濁、內(nèi)膜等，僅行氣活血還不夠，須加入助陽溫化之品，如肉桂（用桂枝代替）、川牛膝、紫石英等，其次須加入利濕除濁之品，如茯苓、苡仁、車前、澤蘭等。

調(diào)理方藥，大多是理氣行滯，活血化瘀，方劑有“另外，用藥當(dāng)考慮月經(jīng)初、中、末三期不同，因勢利導(dǎo)，順應(yīng)生理特點(diǎn)。經(jīng)血初動(dòng)，理氣為先；行經(jīng)中期，排經(jīng)頂峰，調(diào)血為主導(dǎo)；行經(jīng)末期，剩余經(jīng)血有待排除，而同時(shí)生新開場；隨經(jīng)期后移，生新逐漸占主導(dǎo)，去助陽、活血之品，參加養(yǎng)血滋陰藥物，如熟地、山藥、牡蠣等，為經(jīng)后陽長打根底。另外，用藥當(dāng)考慮月經(jīng)初、中、末三2、經(jīng)后期的治療特點(diǎn)“經(jīng)后以補(bǔ)益為當(dāng)”、“血少氣多”、“經(jīng)孕產(chǎn)乳，數(shù)脫血”。經(jīng)行產(chǎn)后，血?？仗摚a(bǔ)血固然重要，但“陰”、“精”更為重要。故此期以滋陰養(yǎng)血為主，重在奠基。經(jīng)后期是一個(gè)比較長的時(shí)期，屬于陰長陽消的奠基時(shí)期，由于陰長的特點(diǎn)，亦由于時(shí)間較長，所以經(jīng)后期又分為初期、中期、末期。

2、經(jīng)后期的治療特點(diǎn)〔1〕初期：是經(jīng)后期奠定根底最為重要時(shí)期，所以滋陰養(yǎng)血，使這一時(shí)期的主要療法。滋陰到達(dá)育精〔卵子〕代表方：傅氏的養(yǎng)精種玉湯：四物去川芎，加萸肉。另：歸芍地黃