安全大輸液及其相關問題課件

安全大輸液及其相關問題

液體治療是維護機體體液狀態(tài)穩(wěn)定的一種措施。維護體液的容量、滲透濃度、組成成份平衡，是液體治療的目的。維持輸液是補充機體每日的水、電解質的正常丟失，并補充機體需能；補充輸液是補償機體水、電解質的異常丟失；載體輸液是將所需藥物通過輸液輸入體內(nèi)。我國的醫(yī)院每日約有數(shù)千萬人接受維持、補充與載體輸液，據(jù)報告美國每年約有4000萬病人接受液體治療。大輸液是指一次輸液量100mL。由于輸液是將市售或自制輸液劑直接輸入靜脈內(nèi)，而輸液劑又可被細菌、熱原及不溶性微粒污染。如將嚴重污染的輸液劑直接輸入靜脈中，輕則發(fā)生輸液病(指由不溶性微粒引起的輸液反應和并發(fā)癥)和輸液反應，重則因輸入大量細菌和毒素而死亡。因此行大輸液必須要確保病人生命安全，及防止發(fā)生任何并發(fā)癥。本文重點介紹與安全大輸液有關的前三種影響因素所涉及的一些問題。1合格的輸液劑合格的輸液劑應具備三項條件：①沒有細菌；②沒有熱原；③含不溶性微粒量最少。1.1輸液劑被細菌污染如屬內(nèi)源性污染，通常發(fā)生于輸液劑的生產(chǎn)、運輸及儲存過程；如屬外源性污染，通常發(fā)生在使用過程中。1.1.1輸液劑在生產(chǎn)過程被細菌污染：輸液劑的生產(chǎn)過程需嚴格無菌，如無菌設備被污染或滅菌不完善，可造成嚴重后果。1971年美國有25所醫(yī)院387例病人因輸入在滅菌過程滲入細菌的5％葡萄糖溶液，致使其中50人死亡。1972年英國圣多馬斯醫(yī)院藥劑科在制作5％葡萄糖溶液時被細菌污染，40例病人輸入后1例死亡。另外，我國某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)藥廠在生產(chǎn)輸液劑時未經(jīng)滅菌即投入市場，致造成嚴重醫(yī)療事故。1.1.2輸液劑在運輸及儲存過程被細菌污染：輸液劑在運輸過程中由于粗暴搬動等原因，極易造成玻璃瓶的極微小破損，致使細菌侵入，侵入的微生物在輸液劑中可以以驚人的速度迅速繁殖。5％葡萄糖溶液每毫升足以為1000萬個微生物生長提供能量。當葡萄糖液污染變成乳白色時，輸入100mL即足以使病人因嚴重中毒性休克而死亡。除明顯的包裝破損外，一些沒有液體滲漏的微小損壞也不容忽視。聚氯乙烯塑料袋裝輸液劑的包裝袋上的微孔足以使一些細菌侵入，玻璃瓶裝輸液劑的玻璃瓶如出現(xiàn)裂隙，盡管沒有液體滲出，但肯定己被污染。輸液劑滅菌后均有一定的保存期限，使用超過保存期的輸液劑與使用被污染的輸液劑具有同樣的危險性。1.1.3輸液劑在使用過程被細菌污染：①輸液劑在配制的過程被細菌污染：輸液劑的配制應在專門的無菌層流通風櫥內(nèi)進行，并應由專人操作。在沒有層流通風裝置的空氣中開啟輸液容器時，1L容器內(nèi)大約會進入l00mL空氣，這些未經(jīng)消毒的空氣內(nèi)含有大量的致病微生物，其中金葡菌為67％、葡球菌為45.5%。②玻璃瓶懸掛的時間與細菌污染：如輸液劑玻璃瓶懸掛超過48h，約有9%的輸液被空氣中的細菌污染，也有報告可達71％，時間越長污染的危險性越大。③加藥時被細菌污染：向玻璃瓶裝輸液劑中加藥，其細菌污染率為l2.9%，主要為枯草桿菌；向塑料袋裝輸液劑中加藥，其細菌污染率為0.7％。④經(jīng)皮膚穿刺和進行輸液操作時被細菌污染：輸液時穿刺靜脈的局部皮膚消毒不嚴格，可使輸液管道被污染，發(fā)生率為44.9％；另外，輸液操作不當也是引起污染的原因，如使用玻璃瓶裝輸液劑時，在將輸液器插入輸液瓶后將玻璃瓶倒置時，會使輸液劑經(jīng)排氣濾過器流出，當開始輸液時，這部分被空氣污染的輸液劑便倒流造成污染。1.2輸液劑中混入熱原：熱原是微生物產(chǎn)生的能引起人及恒溫動物體溫異常升高的致熱性物質。由于熱原是各種微生物死亡后的殘留物和微生物在生存過程中的代謝產(chǎn)物，因此細菌是熱原的主要來源。據(jù)調查，取自地下200m的地下水仍然有極少量細菌。因此，絕對消除熱原是困難的事，所謂無熱原是指輸液劑中的熱原含量極微，不足以使機體產(chǎn)生熱原反應。1.2.1輸液劑生產(chǎn)過程混入熱原:①水被熱原污染：蒸餾水是生產(chǎn)輸液劑的主要溶媒，一般應在制成后24h內(nèi)使用。使蒸餾水污染熱原的原因有：水源不合格；蒸餾器使用過久或損壞：蒸餾水制作工藝不合格；蒸餾水制作過程或放置過程被熱原污染；裝蒸餾水的容器被熱原污染。②制作輸液劑的溶質被熱原污染：用于配制輸液劑的溶質如葡萄糖、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、右旋糖酐等極易被微生物污染，細菌繁殖產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物并不因滅菌措施而消失。因此對溶質原料的選擇應非常謹慎。原料打開包裝后應一次用完。原料在包裝、運輸、儲存過程應妥善保管，避免受潮與被污染。1.3輸液劑被不溶性微粒污染：微粒又名異物，是偶然混入輸液劑中的易動的、不被代謝的、不溶性物質。微粒的研究始于1962年Garvan,1966年在美國華盛頓召開的安全輸液學術會議上，專門討論了輸液劑中的微粒問題，從此輸液劑中的微粒便引起廣大臨床醫(yī)護人員的關注。這是由于微?？梢穑孩傺芩ㄈ?；②血栓形成和靜脈炎；③肉芽腫形成；④熱原樣反應。輸液劑污染微粒的途徑有以下兩方面：1.3.1輸液劑在生產(chǎn)過程被微粒污染：在生產(chǎn)輸液劑過程中，微粒污染主要有三個途徑，即①原材料；②包裝材料；③制作工藝。1.3.1.1原材料：以目前用于生產(chǎn)葡萄糖的葡萄糖粉為例，每克葡萄糖粉中污染的微粒都大于2.1×104個(21000個)，其中以直徑2～25u的黑色微粒最多，25u以上的微粒較少。1.3.1.2包裝材料輸液瓶及膠塞的影響：經(jīng)研究證實，玻璃瓶包裝的輸液劑微粒污染最多，尤以不襯墊的天然膠塞脫落的微粒最甚，用聚酯膜作襯墊則微粒顯著減少。聚氯乙烯或聚丙烯包裝的輸液劑中含微粒量最少。1.3.1.3制作工藝的影響：根據(jù)觀察，輸液劑經(jīng)過120℃、60分鐘滅菌后，微粒明顯增加。用微孔(直徑O.8u)濾膜過濾的輸液劑微粒量明顯減少。輸液劑的pH＞10，加熱滅菌后微粒增加，當pH＜8時，影響即很小。生產(chǎn)輸液劑車間的空氣潔凈度達10萬級時，對輸液劑中微粒增加影響即甚小，據(jù)觀察，層流凈化器的效果最佳，通常城市空氣中含微粒量為30萬/L。此外，操作人員也是微粒污染的來源，據(jù)觀察，平均每個人產(chǎn)塵量為10mg/h，工作人員穿的確涼工作服時，產(chǎn)微粒最少。1.3.2輸液操作過程的微粒污染:①切割一支玻璃安瓶可產(chǎn)生近1萬個微粒，有的直徑達50u。②穿刺膠塞脫落的微粒污染與穿刺次數(shù)相關，有人觀察穿刺三次后可使輸液劑中2u的微粒增加5～7倍，使5～10μ的微粒增加20～27倍。③輸液環(huán)境對輸液劑微粒的污染：在病房輸液40～60分鐘后，輸液劑的微粒污染可為原來的6～6.7倍。④添加藥物對輸液劑的微粒污染：經(jīng)研究證實，小針劑中微粒含量比大包裝輸液劑高15倍，而小針劑的粉針劑比注射液針劑的微粒量高4～5倍，其中50u以上的微粒顯著增多。此外，中草藥注射液中的微粒含量要比普通輸液劑高幾十到幾百倍。⑤放置時間和存儲條件對微粒含量的影響：輸液劑各具有不同的理化性質，隨著放置時間的增加，微粒含量也呈增多趨勢；另外，存儲條件變化，如溫度、濕度、避光要求等，也會使其中溶質產(chǎn)生結晶或沉淀。2合格的一次性輸液器為保證輸液安全，防止因洗凈、再消毒不完全造成的細菌、熱原及微粒污染，目前只允許使用一次性輸液器。一次性輸液器必須嚴格無菌，各項指標必須符合國家頒布的標準。一次性輸液器除瓶針、靜脈輸液針及排氣針外，點滴筒、導管等均為塑料材料，透明性好，不會破損，便于運輸。一次性輸液器的關鍵部件是瓶針、排氣針和藥液過濾器。側開口的瓶針產(chǎn)生掉屑的機率較小，國內(nèi)哈娜好公司生產(chǎn)的一次性輸液器即為這種類型的瓶針，這種類型的瓶針不僅掉屑少，針口也不易被膠屑堵塞。藥液過濾器是防止微粒隨輸液進入體內(nèi)的凈化器，國內(nèi)生產(chǎn)的“濾王”過濾器，微粒濾除率達95％,對藥液的吸附率小于5％,但不適用于血漿、脂肪乳等輸液。4嚴格掌握每種輸液劑輸入時的適應證、禁忌證與注意事項

根據(jù)臨床輸液目的將輸液劑分為維持輸液劑、補充輸液劑與載體輸液劑三類。維持輸液劑是補充每日因禁食或因患病不能自消化道途徑獲得所需要的水、電解質及供能基質。補充輸液劑是補充脫水、體液在體內(nèi)異常分布等所致的體液欠缺及功能性細胞外液減少。載體輸液是以輸液劑為載體，將所需藥物輸入體內(nèi)。4.1維持輸液劑用于成人的維持輸液劑中Na+、Cl-含量相當于0.9%NaCl液的1/3，其K+含量相當于血漿K+的2.5~5倍，葡萄糖含量為27~100g/L。目前市售用于成人的維持輸液劑有復方電解質葡萄糖M3A、M3B及MG3注射液。4.1.1維持輸液需液量計算第一個10kg體重為100ml/kg，第二個10kg體重為50ml/kg，以后的每公斤體重為20ml，老年人及心肺功能不全病人為15ml/kg。4.1.3新生兒及小兒的維持輸液劑用于嬰幼兒的維持輸液劑相當于0.9%NaCl的1/4稀釋液，其1L中含Na+、Cl-各38.5mmol，含葡萄糖37.5g。用于新生兒或小兒的維持輸液劑相當于0.9%NaCl的1/5稀釋液。市售的有復方電解質葡萄糖R4A注射液，每升含Na+30、Cl-20、乳酸鹽10mmol，含葡萄糖40g。4.2補充輸液劑分為細胞外液補充劑及細胞內(nèi)液補充劑兩種。

4.2.1細胞外液補充劑由于乳酸鈉林格液的電解質組成成份與含量近似細胞外液，因此它是用于補充細胞外液最適宜的輸液劑，其所含乳酸鹽在肝腎代謝后可生成HCO3-，有增加體液緩沖堿糾正代謝性酸中毒作用。臨床常用乳酸鈉林格液治療各種原因引起的等滲性脫水。對于不需用高滲NaCl液治療的低滲性脫水，也可采用乳酸鈉林格液治療。由于乳酸鈉林格液中乳酸鹽含量較高（28mmol/L），因此肝腎功能明顯不良病人應慎用或不用。4.2.3補充輸液需液量計算容量欠缺及滲透濃度改變的臨床癥狀、中心靜脈壓數(shù)值及排尿量變化，是確定發(fā)生脫水和液體是否補足的依據(jù)；在非失血時，血細胞比容的升高是評估等滲性脫水體液欠缺量的依據(jù)，血細胞比容每升高1%，表示體液欠缺500ml，其中血管內(nèi)液欠缺100ml、組織間隙液欠缺400ml。在高滲性或低滲性脫水時，血清Na+濃度變化是評估脫水量的依據(jù)。高滲性脫水時，血清Na+濃度每超出正常3mmol/L，表示體液欠缺1L，這是由于丟失的水2/3來自細胞內(nèi)液；低滲性脫水時，體水每增加1L，使血清濃度降低3mmol/L，這是由于進入細胞外液的水，有2/3滲入細胞內(nèi)。4.3載體輸液劑作為載體輸液劑的條件是所采用的輸液劑，不應與所載入的藥物發(fā)生任何物理或化學反應，一般多采用5%~10%葡萄糖或0.9%NaCl液，但應選用合格的輸液劑，以免發(fā)生中毒性休克、熱原反應及輸液?。ㄏ抵敢蜉斎氪罅坎蝗苄晕⒘Ｋ斐傻牟l(fā)?。?。5液體治療監(jiān)測液體治療過程，由于輸液速度、液體輸入量、輸入液體成份及滲透濃度的影響，使血流動力學、血電解質成分、酸堿平衡與血滲透濃度等均會呈現(xiàn)一定程度的改變，如果這些改變沒有超出生理范圍，則病人安全，否則便會有生命危險。因此在液體治療的全過程應行血流動力學、排尿量、體溫、血電解質、血氣及ECG監(jiān)測，以便及時了解病情，妥善處理。5.2尿量監(jiān)測每小時尿量是血流動力學狀態(tài)和體內(nèi)水量是否正常的可靠反映，血容量減少20%或更多時，尿量銳減，收縮壓低于70mmHg時，排尿中止。尿正常排泄量為1ml/kg.h。成人尿量少于30ml/h，即認為尿少。尿量超過正常值一倍時，表示輸液量過多。尿量可做為必須補液量的可靠指標，但不能做為最高補液量的依據(jù)，在過多輸液時，可能在尿量增加前病人已出現(xiàn)肺水腫。5.3血電解質監(jiān)測血清Na+濃度是血滲透濃度的可靠反映，等滲性脫水，血清Na+濃度正常；高滲性脫水，血清Na+濃度高于正常；低滲性脫水，血清Na+濃度低于正常，血清Na+濃度是評估脫水種類及選用補充輸液劑種類的客觀依據(jù)，也是治療是否達到預期目的的指標。血清K+是細胞外液K+的一部分，k+主要影響細胞靜息膜電位，細胞內(nèi)外液K+比例的很少改變，便能使神經(jīng)肌肉功能嚴重紊亂，特別是心臟。無K+液或高K+液的輸入，可使細胞外液K+濃度變化明顯，將嚴重影響心臟功能及神經(jīng)肌肉活動，因此在大量輸液時，為確保病人生命安全，必須進行血清K+監(jiān)測。根據(jù)臨床經(jīng)驗，當血清K+濃度低于2.5mmol/L時，即可出現(xiàn)心率增速、房性早搏，當血清K+濃度低于2mmol/L時，即可出現(xiàn)室性早搏，甚至是頻發(fā)室早。當血清K+濃度高于6mmol/L時，可呈現(xiàn)高聳T波，當血清K+濃度高于9mmol/L時，便可呈現(xiàn)雙相QRST圖形。血清K+濃度低于1.8mmol/L或高于9mmol/L時，便可發(fā)生心臟停搏。5.4心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測是了解心律及心肌供血情況好壞的有效手段，是進行鉀治療時的安全保障措施。嚴重低血壓由于明顯影響心肌供血，會使ST段和T波發(fā)生改變，一旦心肌供血恢復正常，ST段和T波的異常即消失。5.5血氣監(jiān)測血氣監(jiān)測是了解細胞外液酸堿狀態(tài)及組織供氧情況的指標。細胞外液酸堿狀態(tài)正常，有利于細胞內(nèi)液H+移出，根據(jù)測定，除5%NaHCO3液的pH為8.6外，其他輸液劑的pH均低于7，因此大量輸液時必須監(jiān)測血氣，以利于及時糾正酸中毒。此外，監(jiān)測動脈PO2可及時了解細胞供氧情況，對估計組織能量代謝有一定幫助。5.6體溫監(jiān)測正常體溫依靠能量代謝的支持，也是細胞內(nèi)環(huán)境各種生化活動得以順利進行的條件。大量輸入低于體溫的輸液劑，可使體溫明顯降低，從而引起不同程度的寒戰(zhàn)反應，增加機體能耗。體溫監(jiān)測有助于了解體溫狀況，為評估采取升溫與保溫措施提供依據(jù)。6大輸液并發(fā)癥防治大輸液并發(fā)癥來自兩方面，一是來自輸液劑本身，另一是由于輸液管理不當。6.1來自輸液劑本身的并發(fā)癥來自輸液劑本身的并發(fā)癥有兩種。一種是由于輸液劑本身質量不合格引起，如輸液劑被細菌污染、輸液劑中含有大量熱原及不溶性微粒；另一種是由于輸液劑本身固有的質量與成份所致。如除5%NaHCO3液的pH為8.6（呈堿性）外，其它輸液劑的pH均低于7（對細胞外液而言呈酸性）。大量輸入pH均低于7的輸液劑（包括血液）后，必然會發(fā)生酸中毒，為預防此類酸中毒，每快速輸液（包括輸血）1L，須同時補充5%NaHCO3液50ml。此外，快速大量輸入不含K+的輸液劑，由于對細胞外液的稀釋作用，會出現(xiàn)不同程度低血鉀，為預防此種低血鉀，應于每升不含K+的輸液劑中加入10%KCl3ml。另外，大量輸入晶體液時，由于對血漿蛋白的稀釋作用，還會發(fā)生不同程度的低蛋白血癥，使輸入的液體主要存積于組織間隙內(nèi)，造成明顯的組織水腫，這不僅影響對細胞供氧及代謝產(chǎn)物的排出，還使循環(huán)容量難以維持穩(wěn)定，為此，每快速輸入晶體液2L，需補充蛋白20g、或6%中分子右旋糖酐250ml、或10%低分子右旋糖酐100ml。6.2來自對輸液管理不當?shù)牟l(fā)癥與輸液管理不當?shù)牟l(fā)癥有：①循環(huán)超負荷所致的急性心衰和肺水腫；②高鉀液輸入過速引起的心臟停搏；③5%NaHCO3液輸入過速引起的嚴重心律紊亂。6.2.1循環(huán)超負荷循環(huán)超負荷是大量快速輸液時的常見并發(fā)癥，它常易發(fā)生于原有心肺功能不全的病人。正常的心臟依靠增加每搏量及增加心率，能承受5倍于正常的負荷，但在心功不全的病人，也許輸液量稍增多，便可招致心衰。另外，晶體液輸入血管腔后，很易進入組織間隙，肺間質液壓力為-8.3mmHg，肺間質液膠體滲透壓為-13mmHg，受這兩種力的作用，輸入的晶體液很易較多的存留于肺間質中，引起肺水腫。由于大量輸入晶體液致成的肺水腫，以肺間質水腫為主，只有到最后階段液體才滲入肺泡，產(chǎn)生濕性羅音，這種肺水腫的早期表現(xiàn)是進行性呼吸困難。監(jiān)測CVP及病人呼吸表現(xiàn)，有助于及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)超負荷。遇此情況應停止輸液，并給適當量的強心利尿劑，促使超負荷的液體排出。6.2.2高鉀液輸入時的監(jiān)測