彭洋COPD急性加重期的規(guī)范化藥物治療課件

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診治2015年10月14日2011慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范COPD急性加重期(AECOPD)的診治主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問題AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥AECOPD的評(píng)估病史和體征病史：FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴有慢性呼吸衰竭AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)急性發(fā)作期的門診治療適用于:輕中度COPD患者急性加重期支氣管擴(kuò)張劑:適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug糖皮質(zhì)激素:全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天抗生素具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用抗生素控制性氧療

氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管,面罩,機(jī)械通氣支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(A級(jí)證據(jù))若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用沙美特羅/替卡松50/250ug1吸Q12h1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17霧化吸入更適合AECOPD患者無須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥?kù)F化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支氣管舒張作用更強(qiáng)作用時(shí)間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì)Chest.1994.105(5):1411-1419時(shí)間(小時(shí))起效更迅速炎癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱氣流受限舒利迭ICS+LABA直擊COPD病因舒張支氣管ICS丙酸氟替卡松LABA沙美特羅丙酸氟替卡和沙美特羅協(xié)同互補(bǔ)，1+1>2抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰,不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰COPD患者急性加重期病原菌分層分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原體,肺炎支原體B無銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDA組+腸桿菌科,肺炎克雷伯桿菌,大腸桿菌,變形桿菌,腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDB組+銅綠假單胞菌重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD無銅綠假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有銅綠假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素

輔助治療措施注意維持液體和電解質(zhì)平衡注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意痰液引流注意識(shí)別并處理伴隨疾?。ü谛牟?，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問題無創(chuàng)間歇通氣(NIV)的應(yīng)用如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率撤機(jī)時(shí)使用NIV可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證

適應(yīng)證中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)呼吸>25次/min禁忌證呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖AECOPD合并急性呼吸衰竭時(shí)

有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸暫停

嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問題不建議應(yīng)用呼吸興奮劑

2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)”關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述：COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram)利尿劑AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑強(qiáng)心劑AECOPD合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑抗凝藥物AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝