強化控糖面面觀課件

2型糖尿病治療

—強化控糖面面觀高糖使β細(xì)胞凋亡增加并抑制增殖KathrinMaedler,etal.Diabetes2001;50:1683–1690.2型糖尿病治療攻略一個中心：保護胰島β細(xì)胞功能四個基本點：消除不良代謝記憶效應(yīng)避免低血糖避免體重增加積極控制多重心血管危險因素2005年IDF-標(biāo)準(zhǔn)保健OA4加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍基礎(chǔ)上，磺脲類藥物基礎(chǔ)上，或在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療的基礎(chǔ)上加用。(注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水腫情況。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制劑。OA6要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖達到控制目標(biāo)。當(dāng)飲食、運動等方式干預(yù)失敗OA1HbA1c>6.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險當(dāng)有腎損傷危險或二甲雙胍不能耐受時仍控制不佳HbA1c>6.5%開始二甲雙胍治療改用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以適應(yīng)生活方式的靈活性O(shè)A3OA22007年《中國2型糖尿病防治指南》超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c＞6.5％飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍3個月后HbA1c＞6.5％3個月后HbA1c＞6.5％加用胰島素加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22.2型糖尿病治療攻略一個中心：保護胰島β細(xì)胞功能四個基本點：消除不良代謝記憶效應(yīng)避免低血糖避免體重增加積極控制多重心血管危險因素1AdaptedfromDCCT.NEnglJMed1993;329:977–986.2DCCT/EDIC.JAMA2002;287:2563–2569.3DCCT/EDIC.NEnglJMed2005;353:2643–2653.DCCT/EDIC

早期強化治療對心血管事件發(fā)病危險的影響*強化vs.

常規(guī)治療0716HbA1C(%)982345789常規(guī)治療強化治療1112131415161710DCCT(干預(yù)期)1

EDIC(觀察隨訪)2年風(fēng)險下降57%*

(p=0.02;95%CI,12to79%)累積發(fā)病率:非致死性心梗、卒中或心血管死亡常規(guī)治療強化治療 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18192021年0.060.040.020.00DCCT(干預(yù)期)3

EDIC(觀察性隨訪)310UKPDS:

早期控制血糖的延續(xù)效應(yīng)

（磺脲+胰島素）隨機干預(yù)結(jié)束時199710年隨訪觀察結(jié)束時2007任何糖尿病相關(guān)終點 RRR

p值12%0.0299%0.040微血管疾病 RRR

p值25%0.009924%0.001心梗 RRR

p值16%0.05215%0.014全因死亡 RRR

p值6%0.4413%0.007RRR=強化降糖后相對風(fēng)險的下降1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:1577–1589.研究ACCORDADVANCEVADTUKPDS(2008年)入選2型糖尿病患者伴CV高危因素(平均62歲)n=10251病程>10年伴CV高危因素(平均66歲)N=11140病程>8年伴CV高危因素(平均61歲)N=1791平均病程11.5年新診斷(平均53歲）N=5102平均隨訪時間(年)3.55617(后續(xù)監(jiān)測10年)強化組所達HbA1c(%)6.46.56.97.0強化降糖方案可使用任何藥物以快速降糖達標(biāo)(HbA1c<6.0%)以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的治療，緩慢達標(biāo)(HbA1c<6.5%)多種藥物治療,幾乎所有患者都使用羅格列酮磺脲類-胰島素二甲雙胍主要結(jié)果(強化組較常規(guī)組)微血管轉(zhuǎn)歸——顯著降低14%(P=0.01)眼和腎臟并發(fā)癥無顯著差異,但腎功能正常進展至微量或大量蛋白尿發(fā)生率顯著降低(P=0.02)顯著降低24%(P=0.001)降低16%(P=0.31)大血管轉(zhuǎn)歸主要終點無顯著差異,但非致死性心梗風(fēng)險下降24%(P=0.004)大血管和微血管事件復(fù)合終點顯著降低10%(P=0.01),大血管事件發(fā)生風(fēng)險降低6%(P=0.32)主要心血管事件復(fù)合終點無顯著差異,其中心梗、心衰、冠脈血運重建、手術(shù)和心血管死亡的發(fā)生率無顯著差異心梗風(fēng)險顯著降低15%(P=0.01)心梗風(fēng)險顯著降低33%(P=0.005)全因死亡顯著增加22%(P=0.04)無顯著差異(降低7%,P=0.28)無顯著差異顯著降低13%(P=0.007)顯著降低27%(P=0.002)強化組低血糖發(fā)生率(%/年)4.60.74(干預(yù)期)

磺脲類組:1.4

胰島素組:1.82008年糖尿病領(lǐng)域“大事”記

小結(jié)早期良好的血糖控制對多年后的疾病預(yù)后有正向代謝記憶效應(yīng)應(yīng)重視患者早期、長期的血糖控制，消除因高血糖產(chǎn)生的不良代謝記憶效應(yīng)3項研究均無顯著心血管收益的原因分析

為什么3項研究均未顯示出強化降糖治療對T2DM心血管疾病的顯著收益?現(xiàn)行的治療晚期T2DM患者的策略可能導(dǎo)致不利于心血管疾病的后果(如低血糖、體重增加或其他代謝改變)DiabetesCare2009;32:187-192.2型糖尿病治療攻略一個中心：保護胰島β細(xì)胞功能四個基本點：消除不良代謝記憶效應(yīng)避免低血糖避免體重增加積極控制多重心血管危險因素UKPDSADVANCE嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率(%)2.0%0.5%合理強化控糖，降低低血糖事件發(fā)生ADVANCE中國區(qū)協(xié)作組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008,24(4):附錄4a-1-4VADTACCORDDCCT4.6%16.2%21.2%潘長玉.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2009,25(1):1-4低血糖是心血管事件的獨立危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究心血管事件獨立危險因素logistic回歸分析結(jié)果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.2型糖尿病治療攻略一個中心：保護胰島β細(xì)胞功能四個基本點：消除不良代謝記憶效應(yīng)避免低血糖避免體重增加積極控制多重心血管危險因素體重變化1UKPDS33；UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group*LANCET2TheACCORDGroup,NENGLJMED2008，,358:2545-593TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72p=0.01體重(kg)基線值隨訪結(jié)束時*p<0.05NSp<0.001體重增加>10㎏達28%體重增加7.8㎏**P=0.01ADVANCE研究采用積極穩(wěn)妥的降糖策略：在強化生活方式改變及飲食控制的基礎(chǔ)上，首先采用以磺脲類藥物為基礎(chǔ)的治療方案，逐漸增加其劑量然后聯(lián)合其他口服藥物ADVANCE研究中低血糖發(fā)生率低且不明顯增加體重可能是其能夠安全達標(biāo)并且顯著減少并發(fā)癥的重要原因ACCORD研究組中患者死亡率增加可能與強化血糖控制的整體治療策略不當(dāng)有關(guān)，而不在于HbA1c達標(biāo)本身降糖方案應(yīng)關(guān)注安全性潘長玉.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2009,25(1):1-4安全降糖是適合T2DM的治療策略

--循證醫(yī)學(xué)的啟示“目前，引起低血糖風(fēng)險低、且不導(dǎo)致體重顯著增加的降糖策略應(yīng)被視為T2DM患者合適的治療策略”--BYRONJ.HOOGWERF,MD;ACCORD研究主要研究者ClevellandClinicJournalofMedicine2008;75:729-737.27Steno-2:13年隨訪期間

多因素干預(yù)降低心血管事件和死亡率的獲益80706040301050200常規(guī)治療強化治療年0123456789101213任何心血管事件的累積發(fā)生率(%)11AdaptedfromG?deP,etal.NEnglJMed2008;358:580–591.13.3年時HR0.41(p<0.001,

95%CI,0.25to0.67)

干預(yù)試驗試驗后隨訪HR:

風(fēng)險比小結(jié)導(dǎo)致T2DM的部分病因及其所產(chǎn)生的代謝變化與動脈粥樣硬化密切相關(guān)重視多因素干預(yù)（降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝），有效降低T2DM患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險KausikKRay,etal.Lancet2009;373:1765-72針對主要研究的薈萃分析（UKPDS、PROACTIVE、ADVANCE、VADT、ACCORD）強化降糖可顯著減少冠心病相對風(fēng)險15%“降糖治療可帶來心血管獲益”這一論斷基本成立然而，需要更長隨訪時間、更大樣本、更個體化治療KausikKRay,etal.Lancet2009;373:1765-72針對主要研究的薈萃分析（UKPDS、PROACTIVE、ADVANCE、VADT、ACCORD）強化降糖可顯著減少卒中相對風(fēng)險7%“降糖治療可帶來心血管獲益”這一論斷基本成立然而，需要更長隨訪時間、更大樣本、更個體化治療總結(jié)