分離障礙概述

分離障礙概述分離障礙（dissociativedisorder）是一類很早就被記載的綜合征。在近現(xiàn)代精神病學(xué)歷史中，其內(nèi)涵和外延尚未確定，名稱歷經(jīng)多次演變。中文名稱曾用譯自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改稱“癔癥”，包括癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙，亦稱分離性癔癥和轉(zhuǎn)換性癔癥。20世紀70年代以來的中文文獻曾將其當(dāng)作神經(jīng)癥之一，主要圍繞癔癥的精神障礙（包括情感暴發(fā)、意識障礙、遺忘、漫游、身份障礙、假性癡呆、精神病狀態(tài)等）、運動障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能障礙進行論述。在ICD-10中，癔癥被分離（轉(zhuǎn)換）障礙［dissociative（conversion）disorders］所取代，但其中的自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能障礙表現(xiàn)多被移往軀體形式障礙項下°ICD-11沿用分離障礙概念，將轉(zhuǎn)換障礙作為分離障礙下的亞類，改稱為分離性神經(jīng)癥狀障礙。另外，將原來歸于“其他神經(jīng)癥性障礙”的人格解體-現(xiàn)實解體綜合征納入分離障礙。在DSM-5中，轉(zhuǎn)換障礙則歷史性地與分離障礙分開，被移到“軀體癥狀及相關(guān)障礙”大類之下。分離障礙指的是患者非自主地、間斷地喪失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知覺、思維、記憶、情感、運動及行為、自我（身份）意識及環(huán)境意識等方面出現(xiàn)失整合狀態(tài)，即所謂的分離狀態(tài)。這種狀態(tài)可能是部分的或完全的，持續(xù)時間從幾分鐘至數(shù)年不等。、病理、病因與發(fā)病機制（一）生物學(xué)因素遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)，男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。但同卵雙生子和異卵雙生子的研究沒有發(fā)現(xiàn)同患分離障礙者。腦結(jié)構(gòu)與功能磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層成像（PET）研究發(fā)現(xiàn)分離障礙患者海馬及杏仁核體積減少，前額葉功能下降等改變，但缺乏特異性。一些分離性身份障礙患者在腦電圖（electroencephalogram，EEG）、事件相關(guān)電位及自主神經(jīng)功能等方面異于常人。最早系統(tǒng)闡述癔癥暨分離障礙的P.Janet曾提出神經(jīng)生理學(xué)理論，認為在應(yīng)激狀態(tài)下，大腦皮層對傳入刺激的抑制增強，可能出現(xiàn)感知整合失調(diào)。近期的神經(jīng)科學(xué)研究提示，一些影響神經(jīng)可塑性、表觀遺傳等重要過程的機制與分離障礙等心理創(chuàng)傷的長遠心理生理后果有關(guān)。（二）心理因素對重大應(yīng)激性生活事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)本病的重要因素。童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待、軀體虐待或性虐待，可能是成年后發(fā)生分離障礙的重要原因之一。暗示性高、情感豐富但膚淺易變、愛幻想、人際關(guān)系中以自我中心、行為表演夸張等個性特征是分離障礙發(fā)生的重要人格基礎(chǔ)。精神分析理論從潛意識的心理防御機制解釋了分離障礙，認為分離癥狀是潛意識沖突的表達，有“原發(fā)獲益”的效果。行為主義則認為癥狀是個體對環(huán)境因素形成的條件化聯(lián)系和自動化反應(yīng)。環(huán)境可起到誘發(fā)、強化的作用，患者可以因癥狀而影響環(huán)境，有“繼發(fā)獲益”從而強化癥狀的持續(xù)存在。后續(xù)有研究者延伸了第二種理論，強調(diào)醫(yī)源性、社會認知甚至幻想的作用。（三）心理社會文化因素在處于創(chuàng)傷情境的個體中，約70%會出現(xiàn)短暫的、不構(gòu)成診斷的分離癥狀。分離障礙的女性終生患病率為3%。?18%。，男性患者少于女性。多在35歲以前發(fā)病。患病率和癥狀的表現(xiàn)形式受到社會文化及其變遷的影響，例如：文化封閉、貧窮的地區(qū)患病率較高，受教育程度低的個體患病率較高。在癥狀表現(xiàn)方面，發(fā)達國家已罕見有興奮、激越表現(xiàn)的患者。但回顧過去120年間的文獻，研究證據(jù)與臨床印象存在不一致，例如分離障礙的集體發(fā)作在兒童、青少年和成人中都有發(fā)生，男性、女性皆可發(fā)生。由于人群聚集機會增加、規(guī)模擴大以及信息傳播越來越高效，發(fā)達地區(qū)單次流行累及大量人員的可能性增大。近年來發(fā)生了一些與分離障礙患者有關(guān)而且影響重大的社會事件，引起有關(guān)國家再次重視此問題。二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類在ICD-11中，分離障礙主要包括：分離性神經(jīng)癥狀障礙分離性遺忘人格解體/現(xiàn)實解體障礙恍惚障礙附體性恍惚障礙復(fù)雜分離性侵入障礙分離性身份障礙其他特定或未特定的分離障礙（二）臨床特征多起病于青年期，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對單一，反復(fù)發(fā)作者癥狀相對重復(fù)。起病與明顯的心理社會因素相關(guān)，可由直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)。部分患者曾有受忽視、虐待等創(chuàng)傷經(jīng)歷。部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙。患者對癥狀有自知力，能夠區(qū)分病態(tài)與現(xiàn)實，但有可能對癥狀表現(xiàn)出“泰然漠視”，心、理上隔離于創(chuàng)傷、應(yīng)激性處境之外。與此相應(yīng)，可能較關(guān)注他人對其疾病的態(tài)度，但并非有意識裝病。共病現(xiàn)象突出，常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、酒依賴等共病。但癥狀與藥物或物質(zhì)的直接作用無關(guān)，也不是其他精神和行為障礙、睡眠障礙、神經(jīng)系統(tǒng)或其他健康狀況的癥狀表現(xiàn)，且癥狀表現(xiàn)不符合當(dāng)?shù)氐奈幕?、宗教?xí)俗。分離癥狀可導(dǎo)致患者的家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能明顯損害。三、治療原則及主要方法分離障礙臨床表現(xiàn)豐富而且多變，對病因、發(fā)病機制的理論解釋各異，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。治療以心理治療為主，藥物為輔。多數(shù)患者以門診治療為主，少數(shù)嚴重、復(fù)雜的患者可住院治療。（一）心理治療持續(xù)提供支持性心理治療，建立有效的治療關(guān)系。以積極關(guān)注的態(tài)度，提供安全感，但要恰當(dāng)處理患者的不合理要求及移情-反移情反應(yīng)，不鼓勵依賴，避免操縱、利用或被操縱、被利用等不利于治療的關(guān)系模式，避免醫(yī)源性不良暗示。醫(yī)護人員與患者及其家屬形成治療共識，動員、利用社會支持資源，幫助患者在治療過程中獲得成長。進行心理教育、解釋性心理治療。重點是尋找并協(xié)助處理誘發(fā)、維持、強化癥狀的心理社會因素，引導(dǎo)患者理解癥狀與創(chuàng)傷、成長經(jīng)歷、個性、目前處境、未來適應(yīng)等心理社會因素的關(guān)系，放棄分離性的心理防御機制，消除有可能強化患者病理性行為的主觀和客觀條件（如繼發(fā)獲益），發(fā)展成熟、理性的心理防御機制和應(yīng)對方式，增強情感及軀體調(diào)控能力及自控感，提高應(yīng)對壓力和沖突的能力，改進整體的個性品質(zhì)。針對不同病程選擇干預(yù)重點。首次急性發(fā)作通常與一定的心理社會因素有關(guān)；病程持續(xù)、慢性化則可能與個性缺陷、持續(xù)存在未解決的應(yīng)激因素、以及“繼發(fā)獲益”有關(guān)。急性發(fā)作的分離性神經(jīng)癥狀障礙，可用直接暗示技術(shù)迅速緩解癥狀。但其它形式的發(fā)作，尤其是反復(fù)發(fā)作或慢性化的患者，需要綜合的、長程的治療。選用專門的心理治療技術(shù)，處理特殊癥狀或人格、關(guān)系等方面的問題。針對患者突出問題，可單獨或聯(lián)合使用暗示-催眠、認知行為治療、精神動力學(xué)心理治療、家庭治療、團體治療、完型治