2022年食管癌ESMO指南建議(全文)

2022年食管癌ESMO指南建議（全文）食管癌是最具「中國特色」的腫瘤，與國外指南相比，CSCO指南更符合我國國情，ESMO指南目前作為診療借鑒，所提供的新療法經(jīng)過臨床試驗(yàn)CSCO做進(jìn)一步的完善和補(bǔ)充。一起看看ESMO指南對(duì)食管癌的診療更新有哪些吧。發(fā)病率和流行病學(xué)2020年，全球新發(fā)食管癌病例超過60萬（604000），為第6大癌癥相關(guān)死亡原因。男性約占70%，發(fā)病率是女性的2~3倍。發(fā)展中國家發(fā)病高于發(fā)達(dá)國家。東亞地區(qū)發(fā)病率最高，其次是南非、東非、北歐和中南亞。雖然鱗狀細(xì)胞癌（SCC）占全球食道癌病例的90%左右，但腺癌（AC）的發(fā)病率正在上升，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食變化相關(guān)（例如中國）。大量飲酒、吸煙及其協(xié)同作用是西方人群食管鱗狀細(xì)胞癌的主要危險(xiǎn)因素。在高收入國家，腺癌約占食管癌病例的2/3，其中超重、胃食管反流和巴雷特食管是主要危險(xiǎn)因素。02、診斷、病理及分子生物學(xué)相關(guān)建議新發(fā)吞咽困難、胃腸道出血、反復(fù)誤吸或嘔吐以及體重減輕和/或食欲不振的患者應(yīng)接受上消化道內(nèi)鏡檢查[III，A]。應(yīng)通過點(diǎn)位內(nèi)鏡活檢（≥6）取材，以保證取材充分從而明確病理診斷及進(jìn)行分子分析[I，B]。應(yīng)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)出具病理報(bào)告[IV，A]。當(dāng)使用形態(tài)學(xué)特征無法區(qū)分SCC和AC時(shí)，建議對(duì)低分化和未分化癌癥進(jìn)行IHC染色[V,B]。對(duì)于食管SCC，通過IHC檢測(cè)PD-L1表達(dá)TPS或CPS水平是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）治療的有效預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物[I-II,A]。03、分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)建議初始分期和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包括體格檢查、內(nèi)窺鏡檢查和胸部、腹部±盆腔的增強(qiáng)CT或FDG-PET-CT掃描。超聲內(nèi)鏡（EUS）可用于T和N分[III,A]。FDG-PET應(yīng)在食管切除術(shù)的候選者中進(jìn)行[III，B]。對(duì)于穿過膈肌賁門浸潤的食管胃結(jié)合部（OGJ）局部晚期(T3/T4)AC患者，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查[IV,B]。TNM分期應(yīng)根據(jù)最新版AJCC/UICC指南和分期手冊(cè)進(jìn)行記錄[IV,A]。應(yīng)根據(jù)ESPEN指南評(píng)估營養(yǎng)狀況和體重減輕史[III,A]并提供營養(yǎng)支持[II,A]。04、食管癌的治療相關(guān)建議局部疾病患者的治療局部疾病的治療：任何治療前的多學(xué)科評(píng)估和計(jì)劃都是必須進(jìn)行的[IV，A]。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，食管癌微創(chuàng)手術(shù)是首選的手術(shù)方法[II，A]。對(duì)于具有上皮內(nèi)高度不典型增生的病變和大多數(shù)T1腫瘤，首選內(nèi)鏡下整塊切除術(shù)，使用EMR或ESD[III，A]。對(duì)于這兩種組織學(xué)亞型，內(nèi)鏡下切除邊緣受累或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)接受進(jìn)一步切除手術(shù)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃[III，A]。所有局部晚期可切除疾病患者均應(yīng)考慮術(shù)前/圍手術(shù)期化療或化放療（CRT）[I,A]。局部晚期食管SCC應(yīng)接受術(shù)前化放療序貫手術(shù)[I，A]或根治性CRT，局部腫瘤持續(xù)或進(jìn)展時(shí)應(yīng)進(jìn)行挽救性手術(shù)[II，B]。對(duì)于需要進(jìn)行喉切除術(shù)的頸段腫瘤，推薦根治性CRT[III，B]。術(shù)前CRT或術(shù)前/圍手術(shù)期化療可建議作為局部晚期食管AC和OGJ癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[I,A]?？汕谐木植客砥谑彻蹵C或OGJ癌患者應(yīng)接受基于CROSS研究的新輔助CRT或圍手術(shù)期化療(FLOT方案)，然后進(jìn)行手術(shù)[I,A;ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：A]。即使在對(duì)術(shù)前CRT或化療臨床完全緩解后，可切除食管AC患者仍應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)橛^察和等待策略的數(shù)據(jù)有限[IV，C]。包括OGJ癌在內(nèi)的食管SCC或AC患者接受了新輔助CRT并在切除標(biāo)本中顯示出病理殘留（≥ypT1和/或≥ypN1）的患者，應(yīng)接受納武利尤單抗輔助治療[I，A；ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：A]。對(duì)于無法切除的局部晚期食管SCC患者或無法耐受手術(shù)的患者，推薦行根治性CRT治療[I，A]。晚期及轉(zhuǎn)移性患者的治療患有轉(zhuǎn)移性或不可切除且無法接受根治性CRT治療的食管癌患者預(yù)后較差；臨床試驗(yàn)中的生存期小于1年。然而，近期ICI聯(lián)合化療的使用提高了該患者組的生存率。關(guān)于晚期食管OGJ腺癌的治療應(yīng)遵循ESMO胃癌臨床實(shí)踐指南中的建議。晚期食管SCC的一線治療推薦使用含鉑和氟脲嘧啶的一線化療作為晚期初治食管SCC的標(biāo)準(zhǔn)治療[II，A]。對(duì)于不適合全劑量化療的患者，減量的奧沙利鉑+卡培他濱方案是一種替代選擇[I，A]。帕博利珠單抗聯(lián)合化療推薦用于初治的晚期食管SCC患者，PD-L1表CPS≥10的患者獲益最大[I,A;ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：4；EMA批準(zhǔn)用于PD-L1CPS≥10的患者，F(xiàn)DA批準(zhǔn)與PD-L1表達(dá)無關(guān)]。納武利尤單抗聯(lián)合化療推薦用于腫瘤PD-L1表達(dá)TPS≥1%的患者[I,A;ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：4；EMA批準(zhǔn)，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)]。納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗也可以應(yīng)用，但需要考慮沒有化療的情況下可能增加的影像學(xué)緩解率低、早期進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)[I，B；ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：4；EMA批準(zhǔn)，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)]。晚期食管SCC二線及后線治療納武利尤單抗推薦用于含鉑+化療治療失敗的食管SCC[I,A;ESMO-MCBSv1.1得分：3]。在獲批地區(qū)，帕博利珠單抗可用于一線治療未接受過ICI且PD-L1CPS≥10的SCC患者[I,A;ESMO-MCBSv1.1評(píng)分：3；FDA批準(zhǔn)，EMA尚未批準(zhǔn)]。對(duì)于既往接受過鉑+氟脲嘧啶和/或納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療的適合化療的患者，可考慮給與紫杉或伊立替康方案[II，B]。營養(yǎng)及支持治療晚期食管癌患者的治療應(yīng)包括早期姑息治療和營養(yǎng)支持[I，A]。隨訪、長