李鐵一X線診斷問(wèn)答2

三、消化系統(tǒng)205、腹部透視和腹部平片最常用于哪些情況？有何表現(xiàn)？腹部透視和平片除可用于觀察金屬避孕環(huán)、胎兒位置和形態(tài)及誤咽不透X線異物外，最常用于觀察某些急腹癥、血尿或腹部腫塊。一般急腹癥病人多先采用腹部透視，必要時(shí)再拍腹部平片進(jìn)一步觀察。由于腹部照片顯示的影像較透視清楚，故觀察腹部異常鈣化和腹部實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)需照腹部平片。在分析腹部影像時(shí)應(yīng)重視觀察一下X先征象：（1）腸管外異常氣體：最常見(jiàn)者為膈下游離氣體，多為胃或十二指腸潰瘍穿孔所致。腫瘤、炎癥、外傷等也可引起胃腸道穿孔。多數(shù)胃腸道穿孔因有腹腔游離氣體而產(chǎn)生典型的氣腹X線征，但少數(shù)情況下也可無(wú)氣腹的X線表現(xiàn)。有人經(jīng)試驗(yàn)證明，腹腔內(nèi)有1ml游離氣體在X線上即可能顯示，但這和一些條件有關(guān)，并不是在任何條件下都能在X線上看到。必要時(shí)可拍右側(cè)朝上的水平投照腹部平片。注意不要將間位結(jié)腸、橫膈誤為氣腹。此外某些腹腔膿腫、較大的穿通性潰瘍等也能引起限局性的腸管外氣體影。（2）腸關(guān)內(nèi)氣體分布異常及液體淤積：注意有無(wú)腸管異常脹氣和氣液面，這在腸梗阻的診斷與鑒別診斷中有重要意義。機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻部位以上的腸管脹氣并有階梯狀氣液面；麻痹性腸梗阻時(shí)，從胃到大腸均可充氣擴(kuò)張。一些腹腔臟器炎癥引起的反射性腸淤?gòu)埗嗬奂安∽兏浇哪c管，在診斷腸梗阻時(shí)還要注意有無(wú)絞窄征象。（3）肝、脾、腎的輪廓、大小及位置：肝、脾較明顯的增大往往在腹部平片上可以顯示。肝大可見(jiàn)于惡性腫瘤、包蟲(chóng)、囊腫及海綿狀血管瘤等。脾大見(jiàn)于門脈高壓癥、惡性淋巴瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤等。腎臟除可增大（見(jiàn)于腎積水、囊腫、腫瘤等）外，還可以縮?。ㄈ缥s腎）。腎下垂病人的腎臟位置較低、移動(dòng)度大。肝、脾、腎外傷等都可以表現(xiàn)為輪廓模糊，腎周圍炎癥也可有此表現(xiàn)。（4）腰大肌影的變化：除常見(jiàn)的腰椎結(jié)核可引起腰大肌影增寬外，腰大肌影消失可見(jiàn)于腎周圍膿腫、腎惡性腫瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜腫瘤等。（5）有無(wú)密度普遍增高或異常腫塊影：大量腹水可使腹部密度均勻一致的增高，如并存腹腔游離氣體可顯示一大氣液面。但巨大卵巢囊腫也可有類似表現(xiàn)，要注意鑒別。異常腫塊表現(xiàn)為限局性的密度增高，有時(shí)可見(jiàn)其邊緣。（6）有無(wú)異常鈣化：最常見(jiàn)的腹部鈣化影有泌尿系結(jié)石、腹腔淋巴結(jié)鈣化、膽結(jié)石等。有些病變的鈣化影有一定特征。如某些腎結(jié)石表現(xiàn)為腎盂區(qū)鹿角形鈣化影，膀胱結(jié)石可成分層狀的圓形或橢圓形鈣化影，淋巴結(jié)鈣化可表現(xiàn)為多數(shù)密度不均形狀不規(guī)則的斑點(diǎn)狀影，畸胎瘤可見(jiàn)牙齒和骨骼影等。有人提出，按解剖部位分析，肝臟的鈣化影可見(jiàn)于包蟲(chóng)、海綿狀血管瘤（呈圓形鈣化影）；脾臟的鈣化影可見(jiàn)于脾動(dòng)脈瘤、靜脈血栓及結(jié)核；腎臟的鈣化影可見(jiàn)于結(jié)石、囊腫（3%）、惡性腫瘤（21%）、結(jié)核；腎上腺的鈣化影可見(jiàn)于假性囊腫、包蟲(chóng)性囊腫、淋巴管瘤（約16%，鈣化影呈圓形）、阿狄森氏?。?5%可見(jiàn)鈣化）；胰腺的鈣化影可見(jiàn)于炎癥（30-50%有結(jié)石）、囊腫（可呈環(huán)狀鈣化）、郎罕氏島腺瘤（可呈卵殼狀鈣化）；后腹膜的鈣化影可見(jiàn)于畸胎瘤、結(jié)核；胃的鈣化影可見(jiàn)于平滑肌瘤（4%鈣化）；膽囊的鈣化影見(jiàn)于結(jié)石；腹腔的鈣化影可見(jiàn)于淋巴結(jié)結(jié)核、大網(wǎng)膜鈣化及石胎；小骨盆腔的鈣化影可見(jiàn)于子宮肌瘤、卵巢腫瘤、附件結(jié)核等，前列腺結(jié)石也可鈣化。（7）腹側(cè)壁腹膜外脂肪層消失：此征可見(jiàn)于腹膜炎，但只有照片質(zhì)量良好時(shí)才能觀察。（8）骨骼有無(wú)異常：腹部臟器的某些疾患與骨骼系統(tǒng)有密切關(guān)系，如腎結(jié)核可合并脊柱結(jié)核，內(nèi)臟的惡性腫瘤可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，某些泌尿系結(jié)石是全身代謝性疾病的一個(gè)表現(xiàn)，因而可同時(shí)合并有骨骼改變（例如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)）。（9）橫膈有無(wú)異常：注意其位置、活動(dòng)及輪廓。此外，下葉大葉肺炎可表現(xiàn)出類似急腹癥的癥狀。因此在腹部透視的同時(shí)觀察肺野，有時(shí)是必要的。206、腹部透視和腹部平片上有哪些現(xiàn)象容易導(dǎo)致誤診？進(jìn)行腹部透視和分析腹部平片時(shí)，由于責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)于正常影像不熟悉、檢查不全面、對(duì)于異常表現(xiàn)理解不正確、對(duì)于臨床了解不全面等原因，可以發(fā)生漏診或誤診。在這里談一些根據(jù)實(shí)例總結(jié)出的體會(huì)和教訓(xùn)。（1）消化管穿孔：橫膈下游離氣體是消化管穿孔的一個(gè)征象。有時(shí)可將急性腹痛病人的胃泡、間位結(jié)腸、橫膈的前后重疊現(xiàn)象誤認(rèn)為是膈下游離氣體；反之也可將急腹癥病人的游離氣體誤認(rèn)為是間位結(jié)腸、胃泡。什么是膈下游離氣體的X線表現(xiàn)呢？①橫膈下出現(xiàn)鐮狀氣體陰影，其上為較薄的橫膈（厚度約為1-2mm）；②氣體位置隨體位變化而變化；③在短期觀察過(guò)程中可增多。（2）腸梗阻：腸管內(nèi)出現(xiàn)氣液面多是由于腸內(nèi)液體成分增加以及腸管通過(guò)障礙。有時(shí)可將正常腸壁誤認(rèn)為是氣液面，也可將清潔洗腸后或腹瀉病人的腸內(nèi)氣液面誤認(rèn)為腸梗阻。腸管內(nèi)的氣液面有何表現(xiàn)呢？①氣液面平行于地平面，不管體位向左或向右傾斜液平面始終保持與地面平行；②身體搖動(dòng)時(shí)可見(jiàn)氣液面振動(dòng)；③病理性氣液面常為多發(fā)。（3）膈下膿腫：有時(shí)可將左膈下膿腫誤認(rèn)為胃泡，或?qū)⒂译跸履撃[誤認(rèn)為肝膿腫?？诜^劑觀察可鑒別左側(cè)膈下膿腫與胃泡。右側(cè)膈下膿腫與肝膿腫的鑒別應(yīng)結(jié)合臨床癥狀。（4）消化管內(nèi)異物：判斷有無(wú)消化管內(nèi)異物時(shí)應(yīng)注意吞下異物的性質(zhì)和時(shí)間，否則也能發(fā)生誤診。如曾有一人誤吞假牙，經(jīng)不同醫(yī)師幾次腹透均認(rèn)為假牙在消化管內(nèi)，經(jīng)腹部照片證明透視下看到的不透X線陰影不是假牙而是腹腔鈣化。（5）腹部腫物：有時(shí)可將胃誤認(rèn)為左腹部腫物，也可將結(jié)腸內(nèi)容物誤認(rèn)為膽囊。再次拍片時(shí)這些影像的位置和形態(tài)可有差別，故可以用此法鑒別。還可將皮膚上軟組織腫物誤認(rèn)為腹內(nèi)病變。例如有一個(gè)病人經(jīng)幾個(gè)醫(yī)院多次照片均認(rèn)為右肝區(qū)有一圓形陰影，后證明為背部軟組織腫物。也有將結(jié)腸腸壁誤認(rèn)為胎兒骨骼影的。這種誤診雖不多見(jiàn)但確實(shí)存在，這往往是照片質(zhì)量較差造成的。透視時(shí)遺漏避孕環(huán)往往由于暗適應(yīng)不好，檢查草率造成，因此應(yīng)在暗適應(yīng)良好的情況下透視。對(duì)于腹壁較厚著可在腹部適當(dāng)加壓，以利觀察。產(chǎn)科的誤診在此不詳細(xì)討論。207、哪些疾病可在新生兒腹部平片上發(fā)現(xiàn)異常？新生兒腹部平片對(duì)于先天性消化管異常的診斷有價(jià)值。Gross氏認(rèn)為幽門狹窄及先天性腸梗阻的臨床診斷需要在出生24小時(shí)后確定，而X線檢查可以更早些時(shí)間作出診斷。為了認(rèn)識(shí)新生兒腹部平片的異常征象，了解新生兒腹部平片的特點(diǎn)是必要的。正常新生兒腹部平片有以下特點(diǎn)：（1）新生兒出生后15分鐘胃內(nèi)充氣，1-3小時(shí)小腸充氣，3-8小時(shí)結(jié)腸充氣，4-15小時(shí)乙狀結(jié)腸和直腸充氣。（2）結(jié)腸在腹部的周圍，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀陰影，約有半數(shù)可見(jiàn)結(jié)腸袋。小腸克氏鄒壁不發(fā)達(dá)，不能區(qū)分十二指腸、空腸和回腸。（3）腹脂線細(xì)，與充氣腸管重疊。下列病變可在新生兒腹部平片上發(fā)現(xiàn)異常征象：（1）食管閉鎖：胃腸道內(nèi)可無(wú)氣體。（2）新生兒消化管穿孔（先天性消化管肌層缺欠及急性潰瘍）：可見(jiàn)膈下游離氣體。（3）幽門狹窄：胃擴(kuò)大充氣，腸管內(nèi)不充氣或氣體較少。（4）十二指腸閉鎖：可見(jiàn)充氣雙球征，其他腸管不含氣。（5）腸回轉(zhuǎn)異常：可見(jiàn)充氣雙球征和下部氣體減少。（6）先天空腸閉鎖及狹窄：閉鎖以上腸管內(nèi)充氣并有氣液面。（7）胎糞性腹膜炎：可見(jiàn)腸脹氣及氣液面，并可見(jiàn)鈣化。（8）腸套疊：可見(jiàn)腸脹氣及氣液面，但新生兒腸套疊較少見(jiàn)。（9）巨結(jié)腸：可見(jiàn)腸淤?gòu)垺＃?0）肛門閉鎖：倒立側(cè)位上可見(jiàn)直腸末端呈盲端。208、上部胃腸造影檢查應(yīng)注意什么問(wèn)題？在胃腸造影檢查中，檢查方法很重要。檢查方法不合適往往不能發(fā)現(xiàn)病變或不能確定病變性質(zhì)。近年來(lái)由于造影劑改進(jìn)、低張力及雙重造影的開(kāi)展、X線診斷機(jī)器的進(jìn)步，消化道腫瘤的X線診斷水平（特別是胃癌的診斷水平）已有明顯提高。這些進(jìn)展又促進(jìn)了X線檢查方法的改進(jìn)。這里不系統(tǒng)談上部胃腸造影的檢查方法，只從我們的實(shí)際出發(fā)談幾點(diǎn)上部胃腸X線檢查的注意事項(xiàng)：（1）要親自詢問(wèn)病人，做到調(diào)制鋇劑和檢查時(shí)心中有數(shù)。通過(guò)問(wèn)診大致判斷病變是在食管，還是在胃或十二指腸，并大致判斷疾病性質(zhì)。（2）檢查時(shí)擺好醫(yī)生和病人的位置，以病人舒適、醫(yī)生得力為原則。（3）抓好頭一、兩口鋇劑檢查。因?yàn)檫@時(shí)上部胃腸緊張力好，分泌少，往往病人較容易配合。（4）一般部位系統(tǒng)查，不走過(guò)場(chǎng)；重點(diǎn)部位反復(fù)查，不流于形式。所謂系統(tǒng)查是從食管到十二指腸各部分都查到，重點(diǎn)部位是指病變好發(fā)部位而言，如食管中段、賁門、胃小彎、胃竇、十二指腸球等部位。難查部位要克服困難力爭(zhēng)查清，如賁門。（5）尋找病變要充分利用體位和多軸透視。鑒別診斷除應(yīng)從各方面觀察外，還要用同一體位反復(fù)觀察（如胃竇炎和浸潤(rùn)型胃竇癌的鑒別）。（6）觸診要做到手到眼到，觀察粘膜皺壁和半充盈、全充盈都要使用觸診方法，特別是對(duì)粘膜皺壁的觀察。（7）發(fā)現(xiàn)難以解釋的X線征象時(shí)，要想想再查，必要時(shí)復(fù)查。（8）復(fù)查的目的是看上段排空和下一段充盈。為了鑒別功能和器質(zhì)病變，做好復(fù)查十分重要（如有無(wú)幽門梗阻）。（9）對(duì)于不常用的體位的正常象，要在自己實(shí)踐中摸索經(jīng)驗(yàn)。（10）做到透視與照像結(jié)合，最可靠的是透視下觀察到的病變?cè)谡掌夏軌蜃C實(shí)；在照片上顯示的病變透視下也能看得到。初學(xué)的同志往往是透視看到病變而照片上顯示不出來(lái)，或照片上顯示了病變而透視時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)。此時(shí)不要主觀武斷，應(yīng)耐心檢查，將兩者統(tǒng)一起來(lái)。209、上消化道造影時(shí)怎樣鑒別功能性和器質(zhì)性變化？上消化道X線檢查中有時(shí)可將功能性改變誤認(rèn)為器質(zhì)性病變。我們?cè)诠ぷ髦谐Ｒ?jiàn)到以下幾種情況：（1）將會(huì)厭溪和梨狀窩內(nèi)少許造影劑存留誤認(rèn)為陽(yáng)性會(huì)厭征；（2）將食管膈上壺腹誤認(rèn)為食管裂孔疝；（3）將胃小彎特別是幽門前蠕動(dòng)波誤認(rèn)為龕影；（4）將胃竇痙攣誤認(rèn)為胃竇狹窄；（5）將胃竇小彎或大彎限局性收縮誤認(rèn)為充盈缺損；（6）將無(wú)力型胃誤認(rèn)為胃下垂；（7）將瀑布狀胃誤認(rèn)為胃扭轉(zhuǎn)；（8）將十二指腸球充盈不夠或收縮狀態(tài)誤認(rèn)為十二指腸球變形；（9）將十二指腸球后部充盈不夠誤認(rèn)為球后狹窄；（10）將十二指腸降部功能性淤?gòu)堈`認(rèn)為十二指腸動(dòng)脈壓迫癥或誤認(rèn)為因其遠(yuǎn)側(cè)器質(zhì)性狹窄所致。在鑒別功能性改變與器質(zhì)性病變時(shí)有以下幾點(diǎn)值得注意：（1）重視完全充盈狀態(tài)的觀察：恒定的形態(tài)、大小和位置變化是診斷器質(zhì)性病變的重要條件，而發(fā)現(xiàn)這幾方面的異常需較長(zhǎng)時(shí)間地觀察消化管的完全充盈狀態(tài)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)“異?！本土⒓磁钠?，忽視了透視下對(duì)充盈狀態(tài)的仔細(xì)觀察，常是發(fā)生診斷錯(cuò)誤的原因之一。（2）重視復(fù)查：當(dāng)一次檢查難于鑒別功能性改變和器質(zhì)性變化時(shí)，短期內(nèi)復(fù)查常有幫助。如果為功能性變化，兩次檢查的影像可有變化，而器質(zhì)性變化的影像比較固定。注意在復(fù)查時(shí)應(yīng)采用與上次檢查時(shí)相同的體位，否則難以對(duì)比。（3）注意把幾種X線影像結(jié)合起來(lái)：例如鑒別龕影與蠕動(dòng)波時(shí)應(yīng)注意粘膜皺壁的改變，診斷胃下垂時(shí)應(yīng)把胃下極的位置、緊張力與排空情況結(jié)合起來(lái)。210、食管造影時(shí)，有哪些情況可使造影劑進(jìn)入氣管內(nèi)？通常食管造影時(shí)支氣管內(nèi)不應(yīng)有造影劑顯示，如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)考慮到以下的可能性：（1）造影劑經(jīng)會(huì)厭進(jìn)入氣管以至支氣管：許多疾病使吞咽運(yùn)動(dòng)不能正常進(jìn)行，因而當(dāng)食管造影時(shí)部分造影劑進(jìn)入氣管內(nèi)。例如延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)變性（球麻痹）、皮質(zhì)延髓神經(jīng)索損害、影響吞咽活動(dòng)的有關(guān)神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力引起的咽部肌肉無(wú)力、某些先天性病變（如會(huì)厭囊腫）等。此外，某些食管本身的病變（如高位食管癌）或食管外病變（如頸部腫物）可引起較顯著的高位食管梗阻，因而使造影劑上溢，經(jīng)會(huì)厭進(jìn)入氣管。（2）食管氣管瘺：1）先天性：其中80%合并食管閉鎖。2）獲得性：大部分為食管癌引起，其次為外傷與炎癥。有人統(tǒng)計(jì)448例獲得性食管氣管瘺病例，82%為惡性病變，18%為良性病變。對(duì)于主訴進(jìn)食有嗆咳的患者，在進(jìn)行食管造影前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史。造影時(shí)應(yīng)特別小心，最好先服稀鋇，服鋇量要由少到多，在透視下觀察時(shí)應(yīng)注意對(duì)吞咽活動(dòng)的觀察（從口腔開(kāi)始）。211、如何提高食管造影診斷食管靜脈曲張的陽(yáng)性率？食管鋇劑造影對(duì)于食管靜脈曲張的診斷很有價(jià)值。雖然其準(zhǔn)確性不如食管鏡檢查，但比較簡(jiǎn)單易行，因此頗為常用。如何提高食管造影診斷食管靜脈曲張的陽(yáng)性率呢？不少著者作過(guò)這方面的研究。我們認(rèn)為，為了更好地顯示食管粘膜皺壁，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：（1）鋇劑的粘稠度：鋇劑的粘度應(yīng)以鋇劑能在食管粘膜皺壁上均勻的附著為原則，合適的粘度是鋇劑即能順利通過(guò)食管，又能薄而均勻的附著在食管粘膜皺壁上。我們感到鋇劑調(diào)成粥狀較為適宜，有人還主張應(yīng)適量加膠。（2）食管清潔：應(yīng)抓緊對(duì)頭一兩口鋇的觀察，因?yàn)樵诜^一兩口鋇時(shí)唾液分泌較少，食管處于清潔狀態(tài)。（3）照像時(shí)機(jī)：以鋇劑通過(guò)后，在平靜呼吸狀態(tài)下憋氣，粘膜粥壁顯示較清晰時(shí)拍片為宜。不宜再鋇劑剛通過(guò)后，與深吸氣位食管尚處于收縮狀態(tài)的一瞬間拍片，因此時(shí)較嚴(yán)重的靜脈曲張可以顯示得輕微，輕微病變則可遺漏。（4）低張?jiān)煊埃簽榱藢⑹彻莒o脈曲張顯示的比率提高，可用丁溴東莨菪堿（Buscopan）、654-2等藥物。文獻(xiàn)報(bào)道用這種方法可取得良好效果。（5）運(yùn)用不同體位：一般取立位觀察，當(dāng)立位不能清楚地顯示粘膜皺壁時(shí)可采取臥位，有人認(rèn)為采取左側(cè)臥位較好。212、食管疾病在胸片上可能發(fā)生什么樣的誤診？食管疾病的X線診斷一般須經(jīng)食管造影檢查。當(dāng)食管疾病患者因其他原因拍胸片時(shí)，有時(shí)可在胸片上顯示出異常影像，容易引起誤診。（1）誤診為縱隔腫物：我們?cè)趯?shí)際工作中看到，以下幾種食管疾病可使縱隔陰影增寬：①賁門痙攣及特發(fā)性食管擴(kuò)張；②食管平滑肌瘤；③食管癌；④巨大食管憩室。因?yàn)槭彻芗膊∫鹂v隔增寬并不多見(jiàn)，因而更容易被忽略而導(dǎo)致誤診，甚至有過(guò)將食管癌誤診為縱隔腫瘤，并以縱隔腫瘤的診斷進(jìn)行手術(shù)的教訓(xùn)。除可誤診為縱隔病變外，有時(shí)還可誤診為椎旁膿腫。（2）誤診為肺內(nèi)疾?。耗承┵S門痙攣及特發(fā)性食管擴(kuò)張可是食管擴(kuò)張迂曲，其中可有較多的潴留液及食物殘?jiān)?，某些巨大的食管憩室?nèi)亦可有較多的潴留液及食物殘?jiān)?，這樣的病變?cè)谛仄峡杀憩F(xiàn)為近似圓形的陰影，頗似肺內(nèi)球形病灶。我們?cè)龅竭@樣一個(gè)病例，其正側(cè)位胸片顯示左肺下野內(nèi)帶有一“水樣密度”的球形病灶，數(shù)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)此影明顯增大，因而診斷為肺癌，并收住院。以后在病灶體層攝影片（臥位）發(fā)現(xiàn)陰影失去球形外貌，因而考慮到食管疾病的可能性，再作食管造影，證實(shí)為賁門痙攣及特發(fā)性食管擴(kuò)張。我們感到，當(dāng)發(fā)現(xiàn)縱隔陰影增寬或肺野內(nèi)帶靠近縱隔部位有病灶，特別是陰影的縱徑較長(zhǎng)而用常見(jiàn)的疾病難于解釋時(shí)，應(yīng)考慮到食管疾病的可能性，應(yīng)作食管造影檢查以進(jìn)行鑒別。213、結(jié)締組織疾病患者作食管造影可發(fā)現(xiàn)什么樣的變化？結(jié)締組織疾病的基本病變是結(jié)締組織粘液樣水腫和類纖維蛋白變性。紅斑性狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都屬于膠原性疾病。紅斑性狼瘡時(shí)食管造影可見(jiàn)食管擴(kuò)張、緊張力低、蠕動(dòng)缺欠，容易發(fā)生食管炎和食管潰瘍。硬皮癥時(shí)食管改變明顯。有人報(bào)告60~70%的硬皮癥病人由于食管有關(guān)的主訴（如咽下困難、嘔吐、胸骨后疼痛等）。X線檢查可見(jiàn)食管下2/3（橫紋肌與平滑肌移行部位）擴(kuò)張、緊張力低、蠕動(dòng)欠缺、造影劑停滯，還可有食管裂孔疝及食管逆流。皮肌炎時(shí)食管造影的X線表現(xiàn)與硬皮癥相似，可見(jiàn)蠕動(dòng)低下、造影劑停滯，有半數(shù)合并潰瘍、出血、水腫和偽膜性食管炎。除膠原性疾病外還有些膠原病的邊緣疾病如白塞氏綜合征和干燥綜合征也可有食管改變。白塞氏綜合征可引起食管潰瘍，干燥綜合征合并硬皮癥時(shí)有人報(bào)告食管下部發(fā)生運(yùn)動(dòng)不全。我們認(rèn)為僅從食管造影的X線表現(xiàn)鑒別是哪一種膠原病比較困難，但應(yīng)對(duì)膠原性疾病引起的食管造影變化有所了解，否則發(fā)現(xiàn)了異常變化可能誤認(rèn)為賁門痙攣或一時(shí)提不出診斷。認(rèn)識(shí)到這種變化對(duì)于膠原性疾病的診斷有時(shí)可提供有參考價(jià)值的材料。214、食管第三收縮波的X線表現(xiàn)是什么？食管第三收縮波是食管的機(jī)能收縮。咽下后發(fā)生的第一次蠕動(dòng)是第一收縮，由?對(duì)食管加??而發(fā)生的動(dòng)是第二收縮，第三收縮是食管的自動(dòng)收縮，為粘膜下肌間神經(jīng)叢興奮所致。當(dāng)發(fā)生第三收縮波時(shí)，在X線上可見(jiàn)充盈的食管呈鋸齒狀，或呈串珠狀陰影；在臨床上無(wú)癥狀或有疼痛、脹滿感，一般不需特殊治療。所謂食管功能性憩室，是一種食管的功能性改變，在X線上表現(xiàn)為食管中、下段多數(shù)很深的收縮波，使食管鋇柱明顯彎曲如螺旋或波浪性。這種食管功能性憩室可與第三收縮波同時(shí)存在。有人認(rèn)為功能性憩室是一種加深的第三收縮波。第三收縮波對(duì)于副交感神經(jīng)興奮藥有明顯反應(yīng)，透視前或透視中注射副交感神經(jīng)興奮藥可使第三收縮波增強(qiáng)。一些經(jīng)驗(yàn)不多的X線醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)第三收縮波，特別是患者有些癥狀時(shí)，可將其誤診為食管狹窄，痙攣或憩室，甚至轉(zhuǎn)外科治療。215、單純透視能發(fā)現(xiàn)小兒食管內(nèi)金屬硬幣異物嗎？食管異物多停滯于食管生理狹窄部，尤多見(jiàn)于第一狹窄處（70%）。由于食管內(nèi)的圓板狀異物的平面一般為左右向（這一點(diǎn)與氣管內(nèi)異物不同），所以密度較高的食管內(nèi)圓板狀金屬異物在正位呈一不透X線的圓形致密影，在透視下很容易觀察。但我國(guó)的硬幣密度不是很高，正位透視觀察，硬幣與縱隔沒(méi)有良好的對(duì)比，往往不能清楚顯示。但根據(jù)X線成像的基本原理，陰影的致密度不僅決定于被照物的原子序數(shù)，也決定于被照物的厚度，因此，這時(shí)透視觀察的重點(diǎn)應(yīng)放在側(cè)位。在側(cè)位觀察時(shí)，異物表現(xiàn)為一縱行粗線狀密度增高影像，其長(zhǎng)度相當(dāng)于硬幣的直徑，寬相當(dāng)于硬幣的厚度，影像很容易觀察。再配合斜位觀察證實(shí)，結(jié)合病史，不用照片也不用服鋇劑即可作出正確診斷。216.哪些老年性改變可引起咽下困難？食管癌、賁門痙攣及特發(fā)性食管擴(kuò)張癥、食管良性腫瘤及其他原因所致的食管狹窄都可引起咽下困難，某些原因使食管受壓也可引起咽下困難癥狀，如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺腫大、左心房增大等。除此之外，某些老年性改變也能引起咽下困難，如頸椎病時(shí)下段頸椎可出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)增生，增生的骨質(zhì)可壓迫食管，此時(shí)作食管造影則可見(jiàn)食管后壁有壓跡。降主動(dòng)脈明顯延長(zhǎng)彎曲時(shí)也能壓迫食管下段而引起咽下困難癥狀，食管造影可見(jiàn)食管左緣受壓、降主動(dòng)脈影因其明顯延長(zhǎng)彎曲而增寬。老年性的脊柱后突造成食管向后成角時(shí)也可引起咽下困難。盡管上述幾種老年性變化能引起咽下困難，但只有把食管癌等各種病變除外之后，才能用老年型改變來(lái)解釋咽下困難癥狀。217.食管平滑肌瘤應(yīng)與哪些疾病鑒別？食管良性腫瘤較少見(jiàn)，計(jì)有平滑肌瘤、乳頭狀瘤、囊腫、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、腺瘤等。在這些腫瘤中以平滑肌瘤較多見(jiàn)，約占食管良性腫瘤的2/3。食管平滑肌瘤半數(shù)以上發(fā)生在食管下段，三分之一發(fā)生在食管中段，發(fā)生在食管上段者最少。此種腫瘤發(fā)生于食管肌層，根據(jù)其位置與形態(tài)，在病理上可分為壁內(nèi)型、粘膜下型、漿膜下型及啞鈴型。在X線上典型的平滑肌瘤表現(xiàn)為：①食管造影可見(jiàn)有邊緣銳利光滑的充盈缺損，與上下方的正常食管有清楚的分界，有時(shí)呈“臺(tái)階狀”；②服鋇劑后鋇劑在腫瘤上緣稍事停頓，然后即沿腫瘤與對(duì)側(cè)食管壁之間流過(guò)，鋇劑通過(guò)后，腫瘤上下的食管收縮，而病變部食管擴(kuò)張呈圓形影，Harper氏等稱之為環(huán)形征；③腫瘤部位粘膜皺襞受壓變平而無(wú)破壞，其中有時(shí)可見(jiàn)潰瘍龕影；④有時(shí)可見(jiàn)與腔內(nèi)充盈缺損范圍一致的軟組織腫物。應(yīng)該指出，上述X線所見(jiàn)并不是食管平滑肌瘤所特有，而是食管肌內(nèi)粘膜下腫瘤的表現(xiàn)，但平滑肌瘤在這組腫瘤中發(fā)病率最高。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)食管有一邊緣光滑、局限性的、偏心性充盈卻損時(shí)，應(yīng)鑒別這是食管本身的病變還是外壓所致；如果是食管本身的病變，首先應(yīng)想到食管癌的可能性。只有排除了食管癌后才能考慮食管良性改變。在實(shí)際工作中我們不止一次遇到這樣的一種食管癌：腫瘤比較局限，大體標(biāo)本肉眼觀察粘膜完整（或少數(shù)淺在糜爛），腫瘤向壁內(nèi)生長(zhǎng)，主要位于粘膜下層及肌層。在X線切線位上表現(xiàn)為一邊緣光滑的、局限的、偏心性充盈缺損，上下緣清楚銳利，該節(jié)段顯示有被推移向健側(cè)的正常粘膜皺襞影像，惟透視下可見(jiàn)受累處食管壁僵硬，不能擴(kuò)張。所以不能僅憑一、二張照片上的所謂“典型所見(jiàn)”就作出食管良性腫瘤的診斷。遇到鑒別診斷有困難時(shí)應(yīng)配合食管鏡及細(xì)胞學(xué)檢查，及早確定性質(zhì)。食管外縱隔腫物壓迫（如淋巴結(jié)腫大等）有時(shí)也能構(gòu)成類似食管良性腫瘤的X線征。但仔細(xì)觀察，一般可以區(qū)別。一般食管外壓時(shí)食管兩壁向同一方向偏移，無(wú)真正的充盈缺損及“環(huán)形征”。但當(dāng)外在腫物與食管粘連緊密時(shí)，則單憑食管造影所見(jiàn)進(jìn)行鑒別則往往有一定困難，此時(shí)參考其他材料（如胸透有無(wú)縱隔淋巴結(jié)增大，肺內(nèi)有無(wú)其他病變等）對(duì)診斷有一定幫助。但這種情況臨床上很少見(jiàn)。診斷主動(dòng)脈弓水平的食管平滑肌瘤應(yīng)特別慎重，因?yàn)橛袝r(shí)（尤其有主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)彎曲時(shí)，右前斜位食管造影片中可顯示一邊緣清楚的橢圓形負(fù)影，此乃主動(dòng)脈壓跡而非食管病變。218.早期食管癌的X線表現(xiàn)是什么？目前我們看到的食管癌病人多屬中、晚期，治療效果極不理想，因此食管癌的早期診斷對(duì)治療具有重要意義。什么是早期食管癌呢？早期食管癌時(shí)癌組織尚未達(dá)到食管壁的肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般沒(méi)有形成腫塊。X線檢查僅見(jiàn)粘膜改變，一般食管舒張度沒(méi)有明顯變化。在臨床上只有輕微的吞咽不適感，仍可進(jìn)普食。早期食管鱗癌在病理上有三種形態(tài)：（1）平坦型：病變局部與正常食管粘膜厚度一致。（2）輕微凹陷型：病變部位粘膜糜爛或淺表潰瘍，邊緣不整，病變處凹陷，呈細(xì)顆粒狀，與正常粘膜分界清楚。（3）輕微隆起型：病變處粘膜微隆起，呈粗粒狀，食管縱行粘膜皺襞增寬、紊亂與中斷。X線影像是病理形態(tài)的反映，上述病理改變的X線表現(xiàn)可歸納如下：（1）食管粘膜皺襞增粗、中斷、迂曲、紊亂、邊緣毛糙。（2）在增粗的粘膜面上有時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則的鋇斑（龕影）。（3）小的充盈缺損，邊緣不規(guī)整，其中有時(shí)有小龕影。（4）有時(shí)食管壁限局性僵硬，張縮度欠佳。由于這些很細(xì)微的變化都發(fā)生在粘膜和粘膜下層，需用低張雙對(duì)比造影觀察并要求我們放射科醫(yī)生認(rèn)真、仔細(xì)地觀察粘膜的細(xì)微變化，細(xì)心了解臨床癥狀，并與食管細(xì)胞學(xué)檢查及食管鏡檢查密切結(jié)合，只有這樣，才能較早地發(fā)現(xiàn)食管癌。219.為什么偶爾會(huì)把上段食管癌誤診為甲狀腺腫瘤？我們從實(shí)際工作中感到，上段食管癌偶爾會(huì)被誤診為甲狀腺腫瘤，這種誤診經(jīng)常發(fā)生在食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)突出、而食管本身改變輕微地情況下。大家知道，食管周圍有豐富地淋巴組織，并引流至頸部淋巴結(jié)。食管癌可轉(zhuǎn)移到食管周圍淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。吞咽梗阻癥狀不明顯時(shí)，可將這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)誤認(rèn)為甲狀腺腫瘤，將造影時(shí)發(fā)現(xiàn)地因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫所至的食管移位誤認(rèn)為是甲狀腺腫瘤壓迫的結(jié)果。可見(jiàn)，當(dāng)臨床上提出甲狀腺需除外食管癌時(shí)，我們不要因過(guò)多注意食管移位這一X線征象，而忽略了對(duì)于食管粘膜皺襞詳細(xì)的觀察，食管粘膜皺襞破壞和充盈缺損是診斷食管癌的重要根據(jù)。在許多情況下增大淋巴結(jié)甚至還可能引起氣管移位。220.會(huì)厭征的某些X線表現(xiàn)與腫瘤如何鑒別？會(huì)厭征是指在吞鋇之后，有較多鋇劑較長(zhǎng)時(shí)間殘留在咽部個(gè)皺襞之間（會(huì)厭奚、梨狀窩）。這種現(xiàn)象鑒于咽肌張力減低、延髓麻痹、重癥肌無(wú)力、上段食管癌、咽神經(jīng)癥等患者。會(huì)厭征所造成的一些X線表現(xiàn)易被誤為腫瘤，應(yīng)注意鑒別。在后前位觀察時(shí)，兩側(cè)梨狀窩之間可見(jiàn)一透明區(qū)，這是由于喉軟骨的壓迫造成的。另外，造影劑從兩側(cè)梨狀窩向下流失在進(jìn)入食管之前可呈“Y”字形影，給人們的印象也好像是一個(gè)透明區(qū)。因?yàn)樵谡Ｇ闆r下鋇劑通過(guò)得很迅速，這兩個(gè)透明區(qū)保持的時(shí)間很短。當(dāng)會(huì)厭征陽(yáng)性時(shí)，因鋇劑存留時(shí)間延長(zhǎng)，這兩個(gè)透明區(qū)保留的時(shí)間也就延長(zhǎng)，如不認(rèn)識(shí)可誤診為腫瘤。這兩個(gè)透明區(qū)和腫瘤充盈缺損的區(qū)別是，前者位于中線，形狀規(guī)則，邊緣整齊，粘膜皺襞正常。前面已談到，造影劑從兩側(cè)梨狀窩向下流時(shí)，在進(jìn)入食管之前呈“Y”字形，如果造影劑從一側(cè)梨狀窩向下流入食管時(shí)，可造成病理移位假象，好像咽腔腫塊將其推壓移位。如果讓患者頭部向未充盈側(cè)傾斜服鋇，則見(jiàn)未充盈側(cè)又可充盈，注意充盈相的邊緣和排鋇后的粘膜皺襞可以鑒別。癌瘤時(shí)，食管上端粘膜皺襞破壞，管腔有不規(guī)則充盈缺損，壁僵硬，其形態(tài)不受吞咽運(yùn)動(dòng)影響。221.為什么賁門癌和食管裂孔疝有時(shí)會(huì)互相混淆？在賁門癌與食管裂孔疝的X線診斷中，我們?cè)羞^(guò)這樣的教訓(xùn)：①將食管裂孔疝誤診為賁門癌；②將賁門癌誤診為食管裂孔疝；③賁門癌合并食管裂孔疝，術(shù)前只診斷食管裂孔疝而將賁門癌遺漏。我們感到，造成賁門癌和食管裂孔疝互相混淆的主要原因是對(duì)X線征象觀察得不確切或理解得不正確所造成的。（1）逆流：透視下見(jiàn)鋇劑自胃返流入食管是食管裂孔疝的一個(gè)表現(xiàn)。但有時(shí)賁門癌引起的管腔狹窄不明顯而腫瘤組織在賁門部呈環(huán)形浸潤(rùn)，造成賁門“閉鎖不全”，反流卻很顯著，此時(shí)很容易發(fā)生誤診。（2）粘膜皺襞情況：粘膜皺襞破壞是賁門癌的表現(xiàn)。但如檢查不仔細(xì)或缺乏經(jīng)驗(yàn)，可將食管裂孔疝疝囊內(nèi)的粗大粘膜皺襞誤認(rèn)為是粘膜皺襞破壞，反之，亦可將破壞的食管粘膜皺襞誤認(rèn)為是疝囊內(nèi)的胃底粘膜皺襞。（3）充盈情況：有時(shí)可將疝囊經(jīng)過(guò)膈裂孔時(shí)的狹窄部分誤認(rèn)為是充盈缺損，亦可將賁門癌所致的擴(kuò)張誤認(rèn)為是疝囊。上述原因常能導(dǎo)致賁門癌和食管裂孔疝的互相混淆。要避免誤診，必須做到確切地認(rèn)識(shí)和正確地理解其X線征象。逆流并非食管裂孔疝獨(dú)有的表現(xiàn)，賁門癌也可出現(xiàn)這一征象。粘膜皺襞的觀察對(duì)二者的鑒別有重要意義。要注意食管裂孔疝疝囊內(nèi)的粘膜皺襞與賁門癌所致的粘膜破壞的差別，前者排列、形態(tài)、大小均較規(guī)則，隨時(shí)相不同其形態(tài)可有改變，而后者不規(guī)則，形態(tài)固定。對(duì)充盈像的觀察也十分重要。食管裂孔疝的疝囊壁柔軟，能隨造影劑的充盈與排空而張縮，但賁門癌所致的食管下端擴(kuò)張，管壁僵硬，失去彈性，形態(tài)固定。鑒別診斷有困難時(shí)應(yīng)短期復(fù)查，必要時(shí)應(yīng)作食管鏡檢查。此外，食管裂孔疝可與賁門癌并存，此點(diǎn)亦應(yīng)重視。222.胃底與橫膈的距離有多寬？胃底前外方和后內(nèi)方與左膈相接，前內(nèi)方為肝左葉，后外方為脾臟。胃底與橫膈距離增大見(jiàn)于肝左葉腫大、脾大、腹水、橫膈下膿腫、胃底腫瘤、腹膜后膿腫等。一般胃底與橫膈距離應(yīng)在15mm以下，平均7~8mm。有人統(tǒng)計(jì)胃底癌性浸潤(rùn)時(shí)平均可到21mm。發(fā)現(xiàn)胃與橫膈距離增寬時(shí)，要注意胃底形狀、充盈后胃底輪廓是否光滑、賁門有無(wú)異常、橫膈的位置及活動(dòng)性等X線表現(xiàn)。只根據(jù)胃底橫膈距離增寬這一X線征象肯定或否定其臨床意義比較困難，然而不可忽視這一征象而不做詳細(xì)檢查。223.給幽門梗阻的病人作鋇餐造影要解決什么問(wèn)題？幽門梗阻有其一定的臨床表現(xiàn)。作鋇餐造影的目的不僅在于證實(shí)幽門梗阻的存在，主要是確定梗阻的原因與程度，為疾病診斷的確立與治療方案的制定提供重要依據(jù)。幽門梗阻的原因可分為腔內(nèi)原因和腔外原因兩類。腔內(nèi)原因包括先天性疾病、炎癥、潰瘍、腫瘤及胃內(nèi)異物等，腔外原因包括胃周圍粘連，某些膽囊疾病、胰腺及膽道癌瘤等。根據(jù)發(fā)生梗阻的解剖部位，幽門梗阻又可分為胃性梗阻及十二指腸球性梗阻。胃性梗阻系由胃幽門或胃竇部幽門前區(qū)狹窄性病變引起。可為良性病變（以胃竇炎多見(jiàn)），也可為惡性病變（以胃癌多見(jiàn)）。必須強(qiáng)調(diào)的是在胃竇部幽門前區(qū)狹窄性病變中胃癌幾占半數(shù)，而其治療又與良性病變不同，故必須有足夠的根據(jù)排除胃癌后才能診斷良性病變，以免延誤腫瘤的診斷，十二指腸球性梗阻系由十二指腸球部變形狹窄所致，絕大多數(shù)為良性病變，主要由潰瘍病引起。幽門梗阻的共同特征是胃排空延遲。在一些慢性梗阻性病變，胃的容積往往繼發(fā)性增大，胃下極的位置較低，胃內(nèi)滯留液較多。在診斷胃或十二指腸球部器質(zhì)性狹窄時(shí)，必須與功能性痙攣相鑒別。為此多次追蹤復(fù)查非常重要。尤其要注意不應(yīng)把因幽門梗阻所致的胃下極低診斷為胃下垂而忽視詳細(xì)觀察。如前所述，幽門梗阻的病人行鋇餐造影檢查不僅是要確定器質(zhì)性梗阻的存在，更重要的是要確定“幽門梗阻”的原因，所以必須認(rèn)真觀察狹窄部的形態(tài)。幽門梗阻的病人進(jìn)行鋇餐造影時(shí)病變顯示清楚與否直接影響診斷的準(zhǔn)確性。梗阻癥狀較明顯的病人在檢查前一、二天就應(yīng)改吃半流甚至流食（視梗阻癥狀不同而定），以減少胃內(nèi)的空腹滯留物。如梗阻嚴(yán)重，胃內(nèi)滯留物太多而影響檢查，有條件的可以先行洗胃。鋇餐造影時(shí)應(yīng)按常規(guī)順序檢查，但俯臥位觀察尤為重要，因?yàn)榇宋恢每勺屛父]部及十二指腸球部充分充盈。有時(shí)由于胃明顯擴(kuò)大，狹窄段在俯臥位時(shí)被掩蓋，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人觀察，較明顯的十二指腸球部變形的充盈像有時(shí)在側(cè)臥位（右側(cè)靠下）顯示最清楚。梗阻嚴(yán)重的病人，鋇劑只是在一瞬間通過(guò)狹窄段（通過(guò)之前往往有較強(qiáng)的胃蠕動(dòng)）。如要照“點(diǎn)片”，必須抓緊這一機(jī)會(huì)。我們?cè)恢挂淮斡龅接袊?yán)重梗阻的病人在鋇餐造影后當(dāng)天發(fā)生穿孔，這應(yīng)當(dāng)引起警惕，除檢查操作要輕巧外，必要時(shí)在檢查后可將胃內(nèi)容物部分抽出。224.胃砂鐘樣變形見(jiàn)于哪些原因？胃體局部變細(xì)，把胃分成上下兩部分，呈砂鐘樣，稱之為胃砂鐘樣變性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃潰瘍有此表現(xiàn)者為0.6~4.0%，胃癌有此種表現(xiàn)者為1~5%。引起胃砂鐘樣變形的各種原因如下：（1）痙攣性砂鐘樣胃胃局部痙攣：胃潰瘍：早期胃癌。胃的反射性痙攣：腹腔內(nèi)臟疾病：十二指腸潰瘍、膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等；其他臟器疾?。杭顾璋A、鉛中毒等。（2）器質(zhì)性砂鐘樣胃胃良性病變（良性砂鐘樣胃）：胃潰瘍（瘢痕性變化）；腐蝕性胃炎（瘢痕性變化）；胃結(jié)核、胃梅毒、肉芽腫性胃炎。胃惡性病變（惡性砂鐘樣胃）：胃癌；肉瘤。先天性異?？傊?，X線檢查發(fā)現(xiàn)胃砂鐘樣變形時(shí)，第一要區(qū)別是功能性變化還是器質(zhì)性變化。經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間觀察或復(fù)查證明形態(tài)有改變者為功能性變化，無(wú)改變者為器質(zhì)性變化。第二要鑒別良性與惡性。此時(shí)要注意狹窄段的邊緣是否規(guī)則整齊，是否能觸及到腫塊。浸潤(rùn)型胃癌患者的胃邊緣不規(guī)則，狹窄程度較潰瘍病為輕，可觸到腫塊。225.有哪些常見(jiàn)因素可影響胃腸造影診斷十二指腸球部潰瘍的準(zhǔn)確性？十二指腸潰瘍大部分發(fā)生在十二指腸球部。大多數(shù)病人臨床上有典型病史，但少數(shù)病人病史不典型。個(gè)別病人甚至從未發(fā)生過(guò)上腹痛，直至十二指腸球部穿孔或大出血時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變。胃腸造影是臨床上常用的確診潰瘍病的方法。目前在一般情況下，X線檢查結(jié)果仍是確診潰瘍病的重要的客觀依據(jù)。但在日常工作中，十二指腸潰瘍病的X線診斷仍存在一些問(wèn)題。無(wú)論是手術(shù)對(duì)照還是與纖維內(nèi)窺鏡檢查對(duì)照，鋇餐造影診斷十二指腸潰瘍都有一定數(shù)量的假陽(yáng)性與假陰性。有人統(tǒng)計(jì)，十二指腸潰瘍鋇餐造影的誤診率達(dá)25~35%，其中潰瘍病有疤痕形成時(shí)誤診率更高。我們認(rèn)為，造成胃腸造影診斷十二指腸球部潰瘍發(fā)生假陽(yáng)性或假陰性主要有以下因素：（1）十二指腸球部顯示不滿意：例如鋇劑充盈不完全時(shí)可誤為十二指腸球部變形；不加壓又不利用鋇氣雙重對(duì)比觀察球部粘膜皺襞時(shí)，往往可遺漏潰瘍龕影；不均勻的鋇顆粒也可誤為潰瘍龕影。（2）將正常所見(jiàn)誤為病變，將功能性變化誤為器質(zhì)性改變：如將“幽門星”、十二指腸球后部正常粘膜皺襞、十二指腸球部基底隱窩誤為龕影，將膽囊壓跡、十二指腸球部痙攣誤為十二指腸球部變形。（3）某些潰瘍本身的特殊性：如潰瘍太淺而不易充盈。尤其是較淺的線狀潰瘍，往往不易顯示。（4）潰瘍的伴隨改變影響觀察：如巨大或水腫的皺襞妨礙鋇劑進(jìn)入潰瘍內(nèi)，血凝塊、粘液或碎屑掩蓋潰瘍面，球部痙攣妨礙鋇劑充盈，球后部痙攣妨礙球后潰瘍的顯示等?？傊覀冋J(rèn)為，發(fā)生假陽(yáng)性與假陰性主要是由于檢查方法粗糙，觀察不準(zhǔn)確所致。而潰瘍病本身的一些改變（如痙攣、分泌物過(guò)多等）又給檢查增加了困難。至于有些特殊情況（如較淺的線狀潰瘍）則是目前的常規(guī)鋇餐造影檢查方法較難發(fā)現(xiàn)的。改進(jìn)檢查方法（低張力氣鋇雙重造影）可以提高診斷水平。226.哪些正常X線影像需與十二指腸球部潰瘍的X線征象鑒別？一般認(rèn)為，龕影、粘膜皺襞改變、變形是診斷十二指腸球部潰瘍的主要根據(jù)，但應(yīng)注意不要把正常的X線影像誤認(rèn)為十二指腸球部潰瘍的X線表現(xiàn)。（1）粘膜皺襞：在十二指腸球部粘膜皺襞的形成方面，起主要作用的是粘膜、粘膜肌層和粘膜下層。粘膜皺襞的大小、形狀主要由粘膜肌層的收縮和粘膜下層的液體含量所支配，此外還與肌層的收縮有關(guān)。十二指腸粘膜皺襞的形態(tài)可分為四種：①縱行：此型最多見(jiàn)，粘膜約有四條，每條寬約2mm；②斜行：從大彎側(cè)的隱窩向上斜行至球尖部；③橫行：與球基底部平行；④網(wǎng)狀：呈鋪路石狀。應(yīng)該注意不要把橫行和網(wǎng)狀的粘膜皺襞誤認(rèn)為是粘膜皺襞的走行異常。（2）形狀：十二指腸的運(yùn)動(dòng)依靠其固有肌層、外縱肌和內(nèi)環(huán)肌。運(yùn)動(dòng)的形式可分二類：①蠕動(dòng)：球部的蠕動(dòng)發(fā)生于充盈造影劑2~3分鐘之后。蠕動(dòng)從幽門關(guān)閉開(kāi)始，由球的起始部呈環(huán)狀收縮向尖部推進(jìn)。加壓可引起蠕動(dòng)。十二指腸球部的蠕動(dòng)還與其本身的緊張力、自幽門通過(guò)的造影劑量及其化學(xué)成分有關(guān)。②強(qiáng)制性收縮：為環(huán)狀肌收縮所致，是球部最主要的運(yùn)動(dòng)。應(yīng)該注意不要把球部的正常運(yùn)動(dòng)誤認(rèn)為是變形。十二指腸球部潰瘍變形可表現(xiàn)為：①大彎凹陷：由于小彎側(cè)潰瘍的刺激使環(huán)肌收縮痙攣所致；②環(huán)狀收縮：為潰瘍所在部分的環(huán)肌收縮；③小彎短縮：由于小彎側(cè)縱行肌收縮，使十二指腸球部失去三角形外觀，可伴有幽門及幽門前的變形；④砂鐘樣變形：為大小彎同時(shí)凹陷，可為痙攣或瘢痕引起；⑤管狀變形：為瘢痕收縮及球部周圍粘連所致；⑥袋狀變形：袋的大小與形狀和潰瘍發(fā)生的部位，數(shù)目與新舊有關(guān)。一個(gè)潰瘍時(shí)呈槌狀形，兩個(gè)潰瘍時(shí)呈蝴蝶形，三個(gè)潰瘍時(shí)呈三葉形，四個(gè)潰瘍時(shí)呈齒輪形。因潰瘍多發(fā)生在小彎側(cè)，袋狀影常位于大彎側(cè)。（3）龕影：應(yīng)該注意不要把走行不同的粘膜皺襞誤認(rèn)為是龕影。新鮮的潰瘍多不引起變形，適度加壓即可顯示龕影。龕影伴變形者多為慢性潰瘍所致。變形可影響龕影的顯示，變形越嚴(yán)重顯示龕影越困難，加壓和雙重造影有助于龕影的顯示。227.胃腸造影時(shí)，如何顯示肥胖患者的十二指腸球部粘膜皺襞？一般體型的病人作鋇餐造影，要觀察十二指腸球部粘膜皺襞并不困難。通常在十二指腸球部充鋇后，檢查者可以用手按摩或用器具（如壓迫器、棉墊等）壓迫十二指腸球部，粘膜皺襞就可顯示。但肥胖的病人十二指腸球部位置較高，往往在肋弓以上，不能用手觸及，用上述方法不能使其粘膜皺襞顯示。十二指腸球部是潰瘍病之好發(fā)部位，而粘膜皺襞的觀察對(duì)診斷具有重要作用，如果因十二指腸球部位置較高，不能用手觸及就僅僅觀察其外形而不觀察其粘膜皺襞，往往容易漏診。如何解決這個(gè)問(wèn)題呢？此時(shí)可利用變化體位的辦法，籍十二指腸球部鋇、氣雙重對(duì)比進(jìn)行觀察。我們常用的方式是胃充鋇后受檢者取俯臥位，在透視下觀察，待十二指腸充盈鋇劑后，受檢者立即快速向右轉(zhuǎn)體即病人右側(cè)向上轉(zhuǎn)動(dòng)身體至仰臥輕度右前斜位，此時(shí)胃內(nèi)的氣體可經(jīng)幽門管進(jìn)入十二指腸球部，十二指腸球部原有的鋇劑就部分排出，即可取得鋇、氣雙重對(duì)比的效果，粘膜皺襞的情況可清楚顯示。若此時(shí)十二指腸球部正好處于收縮狀態(tài)，可在胃竇部輕輕加壓，或起動(dòng)檢查床，適當(dāng)頭高位，氣體即可進(jìn)入十二指腸。如果要照片觀察，應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)，否則一俟十二指腸球部收縮，就不能滿意觀察。照片曝光時(shí)間要盡量短，鋇劑不易太稠，如胃內(nèi)氣體較少，可酌情服發(fā)泡劑。228.十二指腸球后潰瘍應(yīng)與哪些疾病鑒別？十二指腸球后潰瘍系指發(fā)生在十二指腸球部與降部交界處這一小段腸管的潰瘍。其主要X線征象為：龕影、粘膜皺襞紊亂或集中、局部狹窄。在診斷球后潰瘍時(shí)，首先應(yīng)區(qū)分是否為正常的粘膜皺襞，然后應(yīng)與胰腺癌、Vater氏壺腹癌、胰腺炎、結(jié)腸癌十二指腸壁內(nèi)浸潤(rùn)、十二指腸癌、十二指腸結(jié)核、克隆氏病、肉瘤、環(huán)形胰腺、較小的十二指腸憩室等鑒別。除球后潰瘍外，成人能引起十二指腸腸腔狹窄的最常見(jiàn)疾病是十二指腸結(jié)核、十二指腸癌及胰頭癌。229.十二指腸炎的X線表現(xiàn)有特征嗎？慢性十二指腸炎比慢性胃炎少見(jiàn)。有人經(jīng)活檢證明，在40歲以上的人，有慢性胃炎者占60~70%，而有慢性十二指腸炎者還不到10%。十二指腸炎可與胃竇炎及胰腺、膽囊、肝臟、結(jié)腸、腎上腺疾病并存。十二指腸炎與十二指腸潰瘍?cè)谂R床上不好鑒別。十二指腸球部的炎癥在病理上表現(xiàn)為糜爛、纖維素性滲出、粘膜皺襞水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)形成纖維化及Brunner腺增生。在X線上可表現(xiàn)為球部痙攣、充盈不良、粘膜皺襞粗大而不規(guī)則。值得注意的是不要把十二指腸潰瘍誤診為十二指腸炎，特別是十二指腸潰瘍較淺、龕影不易顯示時(shí)更要注意。另外也不要把正常十二指腸誤認(rèn)為是十二指腸炎。我們感到，由于十二指腸炎在X線上無(wú)特異性表現(xiàn)，而且十二指腸炎也并不多見(jiàn)，所以作十二指腸炎的診斷時(shí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格些。230.彌漫浸潤(rùn)型胃癌不容遺漏診嗎？一般將胃癌分成息肉樣型、潰瘍型及浸潤(rùn)型。浸潤(rùn)型胃癌沿胃壁各層組織之間隙向四周蔓延擴(kuò)散。首先累及粘膜下層的疏松結(jié)締組織，并局限于胃壁的一部分者，稱淺表浸潤(rùn)型或局限浸潤(rùn)型胃癌；如腫瘤累及胃的大部，并有較廣泛纖維組織增生，使胃壁增厚變硬，胃腔縮小，即形成所謂“皮革胃”，稱彌漫浸潤(rùn)型胃癌。早期淺表浸潤(rùn)胃癌容易漏診，這是可以理解的。彌漫浸潤(rùn)型胃癌在大體標(biāo)本上改變很顯著，其X線診斷一般不太困難。但偶爾也遇到這種情況：手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變很廣泛且已有胃外轉(zhuǎn)移，無(wú)法切除，而術(shù)前X線檢查卻漏診或誤診為慢性胃炎。產(chǎn)生這種漏診或誤診往往是由于檢查者對(duì)此行胃癌的X線特點(diǎn)不熟悉，而以下三點(diǎn)往往又是誤診與漏診的直接原因：（1）檢查方法的片面性：胃癌的變化首先表現(xiàn)在粘膜層，故重視對(duì)胃粘膜皺襞的觀察無(wú)疑是正確的。但此型胃癌的一些X線形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)（如胃腔狹小，胃壁邊緣不規(guī)則）都是在充盈像中顯示最清楚，如果不重視胃充盈像的觀察，就可能遺漏顯著的異常X線所見(jiàn)而導(dǎo)至漏診。例如不在透視下認(rèn)真觀察胃各種充盈狀態(tài)的表現(xiàn)以及其蠕動(dòng)等功能改變，草草的照一張仰臥位示胃竇部粘膜皺襞的照片，認(rèn)為照片中未發(fā)現(xiàn)惡性潰瘍及大塊狀負(fù)影而僅見(jiàn)“廣泛粘膜皺襞紊亂”就是慢性胃竇炎，是很容易誤診的。（2）不熟悉胃的正常大小及形狀：胃的大小及形狀因人而異，年齡，體型等因素影響很大，而且與胃的充盈狀態(tài)有關(guān)。同一個(gè)人空腹（胃處于空虛狀態(tài)）時(shí)胃可能較小，部分邊緣可能不太規(guī)則，而飽餐后胃就可能較大，邊緣也較平滑，故在X線上很難用絕對(duì)的尺寸來(lái)衡量正常胃的大小。這給初學(xué)者判斷胃的大小帶來(lái)一定的困難。以下幾點(diǎn)可作判斷胃的大小及形狀是否正常的參考：①正常人的胃在空虛狀態(tài)可以較小，但服大量鋇劑或發(fā)泡劑后應(yīng)有增大，如果仍無(wú)改變就是不正常；②長(zhǎng)鉤型胃的胃底較小，牛角型胃的胃竇較狹窄，這是正常所見(jiàn)。但前者在臥位時(shí)胃底可變得較大，后者在俯臥位時(shí)胃竇能展開(kāi)。如果變換體位觀察胃壁各部的形狀始終不變，甚至如“管狀”，那就是胃壁僵硬，胃腔狹窄；③胃處于收縮狀態(tài)時(shí)部分邊緣可能不規(guī)則（尤其是胃大彎側(cè)），但充分舒張時(shí)胃輪廓的邊緣是平滑的，否則就是不正常。（3）未注意胃蠕動(dòng)和排空變化：在彌漫浸潤(rùn)型胃癌，胃的蠕動(dòng)不活躍，排空比正常要快，不能認(rèn)為凡是胃排空快者胃蠕動(dòng)必定正常并因而否定胃癌的存在。由此可見(jiàn)在日常工作中仔細(xì)觀察正常人胃的功能變化（例如胃的蠕動(dòng)和排空，以及它們之間的關(guān)系）和積累經(jīng)驗(yàn)的重要型。231.胃大彎癌為什么容易誤診？胃大彎癌比較少見(jiàn)，在X線上表現(xiàn)胃粘膜皺襞破壞，充盈缺損和龕影。由于胃大彎的粘膜皺襞粗大，往往給我們發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)胃大彎癌造成困難。胃大彎癌的充盈缺損有時(shí)較難與正常胃大彎粘膜皺襞、胃炎、胃巨粘膜癥等鑒別，粗大的胃大彎粘膜又使良、惡性潰瘍難于鑒別。為了解決這些問(wèn)題，作胃腸檢查時(shí)，應(yīng)重視對(duì)胃大彎粘膜皺襞和充盈像的連續(xù)觀察，有時(shí)為了充盈胃大彎可用雙份鋇劑。鋇氣雙重造影、氣腹及胃內(nèi)注氣造影對(duì)診斷有一定幫助。如發(fā)現(xiàn)胃大彎潰瘍，應(yīng)細(xì)致檢查，不可輕易作胃大彎良性潰瘍的診斷。有時(shí)即使纖維胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃癌，如果病人有上腹疼痛癥狀、消瘦貧血、食欲減退時(shí)，也應(yīng)短期復(fù)查，以免延誤診斷。此外胃大彎癌的充盈缺損有時(shí)需要和胃外壓迫鑒別（如脾腫大、腎腫大、結(jié)腸癌及后腹膜腫瘤等），此時(shí)應(yīng)該注意臨床材料，鑒別困難時(shí)，做氣腹及胃內(nèi)注氣造影很有幫助。232.什么是早期胃癌？根據(jù)日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)的意見(jiàn)，癌的浸潤(rùn)僅限于粘膜層或粘膜下層的胃癌稱為早期胃癌。為了適應(yīng)胃癌早期診斷的需要，在日本又有人把早期胃癌分為三型，即Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：表淺型；Ⅲ型：凹陷型。其中Ⅱ型又分為三個(gè)亞型，即輕微隆起型（Ⅱa），扁平型（Ⅱb），輕微凹陷型（Ⅱc）。這兩種分類法都是以胃癌的大體病理形態(tài)為依據(jù)，在這一點(diǎn)上它們是一致的。只有掌握正確的檢查方法，才能在X線上反映出腫瘤的病理形態(tài)。為了觀察胃內(nèi)隆起的表面形態(tài)、形狀、大小和粘膜皺襞變化，或者要觀察龕影的大小、形狀、潰瘍底的形態(tài)、邊緣、深度及其周圍粘膜皺襞的變化，低張力鋇氣雙重造影是不可缺少的。這種方法不僅能觀察充盈和粘膜皺襞情況，還可觀察粘膜本身的形態(tài)。隆起型的早期胃癌一般在10~29mm之間，表面凹凸不平，邊界不清、不規(guī)則，粘膜破壞中斷。凹陷型的早期胃癌一般邊緣不整、硬化、有突出和凹陷，病變中心部呈邊緣不正的斑狀、淡斑狀、濃淡不同的斑狀、大小不同的顆粒狀，粘膜皺襞的先端不整變細(xì)，或有肥大或中斷等。233.胃類癌的X線表現(xiàn)是什么？胃類癌是從腺體的嗜銀細(xì)胞發(fā)生的。嗜銀細(xì)胞又稱為Rulschitzky氏細(xì)胞，細(xì)胞漿內(nèi)有嗜銀分泌顆粒，可分泌組織胺、五羥色按和徐緩素（bradykinin）等激素。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)胃類癌占全部類癌的2~3%，占消化道內(nèi)類癌的2.8%~4.4%，發(fā)生轉(zhuǎn)移者占19~42%。類癌綜合征被認(rèn)為是由癌細(xì)胞分泌的五羥色胺和徐緩素引起，多見(jiàn)于小腸的類癌，發(fā)生于胃類癌者較少。早期表現(xiàn)為皮膚潮紅，從面部開(kāi)始，進(jìn)而波及胸部、腕及足部，為發(fā)作性，每次持續(xù)7~8分鐘。常見(jiàn)的消化道癥狀為間歇性腹瀉和反復(fù)性腹部絞痛，還可有嘔血和便血。心、肺癥狀為支氣管痙攣、哮鳴、呼吸困難等，多數(shù)患者因有心內(nèi)膜纖維化而出現(xiàn)心臟瓣膜癥狀和體征，晚期可由于肺動(dòng)脈瓣和/或三尖瓣關(guān)閉不全而引起右心衰竭。胃腸道的類癌多轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)和肝臟，此時(shí)可出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、吸收不良綜合征及間歇性腸梗阻等癥狀。在X線上，胃類癌呈扁平形或小球形的邊緣清楚的充盈缺損，其上的粘膜皺襞可為正常，也可由于隆起而看不出皺襞。發(fā)生潰瘍時(shí)在充盈缺損內(nèi)可見(jiàn)龕影。此外，胃類癌也可表現(xiàn)為浸潤(rùn)型病變，其表現(xiàn)酷似胃癌。胃類癌多發(fā)生在胃體部。據(jù)文獻(xiàn)55例統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于胃體者為58.2%，幽門前者為18.2%，胃竇部者為12.7%，賁門及胃底者為5.5%。胃類癌的大小多為1~3cm，平均為2cm左右，5cm以上者少見(jiàn)。極少數(shù)的胃類癌可為多發(fā)。本病原則上是粘膜下的腫瘤，應(yīng)注意與胃良性腫瘤及癌鑒別，雖然僅靠X線檢查進(jìn)行鑒別時(shí)困難的，但有上述X線改變時(shí)必須想到類癌的可能性，最后的診斷要依靠病理。234.怎樣鑒別胃內(nèi)良性龕影與惡性龕影？在X線上鑒別胃內(nèi)龕影的良、惡性對(duì)于指導(dǎo)治療有重要意義。許多著者提出了可供鑒別龕影的良、惡性的X線征象，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)列表說(shuō)明（見(jiàn)表13）。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，X線征象的顯示情況與檢查方法有密切關(guān)系。近年來(lái)由于開(kāi)展了低張力鋇氣雙重造影，對(duì)龕影形態(tài)及其粘膜皺襞的顯示提供了良好條件。只有把充盈像、粘膜皺襞像及粘膜像結(jié)合起來(lái)，才能比較確實(shí)地反映出龕影的病理形態(tài)。拍片時(shí)適當(dāng)加壓也有利于顯示龕影的特征。還應(yīng)指出，X線檢查雖然對(duì)于龕影良惡性的鑒別有重要價(jià)值，但也有一定的限制。在少數(shù)病例，即使X線表現(xiàn)為良性征象，也不能絕對(duì)排除惡性的可能性。一般良型潰瘍經(jīng)內(nèi)科保守治療后潰瘍龕影可縮小或消失。另一方面，由于近年來(lái)纖維胃鏡的較廣泛應(yīng)用，已證實(shí)有少數(shù)惡性潰瘍龕影可以暫時(shí)愈合，所以不能以龕影愈合與否作為鑒別良惡性潰瘍的唯一依據(jù)。表13胃良性龕影與惡性龕影的鑒別要點(diǎn)—————————————————————————————————————————————良性惡性—————————————————————————————————————————————龕影位置突出于胃腔之外在胃腔內(nèi)龕影正面形態(tài)龕影周邊為向外凸的弧線龕影周邊為向內(nèi)凹的曲線潰瘍粘膜皺襞粘膜皺襞向龕影集中，逐漸變細(xì)龕影周圍有不規(guī)則充盈缺損、粘膜皺襞突然中斷動(dòng)態(tài)變化治療后可漸縮小、可形成瘢痕龕影周圍堤狀充盈缺損擴(kuò)大，粘膜中斷更明顯—————————————————————————————————————————————235.怎樣鑒別胃內(nèi)隆起病變？胃內(nèi)病變突出于胃粘膜面者稱為胃內(nèi)隆起病變，其中包括癌、肉瘤、息肉、粘膜下腫瘤（以平滑肌瘤和神經(jīng)性腫瘤多見(jiàn)）、迷走胰腺、類癌等。在X線影像上，胃石可與上述病變的表現(xiàn)類似。X線檢查的任務(wù)不僅在于發(fā)現(xiàn)這些病變，而且應(yīng)該較準(zhǔn)確的確定病變的數(shù)目與范圍并盡可能定性，因?yàn)檫@與選擇治療方法有關(guān)。因此，進(jìn)行X線檢查時(shí)必須認(rèn)真觀察病變的位置、數(shù)目、大小、形狀、病變表面的形態(tài)、是否有蒂以及病變周圍粘膜皺襞的改變，其中顯示粘膜影像是很重要的。此外還應(yīng)注意胃的功能、特別是胃蠕動(dòng)的變化。只有這樣才能比較真實(shí)地反映出大體病理形態(tài)。在檢查中，鋇氣雙重造影往往是不可缺少的。由于類似的大體形態(tài)可以是不同的疾病，因此為了正確地確定病變性質(zhì)，結(jié)合臨床情況、特別是與內(nèi)窺鏡的結(jié)合是不可缺少的。幾種常見(jiàn)的胃內(nèi)隆起病變的X線表現(xiàn)見(jiàn)表14。表14幾種常見(jiàn)的胃內(nèi)隆起性病變的X線表現(xiàn)—————————————————————————————————————————————疾病好發(fā)部位大小形狀數(shù)目表面形態(tài)移動(dòng)性周圍粘膜改變?nèi)鋭?dòng)—————————————————————————————————————————————胃癌胃竇多見(jiàn)大小不一圓形、卵圓形單發(fā)斑紋狀有或無(wú)中斷、消失多消失肉瘤各部大小不一圓形多發(fā)復(fù)雜的斑網(wǎng)狀無(wú)中斷、消失可有息肉幽門前0.3~3cm圓形、卵圓形多為平滑或分葉、有或無(wú)正常正常多見(jiàn)單發(fā)乳頭狀粘膜下各部大小不一圓形、卵圓形多為龕影有或無(wú)架橋樣正常腫瘤單發(fā)迷走胰腺幽門部、0.5~2cm半球形單發(fā)中心凹陷無(wú)正常正常體部胃石各部大小不一不整圓形、單發(fā)不規(guī)則斑狀有正常正常卵圓形與蜂窩狀影—————————————————————————————————————————————236.胃內(nèi)境界清晰并伴有龕影的充盈缺損可見(jiàn)于哪些疾??？胃內(nèi)境界清晰并伴有龕影的充盈缺損是胃內(nèi)占位性病變合并潰瘍的X線征象。能引起這一X線征象的疾病有息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、類癌、癌、惡性淋巴瘤等。可見(jiàn)，這一征象既可見(jiàn)于惡性腫瘤，也可見(jiàn)與良性腫瘤。在上述各種疾病中，除胃癌一般為單發(fā)外，其余疾病既可為單發(fā)，也可為多發(fā)。如何區(qū)別良性病變與惡性病變呢？良性病變充盈缺損的邊緣很清晰，呈環(huán)形或類圓形，而惡性腫瘤形成的充盈缺損形狀不如良性病變規(guī)則。良性病變的龕影形狀也較規(guī)則，而惡性腫瘤的龕影形狀不規(guī)則。良性病變充盈缺損周圍的粘膜皺襞正常，而惡性病變充盈缺損周圍的粘膜皺襞破壞中斷。良性病變的發(fā)展速度較惡性腫瘤慢。在鑒別診斷時(shí)，只有全面分析充盈像、粘膜皺襞像和粘膜像才能減少誤診。237.怎樣鑒別胃底充盈缺損？胃底的充盈缺損可見(jiàn)于胃底靜脈曲張、胃癌、類癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。當(dāng)在X線上發(fā)現(xiàn)胃底部有充盈缺損樣改變時(shí)，首先應(yīng)鑒別是胃腔內(nèi)的占位性病變還是胃外病變（如膈下膿腫、增大的脾臟、結(jié)腸癌等）所造成的壓跡。前者在雙重造影片上可清楚地顯示出被復(fù)薄層鋇劑的軟組織腫物影，同時(shí)還可見(jiàn)粘膜皺襞的改變（破壞和/或推壓移位），后者的邊緣清楚，粘膜皺襞靠攏。如為胃內(nèi)病變所致的充盈缺損，則應(yīng)進(jìn)一步鑒別病變的性質(zhì)，鑒別的方法見(jiàn)表15。表15幾種表現(xiàn)為胃底充盈缺損的病變的Ｘ線鑒別要點(diǎn)—————————————————————————————————————————————疾病病變范圍充盈缺損形態(tài)有無(wú)龕影備注—————————————————————————————————————————————靜脈曲張食道、胃底粘膜皺襞粗大迂曲、呈圓形或不規(guī)則形、無(wú)邊緣整齊癌賁門、胃底邊緣不正，形狀不規(guī)則，粘膜皺襞破壞、有或無(wú)食道下段賁中斷門可被累及類癌賁門、胃底圓形，邊緣整齊光滑，粘膜皺襞可無(wú)破壞有或無(wú)平滑肌肉瘤、胃底圓形，邊緣整齊光滑，周圍粘膜皺襞受壓有或無(wú)平滑肌肉瘤平滑肌瘤移位發(fā)展快神經(jīng)纖維瘤、胃底圓形或分葉狀，邊緣整齊光滑，周圍粘膜皺有或無(wú)神經(jīng)纖維肉神經(jīng)纖維肉瘤襞受壓移位瘤發(fā)展快網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤胃底及胃多發(fā)充盈缺損，邊緣不整無(wú)病變范圍廣泛其他部位錯(cuò)構(gòu)瘤胃底圓形或半圓形，邊緣光滑無(wú)—————————————————————————————————————————————238.哪些X線征象有助于判斷胃息肉是否惡變？胃息肉是一種來(lái)源于上皮的良性腫瘤，由上皮和結(jié)締組織組成。在病理上具有腺樣結(jié)構(gòu)的息肉稱為腺瘤樣息肉，上皮過(guò)度增生呈乳頭狀者稱為乳頭樣息肉。息肉有單發(fā)與多發(fā)之分，多發(fā)者稱為息肉病。一般來(lái)說(shuō)，胃息肉患者在無(wú)合并癥時(shí)臨床癥狀不明顯，但有出血、阻塞幽門或癌變時(shí)，則可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。有人認(rèn)為，息肉是癌前期病變，因此判斷息肉是否已惡變是一個(gè)實(shí)際問(wèn)題。判斷息肉是否已惡變，應(yīng)把臨床癥狀、X線表現(xiàn)、內(nèi)窺鏡所見(jiàn)結(jié)合起來(lái)，最后的診斷需要依靠病理學(xué)檢查。只根據(jù)X線表現(xiàn)進(jìn)行判斷比較困難，但X線檢查可以提供一些有參考價(jià)值的材料：①息肉的大小和數(shù)目：一般來(lái)說(shuō)，多發(fā)的息肉病容易惡變，有人認(rèn)為息肉直徑達(dá)1.5cm以上者容易病變；②息肉形狀：良性者多呈圓形，表面光滑，有時(shí)可形成龕影，帶蒂的息肉惡變的機(jī)會(huì)較少；息肉惡變時(shí)其表面不規(guī)則，可呈形狀不規(guī)則的充盈缺損，扁平狀的息肉亦多為惡性；③粘膜皺襞浸潤(rùn)破壞：息肉周圍的粘膜皺襞中斷應(yīng)視為惡性變的指征。應(yīng)當(dāng)指出，X線表現(xiàn)無(wú)惡性征時(shí)，在病理上也可能為惡性。239.胃大部切除術(shù)后作消化道造影應(yīng)注意觀察什么？胃大部切除是目前施行較多，療效較好的手術(shù)方法。胃手術(shù)后可發(fā)生一些功能性或器質(zhì)性病變，比較常見(jiàn)而且在X線上有陽(yáng)性表現(xiàn)者有吻合口梗阻（吻合口水腫或狹窄）、吻合口潰瘍、傾倒綜合征、吻合口外瘺及殘胃癌等。進(jìn)行X線檢查時(shí)應(yīng)注意觀察手術(shù)的方式、殘胃的大小、有無(wú)潴留、吻合口的大小和鋇劑通過(guò)情況、殘留胃排出的速度、輸入袢的長(zhǎng)度、吻合口附近有無(wú)龕影與異常通道、胃和腸管的粘膜皺襞和充盈情況（如有無(wú)充盈缺損等現(xiàn)象）以及食管情況等。（1）吻合口變化：①吻合口梗阻：早期多因粘膜水腫及粘膜下血腫，而晚期多因瘢痕收縮。有人認(rèn)為，某些病例吻合口通過(guò)障礙與低蛋白有關(guān)。一般6周后才能判斷吻合口的真正大?。虎谖呛峡诘倪吘壋溆睋p：可能為炎癥性增生、惡性變變或吻合時(shí)的牽拉所致；③吻合口龕影：術(shù)后龕影多發(fā)生在吻合口的空腸側(cè)，龕影大小一般為3~20mm，其周圍可見(jiàn)粘膜皺襞的改變。（2）輸入袢：輸入袢內(nèi)有造影劑停滯時(shí)，可發(fā)生擴(kuò)張及排空減慢。這類病人在臨床上可有食欲不振、疼痛、嘔吐癥狀。（3）胃排空：排空減慢可見(jiàn)于胃緊張力低（多在手術(shù)后24~48小時(shí)），迷走神經(jīng)切除所致的胃運(yùn)動(dòng)力低下（可持續(xù)6~12個(gè)月）、胃吻合口狹窄（早期發(fā)生在術(shù)后8~12日，瘢痕收縮所致的胃吻合口狹窄發(fā)生時(shí)間較晚）。胃排空較一般排空快者稱為突擊排出，此時(shí)空腸緊張力低并擴(kuò)張。傾倒綜合征是因?yàn)楦邚埿允澄飶奈秆杆倥懦龆鸬哪c性或血管運(yùn)動(dòng)性癥狀。（4）食管：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，胃-空腸吻合及胃切除術(shù)后有27%的病例出現(xiàn)食管返流，因此可引起返流性食管炎。此外還要注意有無(wú)手術(shù)后食管裂孔疝。（5）空腸：偶爾胃大部切除術(shù)后可發(fā)生腸套疊?？漳c-空腸套疊時(shí)，在輸出袢內(nèi)可見(jiàn)線狀或手風(fēng)琴狀陰影，中心可見(jiàn)縱性的線狀陰影。空腸與胃套疊時(shí)，于胃內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形或半環(huán)形影像。此外手術(shù)后可發(fā)生腸粘連。240.用纖維胃鏡、X線檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、胃活檢等方法檢查胃癌時(shí)，那種檢查方法準(zhǔn)確？在檢查胃疾病時(shí)，纖維胃鏡、X線檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、胃活組織檢查的檢查結(jié)果有時(shí)不一致，究竟哪一種檢查方法更準(zhǔn)確呢？根據(jù)一國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，胃鏡準(zhǔn)確率為75~98%，細(xì)胞學(xué)檢查為45~80%。還有人分析206例胃癌，胃鏡發(fā)現(xiàn)率為95.3%，X線檢查發(fā)現(xiàn)率為92.8%，細(xì)胞學(xué)檢查為72.6%，組織學(xué)檢查為76%。細(xì)胞學(xué)診斷正確率受腫瘤生長(zhǎng)類型影響，息肉型確診率為63.6%，潰瘍浸潤(rùn)型為66.6%，廣泛浸潤(rùn)型為69.5%，盤狀癌為77%。在X線檢查方面，潰瘍型、隆起型比平坦型容易發(fā)現(xiàn)。必須指出，方法是由人掌握的，檢查者的責(zé)任心、技術(shù)熟練程度對(duì)結(jié)果是否準(zhǔn)確有很大影響。上述幾種檢查方法，目前也在不斷地改進(jìn)中，不同的方法是從不同的角度去認(rèn)識(shí)疾病，不應(yīng)機(jī)械地把它們對(duì)立起來(lái)，應(yīng)該取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相配合才能提高診斷水平。241.十二指腸憩室可以引起臨床癥狀嗎？在胃腸造影中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室，大部分發(fā)生在降部，水平部次之，升部比較少見(jiàn)。其直徑多數(shù)在2~3cm之間，直徑6cm以上的憩室很少。其發(fā)病年齡一般在40~60歲，不到30歲者不多。十二指腸憩室一般無(wú)臨床癥狀，但如發(fā)生并發(fā)癥則可有上腹部疼痛或不適感、惡心及其他多種癥狀。如憩室炎可引起刺激癥狀，甚至可發(fā)生出血、穿孔、壞死。憩室壓迫胰管和總膽管可發(fā)生胰膽系統(tǒng)的壓迫癥狀。還有人提出十二指腸憩室可引起十二指腸乳頭炎、Oddi氏括約肌關(guān)閉不全、膽道感染，也可合并膽石癥和胰腺炎等。應(yīng)該注意的是不可無(wú)根據(jù)地用十二指腸憩室解釋胃腸道癥狀，這樣容易忽略其他消化系統(tǒng)疾病而造成誤診。為了確實(shí)說(shuō)明臨床癥狀和X線表現(xiàn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室時(shí)，要注意憩室的部位。如憩室在降部，通過(guò)十二指腸低張力造影可觀察憩室與十二指腸乳頭的距離。此外還應(yīng)報(bào)告憩室的數(shù)目、大小、形態(tài)、有無(wú)局部壓痛、排空狀態(tài)等。242.十二指腸球內(nèi)充盈缺損可見(jiàn)于哪些疾病？十二指腸球內(nèi)充盈缺損可見(jiàn)于息肉、Brunner腺增生、淋巴濾泡增生、異位胰腺及球部潰瘍病等。息肉：一般將腺瘤、上皮性息肉及息肉增生統(tǒng)稱之為息肉，而腺瘤是十二指腸良性腫瘤中最常見(jiàn)者。球部息肉多為寬基底，很少有帶蒂者、惡性變亦少見(jiàn)。在臨床上，息肉的癥狀可與潰瘍病相似。在X線上表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑的圓形充盈缺損。Brunner腺增生：Brunner腺位于粘膜及粘膜下層，以十二指腸上部為最多。它分泌堿性的粘液蛋白，以保據(jù)十二指腸粘膜不為酸性所影響。Brunner腺增生時(shí)的臨床癥狀有出血或類似潰瘍的癥狀。它可分為三型：①小結(jié)節(jié)型：為從針尖大小至直徑約2mm的小顆粒，其X線表現(xiàn)為鋪石狀；②限局性結(jié)節(jié)型：為多發(fā)的限局性的增生結(jié)節(jié)；③孤立結(jié)節(jié)型：呈息肉樣充盈缺損，此型易出血。淋巴濾泡增生：粘膜下濾泡不僅存在于球部，而且存在于十二指腸全部。當(dāng)淋巴濾泡增生時(shí)，在X線上表現(xiàn)為鋪石狀多發(fā)的小充盈缺損，邊緣銳利。異位胰腺：好發(fā)生在十二指腸，有人認(rèn)為球部最多，多為寬基底。在X線上呈圓形的充盈缺損。潰瘍病：十二指腸球部龕影是潰瘍的特征性表現(xiàn)，多數(shù)在1cm以下，2cm以上者很少見(jiàn)。由于龕影周圍可有水腫帶，有時(shí)在雙重造影片上呈環(huán)形影像，很象息肉。在與息肉鑒別時(shí)應(yīng)參考其周圍的粘膜皺襞情況，常在水腫帶消失后（1~2周）表現(xiàn)出典型的潰瘍征象。243.十二指腸淤?gòu)堃?jiàn)于哪些原因？作胃腸造影時(shí)應(yīng)注意什么？十二指腸淤?gòu)堅(jiān)赬線片上表現(xiàn)為十二指腸擴(kuò)張和造影劑的淤積。十二指腸淤?gòu)埧梢?jiàn)于以下一些原因：（1）麻痹性腸淤?gòu)垼嚎梢?jiàn)于十二指腸潰瘍、膽囊炎、胰腺炎、Zollinger-Ellison綜合征。（2）神經(jīng)肌性障礙：迷走神經(jīng)切除術(shù)后、維生素缺乏、紫質(zhì)癥。（3）巨大十二指腸：無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。（4）膠原?。翰ド⑿约t斑狼瘡、硬皮癥、皮肌炎。（5）外壓性：腸系膜上動(dòng)脈、十二指腸帶、小腸系膜根水腫、鄰近臟器腫大。（6）腸管內(nèi)狹??：先天性狹??及梗阻、??瘤及其他。（7）其他：入小腸回轉(zhuǎn)異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)十二指腸淤?gòu)垥r(shí)，尋找具體原因比較重要。在作胃腸造影時(shí)要注意檢查方法：（1）體位：應(yīng)取立位、仰臥及俯臥位進(jìn)行觀察。（2）全面觀察：除注意充盈狀態(tài)外，還應(yīng)注意觀察粘膜皺襞；不僅要注意觀察十二指腸（應(yīng)觀察到十二指腸空腸曲），還要注意觀察消化管的其他部分。因?yàn)橛行┘膊∪缒z原病、小腸回轉(zhuǎn)異常等可引起廣泛的消化管改變。（3）重視復(fù)查：復(fù)查是鑒別機(jī)能性改變與器質(zhì)性梗阻的重要一環(huán)。（4）注意有無(wú)消化管以外疾病，如膽囊炎、胰腺炎等。244.怎樣鑒別成人十二指腸狹窄？成人十二指腸梗阻的原因可分二類：腸內(nèi)原因有結(jié)核、克隆氏病、腫瘤和潰瘍病等，腸外原因有十二指腸周圍粘連、環(huán)形胰腺、腫大淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等。以腸內(nèi)病變引起的梗阻膠為多見(jiàn)。從X線影像上能鑒別腸內(nèi)不同原因引起的十二指腸梗阻嗎？一般來(lái)說(shuō)根據(jù)狹窄的部位、狹窄的長(zhǎng)度、狹窄的形態(tài)和其他部位有無(wú)病變等X線表現(xiàn)，可以鑒別腸內(nèi)不同原因引起的十二指腸梗阻，但有時(shí)也比較困難，結(jié)核和克隆氏病的鑒別尤為困難。（1）狹窄部位：潰瘍性狹窄多在十二指腸球后部；癌瘤多見(jiàn)于十二指腸第二段，尤其是乳頭附近；而結(jié)核和克隆氏病可發(fā)生在二段或三段。這些好發(fā)部位不是絕對(duì)的。（2）狹窄長(zhǎng)度：一般來(lái)說(shuō)癌性病變范圍比結(jié)核、克隆氏病限局些，但有時(shí)結(jié)核也較限局，而晚期癌瘤范圍也可較廣泛。（3）狹窄形態(tài)：癌性狹窄邊緣不規(guī)則，有充盈缺損征象，多為環(huán)形狹窄，與正常腸管分界清楚；結(jié)核或克隆氏病狹窄邊緣較整齊，與正常腸管逐漸移行。但有時(shí)結(jié)核與癌瘤也不好鑒別。（4）狹窄段附近有無(wú)鈣化：如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化影是十二指腸結(jié)核的有力旁證。（5）十二指腸彎曲的形態(tài)：胰頭癌侵犯十二指腸，往往可見(jiàn)十二指腸彎曲增大。（6）消化道其他部位有無(wú)病變：克隆氏病可多發(fā)，同時(shí)可有幾段腸管受累，偶爾可見(jiàn)同時(shí)有食管和胃部病變。少數(shù)結(jié)核也能多發(fā)。鑒別診斷應(yīng)有步驟地進(jìn)行。首先應(yīng)鑒別正常還是異常，是器質(zhì)性狹窄還是功能性改變。如確定有器質(zhì)性狹窄，則應(yīng)進(jìn)一步鑒別是良性病變還是惡性病變，最后再確定是哪一種病變。在鑒別診斷時(shí)要參考臨床表現(xiàn)，如結(jié)核、克隆氏病好發(fā)生在青壯年，而癌瘤好發(fā)生在老年人。疾病的發(fā)展和癥狀也應(yīng)注意。245.上消化道出血時(shí)能作X線鋇餐檢查嗎？上消化道出血患者能作X線鋇餐檢查嗎？各家意見(jiàn)不一。一般認(rèn)為檢查宜在出血停止后1~2周內(nèi)進(jìn)行，理由是：①對(duì)病人比較安全，因?yàn)殇^餐檢查須反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)病人與用手按壓腹部，會(huì)使出血加重；②不容易顯示病變，因?yàn)槌鲅獣r(shí)，潰瘍龕影有可能為血塊填塞或胃內(nèi)充滿積血而影響觀察；③在病人身體情況比較良好的情況下檢查，可以充分利用立臥各種體位，容易顯示病變。但近年來(lái)，有人主張上消化道出血時(shí)可做急診胃鏡檢查，如無(wú)胃鏡檢查條件應(yīng)盡早作X線檢查。主張?jiān)缙谶M(jìn)行X線檢查的理由有三個(gè)：①明確出血部位后可盡早確定治療方針；②可以避免盲目的探查手術(shù)，因?yàn)樵\斷尚未明確而進(jìn)行剖腹探查，對(duì)患者不利；③診斷陽(yáng)性率較晚期檢查為高，例如潰瘍病在出血或出血停止后立即檢查利于發(fā)現(xiàn)龕影，而隔2~3周后檢查，龕影就縮小甚至消失。綜合各家意見(jiàn)和我們的體會(huì)，我們認(rèn)為，對(duì)上消化道出血患者，在休克得到控制、病情穩(wěn)定后可以盡早進(jìn)行X線檢查，沒(méi)有必要拖延檢查時(shí)間。進(jìn)行急診鋇餐造影時(shí)操作要準(zhǔn)確輕巧，尤其要注意病人全身情況。有些病人可以按常規(guī)檢查順序進(jìn)行；而有些病人一般情況不允許，就應(yīng)根據(jù)臨床要求，有重點(diǎn)地檢查。例如對(duì)懷疑食管靜脈曲張破裂的病人，應(yīng)抓住主要矛盾，重點(diǎn)檢查食管中、下段及胃底。但要防止主觀片面而遺漏合并的病變甚至是主要病變，導(dǎo)致治療上的錯(cuò)誤。246.怎樣作胃鋇氣雙重造影？目前胃鋇氣雙重造影已廣泛應(yīng)用，由于雙重造影的開(kāi)展，使消化道疾病的診斷水平又提高了一步。據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)早期胃癌的確診率為60%，疑診15%，誤診率15%。胃的鋇氣雙重造影可按以下步驟進(jìn)行：（1）檢查前禁食12小時(shí)；（2）造影前5~20分鐘注射低張藥物；（3）服用產(chǎn)氣劑和去泡劑；（4）吞服鋇劑（120W/V%）50ml，然后俯臥位攝胃竇、胃體前臂粘膜像；（5）立位服鋇150~200ml觀察食道并攝右前斜位、左前斜位片；（6）立位攝胃充盈像；（7）仰臥位左右轉(zhuǎn)體若干次后攝胃竇部及胃體下部后壁雙重造影像（仰臥正位，右前斜位）；（8）仰臥左前斜位（頭高45~60度）攝胃體上部及胃底雙重造影像；（9）俯臥頭低位觀察胃竇、胃體下部前臂雙重造影像；（10）立位攝胃底和胃體上部雙重造影像；（11）壓迫法攝胃體下部、胃角、胃竇和幽門部像。上述檢查步驟攝片較多，可根據(jù)具體情況增減。雙重對(duì)比檢查時(shí)，由于胃的擴(kuò)張和蠕動(dòng)停止，常規(guī)檢查時(shí)所見(jiàn)到的粘膜皺襞展平。在薄層鋇劑涂布下可見(jiàn)細(xì)微的粘膜表面稱為胃小區(qū)。胃小區(qū)是由粘膜上交織成網(wǎng)狀的胃溝圍繞而成。每個(gè)胃小區(qū)直徑1.5毫米，略呈多邊形，有時(shí)略呈圓形或橢圓形。胃竇部的胃溝常較深故易于顯示。在雙重對(duì)比下胃的邊緣表現(xiàn)為由致密細(xì)線勾劃出胃的輪廓。胃鋇氣雙重造影可發(fā)現(xiàn)早期胃癌、淺表潰瘍、潰瘍瘢痕及胃炎的粘膜改變。本法所顯示的病變、表面結(jié)構(gòu)和外形與充氣的纖維胃鏡所見(jiàn)相似。與充盈法、壓迫法、粘膜法比較，雙重造影法能顯示胃各個(gè)部分的病變，無(wú)死角。247.胃巨大粘膜皺襞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？胃的巨大粘膜皺襞癥于1888年由Menetrier氏首先報(bào)導(dǎo)，故又稱為Menetrier氏病。Menetrier氏認(rèn)為此癥是由于胃腺的肥大引起胃粘膜皺襞增大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本癥發(fā)生的頻率為胃疾患的0.012~0.43%，男性多，多伴有低蛋白血癥。Schindler氏認(rèn)為本癥是固有腺的破壞和表面上皮的過(guò)度增生，主張本癥的診斷應(yīng)限于伴有低蛋白血癥和低酸癥的患者。Citrin氏報(bào)告本癥是由于向胃內(nèi)漏出蛋白引起，Balfour等報(bào)告用內(nèi)科療法治療低蛋白血癥可使本癥得以恢復(fù)。對(duì)本癥患者進(jìn)行胃酸檢查發(fā)現(xiàn)以無(wú)酸或低酸者居多?；颊叱Ｖ髟V上腹部疼痛。在病理上，可見(jiàn)胃的粗大粘膜皺襞頗似腦回，有人指出其寬度可為1cm以上，胃腺增殖或胃固有腺萎縮，被覆上皮增殖。病變的范圍可以較局限也可以較彌漫，一般認(rèn)為本病多發(fā)生在胃體部，但也可發(fā)生在竇部。本癥和胃癌的關(guān)系為一些著者重視，有人認(rèn)為部分可癌變。Borrmann4型癌（即彌漫浸潤(rùn)型）由于癌組織浸潤(rùn)粘膜下層可繼發(fā)引起巨大粘膜皺襞表現(xiàn)。本癥與癌并存者很少。由上可見(jiàn)，胃巨大粘膜皺襞的典型變化是：①在病理上胃體（或胃竇）部粘膜皺襞大如腦回，胃體部（或胃竇部）胃腺增殖肺大；②在X線上可見(jiàn)粘膜皺襞巨大，有可變性是其特點(diǎn)；③伴有低蛋白血癥。248.幽門梗阻時(shí)在右膈下可見(jiàn)到什么變化？幽門梗阻時(shí)偶可伴有膈下游離氣體或間位結(jié)腸，以右側(cè)多見(jiàn)。膈下游離氣體呈鐮狀氣帶，間位結(jié)腸則可見(jiàn)到結(jié)腸帶。膈下游離氣體的出現(xiàn)可由于穿孔，也可因?yàn)橛拈T梗阻與小腸氣囊腫同時(shí)存在，小腸氣囊腫破裂時(shí)在膈下出現(xiàn)游離氣體。幽門梗阻為什么會(huì)并發(fā)間位結(jié)腸呢？有人認(rèn)為，幽門梗阻可使肝十二指腸韌帶將肝向下?tīng)恳拈T梗阻時(shí)肝臟下移與右半側(cè)結(jié)腸脹氣可能是引起右側(cè)間位結(jié)腸的兩個(gè)條件。右側(cè)間胃結(jié)腸可部分嵌入，即結(jié)腸腸管達(dá)右膈穹窿中部；也可完全嵌入，即結(jié)腸腸管嵌至右膈穹窿的全長(zhǎng)。幽門梗阻病人可主訴腹痛，嘔吐、一些經(jīng)驗(yàn)較少的臨床醫(yī)生可能把幽門梗阻誤診為腸梗阻。即使臨床上以診斷出幽門梗阻，當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)右膈下氣體陰影時(shí)，也許只考慮到胃腸道穿孔、小腸氣囊腫破裂，很少會(huì)想到可以合并間位結(jié)腸，我們?cè)羞^(guò)這樣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。249.怎樣作小腸鋇氣雙重造影？其正常表現(xiàn)和臨床意義是什么？由于小腸的解剖與生理特點(diǎn)，小腸鋇氣雙重造影檢查法的開(kāi)展比胃、結(jié)腸雙重造影檢查法晚。怎樣做小腸氣鋇雙重造影呢？可按以下步驟進(jìn)行：1.檢查前禁食與結(jié)腸腸道清潔方法同結(jié)腸雙重造影法。2.檢查前口服胃復(fù)安25毫克促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，再口含利多卡因油劑一刻鐘使咽部麻醉。3.坐位，口含開(kāi)口器，經(jīng)開(kāi)口器把小腸造影專用導(dǎo)管（Bilbao-Dotter氏管）順咽喉部插入食道、胃，在透視下證實(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入胃腔后病人右側(cè)臥位，經(jīng)導(dǎo)管引進(jìn)導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不能越出導(dǎo)管頭，然后將導(dǎo)管進(jìn)一步下送，待導(dǎo)管頭至胃幽門時(shí)，如導(dǎo)管不能順利通過(guò)幽門可以拔出導(dǎo)絲注入少量造影劑使幽門管開(kāi)放，再順勢(shì)送入導(dǎo)管，亦可取左側(cè)臥位，胃內(nèi)氣體聚于胃竇部使幽門管開(kāi)放，再送入導(dǎo)管入十二指腸。注意導(dǎo)絲不能進(jìn)入十二指腸，因此應(yīng)當(dāng)邊向外拔導(dǎo)絲，邊向前送導(dǎo)管，直至導(dǎo)管頭位于十二指腸空常曲處。4.退出導(dǎo)絲將導(dǎo)管的體外部分用橡皮膏固定。5.取左側(cè)臥位，在10~15分鐘內(nèi)均勻地注入350~400ml50W/V%鋇劑，注藥過(guò)程中根據(jù)情況改變體位，攝取充盈相。6.鋇首抵末端回腸后注入空氣、并及時(shí)攝上腹部小腸雙重造影片。7.小腸充氣量合適后（約需1000~1500ml，標(biāo)志是扭曲的腸粘膜皺襞伸直），靜脈注射低張藥654-220mg。8.拔出小腸導(dǎo)管，轉(zhuǎn)體兩次，再仰臥位攝腹中、下部片。9.再分段檢查及攝片。鋇氣雙重造影對(duì)比下小腸的正常表現(xiàn)是怎樣的？在雙重對(duì)比檢查時(shí)由于腸管的充分伸展、擴(kuò)張和蠕動(dòng)停止。1.腸曲充盈連續(xù)、均勻、粗細(xì)一致，走行自然、移動(dòng)分布正常，腸腔直徑4cm。2.腸管輪廓光滑柔軟。3.小腸粘膜皺襞平直，等間隔，以直角橫貫?zāi)c腔?？漳c皺襞間隔較緊密，回腸間隔寬，皺襞厚度小于2mm。與傳統(tǒng)口服鋇劑法檢查比較，小腸鋇劑雙重造影法的優(yōu)點(diǎn)和臨床意義是：1.與口服法相比，檢查時(shí)間大大縮短（一般30~40分鐘即可結(jié)束檢查）。2.由于腸管充分伸展、擴(kuò)張，注射低張藥物后蠕動(dòng)消失，可消除功能因素對(duì)腸管的影響，而更確切地顯示器質(zhì)性病變。3.易于發(fā)現(xiàn)早期病變，特別是對(duì)小的凹陷性病變顯示更好，因此適用于：①胃腸道出血、食管、胃、十二指腸和結(jié)腸檢查陰性者；②腹瀉和脂肪??；③不明原因的腹痛；④不明原因的發(fā)熱；⑤及其他懷疑小腸病變者。250.小腸吸收不良綜合征的X線表現(xiàn)是什么？小腸吸收不良綜合征表現(xiàn)為小腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。在病理上為小腸壁水腫、粘膜層及肌層萎縮，肌層內(nèi)及粘膜下層內(nèi)神經(jīng)從變性。許多原因可引起小腸吸收不良綜合征：原發(fā)性小腸吸收不良（1）非熱帶性：特發(fā)性脂性下痢、谷膠產(chǎn)生的腸?。?）熱帶性：葉酸缺乏、腸內(nèi)菌從異常繼發(fā)性