藥劑科診療常規(guī)

仁和醫(yī)院藥劑科診療常規(guī)(初定版)目錄TOC\o"1-2"\h\z\u第一節(jié)處方須知 3第二節(jié)麻醉藥品和精神藥品使用須知 4第三節(jié)老年人及嬰幼兒用藥劑量折算法 6第四節(jié)常用粉針劑溶劑的選擇及溶解后的穩(wěn)定性 6第五節(jié)藥物過敏試驗方法 8第六節(jié)注射液的配伍變化 9第七節(jié)藥物相互作用 9第八節(jié)引起各種不良反應(yīng)的藥物 12第九節(jié)藥物不良反應(yīng)監(jiān)察 21第十節(jié)對妊娠的危險性等級的藥物分類 24第十一節(jié)治療藥物監(jiān)測 30第十二節(jié)肝、腎功能減退時給藥方案的調(diào)整 30第一節(jié)處方須知處方是醫(yī)師為患者預(yù)防或治療疾病而開寫給配方室的有關(guān)調(diào)劑和發(fā)出藥物制劑的書面憑證，具有法律上，技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。因書寫或調(diào)配處方的差錯所造成的醫(yī)療事故，醫(yī)師和藥劑人員分別負(fù)有法律責(zé)任。處方結(jié)構(gòu)完整處方可分作下面六部分，依次排列如下。1.處方前記包括醫(yī)院全稱，患者姓名、性別、年齡、日期，住院號或門診號，病室床位號或科室。2.處方頭凡處方應(yīng)以Rp或R起頭，系拉丁文Recipe的縮寫，意為“請取”。3.處方正文是處方的主要部分，包括藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等等。若為調(diào)劑處方，應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列：主藥、佐藥、矯味劑、賦形劑或稀釋劑等。4.配制方法是醫(yī)師對藥劑人員指出配制方法和劑型的要求?，F(xiàn)需調(diào)劑的處方較少見5.服用方法指明每種藥物制劑的給藥途徑，每次用量及每日用藥的次數(shù)。西藥處方通常以符號Sig作標(biāo)志。藥劑人員應(yīng)在標(biāo)簽上寫明服用方法，使患者能正確服用藥物。6.處方結(jié)尾包括醫(yī)師簽章、處方調(diào)配與核對者簽章及藥價等。二、處方書寫的有關(guān)規(guī)定1.處方一律以藍(lán)黑墨水或毛筆書寫，字跡清晰，書寫完全，不得涂改。若有修改時，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章，以明職責(zé)。2處方前記各項應(yīng)填寫齊全，不可省略不填。患者年齡，應(yīng)寫實足歲，不可簡化為“成”，嬰兒應(yīng)寫明月齡或日齡。3藥品名稱，以新版《中華人民共和國藥典》或衛(wèi)生部藥典委員會頒發(fā)的藥名為準(zhǔn)。若無收載，可寫常用名稱。在藥名后面必須寫明劑型，不可省略。4.用藥劑量均采用公制，用阿拉伯字碼書寫。液體制劑一般用“ml”。固體制劑可用“g”，“mg”等，切勿寫錯。劑量不可超過極量。如需要超量，處方醫(yī)師必須在超量處蓋章以示負(fù)責(zé)。小兒劑量應(yīng)經(jīng)仔細(xì)計算。5.每一藥品應(yīng)寫明用法，如口服（PO），皮下注射（SC）、肌內(nèi)注射（IM）等，以及每次的劑量、每日用藥次數(shù)或間隔的時間。外用藥應(yīng)寫明用法及用藥部位，每日用藥次數(shù)。6麻醉藥品要用麻醉專用處方，不得與普通藥同一張?zhí)幏健?處方書寫后經(jīng)核實無誤，必須由有處方權(quán)的醫(yī)師簽名蓋章后方可交患者配藥三、處方限量1.急診處方西藥、中成藥限1-3d量，中藥湯劑1-3帖。不得開急診范圍以外的藥物。2門診處方西藥、中成藥限3-7d量，中藥湯劑3-7帖，慢性病一般以2周為宜，特殊慢性病如肺結(jié)核、糖尿病等最多不超過1個月量。3麻醉藥品的處方量注射劑不得超過2d常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3d常用量；連續(xù)使用不得超過7d。晚期癌癥患者憑陣痛專用麻醉藥品供應(yīng)卡，一次處方不超過7d常用量。4.精神藥品的處方量第一類精神藥品不超過3d常用量，第二類精神藥品不超過7d常用量。四、配方工作程序1.檢查處方收到處方后應(yīng)仔細(xì)閱讀，了解處方全部內(nèi)容，逐項進(jìn)行處方檢查。（1）處方前記是否書寫齊全。（2）文字書寫是否清楚，有無錯誤或筆誤（3）藥物的劑型是否遺漏或有誤，劑量是否正確；如病情需要超過常用量時，醫(yī)師是否已在超過劑量項下蓋章。（4）檢查處方中有誤配伍禁忌或藥物相互作用，是否存在藥物選擇不當(dāng)?shù)惹闆r。（5）處方中醫(yī)師是否簽字蓋章，并審核醫(yī)師的處方權(quán)限。（6）審核財務(wù)科核價是否有誤。如與財務(wù)科計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)檢查處方中藥物與計算機(jī)屏幕是否一致。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，商定辦法，確定正確處方。2.調(diào)配處方按處方要求進(jìn)行調(diào)配，調(diào)配過程中思想集中，做到“四查十對”，防止差錯。3檢查與核對核對工作時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，核對處方內(nèi)容與配發(fā)藥品是否相符，藥品外觀是否正確，藥品包裝、標(biāo)簽與藥袋書寫是否符合要求，有無差錯。4發(fā)現(xiàn)調(diào)配好的藥品，再次檢查藥品數(shù)量、標(biāo)簽，包括姓名與用法，劑量等是否與處方相符，然后發(fā)給患者，并詳細(xì)說明服用方法及注意事項，提高患者用藥的依從性。第二節(jié)麻醉藥品和精神藥品使用須知一、定義、種類麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。包括阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及衛(wèi)生部指定的其他易成癮的藥品、藥用原植物及其制劑。精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類，各類品種由衛(wèi)生部確定。二、常用品種、劑量1.麻醉藥品見表1表1常用麻醉藥品常用制劑給藥途徑1次常用量（成人）1d常用量（成人）阿片酊口服0.3-1ml1-4ml阿桔片口服1-2片1-3次鹽酸嗎啡片口服5-15mg15-60mg鹽酸嗎啡注射液皮下5-15mg15-40mg硫酸嗎啡緩釋片口服10-60mg/12h鹽酸哌替啶片口服50-100mg200-400mg鹽酸哌替啶注射液皮下或肌注25-100mg100-400mg磷酸可待因片口服15-30mg30-90mg磷酸可待因注射液皮下注射15-30mg30-90mg磷酸可待因糖漿口服2-5ml10-15ml枸櫞酸芬太尼注射液肌注或靜注0.05-0.1mg2精神藥物（一類）見表2表2常用精神藥品（一類）常用制劑給藥途徑1次常用劑量（成人）1d常用劑量（成人）鹽酸布桂嗪片口服30-60mg90-180mg鹽酸布桂嗪注射液皮下或肌內(nèi)50-100mg1-2次鹽酸哌甲酯片口服10mg20-30mg安鈉咖注射液皮下或肌內(nèi)1-2ml2-4ml復(fù)方樟腦酊口服2-5ml6-15ml3.精神藥品品種目錄（第二類，系我國生產(chǎn)的品種）異戊巴比妥，阿普唑侖，安非拉酮，氯氮卓，氯硝西泮，地西泮，艾司唑侖，甲丙氨酯，匹莫林，硝西泮，苯巴比妥，三唑侖，氨酚待因，氨酚待因2號，丙氧氨酚。三、使用須知1.處方限量麻醉藥品連續(xù)應(yīng)用可致成癮，除晚期癌癥外，不宜長期使用。為正確、合理使用該類藥品，確保患者安全用藥，使用時須加強(qiáng)管理，規(guī)定限量。麻醉藥品每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^2d常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續(xù)使用不得超過7d。精神藥品連續(xù)使用亦能產(chǎn)生依賴性，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理處方，嚴(yán)禁濫用。除特殊需要外，第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品處方，每次不超過7d常用量。2.處方規(guī)范化麻醉藥品應(yīng)使用有特殊標(biāo)記的專用處方，以示區(qū)別于一般藥品處方；麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清晰，簽寫開方醫(yī)師姓名；配方應(yīng)嚴(yán)格核對，配方和核對人員均應(yīng)規(guī)范化。精神藥品，除不用專用處方外，其他與麻醉藥品一樣，要求處方規(guī)范化。3.其他麻醉藥品除上述使用規(guī)定外，如經(jīng)縣以上醫(yī)療單位診斷確需使用麻醉藥品止痛的危重患者，可由縣以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療單位憑醫(yī)療診斷書和戶籍簿核發(fā)《麻醉藥品專用卡》，患者憑專卡到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥。第三節(jié)老年人及嬰幼兒用藥劑量折算法1按年齡折算法見表3表3用藥劑量按年齡折算年齡組劑量年齡組劑量初生至1個月成人劑量的1/18-1/146-9歲成人劑量的2/5-1/21-6個月1/14-1/79-14歲1/2-2/36個月-1歲1/7-1/514-18歲2/3-全量1-2歲1/5-1/418-60歲3/4-全量2-4歲1/4-1/360歲以上3/44-6歲1/3-2/5注：本表根據(jù)1995年版《中華人民共和國藥典》，僅供參考，使用時可根據(jù)患者體質(zhì)、病情及藥物性質(zhì)等方面的因素決定。2.按體重計算法（1）正常兒童體重：推算方法如下。1-6個月兒童體重（g）=3000g（出生時體重）+月齡*6007-12個月兒童體重（g）=3000g（出生時體重）+月齡*500一歲以上兒童體重（kg）=年齡*2+8（2）兒童劑量：兒童劑量=劑量/kg*體重（kg）第四節(jié)常用粉針劑溶劑的選擇及溶解后的穩(wěn)定性注射劑型中，有相當(dāng)一部分是供注射使用前配成溶液或混懸液的無菌粉末，它又稱為粉針劑。一、制成粉針劑的目的凡制成的注射液不穩(wěn)定的藥物，需要制成粉針劑。青霉素粉針劑在干燥狀態(tài)下相對穩(wěn)定。其鉀或鈉鹽易溶于水，水中β內(nèi)酰胺酶易裂解為無活性產(chǎn)物青霉素酸和青霉素噻唑酸，使PH降低，導(dǎo)致青霉素水解進(jìn)一步加深，不僅療效消食，而且產(chǎn)生的過敏物質(zhì)增多。所以，青霉素G需要新鮮配制。有些藥物濃度越高，穩(wěn)定性越差。如氨芐西林在5攝氏度時，1%的濃度保持生物效價7d，5%溶液則只有24h。二、溶劑的選擇作為注射用溶媒，其理化性質(zhì)應(yīng)穩(wěn)定，盡量不與藥物發(fā)生反應(yīng)，一般在pH2-9時較穩(wěn)定而且微生物不易繁殖；對機(jī)體無毒、無熱原，也無其他不良反應(yīng)。1.理化性質(zhì)注射用溶媒對主藥的化學(xué)含量或生物效價、溶解度和溶出速度、分配系數(shù)、pH-速度圖、穩(wěn)定性等的影響要小，要有利于藥物療效的發(fā)揮。通常用10ml左右注射用水把粉針劑溶解后，再加入到輸液中作靜脈滴注；也有直接用輸液作溶劑的。pH與藥物的化學(xué)穩(wěn)定性和溶解度都有關(guān)。與一般情況不同，奧美拉唑需要在堿性很強(qiáng)的條件下才比較穩(wěn)定，該藥供靜脈用粉針劑包裝中附有氫氧化鈉溶液10ml，用來調(diào)節(jié)注射液的pH，使成pH為12的藥液，并要求在4h內(nèi)靜脈注射用。溶解奧美拉唑不應(yīng)用其他溶媒來替代。2溶解度作為注射用溶媒必須有良好的溶解性能，注射劑在規(guī)定的條件下檢查，不得含有可見的異物或混懸物，并應(yīng)符合《中華人民共和國藥典》注射劑項下有關(guān)澄明度檢查的規(guī)定。溫度對溶解度有很大的影響。易溶耐熱的粉針劑可用加溫溶劑的方法，如阿糖腺苷200mg粉針劑，可先把500ml輸液預(yù)熱至35-40攝氏度，配制成的藥液不宜冷藏，以防析出。一般來說，振搖有利于溶解。但也有例外，有些酶制劑，如鏈激酶溶解時不可劇烈振搖，以免使活力降低。3.穩(wěn)定性包括理化穩(wěn)定性和生物學(xué)穩(wěn)定性。（1）理化穩(wěn)定性：藥物在溶劑中溶解時，不應(yīng)有藥物顆粒結(jié)塊，結(jié)晶析出；應(yīng)盡量避免藥物產(chǎn)生水解、氧化等化學(xué)降解反應(yīng)，導(dǎo)致藥物的含量、色澤發(fā)生變化。藥物溶解的過程是溶劑與藥物之間的吸引力超過藥物見分子引力的結(jié)果。紅霉素、尿激酶等在酸性溶液中破壞降效，故不宜與低pH的葡萄糖輸液配伍。相反，頭孢他啶遇碳酸氫鈉不穩(wěn)定，兩者不可配伍。（2）生物學(xué)穩(wěn)定性：必須保證藥物在溶劑中溶解以后的注射液不含有任何的微生物，避免變質(zhì)、腐敗。必須符合《中華人民共和國藥典》無菌檢查的要求。注射量大的供靜脈注射，不得添加抑菌劑，且應(yīng)符合《中華人民共和國藥典》熱原檢查的規(guī)定。4.安全性供注射用的溶媒必須安全，配制成注射劑以后不應(yīng)有毒性、溶血性，還應(yīng)盡量減少局部刺激性和疼痛性，后者多由pH或滲透壓不當(dāng)所致。滲透壓過低還能導(dǎo)致溶血。鹽酸利多卡因可作粉針的溶媒。5協(xié)同作用除注射用水外，所選用的溶劑本身也是一種藥劑，選擇與主藥具有協(xié)同作用的溶劑更有利于治療。6延長療效由于油能溶解一些水不溶性藥物，如樟腦，維生素A、D等，利用注射油作溶劑，既能溶解藥物，又可延緩吸收而達(dá)長效目的。三、注射劑的附加劑為了提高注射劑的有效性、安全性和穩(wěn)定性，注射劑中除用溶媒溶劑主藥外，還可添加其他物質(zhì)，他們統(tǒng)稱為“附加劑”，包括助溶劑、緩沖劑、等滲調(diào)節(jié)劑、局麻劑等。應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)和治療要求來選用。附加及其濃度必須對機(jī)體無毒性，與主藥無配伍禁忌，且不影響主藥的療效和含量測定。注射用頭孢拉啶有含無水碳酸鈉或精氨酸的兩種，如對肝昏迷忌鈉患者需抗感染治療時選用后者，精氨酸還能降低血氨水平，有利于肝昏迷的蘇醒。有粉針劑中加穩(wěn)定劑的，如干擾素中加有人血清清蛋白作穩(wěn)定劑。也有粉針劑中加局麻劑的，如玻璃酸酶150u溶解在25-50ml局麻藥中，再加腎上腺素，加速麻醉，并減少麻醉藥的用量。作為粉針劑的溶劑主藥有注射用水、0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或其他適宜的溶劑。配制注射液時，應(yīng)嚴(yán)密防止變質(zhì)和污染；粉針劑調(diào)配后，溶液必須澄明，無菌，盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。第五節(jié)藥物過敏試驗方法有些患者在使用某種藥物后，會出現(xiàn)一般患者不會出現(xiàn)的反應(yīng)，如蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血清病型反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫或其他嚴(yán)重反應(yīng)、休克、甚至導(dǎo)致死亡，此為過敏反應(yīng)。表4藥物名稱皮試液濃度貯存注意事項青霉素G鈉（鉀）用滅菌生理鹽水配成500u/ml溶液，皮內(nèi)注射密封，冷處保存1.本品在室溫下迅速分解，遇熱、酸、堿可加速其分解2.有效期暫定一周頭孢菌素用滅菌生理鹽水配成60-500mg/L溶液，皮內(nèi)注射密封，冷處保存同青霉素鏈霉素用滅菌生理鹽水稀釋至500u/ml溶液密封，冷處保存一日結(jié)核菌素（OT）用滅菌生理鹽水稀釋至1:10、1:100、1:1000、1:10000，以1:10000稀釋液開始注射，如為陰性，以1:1000注射，如仍為陰性，繼以1:100、1:10，如為陰性，方為陽性嚴(yán)封，冷處保存1.本品需加入0.5%苯酚或其他適宜的防腐劑2稀釋本品的一切用具應(yīng)專用3.使用時間不得超過6周破傷風(fēng)抗毒素血清取0.1ml血清加0.9ml生理鹽水熔封，冷處保存鹽水普魯卡因0.25%熔封，冷處保存有機(jī)碘造影劑30%有機(jī)碘1ml熔封，冷處保存對碘過敏者禁用右旋糖酐0.1ml作皮內(nèi)注射，觀察15min肝腎功能不全者禁用細(xì)胞色素C用3g/L的細(xì)胞色素C溶液1滴，滴于腕側(cè)皮膚上，單刺或刮刺至少量出血的程度，觀察15-20min如有顯著紅、膨疹為陽性，忌用。許多藥物能引起過敏反應(yīng)。除青霉素外，注射鏈霉素、磺胺類、普魯卡因、丁卡因、汞劑、碘化物、右旋糖酐、安乃近、胰島素、細(xì)胞色素C、奎寧、水解蛋白、肝素、抗毒血清、類毒素、疫苗、維丁膠性鈣注射液、碘造影劑等均可引起過敏反應(yīng)。青霉素的過敏反應(yīng)率居多種藥物反應(yīng)的首位，其過敏性休克率也最高。過敏性休克多在注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，但需注意：（1）試驗本身也可能引起過敏反應(yīng)性休克。（2）有時雖試驗局部呈陰性反應(yīng)，但患者有胸悶，頭暈、哮喘、皮膚發(fā)癢等癥狀出現(xiàn)，也不應(yīng)給予藥物。對于無青霉素過敏史的患者、成人7d內(nèi)未用過青霉素者、小兒在未用過青霉素者均應(yīng)進(jìn)行青霉素皮試。過敏試驗的方法有劃痕、滴眼、皮內(nèi)注射等法，以皮內(nèi)注射法為常用。第六節(jié)注射液的配伍變化注射藥物的配伍變化，從外觀可分為不可見的配伍變化及可見的配伍變化。不可見的配伍變化包括水解反應(yīng)、效價下降、聚合變化等；可見的配伍包括溶液混濁、沉淀、析出結(jié)晶及變色等反應(yīng)。一、沉淀或混濁1.溶媒組成的改變例如氯霉素素注射液、地西泮、氫化可的松、毛花苷C、維生素K1等，與水溶性注射液配伍，因溶解度改變可析出沉淀。2電解質(zhì)的鹽析作用例如兩性霉素B以0.9%氯化鈉注射液作溶劑則產(chǎn)生沉淀，僅能以pH4.2以上的5%葡萄糖注射液作溶劑。3.pH改變（1）下列注射液由于pH下降可以產(chǎn)生沉淀或混濁，應(yīng)避免與pH低的注射液配伍。如青霉素鈉、氨芐西林鈉等青霉素類，頭孢哌酮鈉等頭孢菌素類，苯巴比妥鈉等注射液。（2）下列注射液由于pH升高可以產(chǎn)生沉淀或混濁，應(yīng)避免與pH較高的注射液配伍。如鹽酸氯丙嗪、洛貝林、鹽酸氯丙嗪、鹽酸丁卡因、鹽酸嗎啡、鹽酸哌替啶等注射液。4直接反應(yīng)鹽酸普魯卡因可與鹽酸氯丙嗪或鹽酸異丙嗪結(jié)合成新化合物而產(chǎn)生混濁，四環(huán)素族可與鈣離子、鐵離子、鋁離子等形成各種顏色的螯合物，頭孢菌素類能和鈣離子、鎂離子產(chǎn)生沉淀。二、變色注射液與注射液配伍后可以產(chǎn)生顏色變化，如氨茶堿與異煙肼或維生素C，谷氨酸鈉與鹽酸多巴胺，對氨基水楊酸鈉與去甲腎上腺素等注射液均可產(chǎn)生顏色。三、效價下降氨芐西林與乳酸鈉或氨茶堿或葡萄糖或右旋糖酐等在同一容器中均可使氨芐青霉素效價下降。四、聚合反應(yīng)氨芐西林、青霉素G、頭孢噻肟等在溶液濃度較高，放置時間較長可能形成聚合物。聚合物會引起過敏反應(yīng)。防止注射液配伍變化的發(fā)生，在注射液配伍前應(yīng)了解各種注射液理化性質(zhì)，配伍后應(yīng)作燈檢是否有細(xì)小混濁產(chǎn)生。配伍后要盡快使用，以免不可見的配伍變化。第七節(jié)藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或兩種以上藥物同時或前后用藥，由于它們之間的相互影響或干擾，改變了藥物原有的體內(nèi)過程和組織對藥物的敏感效應(yīng)，從而改變了藥物的藥理效應(yīng)或毒性效應(yīng)。這些藥物的相互作用，可能是有益的相互作用，如藥物的治療作用減弱，可導(dǎo)致治療失效。副作用增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)；治療作用的過度增強(qiáng)，可導(dǎo)致中毒反應(yīng)。藥物相互作用的分類，根據(jù)發(fā)生原理可分為藥動學(xué)相互作用和藥效學(xué)相互作用兩大類。（一）影響藥物吸收的相互作用1.食物對藥物的影響飯后服藥可使許多藥物的吸收減少，如青霉素類，四環(huán)素類，頭孢菌素類。有些藥物與食物一起可改善吸收，如呋喃妥因，螺內(nèi)酯，普萘洛爾等。2.胃腸pH的影響藥物在胃腸道的吸收主要通過被動擴(kuò)散的方式，藥物的脂溶性是決定被動擴(kuò)散的重要因素。藥物的非解離部分脂溶性較高，易擴(kuò)散透膜。酸性藥物在酸性環(huán)境以及堿性藥物在堿性環(huán)境的解離度低，藥物非解離部分占多數(shù)，因而脂溶性較高，較易擴(kuò)散透膜。3.吸附和螯合作用的影響活性炭及抗酸藥可以吸附相當(dāng)數(shù)量的藥物，會減少藥物的吸收；地高辛、左甲狀腺素能與考來烯胺形成螯合物，減少其吸收。4.胃腸蠕動的影響加快胃腸蠕動的藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮可使胃中藥物迅速入腸，使同服藥物在胃中滯留時延長，在腸中吸收時間減慢。（二）影響藥物血漿蛋白結(jié)合的相互作用藥物吸收向血液轉(zhuǎn)運時，大多數(shù)可與血漿蛋白發(fā)生疏松可逆性結(jié)合，稱結(jié)合型，未結(jié)合藥物稱游離型。結(jié)合型藥物不呈現(xiàn)藥理活性，不能通過血腦屏障，不能被肝臟代謝失活或不能由腎臟排出，而游離型藥物具有藥理活性。不同的藥物有不同的血漿蛋白結(jié)合率。不同的藥物對血漿蛋白的結(jié)合力的強(qiáng)弱亦不同，結(jié)合力強(qiáng)的藥物可使結(jié)合力弱的藥物從結(jié)合物中置換出來，使結(jié)合力弱的藥物游離態(tài)濃度升高，產(chǎn)生藥物相互作用。競爭血漿蛋白對于結(jié)合率高的藥物具有臨床意義。常見的血漿蛋白結(jié)合率高的藥物有水楊酸類、保泰松、吲哚美辛、甲氨蝶呤、青霉素類、磺胺類、苯妥英等。（三）影響藥物代謝的相互作用藥物的代謝主要在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上，微粒體中含有多種藥物代謝酶，這些藥酶在藥物的代謝過程中起重要作用。聯(lián)合用藥時，藥物可通過藥酶的干擾去影響另一藥物的代謝，使其血藥濃度發(fā)生改變。1.誘導(dǎo)藥物代謝酶(酶促作用)有些藥物具有誘導(dǎo)藥物代謝酶作用，促進(jìn)代謝，藥效下降。如巴比妥類藥物是一種很強(qiáng)的酶誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)多種藥物代謝加速（表5）表5藥物酶促作用結(jié)果受影響藥物誘導(dǎo)劑相互作用結(jié)果口服抗凝藥巴比妥類、卡馬西平、利福平、安替比林、格魯米特抗凝作用下降口服避孕藥卡馬西平、撲米酮、苯妥英、利福平、巴比妥類避孕失敗皮質(zhì)類固醇巴比妥類、利福平、撲米酮、苯妥英、卡馬西平皮質(zhì)類固醇作用降低氟哌啶醇吸煙氟哌啶醇作用下降苯妥英利福平苯妥英作用下降茶堿利福平、巴比妥類、吸煙茶堿作用下降2抑制藥物代謝酶（酶抑作用）有些藥物具有抑制藥物代謝酶作用，抑制代謝，使藥效增強(qiáng)（表6）表6藥物酶抑作用結(jié)果受影響藥物酶抑作用相互作用結(jié)果乙醇雙硫侖、拉氧頭孢、氯磺丙脲西咪替丁血中乙醇濃度升高，雙硫侖樣反應(yīng)血中乙醇濃度升高，增加乙醇中毒危險口服抗凝藥甲硝唑、保泰松、氯霉素、硫氧唑酮抗凝作用增加，可能出血硫唑嘌呤、巰嘌呤別嘌醇硫唑嘌呤、巰嘌呤作用增加，中毒危險咖啡因羥乙桂胺咖啡因作用增加，中毒可能皮質(zhì)類固醇紅霉素、醋竹桃霉素皮質(zhì)類固醇作用增加，中毒可能苯妥英氯霉素、異煙肼苯妥英作用增加，中毒可能琥珀酰膽堿伊克碘酯神經(jīng)肌肉阻斷作用加強(qiáng)，低血糖可能甲苯磺丁脲保泰松、氯霉素、阿扎丙酮甲苯磺丁脲作用增加，低血糖可能環(huán)孢素酮康唑、華法林、口服避孕藥環(huán)孢素代謝減慢，活性增加茶堿依諾沙星、流感疫苗茶堿代謝下降，活性增強(qiáng)富含酪胺實物單胺氧化酶抑制劑高血壓危象（四）影響藥物排泄過程的相互作用1.尿液pH的改變藥物在腎小管的被動吸收程度取決于藥物的pKa和尿液的pH。弱酸性藥物在酸尿中或堿性藥物在堿性尿中，藥物從腎小管中再吸收減少；相反，弱酸性藥物在堿性尿中或弱堿性藥物在酸性尿中，藥物從腎小管中再吸收減少，從尿中排泄增加。2.腎小管主動分泌的改變作用于腎小管同一主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的藥物可相互競爭，腎轉(zhuǎn)運改變引起的藥物相互作用見表7表7腎轉(zhuǎn)運改變引起的藥物相互作用受影響藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果頭孢菌素類、氨苯砜、吲哚美辛、青霉素、對氨水楊酸丙磺舒受影響藥物血濃度提高，某些藥物可出現(xiàn)毒性甲氨蝶呤水楊酸及某些非激素類抗炎藥甲氨蝶呤血濃度提高，可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性醋磺已脲、格列苯脲，甲磺丁脲保泰松降糖作用增強(qiáng)，時間延長二、藥效動力學(xué)的相互作用（一）相加或協(xié)同相互作用：合并應(yīng)有相同藥物作用的兩種藥物，其結(jié)果可能是相加或協(xié)同表8表8藥物相加或協(xié)同相互作用受影響藥物影響藥物相互作用結(jié)果抗膽堿藥抗膽堿藥（抗帕金森病藥、吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥等）抗膽堿作用增加，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻降壓藥引起低血壓的藥（抗心絞痛藥，血管擴(kuò)張藥，吩噻嗪類）增加降壓作用，直立性低血壓中樞神經(jīng)抑制藥中樞神經(jīng)抑制藥（乙醇，鎮(zhèn)吐藥，抗組胺藥，鎮(zhèn)定藥）損害神經(jīng)運動功能，降低靈敏性，呼吸抑制甲氨蝶呤復(fù)方磺胺甲惡唑形成巨幼細(xì)胞貧血腎毒性藥腎毒性藥（慶大霉素，妥布霉素，頭孢噻吩）增加腎毒性神經(jīng)肌肉阻斷藥有神經(jīng)肌肉阻斷作用的藥物（如氨基糖苷類）增加神經(jīng)肌肉阻斷，延長窒息時間補(bǔ)鉀劑留鉀利尿劑（氨苯碟啶）高鉀血癥（二）拮抗相互作用有些藥物作用相反，兩藥同用可產(chǎn)生競爭性或生理性拮抗而降低療效，見表9表9藥物相反或拮抗相互作用受影響藥物影響藥物相互作用結(jié)果抗凝藥維生素K1抗凝作用下降生胃酮螺內(nèi)酯妨礙潰瘍愈合降糖藥糖皮質(zhì)激素影響降糖作用催眠藥咖啡因阻礙催眠左旋多巴抗精神病藥（有震顫麻痹副作用）抗震顫麻痹作用下降第八節(jié)引起各種不良反應(yīng)的藥物一、可影響皮膚色素沉著的藥物胺碘酮促腎上腺皮質(zhì)激素抗瘧藥金鹽β受體阻滯劑呋喃妥因甲基多巴苯妥英吩噻嗪類溴化物補(bǔ)骨脂素類米帕明四環(huán)素奎尼丁博來酶素奎寧白消安氯喹氯法齊明氯丙嗪環(huán)孢素細(xì)胞毒性藥阿霉素口服避孕藥氟尿嘧啶氧化鋅汞劑砷劑美法侖鉍劑造影劑磺胺類齊多夫定碘化鉀二、可引起皮疹的藥物阿莫西林氨基糖苷類阿洛西林巴比妥類苯扎貝特吩噻嗪類丁咯地兒抗膽堿能藥物羥苯磺酸鈣抗癲癇藥噴托維林抗H1受體藥頭孢克洛水楊酸類地爾硫卓血清制品多西環(huán)素磺胺類尼伐地平砜類青霉胺四環(huán)素類特比奈芬青霉素托烷司瓊硫氧嘧啶類泛葵利酮金鹽佐替平汞劑氯氮卓氯喹奎尼丁紅霉素己烯雌酚撲米酮保泰松胰島素甲丙氨酯呋喃妥因溴化物利血平三、可引起接觸性皮炎的藥物氯霉素透皮吸收制劑咪唑類抗真菌藥氨基糖苷類吩噻嗪類抗H1受體藥阿托品青霉素硝酸甘油磺胺類煤焦油特比奈芬對羥苯甲酸酯類鹵化酚化合物防曬劑水楊酸鹽克林霉素桿菌肽酮洛芬苯佐卡因苯海拉明丁卡因辛可卡因普魯卡因氨茶堿汞劑維生素c雷鎖辛苯甲酸奎寧氯芥米帕明麻黃堿甲丙氨酯甲醛氯己定四、可引起座瘡的藥物抗驚厥藥促皮質(zhì)素糖皮質(zhì)激素抗結(jié)核藥雄性激素口服避孕藥達(dá)那唑巴比妥類苯妥英氟烷溴化物維生素b12鋰碘化物奎寧五、可引起固定性藥疹的藥物卡馬西平氨苯砜安替比林衍生物阿司匹林保泰松羥布宗巴比妥類甲丙氨酯磺胺類非那西丁四環(huán)素類水楊酸鹽甲氧芐啶利多卡因酚酞奎寧灰黃霉素吲哚美辛六、可引起濕疹樣皮炎的藥物奎尼丁抗生素雙硫侖磺胺類抗組胺藥汞劑對氨基水楊酸砷劑水合氯醛溴化物米帕明碘化物七、可引起大皰性皮炎的藥物胺碘酮巴比妥類麥角堿類阿扎丙宗金鹽非那西丁卡托普利砷劑氨基比林氯美噻唑含汞利尿劑安替比林氯噻酮青霉素酚酞環(huán)磷酰胺磺胺藥苯妥英阿維A酯水楊酸類奎寧呋塞米鉍劑美沙酮格列苯脲胰島素萘啶酸海洛因碘化物萘普生布洛芬溴化物吡羅西康鋰洋地黃制劑利福平甲芬那酸吩噻嗪類四環(huán)素類萬古霉素八、可引起光照性皮炎胺碘酮對氨基苯甲酸抗H1受體吩噻嗪類四環(huán)素類磺酰脲類吡羅西康呋塞米萘普生萘啶酸阿扎丙宗灰黃霉素塞洛芬酸煤焦油衍生物三環(huán)類抗抑郁藥保泰松阿維A酯苯妥英異維A酸補(bǔ)骨脂素硫利達(dá)嗪卡馬西平水楊酸鹽磺胺類奎寧奎尼丁九、可引起脫皮性皮炎的藥物抗癲癇藥乙酰唑胺別嘌醇卡托普利羥布宗苯妥英氯霉素奎尼丁鏈霉素氯丙嗪磺胺類四環(huán)素類金鹽X線造影劑汞劑西咪替丁銻劑砷化物卡馬西平麻疹病毒疫苗保泰松碘化物氯喹巴比妥類十、可引起結(jié)節(jié)紅斑樣損傷的藥物金鹽青霉素水楊酸鹽口服避孕藥磺胺類溴化物碘化物十一、可引起Stevens-Johnson綜合征的藥物X線造影劑巴比妥類砷劑安替比林卡馬西平氯霉素氯磺丙脲可待因肼屈嗪麻疹疫苗含汞利尿劑青霉素酚酞保泰松苯妥英奎寧水楊酸類四環(huán)素類噻嗪類利尿劑硫氧嘧啶磺胺類十二、可引起多形紅斑樣損害的藥物 阿莫西林乙胺丁醇磺胺類氨芐西林乙琥胺噻嗪類利尿劑阿司匹林呋塞米妥英類抗癲癇藥阿托品異煙肼水楊酸鹽白消安米諾地爾甲丙氨酯卡馬西平苯巴比妥含汞利尿劑氯喹普萘洛爾青霉素類氯磺丙脲乙胺丁醇酚酞西咪替丁奎尼丁吩噻嗪類克林霉素利福平呋喃妥因可待因舒林酸甲氧芐啶環(huán)磷酰胺四環(huán)素類地爾硫卓二氟尼柳茶堿多西環(huán)素十三、可引起中毒性表皮壞死的藥物 卡托普利乙酰唑胺別嘌醇氯霉素氨基比林抗H1受體藥氨苯砜安替比林巴比妥類阿片堿金鹽水楊酸甲酯羥布宗異煙肼新霉素噴他脒酚酞妥英類普卡霉素呋喃妥因四環(huán)素類奎寧噻苯達(dá)唑非甾體抗炎藥十四、能加重或引起紅斑狼瘡的藥物美芬妥英別嘌醇巴比妥類苯妥英異煙肼青霉素?fù)涿淄沁拎せ尹S霉素三甲雙酮安貝氯胺乙琥胺卡馬西平氯普噻噸普魯卡因胺苯丁酰脲金鹽奎尼丁肼屈嗪對氨水楊酸硫氧嘧啶類甲基多巴鏈霉素甲巰咪唑可樂定鋰普拉洛爾胍生美西麥角醋丁洛兒米諾地爾諾米芬辛拉貝洛兒利血平磺胺類吲哚洛兒磺胺藥羥布宗普萘洛爾萘啶酸奮乃靜氯丙嗪呋喃妥因普羅帕酮口服避孕藥保泰松螺內(nèi)酯硫酸鋅四環(huán)素十五、可引起膠原性疾病的藥物胍乙啶白消安氯霉素溴隱亭金霉素碘化物含汞利尿劑青霉素保泰松苯妥英磺胺類硫氧嘧啶十六、可能引起急性卟啉癥的藥物氨基比林卡溴脲氟芬那酸氯霉素卡立普多氟烷匹氨西林氯醛比林丁溴東莨菪堿苯妥英氯氮卓米帕明吡嗪酰胺乙氯維諾甲基多巴卡馬西平格魯米特尼可剎米撲米酮甲丙氨酯奧芬那軍磺酰脲類阿法沙龍噴他唑辛雄激素阿法多龍巴比妥類雌激素貝美格茶堿黃體酮茶苯海明磺胺類口服避孕藥雙氫麥角胺灰黃霉素十七、可能引起皮膚卟啉癥的藥物鐵鹽雄激素口服避孕藥敵匹硫磷雌激素磺酰脲類利福平巴比妥類齊多夫定環(huán)磷酰胺氯喹十八、可引起紫癜的藥物抗代謝藥呋喃妥因甲苯磺丁脲卡吡馬唑雌激素類三甲雙酮呋塞米有機(jī)砷類顛茄吲哚美辛土霉素阿托品汞化物巴比妥類硝苯地平甲基多巴鏈霉素哌嗪普魯卡因非那西丁促皮質(zhì)素利血平別嘌醇抗凝劑丙戊酰脲口服膽囊造影劑抗H1受體藥安替比林溴化物水合氯醛青霉素金鹽洋地黃類頭孢菌素類麥角皮質(zhì)激素類氯霉素碘化物肝素噻嗪類利尿藥磺胺類灰黃霉素氯丙嗪水楊酸鹽胰島素異煙肼甲丙氨酯苯妥英奎尼丁奎寧保泰松氯磺丙脲硫氧嘧啶類三氟拉嗪十九、可引起蕁麻疹的藥物可待因氯霉素紅霉素米帕明鏈霉素青霉素類霉素血清促皮質(zhì)素右旋糖酐40氨基糖苷類巴比妥類右旋糖酐70酶類格魯米特X線造影劑灰黃霉素胰島素阿霉素溴化物碘化物汞劑哌替啶甲丙氨酯呋喃類阿片制劑酚酞吩噻嗪類苯妥英水楊酸鹽磺胺類四環(huán)素硫氧嘧啶二十、可引起苔蘚樣或扁平苔蘚樣反應(yīng)的藥物β受體阻滯劑氯喹金鹽奎寧有機(jī)砷類對氨水楊酸阿米苯唑丙硫氧嘧啶米帕明氨苯砜奎尼丁噻嗪類利尿藥呋塞米青霉胺四環(huán)素甲基多巴螺內(nèi)酯曲普利啶二十一、可引起脫發(fā)的藥物抗腫瘤藥阿霉素別嘌醇秋水仙堿抗凝藥環(huán)磷酰胺右旋糖酐肝素口服避孕藥卡吡馬唑抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶甲巰咪唑米帕明炔諾酮鋰抗癲癇藥丙戊酸鈉苯妥英碘砷維生素A阿司匹林氯貝丁酯甲基多巴苯丙胺二十二、可引起男子女性型乳房的藥物酮康唑腎上腺皮質(zhì)激素雄激素苯妥英絨促性素口服避孕藥金諾芬雌激素利血平鈣通道阻斷劑白消安金霉素卡托普利西咪替丁洋地黃類地西泮灰黃霉素氟哌啶醇阿維A酯異煙肼甲基多巴抗精神病藥吩噻嗪類螺內(nèi)酯海洛因長春新堿維生素D2美沙酮甲硝唑青霉胺二十三、可引起性功能障礙的藥物倍他尼定三環(huán)類抗抑郁藥吩噻嗪類異喹胍米帕明硫利達(dá)嗪胍乙啶阿米替林氯丙嗪甲基多巴曲米帕明氟奮乃靜可樂定氯米帕明三氟拉嗪普萘洛爾單胺氧化酶抑制劑氯普噻噸拉貝洛兒苯乙肼匹莫齊特噻嗎洛爾反苯環(huán)丙胺舒必利酚芐明異卡波肼多巴胺拮抗劑吲哚拉明阿莫沙平鋰噻嗪類利尿劑氟西汀地西泮螺內(nèi)酯曲唑酮阿普唑侖肼屈嗪阿片類勞拉西泮西咪替丁抗癲癇藥丁螺環(huán)酮酮康唑乙醇丙吡胺維拉帕米氟卡尼溴隱亭甲氧氯普胺二十四、影響生育的藥物雄激素（大劑量）柳氮磺吡啶呋喃妥因氨苯砜尼立達(dá)唑雌激素（大劑量）乙醇氯丙嗪鋰?yán)嗫ㄒ蛉h(huán)類抗抑郁藥普萘洛爾細(xì)胞毒性藥物二十五、可能引起血清疾病的藥物阿司匹林抗組胺藥砷劑巴比妥類鉍劑洋地黃類肝素肼屈嗪胰島素碘化物保泰松苯妥英普魯卡因胺奎尼丁水楊酸血清鏈霉素磺胺類硫氧嘧啶類青霉素疫苗二十六、可引起紅細(xì)胞非免疫性損害的藥物（一）引起紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏性溶血性貧血的藥物非那吡啶亞甲藍(lán)磺胺醋酰伯氨喹帕馬喹尼立達(dá)唑磺胺磺胺甲惡唑乙酰苯胺呋喃妥因噻唑砜磺胺吡啶（二）引起非氧化機(jī)制溶血性貧血的藥物 砷劑非那吡啶青霉胺甲醛銅劑氯酸鹽柳氮磺吡啶對氨水楊酸美芬新鉛劑順鉑萘啶酸二十七、可引起紅細(xì)胞免疫媒介性貧血的藥物（一）半抗原引起青霉素頭孢菌素類四環(huán)素甲苯磺丁脲（二）形成自身抗體性甲基多巴左旋多巴甲芬那酸（三）形成免疫復(fù)合物銻氯磺丙脲奎尼丁奎寧利福霉素二十八、可引起巨幼細(xì)胞貧血的藥物氧化亞氮巴比妥類硫鳥嘌呤秋水仙堿甲福明苯乙福明維生素C大劑量氨蝶呤甲氨蝶呤噴他脒氯胍甲氧吡啶苯巴比妥巰嘌呤鏈霉素柳氮磺吡啶新霉素苯妥英阿昔洛韋呋喃妥因四環(huán)素硫唑嘌呤口服避孕藥氨苯蝶呤氟尿苷對氨水楊酸乙胺嘧啶羥基脲撲米酮環(huán)絲氨酸阿糖胞苷氟尿嘧啶齊多夫定維生素A長春堿二十九、可引起粒細(xì)胞缺乏的藥物乙酰唑胺阿司匹林青霉素別嘌醇氨基比林普魯卡因胺阿米替林抗H1受體藥丙硫氧嘧啶阿莫地喹抗腫瘤藥乙胺嘧啶卡托普利砷劑奎尼丁卡吡馬唑卡馬西平奎寧頭孢霉素類氯霉素水楊酸鹽氯噻酮氯喹吩噻嗪西咪替丁氯噻嗪苯妥英克林霉素氯貝丁酯四環(huán)素氨苯砜促皮質(zhì)素三甲雙酮地昔帕明阿糖胞苷青霉素丙吡胺洋地黃苷類噴他佐辛依他尼酸安乃近普萘洛爾慶大霉素肼屈嗪雷尼替丁金鹽甲丙氨酯利福霉素米帕明硫嘌呤甲苯磺丁脲左旋咪唑甲巰咪唑萬古霉素羥布宗甲氨蝶呤鏈霉素對乙酰氨基酚甲基多巴保泰松硫氧嘧啶類曲吡那敏磺胺類三十、可引起再生障礙性貧血的藥物（一）A型不良反應(yīng)放線菌素D美法侖安吖啶巰嘌呤硫唑嘌呤甲氨蝶呤白消安絲裂霉素卡鉑米托蒽醌卡莫司汀普卡霉素苯丁酸氮芥丙卡巴肼順鉑硫鳥嘌呤阿糖胞苷塞替派阿霉素表柔吡星依托泊苷氟尿嘧啶類羥基脲洛莫司?。ǘ〣型不良反應(yīng)氯霉素羥布宗卡吡馬唑乙胺嘧啶磺胺青霉胺硫氧嘧啶苯妥英金鹽保泰松阿莫地喹氯丙嗪吲哚美辛吡羅西康米帕明三十一、可引起紅細(xì)胞再生障礙性貧血的藥物硫唑嘌呤青霉素非諾洛芬卡馬西平苯巴比妥金鹽氯霉素保泰松氟烷氯磺丙脲苯妥英異煙肼磺胺類乙胺嘧啶甲苯磺丁脲氨苯砜甲砜霉素三十二、可引起血小板減少的藥物乙酰唑胺放線菌素D別嘌醇阿法干擾素胺碘酮氨芐西林阿司匹林卡馬西平卡非西林頭孢菌素類鵝去氧膽酸氯喹氯噻嗪氯苯那敏氯磺丙脲氯噻酮西咪替丁環(huán)磷酰胺達(dá)那唑去鐵胺地西泮二氮嗪雙氯芬酸地高辛地爾硫卓呋塞米慶大霉素格列嘧啶金鹽氫氯噻嗪米帕明異煙肼左旋咪唑甲丙氨酯甲基多巴米安色林米諾地爾嗎啡呋喃妥因氧烯洛兒羥布宗青霉胺青霉素保泰松苯妥英吡羅西康普魯卡因胺奎尼丁奎寧雷尼替丁利福霉素對氨水楊酸丙戊酸鈉柳氮磺吡啶磺胺類硫鳥嘌呤三十三、可引起急性劑量依賴性肝臟疾病的藥物對乙酰氨基酚水楊酸鹽三十四、可引起急性非劑量依賴性肝臟疾病的藥物奎寧苯妥英美托洛爾奎尼丁苯巴比妥拉貝洛兒氟烷卡馬西平醋丁洛兒異氟烷丙戊酸阿替洛爾恩氟烷丹曲林地爾硫卓異煙肼保泰松維拉帕米對氨水楊酸吲哚美辛硝苯地平乙硫異煙胺丙磺舒依他尼酸利福平布洛芬西咪替丁吡嗪酰胺別嘌醇雷尼替丁阿米替林萘普生鵝去氧膽堿米帕明吡羅昔康熊去氧膽堿地昔帕明舒林酸雙硫侖馬普替林雙氯芬酸苯茚二酮度硫平青霉素磺胺類洛非帕明異丙煙肼酮康唑米安色林苯乙肼三十五、可引起急性肝臟脂肪浸潤的藥物 皮質(zhì)激素類水楊酸鹽丙戊酸四環(huán)素三十六、可引起膽汁淤積性損害的藥物吩噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥卡馬西平地西泮苯二氮卓類苯妥英氯氮卓紅霉素氟氯西林氟西泮醋竹桃霉素氯唑西林頭孢霉素類克拉維酸苯唑西林磺胺類呋喃妥因酮康唑灰黃霉素噻苯達(dá)唑右丙氧芬金鹽青霉素氯磺丙脲甲苯磺丁脲格列本脲丙硫氧嘧啶卡吡馬唑卡托普利依那普利丙吡胺氟卡尼硝苯地平維拉帕米硫唑嘌呤巰嘌呤環(huán)孢素依托泊苷環(huán)磷酰胺甲睪酮諾乙雄龍羥甲烯龍達(dá)那唑環(huán)丙孕酮氟他胺他莫昔芬口服避孕藥三十七、可引起肝臟肉芽腫的藥物異煙肼呋喃妥因青霉素磺胺類卡馬西平苯妥英別嘌醇阿司匹林金鹽保泰松雷尼替丁地爾硫卓丙吡胺肼屈嗪甲基多巴普魯卡因胺奎尼丁氯磺丙脲甲苯磺丁脲氯丙嗪三十八、可引起慢性肝病的藥物甲基多巴呋喃妥因異煙肼丹曲林氯美辛酚丁苯扎隆阿維A酯卡托普利雙氯芬酸氟烷丙硫氧嘧啶磺胺類對乙酰氨基酚硝苯地平甲氨蝶呤煙酸維生素A馬來酸派克昔林胺碘酮吩噻嗪類甲苯磺丁脲噻苯達(dá)唑米帕明苯妥英三十九、可引起肝臟動脈損傷的藥物口服避孕藥雌激素雄激素同化激素達(dá)卡巴嗪硫唑嘌呤阿霉素長春新堿卡莫司汀絲裂霉素維生素A阿維A酯甲氨蝶呤無極砷鹽巰嘌呤四十、可引起腎功能損害的藥物非甾體抗炎藥可樂定四環(huán)素四環(huán)素類利血平地美環(huán)素白細(xì)胞介素2米諾地爾兩性霉素B降血壓藥甲基多巴秋水仙堿β受體阻斷劑硝苯地平格列本脲ACE抑制劑鋰甲氧氟烷利福霉素長春堿四十一、可引起急性腎小球腎炎的藥物氨基糖苷類兩性霉素B順鉑重金屬硫酸銅硫柳汞硼酸對乙酰氨基酚四十二、可引起滲透性腎病變的藥物右旋糖酐40甘露醇丙二醇四十三、可引起腎臟血管損傷的藥物環(huán)孢素絲裂霉素口服避孕藥甲硝唑麥角新堿噻嗪類利尿劑磺胺類別嘌醇卡馬西平格列本脲苯妥英奎尼丁青霉胺鏈激酶疫苗苯丙胺吡羅西康四十四、可引起腎小球損傷的藥物青霉胺利福平肼屈嗪依那普利四十五、可引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物阿莫西林頭孢克洛頭孢匹羅氨芐西林頭孢西丁頭孢拉定氨曲南頭孢氨芐頭孢噻吩羥芐西林復(fù)方磺胺甲惡唑環(huán)丙沙星氯唑西林米諾環(huán)素利福霉素甲氧西林磺胺類吡嗪酰胺美洛西林萬古霉素雙氯芬酸萘夫西林二氟尼柳非諾洛芬苯唑西林布洛芬吲哚美辛青霉素酮洛芬甲芬那酸萘普生保泰松吡羅西康吡洛芬舒林酸托美丁佐美酸別嘌醇阿司匹林硫唑嘌呤卡托普利卡馬西平西咪替丁氯貝特造影劑地西泮滕甲酸呋塞米格拉非寧甲基多巴青霉胺苯茚二酮苯妥英苯巴比妥磺吡酮重組阿法干擾素噻嗪類華法林丙戊酸鈉四十六、可引起腎小管阻塞的藥物利福霉素造影劑可卡因苯丙胺海洛因麥角二乙胺甲苯砷乙醇甲醇噴他脒兩性霉素B甘珀酸皮質(zhì)激素類利尿劑吩噻嗪類氟哌啶醇苯扎貝特氯噻酮氯貝胺非諾貝特阿糖胞苷氟潑尼龍氟烷二氯甲烷阿片類琥珀膽堿阿莫沙平苯海拉明多西拉敏非那吡啶丙戊酸鈉特布他林茶堿西阿尼醇諾米芬新利福平美西麥角氨甲環(huán)酸氨基己酸四十七、可引起腎小球性腎炎與腎病綜合征的藥物嘌羅霉素青霉胺金鹽卡托普利硫普羅寧酮洛芬鋰普拉洛爾丙磺舒干擾素對氨水楊酸苯妥英奎尼丁四十八、可在尿中產(chǎn)生結(jié)晶的藥物（一）尿結(jié)晶細(xì)胞毒性藥物保泰松丙磺舒水楊酸鹽氯苯唑胺（二）草酸鹽結(jié)晶維生素C甲氧氟烷華法林（三）藥物結(jié)晶阿昔洛韋巰嘌呤磺胺類氨苯蝶呤（四）維生素D三硅酸鎂第九節(jié)藥物不良反應(yīng)監(jiān)察一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的影響因素（一）藥物性因素1.藥物內(nèi)在因素藥物對疾病治療有效且不引起中毒的劑量為該種藥物的治療劑量。每種藥物都有一定的治療劑量范圍。治療劑量范圍窄，即治療劑量與中毒劑量接近的藥物，安全性小，容易引起不良反應(yīng)。其次，藥理作用廣的藥物，即在治療劑量時，除了對所需治療的器官系統(tǒng)產(chǎn)生所需要的療效外，對其他器官系統(tǒng)也產(chǎn)生效應(yīng)的藥物，也易引起不良反應(yīng)。2.藥物的相互作用某些藥物與其他藥物同用時，可影響其他藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄、與血漿蛋白的結(jié)合等過程，使其他藥物的效應(yīng)增大，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)。。如延遲胃排空、減弱胃腸蠕動的藥物常能夠延長藥物在胃腸道內(nèi)的停留時間，從而增加藥物被吸收的機(jī)會而可能發(fā)生中毒。3.藥物的劑型于工藝藥物的劑型于工藝對藥物的生物利用度必然有影響。若藥物在體內(nèi)的血漿濃度增加過快，會導(dǎo)致不良反應(yīng)。4藥物的雜質(zhì)藥物在生產(chǎn)、保管、運輸過程中可能混進(jìn)的雜質(zhì)和藥物本身的氧化還原、分解聚合等情況所產(chǎn)生的雜質(zhì)，也能影響不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）非藥物性因素1.患者內(nèi)在因素（1）生理病理狀態(tài)：疾病不僅可以改變靶器官，也可以改變代謝器官和排泄器官，既可以改變藥效動力學(xué)又可改變藥代動力學(xué)。肝及腎功能不全時，常影響藥物的代謝和排泄。低蛋白時，對藥物的結(jié)合能力降低，血中游離和有活性的藥物增多，藥物會損害細(xì)胞。由于患者液體潴留，藥物分布容積增加，藥物的療效也收到影響。（2）年齡：老年和嬰幼兒由于體內(nèi)處理藥物的器官系統(tǒng)效率較差，常對許多藥物缺乏耐受力。新生兒的腎小球濾過率及腎血流量比成年人低，大多數(shù)藥物代謝酶在出生的第一個月嚴(yán)重不足，這種現(xiàn)象在早產(chǎn)兒更甚。新生兒的血漿總蛋白和清蛋白的濃度也都較低。這些藥動學(xué)及終末器官的藥物反應(yīng)性的差異，使得新生兒易于發(fā)生藥物不良反應(yīng)。而老年人由于體型變小、腎小球濾過率及腎小管功能降低、重要器官血流量減少、血漿蛋白濃度降低、肝臟對某些藥物的代謝能力降低、終末器官系統(tǒng)的受體減少及多發(fā)疾病的傾向等等因素，易于發(fā)生過量性的不良反應(yīng)。（3）性別：據(jù)報告，一般情況下，女性的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比男性高。藥物引起惡心嘔吐，女性的發(fā)生率要比男性高；藥物致精神障礙的比例，男性比女性高；氯霉素引起的再生障礙性貧血的比例，女性是男性的3倍；保泰松引起粒細(xì)胞缺乏癥的比例，女性是男性的4倍。（4）種族：由于不同種族體內(nèi)各種酶的構(gòu)成和比例不同，表現(xiàn)出對藥理作用、藥效、耐受劑量等方面的不同。甲基多巴所致溶血性貧血反應(yīng)，在不同種族間的發(fā)生率不同。高加索人服用此藥后后15%直接抗球蛋白試驗陽性，而在中國人、非洲人中尚未見發(fā)生。（5）遺傳因素：遺傳因素可影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄，即通過影響藥物代謝動力學(xué)，從而引起藥物不良反應(yīng)。藥物的效應(yīng)器官、受體等，如有遺傳缺陷，可使機(jī)體對藥物的反應(yīng)發(fā)生量或質(zhì)的變異，從而通過影響藥效動力學(xué)引起藥物不良反應(yīng)。2.患者以外的因素（1）處方者對藥物的選擇：藥物帶來好處，但藥物也帶來風(fēng)險，任何有效的藥物對具體患者用過了量都會成為毒物，醫(yī)生給患者處方一個藥物，實際上也是在冒一次險。用藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)，還系于醫(yī)生對藥物和疾病的知識和經(jīng)驗，以及對患者的了解。醫(yī)生在處方時應(yīng)權(quán)衡利弊，權(quán)衡獲益的可能性和重要性是否超過受害的可能性和重要性。不適當(dāng)?shù)剡x擇藥物是發(fā)生不良反應(yīng)的重要原因。（2）使用藥物的方法：由于用藥方法不正確導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，臨床上也屢見不鮮。①給藥途徑不同，藥物的效應(yīng)大小和效應(yīng)出現(xiàn)的時間會有差異，也是不良反應(yīng)的影響因素。②給藥時間與時間間隔對藥物不良反應(yīng)的發(fā)生也有影響。人體作為一個生物體，有一定的生物節(jié)律與生物周期。藥物進(jìn)入體內(nèi)可受到這種節(jié)律與周期的影響。③給藥速度隊藥物不良反應(yīng)的發(fā)生也有影響。（3）環(huán)境因素：生產(chǎn)、生活環(huán)境中存在的許多化學(xué)物質(zhì)對藥物不良反應(yīng)的發(fā)生也有影響。環(huán)境中的有機(jī)溶劑、食物中殘存的農(nóng)藥、飼料添加劑以及廢水、廢氣都可能通過影響肝藥酶的代謝功能，改變藥物代謝動力學(xué)二引起藥物不良反應(yīng)。二、建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)察自愿報告制度的原因（一）新藥臨床試驗本身有缺陷新藥的臨床試驗從技術(shù)上說，尚有缺陷，其結(jié)果還不能全面完整地反映出藥物的性質(zhì)，尤其是在藥物的安全性方面。1.臨床試驗的受試者太少。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理，要有95%的把握發(fā)現(xiàn)千分之一發(fā)生率的事件，須有3000各統(tǒng)計對象。由于各種因素的制約，臨床試驗的受試者人數(shù)較少，發(fā)生率低的不良反應(yīng)難以在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)。2.臨床試驗的時間相對太短，難以發(fā)現(xiàn)用藥后經(jīng)較長時期才會出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。而已經(jīng)證明，有的藥物不良反應(yīng)的潛伏期可達(dá)幾年甚至幾十年。3.臨床試驗的范圍太窄。由于各種因素，臨床試驗一般不在老人、幼兒、孕婦和哺乳期婦女中進(jìn)行，而在實際醫(yī)療中，這部分人卻占患者匯總的相當(dāng)比例。4.臨床試驗設(shè)計相對簡單。出于對數(shù)據(jù)統(tǒng)計的考慮，臨床試驗一般總盡可能找各方面相同的受試者，以減少統(tǒng)計結(jié)果的不穩(wěn)定性，增加檢出確實存在的組間差異額可能性。一些患者有其他疾病或正在使用其他藥物的患者不會作為受試對象。而在實際醫(yī)療中，患者往往還患有其他疾病，患者額也很少可能只用一種藥物。（二）藥物臨床試驗的結(jié)果有可能受到人為的干擾由于商品經(jīng)濟(jì)的影響，藥物臨床試驗在安全性方面的數(shù)據(jù)的正確性，有可能受到人為的干擾。三、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察自愿報告方式的優(yōu)點1.可以較迅速地發(fā)現(xiàn)潛在的藥物安全性方面的問題。2.操作相對容易，技術(shù)設(shè)備投資較少，費用較少。3.對患者的監(jiān)察面包括了整個人群，不論老幼、妊娠還是哺乳，不論門診、住院患者或是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，甚至傳染病患者，都可包括在內(nèi)。4.對藥物的監(jiān)察面包括了所有的市售藥品，且監(jiān)察時間沒有限制。5由于是自愿報告，較少受到金錢的影響，數(shù)據(jù)的正確性較少受到人為干擾。6不會影響醫(yī)生的處方習(xí)慣，可以反映實際醫(yī)療中的藥物不良反應(yīng)的問題。7.可以順帶反映藥品質(zhì)量方面的問題、臨床治療方面的問題和衛(wèi)生政策方面的問題。四、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察自愿報告制度的基本作用1.在醫(yī)療過程中，發(fā)現(xiàn)藥物在臨床試驗階段未能被發(fā)現(xiàn)的、新的不良反應(yīng)的信號，為進(jìn)一步科學(xué)論證提供不良反應(yīng)的假設(shè)。2.對已被發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，主要是新藥的不良反應(yīng)作量的統(tǒng)計。五、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告的內(nèi)容與范圍1.需監(jiān)察報告的藥物是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的藥品生產(chǎn)、進(jìn)口企業(yè)生產(chǎn)、進(jìn)口并直接應(yīng)用于人的藥品制劑，具體包括化學(xué)藥品、生化藥品、診斷藥品、生物制品、中成藥等。2.需監(jiān)察報告的藥物不良反應(yīng)是指質(zhì)量檢驗合格的藥物，在正常用法、用量情況下，在預(yù)防、診斷或治療疾病過程中引起的與治療目的無關(guān)的有害的反應(yīng)。3.根據(jù)藥物批準(zhǔn)上市后的年限，對批準(zhǔn)上市未滿5年的藥物，應(yīng)報告其引起的所有可以的不良反應(yīng)，包括輕微的、說明書上已列入的。4.對批準(zhǔn)上市已滿5年及5年以上的藥物，一般只需報告其可能引起的嚴(yán)重的或新的不良反應(yīng)。六、藥物不良反應(yīng)鑒別的考慮原則對在醫(yī)療中遇到的藥物不良反應(yīng)，不要求完全肯定了才報告，而應(yīng)有疑即報。如要加以鑒別，可以下諸方面考慮。所使用的藥物與不良反應(yīng)在時間上有無合理的先后關(guān)系。發(fā)生的不良反應(yīng)是否符合該藥的藥理作用性質(zhì)或是該藥已知的不良反應(yīng)的類型。發(fā)生的不良反應(yīng)是否可能由其他因素引起。停用所疑藥物或減少其使用劑量后，不良反應(yīng)是否減輕或消失患者在不良反應(yīng)的癥狀消失后，再次使用所疑藥物，是否再次出現(xiàn)同樣的不良反應(yīng)。七、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察自愿報告制度的局限性1.報告的隨意性大，漏報、少報、不報極為多見，難以確定報告率。2.無法知道用藥人數(shù)，加上報告與不報告的隨意性大，無法估計藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。3.報告提供的信息，常常不完善。4．一般難以根據(jù)個別報告，就肯定藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系。八、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告工作中的注意事項正常用法用量情況下出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，不屬于醫(yī)療事故。為避免不必要的糾紛，藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告應(yīng)予以保密，不能將監(jiān)察報告用于藥物安全性監(jiān)察之外的目的，不得作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟的依據(jù)。第十節(jié)對妊娠的危險性等級的藥物分類本表是根據(jù)藥物對胎兒的危險性而進(jìn)行危害等級（即A、B、C、D、X級）的分類表。這一分類表便于用藥者給孕婦用藥時迅速查閱。危害等級的標(biāo)準(zhǔn)是美國藥物和食品管理局（FDA）頒布的。大部分藥物的危害性級別均由制藥廠按上述標(biāo)準(zhǔn)擬定;有少數(shù)藥物的危害性級別是由某些專家擬定的（在級別字母后附有“m”者）。某些藥物標(biāo)準(zhǔn)有兩個不同的危害性級別，是因為其危害性可因用藥持續(xù)時間不同所致。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：A級：在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據(jù)），可能對胎兒的影響甚微。B級：在動物繁殖性研究中(并未進(jìn)行孕婦的對照研究),未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒有對其后6個月的危害性的證據(jù)）。C級：在動物的研究證明它有對胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎）但并未在對照組的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動物并行地進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對婦女的好處大于對胎兒的危害之后，方可應(yīng)用。D級：有對胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用它，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）。X級：在動物或人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗認(rèn)為在人，或在人及在動物，是有危害性的。在孕婦應(yīng)用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺Ｒ?、抗組胺藥4.抗滴蟲藥安其敏（C）甲硝噠唑（C）撲爾敏（B）5.抗生素西咪替?。˙）丁胺卡那霉素（Cm)賽庚啶（B）慶大霉素（C）苯海拉明（B）卡那霉素（D）茶苯海明（C）新霉素（D）安泰樂（C）鏈霉素（D）敏可靜（B）妥布拉霉素（C）異丙嗪（C）頭孢菌素類（B）新安替根（C）青霉素類（B）二、抗感染藥四環(huán)素（D）1.抗阿米巴病藥去甲金霉素（D）卡巴胂（D）甲烯土霉素（D）雙碘喹啉（C）二甲胺四環(huán)素（D）2.驅(qū)腸蟲藥土霉素（D）龍膽紫（C）金霉素（D）哌嗪（B）桿菌肽（C）噻嘧啶（C）氯霉素（C）撲蟯靈（C）紅