建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系課件

主要內(nèi)容第一部分：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》內(nèi)容第二部分：落實(shí)《細(xì)則》應(yīng)該注意的事項(xiàng)主要內(nèi)容第一部分：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011.國家對醫(yī)院的管理步入正規(guī)衛(wèi)生部連發(fā)文件,規(guī)范對醫(yī)院的管理★2011年《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（4月18日）《醫(yī)院評審暫行辦法》（9月21日）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（12月25日）★2012年《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》1.國家對醫(yī)院的管理步入正規(guī)衛(wèi)生部連發(fā)文件,規(guī)范對醫(yī)院的管理22.通過醫(yī)院評審評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”

“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

??在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；

??在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；

??在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

“三個(gè)提高”

??提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；

??提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；

??提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。2.通過醫(yī)院評審評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)33.2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容

??

2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱

《細(xì)則（2011年版）》）為配套文件。

??覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過程，共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計(jì)48項(xiàng)（“★”標(biāo)注）。

3.2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》與《三級綜合醫(yī)院4醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無遵循PDCA循環(huán)原理，分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來體現(xiàn)，逐步遞增。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效5醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)要求項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)要求項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級6評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中與護(hù)理管理有關(guān)的條款

章基本標(biāo)準(zhǔn)條款核心標(biāo)準(zhǔn)條款(★)總數(shù)與護(hù)理有關(guān)總數(shù)與護(hù)理有關(guān)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性33款442第二章醫(yī)院服務(wù)38551第三章患者安全261343第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

37946272第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)535362第六章醫(yī)院管理107761總計(jì)6361284811第七章36條監(jiān)測指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中與護(hù)理管理有關(guān)的條款章基本標(biāo)準(zhǔn)條款核心標(biāo)準(zhǔn)條款7第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)概述一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)概述一、確立護(hù)理管理組織體系8一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（2）5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理；2.配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，明確崗位職責(zé)；3.護(hù)理管理體系達(dá)到有效運(yùn)行。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制定護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；2.保障規(guī)劃，計(jì)劃的落實(shí)；3.有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)9一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（2）5.1.2.1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。

5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級護(hù)理管理；2.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行；3.建立與相關(guān)科室及職能部門協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制定相關(guān)制度，實(shí)施制度管理；2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理；3主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查；4并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-10一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（1）

5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案?！綛】1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，11一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

。（5）5.1.4.1

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。5.1.4.2

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！続】對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任12一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！綛】在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！続】1.專科護(hù)理落實(shí)好。2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識?！綛】1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。【A】對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【A】對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4.35.1.4.45.1.13二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（5）

5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。5.2.1.2.對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】

對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。【A】

對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職14二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1.3

有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【B】1.有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！続】聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2.護(hù)理人員每年離職率≤10%?！綛】落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇。【A】1.護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率≤5%?！綜】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！綛】

并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)?！続】

對上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1.35.2.1.45.215

5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（2）

5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。

2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。

3.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【B】

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！続】能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】1.有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核【A】有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)16

5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（2）

5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。5.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.4。ICU床護(hù)比≥1∶2.5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。

2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.5（使用率≥93%）。

2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.6（使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。【A】

并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。【A】護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)17

5.2.4

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。

5.2.4.1

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！綛】1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。二、護(hù)理人力資源管理5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并18

5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（2）

5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員；2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障；3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才；2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。【A】

1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地；2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并19

5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1

根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。【B】1.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)20

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

5.3.2.1

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。，護(hù)理人員知曉率100%。【B】1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【A】1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)21

5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（★重點(diǎn)）

5.3.3.1

實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！綛】1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝22

5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5.3.4.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制。【A】根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和23三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.4.2【C】1.有危重患24

5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】

1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。

2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)25

5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

5.3.6.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【B】主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)26

5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

5.3.7.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！続】對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。27

5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

5.3.8.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。528

5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

5.3.9.1

為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄?！続】指導(dǎo)效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。29

5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）

5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。

5.3.11.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【B】主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有考核記錄?！続】對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量30

5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5.3.12.1

定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】

1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度?！綛】1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！続】落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。31

5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。

2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。【A】

對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。四、護(hù)理安全管理5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措32

5.4.2有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

5.4.2.1有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1實(shí)行非懲罰性制度，有護(hù)理人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。

2.有護(hù)理人員主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。

3.有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。【B】1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。

2.護(hù)理人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【A】提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。四、護(hù)理安全管理5.4.2有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制33

5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。

2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】

應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.34

5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

5.4.4.1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)要求執(zhí)行。

3.7.1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。【B】1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。【A】高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%?！続】根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。四、護(hù)理安全管理5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑35

防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%?！綛】1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【A】1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】

1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。【B】職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。四、護(hù)理安全管理防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.13.8.2標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C36

5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2.主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2.對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范37

5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

5.4.6.1

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！綛】1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】

重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與38

5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測詳細(xì)內(nèi)容在相關(guān)專業(yè)會議上介紹5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定39主要內(nèi)容

第二部分：落實(shí)《細(xì)則》應(yīng)該注意的事項(xiàng)主要內(nèi)容40

P制訂計(jì)劃、制度標(biāo)準(zhǔn)C自我評價(jià)A不斷改進(jìn)D組織實(shí)施1.標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)要遵循PDCA循環(huán)原理通過四個(gè)過程：

CBA實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)

PCAD1.標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)要遵循PDCA循環(huán)原理通過四個(gè)412.建立以患者為中心，以流程管理為導(dǎo)向的質(zhì)量管理機(jī)制依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容按照責(zé)任制整體護(hù)理模式做好：1.梳理現(xiàn)有的制度。

包括：工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、工作流程等，使其達(dá)到具體、實(shí)用和可操作性，成為執(zhí)行和評價(jià)各項(xiàng)護(hù)理所遵循的標(biāo)準(zhǔn)。2.明確崗位責(zé)任，建立工作流程。

通過流程的層次和流程界限使其各項(xiàng)護(hù)理工作分層負(fù)責(zé)，責(zé)任到崗。

流程管理關(guān)注輸出結(jié)果，重視過程2.建立以患者為中心，以流程管理為導(dǎo)向的質(zhì)量管理機(jī)制依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)42應(yīng)用追蹤法評審評價(jià)醫(yī)院，更強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的流程管理

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)，是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。應(yīng)用追蹤法評審評價(jià)醫(yī)院，更強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的流程管理43

3.建立以病人需要為圓點(diǎn)，以護(hù)士工作為主導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量管理體系培訓(xùn)崗位職責(zé)工作規(guī)劃分層管理考核評價(jià)運(yùn)行體制管理體制患者需要快速、正確便宜、方便護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理常規(guī)工作流程工作制度操作規(guī)范按照標(biāo)準(zhǔn)展開護(hù)理工作按照標(biāo)準(zhǔn)管理護(hù)理工作減少隨意性和盲目性有效體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)3.建立以病人需要為圓點(diǎn)，以護(hù)士工作為主導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量管理體444.夯實(shí)護(hù)理質(zhì)量三級控制職能，達(dá)到全員參與和全面控制

組織成員職責(zé)功能作用護(hù)理質(zhì)量管理委員會主管院長護(hù)理部主任規(guī)范質(zhì)量檢測質(zhì)量改善控制程序、目標(biāo)引導(dǎo)科室質(zhì)量控制小組護(hù)士長完善督導(dǎo)落實(shí)培訓(xùn)控制環(huán)節(jié)控制護(hù)理人員自我管理護(hù)士執(zhí)行學(xué)習(xí)控制行為學(xué)習(xí)4.夯實(shí)護(hù)理質(zhì)量三級控制職能，達(dá)到全員參與和全面控制組織成45質(zhì)量管理框架組織體系規(guī)章制度管理設(shè)施核查改進(jìn)督導(dǎo)訓(xùn)練崗位責(zé)任緊急應(yīng)對自我控制目標(biāo)全員參與全面控制持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理框架組織規(guī)章管理核查督導(dǎo)崗位緊急自我目標(biāo)全員全面持續(xù)46質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序醫(yī)院管理目標(biāo)護(hù)理質(zhì)量管理委員會發(fā)布:目標(biāo)、計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)院質(zhì)控組科質(zhì)控組落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果達(dá)到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分析原因鞏固質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序醫(yī)院管理目標(biāo)護(hù)理質(zhì)量發(fā)布:院質(zhì)控組科質(zhì)控組落475.院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位

包括：護(hù)理人力資源的配備護(hù)理工作的發(fā)展規(guī)劃護(hù)理管理體制的建立……..5.院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理48結(jié)束語新醫(yī)改方案中明確要求建立醫(yī)院評審評價(jià)制度，作為政府履行監(jiān)管職能的有效抓手，醫(yī)院評審工作必將逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化。通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評價(jià)并不斷改進(jìn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。結(jié)束語新醫(yī)改方案中明確要求建立醫(yī)院評審評價(jià)制度，作為政府履行49主要內(nèi)容第一部分：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》內(nèi)容第二部分：落實(shí)《細(xì)則》應(yīng)該注意的事項(xiàng)主要內(nèi)容第一部分：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20501.國家對醫(yī)院的管理步入正規(guī)衛(wèi)生部連發(fā)文件,規(guī)范對醫(yī)院的管理★2011年《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（4月18日）《醫(yī)院評審暫行辦法》（9月21日）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（12月25日）★2012年《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》1.國家對醫(yī)院的管理步入正規(guī)衛(wèi)生部連發(fā)文件,規(guī)范對醫(yī)院的管理512.通過醫(yī)院評審評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”

“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

??在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；

??在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；

??在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

“三個(gè)提高”

??提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；

??提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；

??提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。2.通過醫(yī)院評審評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)523.2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容

??

2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱

《細(xì)則（2011年版）》）為配套文件。

??覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過程，共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計(jì)48項(xiàng)（“★”標(biāo)注）。

3.2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》與《三級綜合醫(yī)院53醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無遵循PDCA循環(huán)原理，分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來體現(xiàn)，逐步遞增。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效54醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)要求項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)要求項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級55評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中與護(hù)理管理有關(guān)的條款

章基本標(biāo)準(zhǔn)條款核心標(biāo)準(zhǔn)條款(★)總數(shù)與護(hù)理有關(guān)總數(shù)與護(hù)理有關(guān)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性33款442第二章醫(yī)院服務(wù)38551第三章患者安全261343第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

37946272第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)535362第六章醫(yī)院管理107761總計(jì)6361284811第七章36條監(jiān)測指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中與護(hù)理管理有關(guān)的條款章基本標(biāo)準(zhǔn)條款核心標(biāo)準(zhǔn)條款56第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)概述一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)概述一、確立護(hù)理管理組織體系57一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（2）5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理；2.配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，明確崗位職責(zé)；3.護(hù)理管理體系達(dá)到有效運(yùn)行。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制定護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；2.保障規(guī)劃，計(jì)劃的落實(shí)；3.有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)58一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（2）5.1.2.1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。

5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級護(hù)理管理；2.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行；3.建立與相關(guān)科室及職能部門協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制定相關(guān)制度，實(shí)施制度管理；2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理；3主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查；4并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-59一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（1）

5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。【B】1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，60一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

。（5）5.1.4.1

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。5.1.4.2

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改措施。【A】對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任61一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。【B】在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！続】1.?？谱o(hù)理落實(shí)好。2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。【B】1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【A】對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.4.35.1.4.45.1.62二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（5）

5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。5.2.1.2.對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】

對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】

對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職63二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1.3

有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】1.有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！続】聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2.護(hù)理人員每年離職率≤10%?！綛】落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇?！続】1.護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率≤5%?！綜】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！綛】

并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)?！続】

對上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1.35.2.1.45.264

5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（2）

5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。

2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。

3.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！続】能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】1.有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核【A】有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)65

5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（2）

5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。5.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.4。ICU床護(hù)比≥1∶2.5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。

2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.5（使用率≥93%）。

2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.6（使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！続】

并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)66

5.2.4

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。

5.2.4.1

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！綛】1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。二、護(hù)理人力資源管理5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并67

5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（2）

5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【B】1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。【A】制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員；2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障；3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才；2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！続】

1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地；2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并68

5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1

根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符?！綛】1.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)69

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

5.3.2.1

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。，護(hù)理人員知曉率100%?！綛】1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【A】1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)70

5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（★重點(diǎn)）

5.3.3.1

實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！綛】1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝71

5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5.3.4.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制?！続】根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和72三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.4.2【C】1.有危重患73

5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】

1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。【B】1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。

2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)74

5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

5.3.6.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【B】主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)75

5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

5.3.7.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。【A】對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。76

5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

5.3.8.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【A】1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。577

5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

5.3.9.1

為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄?！続】指導(dǎo)效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。78

5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）

5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。

5.3.11.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)