《斷指肢再植護理》課件

斷指再植護理常規(guī)整理課件

斷指再植護理常規(guī)整理課件1整理課件整理課件2整理課件整理課件3整理課件整理課件4

回顧1962年美國Malt和McKhann成功接活一位12歲男孩完全離斷的上臂，成為世界上第一例斷肢再植臨床成功的病例，但他們于1964年才報道1963年上海市第六人民醫(yī)院陳中偉，錢允慶接活了我國第一例前臂完全離斷的肢體，并于同年9月在羅馬舉行的第20屆國際外科學會議上發(fā)表，成為世界醫(yī)學史上首先報道的病例整理課件回顧1962年美國Malt和McKhann成功接活一5

定義斷指再植手術(shù)是指：在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)骨、肌腱及血管皮膚的整復術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精細手術(shù)。整理課件定義斷指再植手術(shù)是指：整理課件6分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：完全性離斷傷遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者不完全離斷傷肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢周徑小于1/4）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：

整齊離斷傷不整齊離斷傷3、按致傷的原因分：

切割傷，撕脫傷，壓砸傷等

整理課件分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：整理課件7術(shù)前護理整理課件術(shù)前護理整理課件8現(xiàn)場急救（四個方面）止血包扎保存斷指（肢）迅速轉(zhuǎn)運整理課件現(xiàn)場急救（四個方面）整理課件9一般處理：抬高患肢、平心臟水平、補充血容量、抗休克鎮(zhèn)靜、止痛、TAT保持室溫20-25℃，臥床2-3W禁煙整理課件一般處理：整理課件10注意事項首先應注意傷員休克情況，有無其他部位的合并傷斷肢仍在機器中，切忌強行將肢體拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，以免增加損傷，而應立即停止機器轉(zhuǎn)動，拆開機器取出斷肢如有搏動性動脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單獨結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶斷指如被動物吞吃。遇此種情況，可立即將動物處死，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，斷指則被動物胃液消化變性，難以成活。

不完全離斷者夾板固定

整理課件注意事項整理課件11院前斷指（肢）的保存用無菌敷料或清潔敷料包扎

干燥冷藏方法保存

切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）任何液體浸泡手術(shù)距外傷時間，以熱缺血6-8小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率整理課件院前斷指（肢）的保存整理課件12院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術(shù)整理課件院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水13

術(shù)后護理

整理課件術(shù)后護理整理課件14

環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在60—70%。為了保持局部溫度可用60—100W烤燈照射，燈距為30—50cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。整理課件環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染15斷指再植三抗治療抗感染抗痙攣抗血栓整理課件斷指再植三抗治療整理課件16三抗治療——抗感染徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預防感染的關(guān)鍵抗生素的應用：有效、藥敏整理課件三抗治療——抗感染整理課件17三抗治療——抗痙攣保持室溫20～25℃

患肢（指）制動補充血容量解痙藥物應用罌粟堿30～60mg/6him

神經(jīng)阻滯妥拉蘇林25mg/12him手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查整理課件三抗治療——抗痙攣整理課件18三抗治療——抗血栓血栓形成的因素：血管因素：內(nèi)膜受損血流因素：血流緩慢血液因素：濃縮、粘滯度↑藥物應用：低分子右旋糖酐500mlVD1-2次/D

阿斯匹林50mg3/日PO整理課件三抗治療——抗血栓整理課件19斷指血運觀察

術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次

皮膚顏色：紅潤蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比，<1～2度指腹張力毛細血管充盈試驗指端小切口放血試驗整理課件斷指血運觀察術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)20局部血液循環(huán)的觀察1、皮膚溫度1.正常指標再植肢(指)體的皮膚溫度應在33°～35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時皮溫一般較低，通常應在3小時內(nèi)恢復。2.注意事項①測量皮溫(包括移植組織及健側(cè)組織)的部位應固定，可用圓珠筆標出，以便定位觀察。②測定的先后次序及每次測量時間要恒定。③壓力要恒定，一般應用半導體點溫測定計，當用壓較大時，點的接觸面積較大，測出的溫度也較高。3.干擾因素①室溫及患肢局部溫度干擾：再植的肢(指)體為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能已喪失，極易受到外界溫度的影響，特別局部有烤燈時，皮溫的高低不能反映實際情況。②暴露時間的干擾：移值組織一般均用多層紗布、棉墊包裹而保暖。一旦暴露后，皮溫即隨外界溫度的變化而變化，暴露的時間越長，皮溫的變化越大。③減張切口的干擾：因血液循環(huán)危象而作減張切口后。組織的滲血、滲液可干擾皮溫的測定。4.變化規(guī)律①平行曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度在相差土0、5°～2、0℃以內(nèi)呈平行變化，說明動靜脈吻合口通暢，移植組織血液循環(huán)良好。②驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度突然相差3°C以上時，大多是由于動脈栓塞所造成，應立即行手術(shù)檢查。③分離曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度相差逐漸增大，一般24～48小時后皮溫相差達3℃，這種曲線大多是靜脈栓塞的表現(xiàn)。整理課件局部血液循環(huán)的觀察1、皮膚溫度整理課件21局部血液循環(huán)的觀察2、皮膚顏色1.正常指標再植肢(指)體的皮膚顏色應紅潤?；蚺c健側(cè)的皮膚的顏色相一致。2.干擾因素①光線明暗的影響：在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠。②皮膚色素的影響：皮膚色素隨民族、地區(qū)及個體不同而有所差異。3.變化規(guī)律①皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞。②皮膚出現(xiàn)散在性瘀點，大多是靜脈部分栓塞或早期栓塞的表觀。隨著栓塞程度的加重，散在性瘀點相互融合成片．并擴展到整個移植組織表面，提示栓塞已近完全。③移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全性栓塞，隨著栓塞時間的延長皮膚顏色逐漸由暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。④當動靜脈同時栓塞時，移植組織的皮膚呈灰暗色。最后變?yōu)樽虾谏Ｕ碚n件局部血液循環(huán)的觀察2、皮膚顏色整理課件22局部血液循環(huán)的觀察3、毛細血管返流測定1.正常指標指壓皮膚后，皮膚毛細血管迅速充盈，在1～2秒鐘內(nèi)恢復。2.干擾因素毛細血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標，對臨床判斷再植肢(指)體有無血循存在有最直接的價值。3.變化規(guī)律動脈栓塞時返流消失，靜脈栓塞時返流早期增快后期消失。而不論動脈痙攣或靜脈痙攣，肢(指)體毛細血管返流不均會消失，故毛細血管返流是臨床鑒別栓塞或痙攣最重要的指標。整理課件局部血液循環(huán)的觀察3、毛細血管返流測定整理課件23局部血液循環(huán)的觀察4、脈搏測定可檢查遠側(cè)再植肢解肢體的橈動脈或足背動脈搏動情況，這種方法簡易可行。如肢體腫脹，觸摸不清時，可用脈搏描繪器或手指體積描記器。有時再植肢體腫脹嚴重，其準確性受影響，此時可根據(jù)膚色、充盈等情況綜合判斷。5、針刺與切開用針刺指端或在手指末節(jié)側(cè)面作0．3～o．5cm的小切口，根據(jù)有無滲血，滲血量及顏色來判斷動脈供血或靜脈回流的情況。如切開時壓力高，水腫透明的皮下組織自切口中膨出，這表現(xiàn)淋巴液與血漿淤積組織間隙中，證明靜脈回流受阻。整理課件局部血液循環(huán)的觀察4、脈搏測定整理課件24局部血液循環(huán)的觀察6、超聲波測定肢體血液循環(huán)采用多普勒法比較健側(cè)與患側(cè)動、靜脈多普勒信號的音量大小與振幅的高低來推測血液通暢情況。此法可測及指動脈的末端，既不增加組織損傷，又可反復探測，但檢測時需使用偶合劑，易造成再植肢（指）污染。因此，臨床上多不采用。

整理課件局部血液循環(huán)的觀察6、超聲波測定肢體血液循環(huán)整理課件25局部血液循環(huán)的觀察7、再植肢（指）體的腫脹1.正常指標⑴一般再植肢(指)體均有輕微腫脹，可用(一)表示。⑵移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在用(十)表示。⑶皮膚腫張明顯，皮紋消失用(十十)表示。⑷皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰用(十十十)表示。2.干擾因素再植肢(指)體的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標。3.變化規(guī)律當血管痙攣或吻合口栓塞時，動脈血液供應不足，組織干癟。靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹明顯，當動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。整理課件局部血液循環(huán)的觀察7、再植肢（指）體的腫脹整理課件26動脈危象從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4—5。C，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1—3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30—60MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10—30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。整理課件整理課件27靜脈危象從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機。整理課件靜脈危象整理課件28動脈受阻與靜脈受阻鑒別

觀察指標 動脈受阻 靜脈受阻指甲顏色 蒼白 發(fā)紫指腹 癟陷 豐滿、腫脹皮紋 加深 不明顯、消失肢體抬高 皮膚出現(xiàn)花斑 不出現(xiàn)花斑皮溫 下降 下降脈搏 減弱或消失 存在毛細血管充盈時間延長 縮短超聲多普勒 音量減弱、消失 存在指端滲血 減少或不出血 較多，紫色整理課件動脈受阻與靜脈受阻鑒別

觀察指標 動脈29血管痙攣與血栓形成鑒別

血管痙攣 血栓形成病因 機械、化學、管壁粗糙、溫度、刺激 血流緩慢病理 管腔縮小 血栓阻塞指端切口 少量出血 不出血血管造影 錐狀陰影 陰影中斷處理方法 保守，觀察 早期手術(shù)解痙藥物 有效 無效交感阻滯 有效 無效局部加溫 有效 有害高壓氧 有效 無效手術(shù)發(fā)現(xiàn) 吻合口變細 吻合口血栓整理課件血管痙攣與血栓形成鑒別 30血管危象的觀察及處理突然發(fā)生的循環(huán)危象，大多數(shù)由于血栓形成所引起。漸漸發(fā)生的供血不足，一般由于血管痙攣所引起。再植肢體循環(huán)危象一旦發(fā)生。首先需迅速判斷為動脈危象還是靜脈危象，然后進一步鑒別是血管痙攣或血栓形成。血管痙攣可反復出現(xiàn)，均為動脈供血不足之現(xiàn)象，經(jīng)輸血，低分子右旋糖酐，妥拉蘇林等抗凝，解痙藥物、針刺、局部保溫或交感神經(jīng)節(jié)封閉等處理后可逐漸好轉(zhuǎn)。如疑有血栓，應及時手術(shù)探查，從血管中取出血栓或切除吻合口再行縫接，如血管太短可作血管移植。整理課件血管危象的觀察及處理整理課件31

體位術(shù)后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。整理課件體位術(shù)后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的32止痛疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3—4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘。整理課件止痛疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3—4天給予有效鎮(zhèn)33禁煙指導斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。整理課件禁煙指導整理課件34飲食

1、創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物。2、注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合。3、多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。4、宜多食用粗纖維食物，防止便秘引起血管痙攣整理課件飲食

1、創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合35

術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動太大引起血管痙攣心理護理整理課件心理護理整理課件36

抗凝藥物的應用

一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500—1000ml，持續(xù)給藥4—6天，使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8－12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準持續(xù)給藥3－5天后停藥。使用肝素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8—15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。整理課件抗凝藥物的應用一般使用低分子右旋糖酐以降37功能鍛煉1術(shù)后早期（2--4周）指導患者對未制動的關(guān)節(jié)可作肌肉等長收縮極輕微的關(guān)節(jié)松動，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。術(shù)后第7d起，指導患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日兩次，每次5-10分鐘。術(shù)后第14d，患指在健指的配合下作提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)。整理課件功能鍛煉1術(shù)后早期（2--4周）指導患者對未制動的關(guān)節(jié)可作38功能鍛煉2術(shù)后1—3個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導下，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應的支具矯正。如：術(shù)后第45d，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用橡皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6h。整理課件功能鍛煉2術(shù)后1—3個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導39功能鍛煉33個月后，開始日常生活訓練，職業(yè)前訓練和感覺訓練。此時主要在理療醫(yī)生的指導下，進行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓練主要訓練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓練患手的質(zhì)感和本體覺。整理課件功能鍛煉33個月后，開始日常生活訓練，職業(yè)前訓練和感覺訓練。40謝謝！整理課件謝謝！整理課件41

斷指再植護理常規(guī)整理課件

斷指再植護理常規(guī)整理課件42整理課件整理課件43整理課件整理課件44整理課件整理課件45

回顧1962年美國Malt和McKhann成功接活一位12歲男孩完全離斷的上臂，成為世界上第一例斷肢再植臨床成功的病例，但他們于1964年才報道1963年上海市第六人民醫(yī)院陳中偉，錢允慶接活了我國第一例前臂完全離斷的肢體，并于同年9月在羅馬舉行的第20屆國際外科學會議上發(fā)表，成為世界醫(yī)學史上首先報道的病例整理課件回顧1962年美國Malt和McKhann成功接活一46

定義斷指再植手術(shù)是指：在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)骨、肌腱及血管皮膚的整復術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精細手術(shù)。整理課件定義斷指再植手術(shù)是指：整理課件47分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：完全性離斷傷遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者不完全離斷傷肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢周徑小于1/4）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：

整齊離斷傷不整齊離斷傷3、按致傷的原因分：

切割傷，撕脫傷，壓砸傷等

整理課件分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：整理課件48術(shù)前護理整理課件術(shù)前護理整理課件49現(xiàn)場急救（四個方面）止血包扎保存斷指（肢）迅速轉(zhuǎn)運整理課件現(xiàn)場急救（四個方面）整理課件50一般處理：抬高患肢、平心臟水平、補充血容量、抗休克鎮(zhèn)靜、止痛、TAT保持室溫20-25℃，臥床2-3W禁煙整理課件一般處理：整理課件51注意事項首先應注意傷員休克情況，有無其他部位的合并傷斷肢仍在機器中，切忌強行將肢體拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，以免增加損傷，而應立即停止機器轉(zhuǎn)動，拆開機器取出斷肢如有搏動性動脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單獨結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶斷指如被動物吞吃。遇此種情況，可立即將動物處死，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，斷指則被動物胃液消化變性，難以成活。

不完全離斷者夾板固定

整理課件注意事項整理課件52院前斷指（肢）的保存用無菌敷料或清潔敷料包扎

干燥冷藏方法保存

切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）任何液體浸泡手術(shù)距外傷時間，以熱缺血6-8小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率整理課件院前斷指（肢）的保存整理課件53院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術(shù)整理課件院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水54

術(shù)后護理

整理課件術(shù)后護理整理課件55

環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在60—70%。為了保持局部溫度可用60—100W烤燈照射，燈距為30—50cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。整理課件環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染56斷指再植三抗治療抗感染抗痙攣抗血栓整理課件斷指再植三抗治療整理課件57三抗治療——抗感染徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預防感染的關(guān)鍵抗生素的應用：有效、藥敏整理課件三抗治療——抗感染整理課件58三抗治療——抗痙攣保持室溫20～25℃

患肢（指）制動補充血容量解痙藥物應用罌粟堿30～60mg/6him

神經(jīng)阻滯妥拉蘇林25mg/12him手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查整理課件三抗治療——抗痙攣整理課件59三抗治療——抗血栓血栓形成的因素：血管因素：內(nèi)膜受損血流因素：血流緩慢血液因素：濃縮、粘滯度↑藥物應用：低分子右旋糖酐500mlVD1-2次/D

阿斯匹林50mg3/日PO整理課件三抗治療——抗血栓整理課件60斷指血運觀察

術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次

皮膚顏色：紅潤蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比，<1～2度指腹張力毛細血管充盈試驗指端小切口放血試驗整理課件斷指血運觀察術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)61局部血液循環(huán)的觀察1、皮膚溫度1.正常指標再植肢(指)體的皮膚溫度應在33°～35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時皮溫一般較低，通常應在3小時內(nèi)恢復。2.注意事項①測量皮溫(包括移植組織及健側(cè)組織)的部位應固定，可用圓珠筆標出，以便定位觀察。②測定的先后次序及每次測量時間要恒定。③壓力要恒定，一般應用半導體點溫測定計，當用壓較大時，點的接觸面積較大，測出的溫度也較高。3.干擾因素①室溫及患肢局部溫度干擾：再植的肢(指)體為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能已喪失，極易受到外界溫度的影響，特別局部有烤燈時，皮溫的高低不能反映實際情況。②暴露時間的干擾：移值組織一般均用多層紗布、棉墊包裹而保暖。一旦暴露后，皮溫即隨外界溫度的變化而變化，暴露的時間越長，皮溫的變化越大。③減張切口的干擾：因血液循環(huán)危象而作減張切口后。組織的滲血、滲液可干擾皮溫的測定。4.變化規(guī)律①平行曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度在相差土0、5°～2、0℃以內(nèi)呈平行變化，說明動靜脈吻合口通暢，移植組織血液循環(huán)良好。②驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度突然相差3°C以上時，大多是由于動脈栓塞所造成，應立即行手術(shù)檢查。③分離曲線：移植組織與健側(cè)組織的皮膚溫度相差逐漸增大，一般24～48小時后皮溫相差達3℃，這種曲線大多是靜脈栓塞的表現(xiàn)。整理課件局部血液循環(huán)的觀察1、皮膚溫度整理課件62局部血液循環(huán)的觀察2、皮膚顏色1.正常指標再植肢(指)體的皮膚顏色應紅潤?；蚺c健側(cè)的皮膚的顏色相一致。2.干擾因素①光線明暗的影響：在自然光線下觀察皮膚顏色比較可靠。②皮膚色素的影響：皮膚色素隨民族、地區(qū)及個體不同而有所差異。3.變化規(guī)律①皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞。②皮膚出現(xiàn)散在性瘀點，大多是靜脈部分栓塞或早期栓塞的表觀。隨著栓塞程度的加重，散在性瘀點相互融合成片．并擴展到整個移植組織表面，提示栓塞已近完全。③移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說明靜脈完全性栓塞，隨著栓塞時間的延長皮膚顏色逐漸由暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。④當動靜脈同時栓塞時，移植組織的皮膚呈灰暗色。最后變?yōu)樽虾谏Ｕ碚n件局部血液循環(huán)的觀察2、皮膚顏色整理課件63局部血液循環(huán)的觀察3、毛細血管返流測定1.正常指標指壓皮膚后，皮膚毛細血管迅速充盈，在1～2秒鐘內(nèi)恢復。2.干擾因素毛細血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標，對臨床判斷再植肢(指)體有無血循存在有最直接的價值。3.變化規(guī)律動脈栓塞時返流消失，靜脈栓塞時返流早期增快后期消失。而不論動脈痙攣或靜脈痙攣，肢(指)體毛細血管返流不均會消失，故毛細血管返流是臨床鑒別栓塞或痙攣最重要的指標。整理課件局部血液循環(huán)的觀察3、毛細血管返流測定整理課件64局部血液循環(huán)的觀察4、脈搏測定可檢查遠側(cè)再植肢解肢體的橈動脈或足背動脈搏動情況，這種方法簡易可行。如肢體腫脹，觸摸不清時，可用脈搏描繪器或手指體積描記器。有時再植肢體腫脹嚴重，其準確性受影響，此時可根據(jù)膚色、充盈等情況綜合判斷。5、針刺與切開用針刺指端或在手指末節(jié)側(cè)面作0．3～o．5cm的小切口，根據(jù)有無滲血，滲血量及顏色來判斷動脈供血或靜脈回流的情況。如切開時壓力高，水腫透明的皮下組織自切口中膨出，這表現(xiàn)淋巴液與血漿淤積組織間隙中，證明靜脈回流受阻。整理課件局部血液循環(huán)的觀察4、脈搏測定整理課件65局部血液循環(huán)的觀察6、超聲波測定肢體血液循環(huán)采用多普勒法比較健側(cè)與患側(cè)動、靜脈多普勒信號的音量大小與振幅的高低來推測血液通暢情況。此法可測及指動脈的末端，既不增加組織損傷，又可反復探測，但檢測時需使用偶合劑，易造成再植肢（指）污染。因此，臨床上多不采用。

整理課件局部血液循環(huán)的觀察6、超聲波測定肢體血液循環(huán)整理課件66局部血液循環(huán)的觀察7、再植肢（指）體的腫脹1.正常指標⑴一般再植肢(指)體均有輕微腫脹，可用(一)表示。⑵移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在用(十)表示。⑶皮膚腫張明顯，皮紋消失用(十十)表示。⑷皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰用(十十十)表示。2.干擾因素再植肢(指)體的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標。3.變化規(guī)律當血管痙攣或吻合口栓塞時，動脈血液供應不足，組織干癟。靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹明顯，當動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。整理課件局部血液循環(huán)的觀察7、再植肢（指）體的腫脹整理課件67動脈危象從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4—5。C，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1—3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30—60MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10—30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。整理課件整理課件68靜脈危象從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機。整理課件靜脈危象整理課件69動脈受阻與靜脈受阻鑒別

觀察指標 動脈受阻 靜脈受阻指甲顏色 蒼白 發(fā)紫指腹 癟陷 豐滿、腫脹皮紋 加深 不明顯、消失肢體抬高 皮膚出現(xiàn)花斑 不出現(xiàn)花斑皮溫 下降 下降脈搏 減弱或消失 存在毛細血管充盈時間延長 縮短超聲多普勒 音量減弱、消失 存在指端滲血 減少或不出血 較多，紫色整理課件動脈受阻與靜脈受阻鑒別

觀察指標 動脈70血管痙攣與血栓形成鑒別

血管痙攣 血栓形成病因 機械、化學、管壁粗糙、溫度、刺激 血流緩慢病理 管腔縮小 血栓阻塞指端切口 少量出血 不出血血管造影 錐狀陰影 陰影中斷處理方法 保守，觀察 早期手術(shù)解痙藥物 有效 無效交感阻滯 有效 無效局部加溫 有效 有害高壓氧 有效 無效手術(shù)發(fā)現(xiàn) 吻合口變細 吻合口血栓整理課件血管痙攣與血栓形成鑒別 71血管危象的觀察及處理突然發(fā)生的循環(huán)危象，大多數(shù)由于血栓形成所引起。漸漸發(fā)生的供血不足，一般由于血管痙攣所引起。再植肢體循環(huán)危象一旦發(fā)生。首先需迅速判斷為動脈危象還是靜脈危象，然后進一步鑒別是血管痙攣或血栓形成。血管痙攣可反復出現(xiàn)，均為動脈供血不足之現(xiàn)象，經(jīng)輸血，低分子右旋糖酐，妥拉蘇林等抗凝，解痙藥物、針刺、局部保溫或交感神經(jīng)節(jié)封閉等處理后可逐漸好轉(zhuǎn)。如疑有血栓，應及時手術(shù)探查，從血管中取出血栓或切除吻合口再行縫接，如血管太短可作血管移植。整理課件血管危象的觀察及處理整理課件72

體位術(shù)后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。整理課件體位術(shù)后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的73止痛