視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。

Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&她本人見到的1例死亡病例,臨床特征:

急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日、數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,22007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)。

臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病,可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽(yáng)性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N(ON/r-ON)、單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM(LETM/r-LETM)、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽(yáng)性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。

2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊3

2015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜因?yàn)樵陔S后的觀察研究中發(fā)現(xiàn):

1)NMO與NMOSD在生物學(xué)特性上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;2)部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO;3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性,但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。2015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NM4

白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見估計(jì)與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)女男患病比例高達(dá)(9-11):1長(zhǎng)期認(rèn)為是MS的臨床亞型,

AQP4-IgG陽(yáng)性完全分開水通道蛋白－4(aquaporin－4，AQP4)抗體(AQP4－IgG)是與NMOSD發(fā)病緊密相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物。然而，AQP4－IgG陰性患者的免疫發(fā)病機(jī)制往往難以解釋。盡管有人指出髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體(myelinoligodendrocyteglycoproteinantibody,MOG－Ab)在AQP4－IgG陰性患者中產(chǎn)生獨(dú)特的臨床特征，但仍不能全面解析NMOSD復(fù)發(fā)的影響因素。病因&流行病學(xué)白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)長(zhǎng)期認(rèn)5

NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時(shí)相病程;約60％的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90％的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙與或肢體功能障礙、尿便障礙。NMOSD具有基因易患性,其發(fā)病與復(fù)發(fā)存在地域性與季節(jié)性差異。90%以上的NMOSD患者與HLA等位基因DRB1*0501與DRB1*0301緊密相關(guān)。在白種人或高加索人群中，最常見的是DRB1*0301，黑種人或亞洲人的NMO發(fā)病主要與DRB1*0501相關(guān)。NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時(shí)相病6

與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達(dá)區(qū)域,如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三與第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴(yán)重

脫髓鞘\硬化斑\(yùn)壞死伴血管周圍炎性C浸潤(rùn)病理與經(jīng)典MS不同脫髓鞘\硬化斑\(yùn)壞死病理7NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導(dǎo)水管的間腦病灶四腦室旁的腦干背側(cè)病灶圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶大腦半球白質(zhì)病灶皮質(zhì)脊髓束病灶視神經(jīng)脊髓非特異性病灶NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導(dǎo)水8NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型

青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲，女性多發(fā)。NMOSD的臨床表現(xiàn)與MRI影像特征

NMOSD有6組核心臨床癥候其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。需要強(qiáng)調(diào)的是每組核心臨床癥候與影像同時(shí)對(duì)應(yīng)存在時(shí)支持NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會(huì)有所下降(ON的MRI特征能夠?yàn)殛幮?，后三組臨床癥候能夠?yàn)殛幮?。結(jié)果見表1、圖1-3。NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲9視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件10NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：?jiǎn)蝹?cè)ON；B:急性期視神經(jīng)強(qiáng)化；C:雙側(cè)ON,病變節(jié)段＞1/2;D:病變累及視交叉圖一NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示視神經(jīng)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：?jiǎn)蝹?cè)O11NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害;B:為A圖病灶軸位圖,呈中央型損害；C：顯示脊髓呈長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；D：急性期病變明顯強(qiáng)化；E：慢性恢復(fù)期脊髓變細(xì)；F：為E圖病灶的軸位圖；G：慢性恢復(fù)期病變間斷不連續(xù)狀圖二NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示脊髓病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害;B12NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延髓病變強(qiáng)化；C：最后區(qū)線狀病變；D：最后區(qū)片狀病變,與頸髓病變相連；E/F：第四腦室周圍分布病灶；G：丘腦、下丘腦、第三腦室周圍病灶；H/I：大腦半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀；J：胼胝體較彌漫病灶；K/L：病變沿椎體束走行，累及大腦腳圖三NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示顱內(nèi)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延13

2、2、1NMO:傳統(tǒng)NMO被認(rèn)為病變僅局限于視神經(jīng)與脊髓。早在18世紀(jì),由德維克與她的學(xué)生高爾特描述了一組臨床上單時(shí)相快速進(jìn)展的嚴(yán)重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病(Devicdisease)。隨后研究發(fā)現(xiàn)80％-90％的NMO病例臨床表現(xiàn)為多時(shí)相復(fù)發(fā)過程，約50％合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。NMOSD臨床表現(xiàn)形式2、2、1NMO:NMOSD臨床表現(xiàn)形式142、2、2ON/r-ON:

:部分NMOSD在疾病的某一時(shí)期或是整個(gè)病程中均表現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。ON能夠?yàn)閱未位驈?fù)發(fā)病程,每次ON發(fā)作可為單眼、相繼雙眼或同時(shí)受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、2ON/r-ON::152、2、3TM/LETM/r-LETM:

部分NMOSD病例在疾病的某一時(shí)期或是整個(gè)病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受累癥候。臨床能夠?yàn)閱未位蚨啻尾〕?影像學(xué)病變長(zhǎng)度多超過3個(gè)椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長(zhǎng)度能夠短于3個(gè)椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、3TM/LETM/r-LETM:162、2、4延髓最后區(qū)綜合征:部分NMOSD病例在疾病的某一時(shí)期或是首次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對(duì)應(yīng)的延髓最后區(qū)受累癥候及體征,部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。2、2、4延髓最后區(qū)綜合征:172、2、5其她腦病類型:部分病例在疾病的某一時(shí)期能夠單獨(dú)或合并出現(xiàn)與NMOSD腦內(nèi)特征影像對(duì)應(yīng)的臨床癥候。(1)腦干及第四腦室周邊癥候:頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等;(2)下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等;（3）大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。2、2、5其她腦病類型:181、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;合并或不合并AQP4-IgG陽(yáng)性;合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性，如ANA、SSA、SSA等情況。臨床表現(xiàn)1、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;臨床表現(xiàn)192、

急性起病(數(shù)h/數(shù)d)

單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運(yùn)動(dòng)\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎

亞急性起病1~2個(gè)月癥狀達(dá)高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失2、急性起病(數(shù)h/數(shù)d)亞急性起病1~2個(gè)月癥狀達(dá)高峰20

急性脊髓炎伴L(zhǎng)hermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣&

神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者

臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對(duì)稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進(jìn)展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感受障礙平面&括約肌功能障礙等3、

急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進(jìn)行性炎癥性脫髓鞘病變已證實(shí)多為MS,呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型急性脊髓炎伴L(zhǎng)hermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣&臨床214、

多數(shù)NMO為復(fù)發(fā)病程

70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,

約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復(fù)發(fā)4、多數(shù)NMO為復(fù)發(fā)病程22

2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞＞10×10^6/L,約1/3患者急性期CSF白細(xì)胞＞50×10^6/L，但特別少超過500×10^6/L。部分患者CSF中性粒細(xì)胞增高，甚至可見嗜酸粒細(xì)胞;CSF寡克隆區(qū)帶(OB)陽(yáng)性率＜20％，CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞23

2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標(biāo)志物,具有高度特異性。目前檢測(cè)方法眾多，公認(rèn)的特異度與靈敏度均較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay，CBA)及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90％以上，敏感度高達(dá)70％。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)AQP4-IgG較敏感，但有假陽(yáng)性，用其滴定度對(duì)疾病進(jìn)展與復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議。因此，對(duì)ELISA結(jié)果中低滴定度的AQP4-IgG陽(yáng)性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應(yīng)該謹(jǐn)慎判斷。推薦采納CBA法檢測(cè)AQP4-IgG或兩種以上方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-Ig24

2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測(cè):約近50％NMOSD患者合并其她自身免疫抗體陽(yáng)性,如血清抗核抗體(ANAs)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持NMOSD的診斷。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測(cè):約近50％NMOS25

2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議:臨床觀察發(fā)現(xiàn),有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報(bào)道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG)抗體陽(yáng)性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對(duì)較輕，復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽(yáng)性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽(yáng)性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步觀察研究。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議:臨床觀26

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于0、1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野:可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。（4）OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。

2、4NMOSD的視功能相關(guān)檢查

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于27

MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病1)圍繞三腦室及大腦導(dǎo)水管的間腦病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶28MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病2)四腦室旁的腦干背側(cè)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶29MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病3)圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶30MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶2、大腦半球白質(zhì)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶31MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶3、皮質(zhì)脊髓束病灶MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶32MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

脊髓炎病灶88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個(gè)脊柱節(jié)段通常6~10個(gè)節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強(qiáng)MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)脊髓炎病灶33

NMOSD的診斷原則:以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù),以AQP4-IgG作為診斷分層，并參考其她亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其她疾病估計(jì)。目前國(guó)際上廣為應(yīng)用的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種。NMOSD的診斷診斷&鑒別診斷NMOSD的診斷原則:以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷34

3、12006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)必要條件:1)視神經(jīng)炎;

2）急性脊髓炎。(2）支持條件:1）脊髓MRI異常病變超過3個(gè)椎體節(jié)段以上;

2）頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）血清NMO-IgG陽(yáng)性。具備全部必要條件與2條支持條件,即可診斷NMO。

NMOSD的診斷3、12006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標(biāo)35

3、22015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)

見表2。新的標(biāo)準(zhǔn)將NMO納入NMOSD統(tǒng)一命名,以AQP4-IgG作為分層，分為AQP4-IgG陽(yáng)性與陰性組，列舉了6大臨床特征性表現(xiàn)，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后區(qū)綜合征最具特征性。NMOSD的診斷3、22015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定的NM36

強(qiáng)調(diào)影像學(xué)特征與臨床特征的一致性,對(duì)AQP4-IgG陰性NMOSD提出了更加嚴(yán)格的MRI附加條件。此外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽(yáng)性患者，CSF細(xì)胞數(shù)輕度升高及視神經(jīng)軸索損害等證據(jù)亦提示支持NMOSD診斷，最后強(qiáng)調(diào)了除外其她疾病。NMOSD的診斷

強(qiáng)調(diào)影像學(xué)特征與臨床特征的一致性,對(duì)AQP4-IgG陰性N37視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件38視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件39球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混淆ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累,有脊髓病損或緩解-復(fù)發(fā)2、

鑒別診斷

球后ON2、鑒別診斷40CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NMO>50×106/L常見不常見>3個(gè)脊椎節(jié)段,常見脊髓腫脹&釓強(qiáng)化MS>15×106/L罕見>90%1個(gè)脊椎節(jié)段,RRMS型MS頭部MRI常有典型病灶(2)MS可表現(xiàn)NMO臨床模式

CSF&MRI有鑒別意義2、

鑒別診斷

CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NM41視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件42視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件43(3)亞急性壞死性腦脊髓病

(Leigh病)1、

多為患兒發(fā)病2、

視力下降,視神經(jīng)萎縮3.可有眼外肌癱瘓4.智力&運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)6.陣發(fā)性中樞性過度換氣7.深反射可減低或亢進(jìn)T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像2、

鑒別診斷

(3)亞急性壞死性腦脊髓病T1FLAIRT2FLAIRLei441、

甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d,i、v滴注,3~5d改為大劑量潑尼松口服注意:單獨(dú)口服潑尼松可增加ON發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)2.血漿置換:約半數(shù)皮質(zhì)類固醇無效的病人可改善癥狀治療1、甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法治療45NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重可因一連串發(fā)作而加劇復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差,多數(shù)患者呈階梯式進(jìn)展,

發(fā)生全盲\截癱等嚴(yán)重殘疾

1/3的患者死于呼吸衰竭預(yù)后NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重預(yù)后46感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。

Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&她本人見到的1例死亡病例,臨床特征:

急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日、數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,492007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)。

臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病,可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽(yáng)性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N(ON/r-ON)、單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM(LETM/r-LETM)、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽(yáng)性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。

2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊50

2015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜因?yàn)樵陔S后的觀察研究中發(fā)現(xiàn):

1)NMO與NMOSD在生物學(xué)特性上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;2)部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO;3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性,但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。2015年國(guó)際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NM51

白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見估計(jì)與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)女男患病比例高達(dá)(9-11):1長(zhǎng)期認(rèn)為是MS的臨床亞型,

AQP4-IgG陽(yáng)性完全分開水通道蛋白－4(aquaporin－4，AQP4)抗體(AQP4－IgG)是與NMOSD發(fā)病緊密相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物。然而，AQP4－IgG陰性患者的免疫發(fā)病機(jī)制往往難以解釋。盡管有人指出髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體(myelinoligodendrocyteglycoproteinantibody,MOG－Ab)在AQP4－IgG陰性患者中產(chǎn)生獨(dú)特的臨床特征，但仍不能全面解析NMOSD復(fù)發(fā)的影響因素。病因&流行病學(xué)白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)長(zhǎng)期認(rèn)52

NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時(shí)相病程;約60％的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90％的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙與或肢體功能障礙、尿便障礙。NMOSD具有基因易患性,其發(fā)病與復(fù)發(fā)存在地域性與季節(jié)性差異。90%以上的NMOSD患者與HLA等位基因DRB1*0501與DRB1*0301緊密相關(guān)。在白種人或高加索人群中，最常見的是DRB1*0301，黑種人或亞洲人的NMO發(fā)病主要與DRB1*0501相關(guān)。NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時(shí)相病53

與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達(dá)區(qū)域,如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三與第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴(yán)重

脫髓鞘\硬化斑\(yùn)壞死伴血管周圍炎性C浸潤(rùn)病理與經(jīng)典MS不同脫髓鞘\硬化斑\(yùn)壞死病理54NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導(dǎo)水管的間腦病灶四腦室旁的腦干背側(cè)病灶圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶大腦半球白質(zhì)病灶皮質(zhì)脊髓束病灶視神經(jīng)脊髓非特異性病灶NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導(dǎo)水55NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型

青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲，女性多發(fā)。NMOSD的臨床表現(xiàn)與MRI影像特征

NMOSD有6組核心臨床癥候其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。需要強(qiáng)調(diào)的是每組核心臨床癥候與影像同時(shí)對(duì)應(yīng)存在時(shí)支持NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會(huì)有所下降(ON的MRI特征能夠?yàn)殛幮?，后三組臨床癥候能夠?yàn)殛幮?。結(jié)果見表1、圖1-3。NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲56視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件57NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：?jiǎn)蝹?cè)ON；B:急性期視神經(jīng)強(qiáng)化；C:雙側(cè)ON,病變節(jié)段＞1/2;D:病變累及視交叉圖一NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示視神經(jīng)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：?jiǎn)蝹?cè)O58NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害;B:為A圖病灶軸位圖,呈中央型損害；C：顯示脊髓呈長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；D：急性期病變明顯強(qiáng)化；E：慢性恢復(fù)期脊髓變細(xì)；F：為E圖病灶的軸位圖；G：慢性恢復(fù)期病變間斷不連續(xù)狀圖二NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示脊髓病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害;B59NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延髓病變強(qiáng)化；C：最后區(qū)線狀病變；D：最后區(qū)片狀病變,與頸髓病變相連；E/F：第四腦室周圍分布病灶；G：丘腦、下丘腦、第三腦室周圍病灶；H/I：大腦半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀；J：胼胝體較彌漫病灶；K/L：病變沿椎體束走行，累及大腦腳圖三NMOSD患者M(jìn)RI檢查顯示顱內(nèi)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延60

2、2、1NMO:傳統(tǒng)NMO被認(rèn)為病變僅局限于視神經(jīng)與脊髓。早在18世紀(jì),由德維克與她的學(xué)生高爾特描述了一組臨床上單時(shí)相快速進(jìn)展的嚴(yán)重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病(Devicdisease)。隨后研究發(fā)現(xiàn)80％-90％的NMO病例臨床表現(xiàn)為多時(shí)相復(fù)發(fā)過程，約50％合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。NMOSD臨床表現(xiàn)形式2、2、1NMO:NMOSD臨床表現(xiàn)形式612、2、2ON/r-ON:

:部分NMOSD在疾病的某一時(shí)期或是整個(gè)病程中均表現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。ON能夠?yàn)閱未位驈?fù)發(fā)病程,每次ON發(fā)作可為單眼、相繼雙眼或同時(shí)受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、2ON/r-ON::622、2、3TM/LETM/r-LETM:

部分NMOSD病例在疾病的某一時(shí)期或是整個(gè)病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受累癥候。臨床能夠?yàn)閱未位蚨啻尾〕?影像學(xué)病變長(zhǎng)度多超過3個(gè)椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長(zhǎng)度能夠短于3個(gè)椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、3TM/LETM/r-LETM:632、2、4延髓最后區(qū)綜合征:部分NMOSD病例在疾病的某一時(shí)期或是首次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對(duì)應(yīng)的延髓最后區(qū)受累癥候及體征,部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。2、2、4延髓最后區(qū)綜合征:642、2、5其她腦病類型:部分病例在疾病的某一時(shí)期能夠單獨(dú)或合并出現(xiàn)與NMOSD腦內(nèi)特征影像對(duì)應(yīng)的臨床癥候。(1)腦干及第四腦室周邊癥候:頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等;(2)下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等;（3）大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。2、2、5其她腦病類型:651、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;合并或不合并AQP4-IgG陽(yáng)性;合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性，如ANA、SSA、SSA等情況。臨床表現(xiàn)1、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;臨床表現(xiàn)662、

急性起病(數(shù)h/數(shù)d)

單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運(yùn)動(dòng)\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎

亞急性起病1~2個(gè)月癥狀達(dá)高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失2、急性起病(數(shù)h/數(shù)d)亞急性起病1~2個(gè)月癥狀達(dá)高峰67

急性脊髓炎伴L(zhǎng)hermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣&

神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者

臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對(duì)稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進(jìn)展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感受障礙平面&括約肌功能障礙等3、

急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進(jìn)行性炎癥性脫髓鞘病變已證實(shí)多為MS,呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型急性脊髓炎伴L(zhǎng)hermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣&臨床684、

多數(shù)NMO為復(fù)發(fā)病程

70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,

約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復(fù)發(fā)4、多數(shù)NMO為復(fù)發(fā)病程69

2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞＞10×10^6/L,約1/3患者急性期CSF白細(xì)胞＞50×10^6/L，但特別少超過500×10^6/L。部分患者CSF中性粒細(xì)胞增高，甚至可見嗜酸粒細(xì)胞;CSF寡克隆區(qū)帶(OB)陽(yáng)性率＜20％，CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞70

2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標(biāo)志物,具有高度特異性。目前檢測(cè)方法眾多，公認(rèn)的特異度與靈敏度均較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay，CBA)及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90％以上，敏感度高達(dá)70％。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)AQP4-IgG較敏感，但有假陽(yáng)性，用其滴定度對(duì)疾病進(jìn)展與復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議。因此，對(duì)ELISA結(jié)果中低滴定度的AQP4-IgG陽(yáng)性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應(yīng)該謹(jǐn)慎判斷。推薦采納CBA法檢測(cè)AQP4-IgG或兩種以上方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-Ig71

2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測(cè):約近50％NMOSD患者合并其她自身免疫抗體陽(yáng)性,如血清抗核抗體(ANAs)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持NMOSD的診斷。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測(cè):約近50％NMOS72

2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議:臨床觀察發(fā)現(xiàn),有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報(bào)道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG)抗體陽(yáng)性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對(duì)較輕，復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽(yáng)性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽(yáng)性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步觀察研究。

2、3NMOSD的實(shí)驗(yàn)室檢查2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議:臨床觀73

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于0、1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野:可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。（4）OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。

2、4NMOSD的視功能相關(guān)檢查

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于74

MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病1)圍繞三腦室及大腦導(dǎo)水管的間腦病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶75MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病2)四腦室旁的腦干背側(cè)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶76MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病3)圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶77MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶2、大腦半球白質(zhì)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶78MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

一、顱內(nèi)病灶3、皮質(zhì)脊髓束病灶MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)一、顱內(nèi)病灶79MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)

脊髓炎病灶88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個(gè)脊柱節(jié)段通常6~10個(gè)節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強(qiáng)MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強(qiáng)脊髓炎病灶80

NMOSD的診斷原則:以病史