心電除顫及除顫儀

關于心電除顫及除顫儀第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護除顫儀第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容定義除顫儀臨床應用①適應癥及禁忌癥及護理②電極板安置及注意事項ＥＣＧ監(jiān)護前的準備及注意事項③心電監(jiān)護除顫儀操作方法及流程維護方法第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日除顫定義心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。

第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日適應癥電復律的一般原則是，凡快速型心律失常導致血流動力學障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復律。非同步電復律是指除顫器在心動周期的任何時間都可放電。如威脅生命的嚴重心律失常，如心室顫動應立即電擊除顫，稱為緊急電復律。同步電復律是指除顫器由Ｒ波的電信號激發(fā)放電。如

慢性快速型心律失常則應在作好術前準備的基礎上擇期進行電復律，稱為選擇性電復律。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日適應癥(1)心室顫動是電復律的絕對指證。(2)慢性心房顫動(房顫史在1年～2年以內(nèi)),持續(xù)心房撲動。(3)陣發(fā)性室上性心動過速,常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動力學障礙者或預激綜合征并發(fā)室上性心動過速而用藥困難者。(4)呈1∶1傳導的心房撲動。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日禁忌癥(1)緩慢心律失常,包括病態(tài)竇房結綜合征。(2)洋地黃過量引起的心律失常(除室顫外)。(3)伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。(4)嚴重的低血鉀暫不宜作電復律。(5)左房巨大,心房顫動持續(xù)一年以上,長期心室率不快者。

第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日早期除顫的理由①室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起②室顫最有效的治療是電除顫③除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%④室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應按心肺復蘇進行緊急搶救。盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環(huán)。室顫是電擊除顫的絕對指征。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日護士在除顫中的作用幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護士除顫權，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護士部分抗心律失常藥物的使用權。護士實施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時間，為醫(yī)生進行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護士單獨完成電除顫是必要的。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日除顫儀的臨床應用

除顫器,是實施電復律術的主體設備。配有電極板,大多有大小兩對,大的適用于成人,小的適用兒童。電復律術時尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。

第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日除顫時電極板安放的位置

前后位放置：即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū);另一塊放在胸骨左緣3-4肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多,使所需用電能較少,潛在的并發(fā)征也可減少。選擇性電復律術宜采用這種方式。

胸前放置：是一塊電極板放在胸骨右緣2-3肋間(心底部)。另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間(心尖部)。這種方式迅速便利,適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應<10ｃｍ。電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓,不能留有空隙,邊緣不能翹起。大于１０ＣＭ２－３肋左５肋第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日電極板安全使用方法電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓,不能留有空隙,邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應涂導電糊,也可用鹽水紗布,緊急時甚至可用清水,但絕對禁用酒精,否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布,并可多用幾層,可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥,避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。保持電極板把手的干燥。不能被導電糊或鹽水污染,以免傷及操作者。當心臟手術或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時,所需專有小型電極板,一塊置于右心室面;另一種置于心尖部,心臟表面灑上生理鹽水,電極板緊貼心室壁。

第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日ECG監(jiān)護前的準備如果ECG監(jiān)護導聯(lián)不能安放在下述的部位（行胸部手術時），可將電極置于肩關節(jié)處獲取穩(wěn)定的相關ECG波形。作為除顫或體外起搏用時，請將ECG監(jiān)護電極置于除顫電極放置以外的位置。電極位置標示導聯(lián)顏色右鎖骨下窩RA白左鎖骨下窩LA黑左鎖骨中線髂骨上12到15mmLL紅右鎖骨中線LL水平N（RL）綠如圖所示意一個胸電極位置V棕第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日監(jiān)護流程1、將能量/模式選擇旋鈕設置在監(jiān)護模式。2、按要求放置電極板。3、用心導聯(lián)聯(lián)接電極。4、用導聯(lián)鍵選擇導聯(lián)5、用增益鍵選擇增益。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日ＲＡ／ＲＬＬ／ＦＲＬ／ＲＦＬＡ／Ｌ第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日ECG監(jiān)護電極安全使用方法如果在監(jiān)護的同時還要進行除顫,請使用AG/AGCL電極.其它類型的電仍,特別是不銹鋼電極,將影響ECG波形,使得監(jiān)護儀上基線恢復緩慢導至除顫后不能立即監(jiān)護。不重復使用一次性電極.如果電極接觸不良,及時更換而不論是否已到保質(zhì)期。剃去過多的體毛，用酒精棉球清潔皮膚部位，用干棉球擦干。將ECG連接電纜連接到電極上。接頭處的標識使用顏色標出。必要時用醫(yī)用膠布固定。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日除顫電能選擇電能用Ｊ表示按需要量充電①心室顫動為250Ｊ～300Ｊ,非同步復律。②室性心動過速為150Ｊ～200Ｊ,心房顫動為150Ｊ～200Ｊ,心房撲動為80Ｊ～100Ｊ,室上性心動過速100Ｊ,均為同步復律

第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日操作注意事項使用前：①檢查除顫器各項功能是否完好②電源有無故障,充電是否充足,各種導線有無斷裂和接觸不良③儀器與其它儀器連接時，必須特別小心，避免診斷錯誤或其它問題。④除顫器作為搶救設備,應始終保持良好性能,蓄電池充電充足,方能在緊急狀態(tài)下隨時能實施緊急電擊除顫使用時：①必須經(jīng)常小心注意觀察儀器和病人②有必要保證患者安全時，切斷電源或卸下電能或換能器。③避免患者直接接觸儀器。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日操作流程

①作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品。②病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。

③術前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。④連接除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導聯(lián)進行示波觀察。⑤按要求麻醉。

⑥按要求放置電極板。

⑦選擇電能劑量，按下標識“APEX”電鈕充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備以免觸電。

⑧除顫時按下外電極板的兩個按鈕放電。

⑨除顫后將能量/模式選擇旋鈕設置在監(jiān)護模式，電擊后即進行常規(guī)導聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。⑩室顫時，不作術前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日同步復律操作注意事項①更改開機時的默認ＥＣＧ導聯(lián)，選擇“ＡＵＸ”②在外部設備上連接ＥＣＧ模似器并打開ＥＣＧ模擬器的電源打開．③將能量／模式選擇功能旋轉(zhuǎn)到５０Ｊ位置．④按前面板上的同步鍵⑤為了安全的同步復律，除顫器的放電必須在ＥＣＧ的Ｒ波尖峰的60ms內(nèi)進行．當使用外步設備來提供ＥＣＧ信號時，該設備應將由患者處獲取的ＥＣＧ信號放大５００至１０００倍并在Ｒ波的尖峰的３５ms內(nèi)時．⑥檢查每個ＱＲＳ波形上升斜邊上出現(xiàn)“１”標記⑦讓除顫器留在除顫器的電極座上，然后按下ＡＰＥＸ手柄上的充電鍵進行充電．直到充電指示燈亮．⑧同時按下體外除顫電極手柄上的放電按鈕．第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日有人提出對心臟停搏患者可實施“盲目電擊除顫”①室顫的電擊除顫成功率與發(fā)病時間密切相關。若在1min內(nèi)電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再電擊，則除顫成功率明顯下降。若要明確心臟停搏的心電類型，必須進行心電圖檢查，但是這些時間往往耽誤不起。②心臟停搏患者中以室顫比例最高，約占2／3。所謂“盲目電擊除顫”實際上用于室顫患者的機會仍較多。③即使非室顫的心臟停搏，電擊一次也無多大不良影響，隨后仍可采用藥物或起搏治療。因此，在非心電監(jiān)測條件下發(fā)現(xiàn)的心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。當然，同時也應盡快進行心電圖檢查。

第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日除顫效果評價

近來研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結果而定的,成功除顫后心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價值的依據(jù);監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及其處理

（一）心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復律。

電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯。輕癥能自行恢復者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。

（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞

血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復；若導致周圍循環(huán)衰竭者，應及時使用升壓藥。

急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應按急性肺水腫搶救。

栓塞的發(fā)生率國外報道較高，而國內(nèi)報道不到1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u價仍在研究中。

第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及其處理（三）心肌損傷

電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長。

（四）其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應氣管插管作人工輔助呼吸。

除顫波形的評價

第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日護理繼續(xù)觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、肢體情況及有無栓塞表現(xiàn),隨時做好記錄。病情穩(wěn)定后送病房。術前抗凝治療者。術后仍需給藥,并做抗凝血監(jiān)護。臥床休息1天～2天,給予高熱量,高維生素,易消化飲食,保持大便通暢。房顫復律后,繼續(xù)服用藥物維持,并觀察藥效及不良反應。保健指導,向病人說明誘發(fā)因素,如過度勞累、情緒激動等,防止復發(fā)。

第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日心電除顫儀的保養(yǎng)①防潮防水,防止超壓超溫,避免通風不良和含塵\含鹽\含硫的空氣。②儀器必須水平放置，移動時防止振動和機械沖擊。③儀器放置地避免有化學物品和有害氣體。④使用的電源線，必須與規(guī)定的電壓值和頻率值相符，保持足夠的電源