多重耐藥菌感染治療及流行控制

多重耐藥菌感染治療及流行控制

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

什么叫感染?

Aninfectionisaninvasionandmultiplyingofpathogenicmicrobes

inthebodytissuesinwhichtheyarenotusuallypresent.病原微生物入侵到人體組織并進(jìn)行增殖，并引起炎癥反應(yīng)的過程。MechanismofInfection:Microbes,toxins,immuneresponse,inflammation微生物;毒素;機(jī)體免疫反應(yīng);

炎癥臨床感染診斷與鑒別診斷的挑戰(zhàn)感染病科、急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........系統(tǒng)的感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測是必不可少的特異性實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療的關(guān)鍵。

細(xì)菌;病毒;真菌;寄生蟲;血清抗原抗體非特異性實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（GeneralLabTests）：是明確診斷的重要組成部分。非特異性感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CBC:白細(xì)胞計數(shù)+分類體液白(有核)細(xì)胞計數(shù)+分類NAP積分ESRCRPPCTADAIL-6干擾素釋放試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是動態(tài)監(jiān)測必不可少血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體基于臨床的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的正確解讀白細(xì)胞總數(shù)和分類的價值白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高

（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷

①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。

（滿分為400分，正常人一般積分值約為50分）堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價值

①妊娠期：NAP積分增高

②細(xì)菌性感染時NAP積分值增高

③病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組）：NAP積分可以0分CRP與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程度

有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾病（3）CRP值大于100mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：（1）

在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進(jìn)行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下JinM,KhanAI.Procalcitonin:usesintheclinicallaboratoryforthediagnosisofsepsis[J].LabMedicine,2010,41(3):173-177. 前降鈣素原，由116個氨基酸組成降鈣素編碼前降鈣素原的基因CALC-1的轉(zhuǎn)錄是組織特異性的。無感染發(fā)生時，在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中表達(dá)被抑制，僅在甲狀腺C細(xì)胞中表達(dá)；而感染發(fā)生時，非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中CALC-1基因轉(zhuǎn)錄增多

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時,可以快速反映治療效果CRP價值

半衰期為19小時CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右

PCT的臨床使用(ICU)*德國膿毒癥學(xué)會指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險

高風(fēng)險

非常高的風(fēng)險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT

手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、吸入傷。手術(shù)/創(chuàng)傷、胸科手術(shù)心源性休克MODS

severe

SIRS重度胰腺炎自身免疫性疾病重度腎/肝功能不全長時間復(fù)蘇后、心肌梗死新生兒出生后腫瘤終末期橫紋肌溶解MeisnerM.Updateonprocalcitoninmeasurements[J].Annalsoflaboratorymedicine,2014,34(4):263-273.影響PCT的原因（除外細(xì)菌/真菌感染）局灶感染時PCT可正?；蜉p度升高病史經(jīng)過：男性，83歲，因“肺癌術(shù)后3年

確診肺癌3年前胸腔鏡肺葉切除出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移2年前生物靶向治療出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移

半年前全身化療出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移3月前放射治療

Cancer1December2012Volume118,Issue23；5823–5829Canprocalcitonindistinguishinfectiousfeverfromtumor-relatedfeverinnon-neutropeniccancerpatients?BACKGROUND:Procalcitonin(PCT)hasbeenproposedasamarkerofinfectionandwasstudiedinneutropenicpatients.Thisstudyinvestigateditsroleinnon-neutropenicfebrilecancerpatients(NNCPs).METHODS:BetweenJuly2009andJuly2010,atotalof248NNCPswithfeverwerestudied.PCTwasmeasuredinplasmawithin24hoursoffeveronsetand4to7daysthereafter,usingaKryptorsystemwithalowerlimitofquantitationof0.075ng/mL.Patients'clinical,microbiological,andradiologicaldatawerereviewedtomakethediagnosisandwerecorrelatedwithPCTlevels.RESULTS:Thisstudyincluded30patientswithbloodstreaminfection(BSI),60withlocalizedbacterialinfection,141withnodocumentedinfection,and8withtumor-relatedfever.Mostpatients(98%)wereinpatientsoradmittedtothehospitalduringthestudy.PatientswithBSIhadsignificantlyhigherPCTlevelsthandidthosewithdocumentedlocalizedinfections(P=.048)andnodocumentedinfection(P=.011).PCTlevelsweresignificantlyhigherinsepticpatientsthaninthosewithoutsepsis(P=.012).PatientswithstageIVdiseaseormetastasishadsignificantlyhigherbaselinePCTlevelsthandidthosewithearlystagesofcancer(P<.05).PCTlevelsdroppedsignificantlyinpatientswithbacterialinfectionsinresponsetoantibiotics(P<.0001).CONCLUSIONS:BaselinePCTlevelsarepredictiveofBSIandsepsisinNNCPs.Theymaybepredictorsofmetastasisandadvancedcancer.SubsequentdecreaseinPCTlevelsinresponsetoantibioticsissuggestiveofbacterialinfection.Largertrialsareneededtoconfirmtheresultsofthispilotstudy.Cancer1December2012Volume118,Issue23；5823–5829感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床應(yīng)用一、感染與非感染的鑒別診斷

發(fā)熱2周，伴口腔潰瘍白細(xì)胞不到三千CRP171mg/LPCT正常針刺反應(yīng)(Pathergyreaction)在肌肉或靜脈穿刺48h后，在針眼部位出現(xiàn)炎性紅色丘疹或膿皰樣改變反復(fù)口腔潰瘍反復(fù)生殖器潰瘍)眼病：見玻璃體內(nèi)有細(xì)胞，視網(wǎng)膜血管炎皮膚病變針刺試驗(yàn)陽性凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項中2項以上者，可診斷白塞病綜合征。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院23臨床病例患者，女，47歲，2015-9-23入院反復(fù)發(fā)熱1月余?；颊?月前發(fā)熱，測體溫38.5，度伴咽痛，干咳（發(fā)熱時明顯），出汗，夜間明顯既往病史：7月前右髖關(guān)節(jié)痛及右下腹隱痛，下腹部和盆腔CT提示子宮漿膜下肌瘤可能性大，兩側(cè)附件區(qū)囊性包塊，考慮為囊腫浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院24當(dāng)?shù)貦z查及治療當(dāng)?shù)貦z查WBC16.1x10^9/L，N82.7%，CRP150mg/L，PCT0.23ug/LHGB60g/L，ESR135mm/h，CA-1251409.7U/ml分段診刮病理：1.子宮內(nèi)膜腺癌2.宮頸息肉骨穿：骨髓增生異常綜合癥（MDS）可能抗菌治療：頭孢西丁+阿奇霉素4d→阿莫西林/克拉維酸6d→左氧氟沙星5d→氟康唑16d→頭孢克洛緩釋片3d→亞胺培南4d浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院25CBC：15.9/85.7%CRP：282.5PCT：0.3NAP：198/99%ESR：＞140CBC：16.1/85.5%CRP：290.4PCT：0.9頭孢美唑2g，q12h美羅培南0.5g，q8h我院診治復(fù)查骨穿婦科會診浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院26婦產(chǎn)科主任會診意見10.6手術(shù)后體溫正常，術(shù)后病理：子宮癌肉瘤

患者目前確診：子宮內(nèi)膜腺癌，但近1月余一直伴有發(fā)熱、中重度貧血，抗生素治療已近1月，并行相關(guān)發(fā)熱原因篩查，無明顯特定部位感染病灶發(fā)現(xiàn)；婦科檢查：外陰陰性，宮頸尚光滑，無明顯分泌物，宮頸無舉痛；子宮右側(cè)及7-8cm腫塊，輕壓痛；目前無明顯盆腔炎癥體征；對于惡性腫瘤，手術(shù)是主要治療手段，需限期手術(shù)，現(xiàn)發(fā)熱原因難以明確，并不能完全排除腫瘤性，與家屬充分講明手術(shù)后：1.持續(xù)發(fā)熱；2.甚至加劇，仍不能明確原因；3.手術(shù)并發(fā)癥等；若家屬能理解，可考慮手術(shù)治療。病人：張xx（男，53歲；

主訴：右側(cè)大腿紅腫疼痛9天

現(xiàn)病史：患者9天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右大腿外側(cè)紅腫，伴輕度疼痛、乏力，無畏寒發(fā)熱，局部逐漸開始出現(xiàn)水皰、表皮大面積剝脫伴滲液，于臺州市中醫(yī)院住院治療，查WBC28.5*10^9/L、N86%、BUN19.24mmol/L、CR157umol/L，予頭孢西丁針3.0gq12h抗感染未見明顯好轉(zhuǎn)，皮膚紅腫、破潰面積逐漸擴(kuò)大，住院期間最高體外38度。2天前轉(zhuǎn)臺州醫(yī)院治療，查WBC19.3*10^9/L、N86%、CRP110mg/L，PCT8.6ng/ml，B超示“肝內(nèi)多發(fā)可疑占位，肝大回聲增粗，，右小腿肌肉組織之間液性暗區(qū)”，予頭孢唑啉1gq8h抗感染以及降糖、消腫、局部呋喃西林濕敷等處理，創(chuàng)面滲液較前減少，局部紅腫未見明顯好轉(zhuǎn)來我院

小腿入院后相關(guān)檢查結(jié)果：CBC：WBC20.2x10^9/L，N%89.7%，PLT171*10^9/L；CRP100.1mg/L，PCT5.6ng/ml；CX4+：ALT43U/L，AST88U/L，AKP543U/L，GGT489U/L，ALB19.1g/L，TBIL53.6μmol/L，DBIL34.8μmol/L；IgE565.38IU/ml；DDi1.38μg/ml，PT15.3s，PT%74%，APTT49.1s；NTproBNP274pg/mL。

大便OB3+

2013.8.9B超引導(dǎo)下右下肢局部膿腫穿刺，穿刺液常規(guī)：紅細(xì)胞>200/hp,白細(xì)胞100-200/hp；通用細(xì)菌Gram：G+coocus。2013.7-2014.10我院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例抽取血培養(yǎng)3天內(nèi)：炎癥指標(biāo)范圍均值PCT(ng/ml)0.2->20064.14CRP(mg/L)0.4-320120.032013.7-2014.10我院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石感染（PCT5.9ng/ml）CRP

2014年我科出院診斷為非感染性疾病患者43例

（以發(fā)熱待查入院）入院時炎癥指標(biāo)范圍均值PCT(ng/ml)<0.05-3.70.295CRP(mg/L)0.3-314.394.87ESR(mm/h)1->14073.643例非感染性疾病患者炎癥指標(biāo)情況感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床應(yīng)用二、感染部位和病原體的確認(rèn)患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于2015.9.24收住我院。主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余1月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)全身發(fā)冷，伴有寒戰(zhàn)，乏力，感頭部脹痛，不劇能忍，無盜汗，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉，無全身關(guān)節(jié)疼痛，無淤血瘀斑，于當(dāng)?shù)卦\所測量體溫38℃；1月前患者就診于余姚市第四人民醫(yī)院，予查“CBC：WBC5.6*10^9/L，NE%57.9%。CRP1.0mg/L；胸片示：支氣管炎伴左肺感染”，考慮肺部感染，予“頭孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g靜滴

每天一次”抗感染，同時予地塞米松治療6天后，體溫可降至正常。體溫降至正常后患者頭痛癥狀可緩解，但多于午后體溫復(fù)升，體溫波動在37.4℃左右。

22天前患者就診于余姚市人民醫(yī)院，查“CT示：兩肺散在感染灶，左肺陳舊性結(jié)核灶”，診斷為：發(fā)熱待查：肺炎？肺結(jié)核？，予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉針5g靜滴每天兩次”抗感染，住院期間查T細(xì)胞檢測定性陽性

，定量144.30pg/ml，抗結(jié)核抗體

弱陽性，輔以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療9天后仍時有發(fā)熱，多在午后體溫逐漸上升，最高體溫曾達(dá)38.6℃，仍感頭痛、乏力明顯，其后改予中藥治療12天后，患者體溫仍有反復(fù)，體溫波動在37.3℃左右。

自病以來，神清，精神欠佳，胃納欠佳，睡眠一般，大、小便無殊，體重減輕5kg?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”，藥物治愈，其后未復(fù)查。查體無明顯陽性體征。我院血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10E9/L,NE%64.6%,L%21.4%；CRP0.2mg/L;

PCT<0.05ng/ml；腦電圖：輕度異常；顱腦增強(qiáng)MR：1.雙側(cè)顳頂葉小缺血灶考慮；2.左顳部皮下小結(jié)節(jié)，良性病變考慮。附見：鼻竇炎。診斷？結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療入院當(dāng)天行腰穿，腦脊液檢查示：患者：女性，64歲主訴：右側(cè)踝部疼痛紅腫半月現(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)右側(cè)足跟部針刺樣疼痛，10天前右側(cè)踝部出現(xiàn)紅腫，并向右側(cè)踝關(guān)節(jié)上下蔓延。5天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，CRP350mg/l，PCT0.4ng/ml；CT示：右下肢軟組織水腫明顯，肌間隙模糊、消失，筋膜增厚，右測腓腸肌間隙內(nèi)異常血管影，深靜脈血栓形成可能，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右側(cè)踝部水腫好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)開始出現(xiàn)膿腫，進(jìn)行性增大。3天前患者出現(xiàn)體溫升高，最高38.6度，1天前復(fù)查，WBC16.6x10^9/L,

N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。病例抽取膿液送鏡檢、培養(yǎng)結(jié)果返回提示MRSAMLST結(jié)果返回為ST59CA-MRSA？胃大部切除病人出現(xiàn)漏脾隱窩7*1cm積液高熱CRP235mg/LPCT0.6ng/ml血培養(yǎng)1次：CRKP患者，60歲女性，診斷膿毒血癥血培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL+治療：亞胺培能/西司他丁0.5gq6hPCT在外科手術(shù)后監(jiān)測中的作用手術(shù)并發(fā)癥患者的PCT值明顯高于無并發(fā)癥患者KassirR,BlancP,etal.C-reactiveproteinandprocalcitoninfortheearlydetectionofpostoperativecomplicationsaftersleevegastrectomy:preliminarystudyin97patients[J].Surgicalendoscopy,2014,29(6):1439-1444.LagoutteN,etal.C-reactiveproteinandprocalcitoninfortheearlydetectionofanastomoticleakageafterelectivecolorectalsurgery:pilotstudyin100patients[J].Journalofvisceralsurgery,2012,149(5):e345-e349.胃切除術(shù)后瘺或膿腫（PCT

0.062

vs

0.108mg/l;P=0.0006）結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后瘺患者明顯高于無并發(fā)癥患者2010.4-2011.9日本腸癌患者擇期結(jié)直腸切除術(shù)前瞻性研究114例病例，18例出現(xiàn)手術(shù)部位感染協(xié)助手術(shù)部位感染的早期診斷TakakuraY,etal.Procalcitoninasapredictivemarkerforsurgicalsiteinfectioninelectivecolorectalcancersurgery[J].Langenbeck'sArchivesofSurgery,2013,398(6):833-839.SignificantlyhigherPCTlevelscoulddifferentiateG-sepsisfromG+andfungemia.IncontrasttoCRP,PCTisagooddiscriminativebiomarkerindifferentbloodstreaminfections.Onehundredandsixty-sixsepticpatientswithpositivebloodcultureswereexaminedonC-reactiveprotein(CRP)andPCTonthesamedateofbloodcultureevaluation.Themedian(interquartilerange,IQR)ofCRPandPCTinG+,G-,andfungalcohortsandcomparisonofmeasuredvaluesbetweengroupsweremadeusingtheKruskal-WallistestwithsubsequentBonferroni'scorrections,withp<0.05.In83/166(50%)ofbloodcultures,G+microbes,78/166(47%)G-rods,and5/166(3%)fungiweredetected.PCTconcentrations(ng/ml)weresignificantlyhigherinG-comparedtoothercohorts:8.90(1.88;32.60)inG-,0.73(0.22;3.40)inG+,and0.58(0.35;0.73)infungi(p<0.00001).CRPconcentrationsdidnotdiffersignificantlyingroups.感染病科2014年30例血培養(yǎng)陽性患者PCT、CRP檢測結(jié)果細(xì)菌PCTng/mlCRPmg/LG-4.08(0.2;15)81.86(23.1;247.6)G+1.34(<0.05;8.6)68.18(11.3;225.9)F1.5(<0.05-4.1)25.73(2.9;46.3)為什么使用抗菌藥物？病人發(fā)熱用抗菌藥物？？？錯誤病人發(fā)熱+白細(xì)胞增高：用抗菌藥物？？？錯誤盡量明確推測部位、推斷病原體、推斷耐藥性并結(jié)合生理病理狀況選用抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)設(shè)計合理給藥方案患者，男性，71歲：發(fā)熱、白細(xì)胞高、CRP高PCT19.1（診斷考慮：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或敗血癥）T-SPOT優(yōu)點(diǎn)：1.特異性好：只對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌以及BCG無交叉反應(yīng)（美國FDA：特異性97.1%；國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：94.1%）2.靈敏度高：基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺外結(jié)核患者中亦有很高的檢出率（美國FDA：靈敏度95.6%；國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：95.3%）3.快速簡便：簡單血壓檢測，隔天可出報告4.斑點(diǎn)數(shù)：斑點(diǎn)越多傾向活動性結(jié)核、現(xiàn)癥感染，可以反應(yīng)療效缺點(diǎn)1.實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對結(jié)核感染的判斷，尚不能根據(jù)斑點(diǎn)數(shù)量區(qū)分活動性結(jié)核與潛伏結(jié)核感染；2.不能夠提示臨床患者的病變部位，需要結(jié)合臨床的判斷QFT-PLUS新一代干擾素釋放試驗(yàn)，引入了新的抗原管（TB2）。除誘發(fā)CD4+細(xì)胞外，亦可誘發(fā)CD8+T細(xì)胞，敏感性提高。CD8+T細(xì)胞免疫反應(yīng)在兒童、免疫功能受抑制,包括HIV患者中亦能檢測到。CD8+T細(xì)胞免疫反應(yīng)在活動性結(jié)核以及近期有結(jié)核病暴露史人群中，表現(xiàn)更加強(qiáng)烈。QFT-PlusTB2引入了新的抗原管（TB2）。除誘發(fā)CD4+細(xì)胞外，亦可誘發(fā)CD8+T細(xì)胞，敏感性提高。CD8+CD8+T細(xì)胞免疫反應(yīng)在兒童、免疫功能受抑制,包括HIV患者中亦能檢測到。CD8+T細(xì)胞免疫反應(yīng)在活動性結(jié)核以及近期有結(jié)核病暴露史人群中，表現(xiàn)更加強(qiáng)烈。感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床應(yīng)用三、感染嚴(yán)重程度的判斷CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓57Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細(xì)胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學(xué)變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導(dǎo)致）Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.559重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓CritCareMed,2013;41(2):580-637JAMA：膿毒癥和膿毒性休克最新診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年最初定義：膿毒癥是宿主對感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征；重癥膿毒癥：膿毒癥累及臟器；膿毒性休克定義為：經(jīng)充足補(bǔ)液后，仍持續(xù)存在膿毒血癥性低血壓。2016年最新定義膿毒癥定義為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。這一新定義強(qiáng)調(diào)了感染引發(fā)的宿主非穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及時診斷的必要性。刪除了重癥膿毒癥的概念。JAMA.2016;315(8):801-810.0.013.581.823.184.414.526.58*P=0.051,**P=0.0372010.11-2012.2OsakaCityUniversityHospital前瞻性研究粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)熱72小時內(nèi)抽血檢測hsPCT、CRP共納入43例粒細(xì)胞缺乏病例，共計72次發(fā)熱AimotoM,etal.Diagnosticperformanceofserumhigh-sensitivityprocalcitoninandserumC-reactiveproteintestsfordetectingbacterialinfectioninfebrileneutropenia[J].Infection,2014,42(6):971-979.PCT在中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱鑒別診斷中的作用PCT在中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱鑒別診斷中的作用借助PCT可鑒別系統(tǒng)性感染與非感染性發(fā)熱真菌感染時PCT值的升高有延遲在鑒別革蘭陽性菌/革蘭陰性菌中作用較小可協(xié)助預(yù)測病人結(jié)局，但作用不優(yōu)于CRP系統(tǒng)性或嚴(yán)重感染患者的PCT值較局部、輕度感染患者高PCT>2.0ng/ml和/5.0ng/ml可區(qū)分重度膿毒血癥與局部感染，敏感性90%/83.3%，特異性86%/100%；而CRP值3.2mg/l鑒別重度膿毒血癥的敏感性100%，特異性僅為5%SakrY,etal.Theroleofprocalcitonininfebrileneutropenicpatients:reviewoftheliterature[J].Infection,2008,36(5):396-407.Giamarellos-BourboulisEJ,etal.Assessmentofprocalcitoninasadiagnosticmarkerofunderlyinginfectioninpatientswithfebrileneutropenia[J].Clinicalinfectiousdiseases,2001,32(12):1718-1725.150位ICU患者CRP、PCT結(jié)果感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床應(yīng)用四、抗菌療效評估和抗菌藥物管理臨床療效評估（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臟器功能等）（血常規(guī)、CRP、PCT等）顏XX住院時間2013.9.21-2013.10.16主訴：因“腹痛腹瀉2天，解血便1天”入院。診斷：膿毒血癥(敗血癥)

急性胃腸炎

胸腔積液

急性腎功能衰竭

貧血

中重度

病毒性肝炎

乙型

慢性

高血壓病2級，極高危

顏XX

美羅培南0.5givq12hPCT0.1CRP

83.5前瞻性、觀察性、國際性多中心（14個中心）、質(zhì)量控制研究，下呼吸道感染

2009.12-2011.2PCT在抗生素規(guī)范使用中的作用AlbrichWCetal.Effectivenessandsafetyofprocalcitonin-guidedantibiotictherapyinlowerrespiratorytractinfectionsin“reallife”:aninternational,multicenterpoststudysurvey(ProREAL)[J].Archivesofinternalmedicine,2012,172(9):715-722.可明顯縮短下呼吸道感染病人抗生素療程（5.9

vs

7.4天；p<0.001）。根據(jù)PCT值進(jìn)行分類治療時，下呼吸道感染病人初始治療不包含抗生素或者治療后及早停止抗生素的患者并發(fā)癥沒有明顯升高（p=0.56；p=0.07）。HohnA,etal.Procalcitonin-guidedalgorithmtoreducelengthofantibiotictherapyinpatientswithseveresepsisandsepticshock[J].BMCinfectiousdiseases,2013,13(1):158.回顧性研究，ICU膿毒血癥、器官功能不全病例，從2005年開始執(zhí)行PCT指導(dǎo)的分類治療按臨床路徑實(shí)施后，膿毒血癥或器官功能不全患者抗生素療程逐年減少1天(p=0.02)ICU再感染率逐年降低35.1%(p=0.014)機(jī)械通氣率逐漸減少42小時(p=0.008).ICU住院時間逐年減少2.7天(p<0.001)感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)必須以臨床為基礎(chǔ)必須以病原診斷為最終目標(biāo)感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在感染診斷、鑒別診斷中有重要作用檢測必須是系統(tǒng)的、定期監(jiān)測感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是受多種因素影響的你會如何處理？患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石。住某院，經(jīng)輸尿管鈥激光碎石，支架植入。術(shù)前及術(shù)后2天使用磺芐西林？

術(shù)后第三天，突發(fā)畏寒、高熱，繼而出現(xiàn)血壓降低，尿量減少。白細(xì)胞明顯升高，CRP明顯升高，PCT大于30（正常為0.5），同時血糖增高。使用泰能0.5Q8H？取出支架。

血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：僅對青霉素、氨芐西林耐藥，其余抗菌藥物均敏感。

第三天體溫正常，CRP明顯下降，PCT1.6

診斷是什么？

你會如何處理？術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天38.3，第五天體溫39度。白細(xì)胞又上升（達(dá)1.3萬），CRP又上升，PCT沒有明顯變化。泰能改1.0Q8H.如何處理？你會如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染病原體對抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥藥物熱（如對青霉素是否過敏更容易出現(xiàn)？）

你會如何處理？無咳嗽，咽部無充血，肺CT正常尿常規(guī)正常，支架已取

深靜脈置管已拔

心臟聽診未聞及雜音（心內(nèi)膜炎？）

肝區(qū)輕叩痛（肝膿腫？）

楊梅舌：念珠菌感染？你會如何處理？心超肝臟、腎周CT或B超

復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT如何設(shè)計抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H萬古霉素或替考拉寧或斯沃

氟康唑針200mgQD不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響PDRXDRMDRALL各種耐藥細(xì)菌定義MDR（multidrugresistance，多重耐藥）對≥3類抗菌藥物耐藥XDR（extensivedrugresistance，廣泛耐藥）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDR（pandrugresistance，全耐藥）對所有抗生素耐藥FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致

多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌超級細(xì)菌（Superbugs）=XDR+PDRSuperbugs:aresuper-bacteriathatareresistanttoalmostallantibiotics。MRSA、VRE、hVISA、VISA

、VRSA碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌。。。。。。（是指對其有效治療藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌）主要超級細(xì)菌菌種：病原學(xué)診斷—定植與感染采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格皮膚消毒、避免污染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本半定量、定量培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價值鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染:清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標(biāo)本上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，白細(xì)胞>25個/低倍視野革蘭染色見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的細(xì)菌培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形態(tài)與痰涂片所見一致痰涂片鏡檢結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床診斷，可判斷為病原菌。痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果的判定鮑曼不動桿菌感染定植or感染？

VAP－細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)侵入性：防污染樣本毛刷(PSB)

肺泡灌洗液（BAL）非侵入性：氣管內(nèi)吸出物定量培養(yǎng)(QEA)Chest2002;122;662-668Chest2002;122;662-668該研究顯示：臨床診斷VAP的QEA折點(diǎn)：105cfu/mlEarlyuseofQEAishelpfultoclinicalphysiciansindecisionmakingwithregardtoantibioticsuse.痰培養(yǎng)的排除價值痰培養(yǎng)的細(xì)菌可以是定植，也可是感染細(xì)菌大多很容易長，引起HAP的病原體多次培養(yǎng)陰性的機(jī)會少培養(yǎng)陽性結(jié)果可用于降階梯治療，多次培養(yǎng)，可排除未培養(yǎng)到的病原體CID2010;51:S93–9有效抗菌藥物的選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機(jī)、劑量和給藥途徑--確保感染部位達(dá)到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當(dāng)）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.有效的抗感染治療方案DoesInappropriateTherapyResultFromAntibioticResistance?InappropriatetherapyismorelikelyifantibioticresistanceispresentAntibiotic-resistantorganismsaremorecommonlyassociatedwithinappropriatetherapyAdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.Inappropriate

treatment

(%)010203040Acinetobacter

spp.PseudomonasaeruginosaS.aureusOtherKlebsiella

pneumoniaeMIC(μg/mL)SIRS=SusceptibleI=IntermediateR=ResistantLowHighBacterialPopulation<24-16>32AssessmentofInVitroPotency

MICBreakpointsMICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaBhatSVetal,AntimicrobAgentsChemother2007;51:4390TamVHetal,ClinInfectDis2008;46:862優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果以血濃度代表臨床療效細(xì)菌清除耐藥性感染部位濃度病原菌藥物結(jié)果藥動學(xué)（ADME）藥效學(xué)體外藥效MICPK/PD蒙特卡洛模型模擬方法PK：（健康人或病人）PD：MIC（醫(yī)院或地區(qū)）

以PK/PD靶值為標(biāo)準(zhǔn)，篩選方案計算藥效學(xué)模型（AUC:MIC,％T>MIC)PK特性MIC達(dá)標(biāo)概率(targetattainment，TA%)PharmacodynamicPrinciples

分類PK/PD參數(shù)

藥物時間依賴性（短PAE）%T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類

T>MIC與療效的關(guān)系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動物肺炎鏈球菌肺炎，%T>MIC的時間達(dá)到40-50%，動物的存活率可達(dá)90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217-內(nèi)酰胺類:優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC頭孢菌素類60%–70%青霉素類50%碳青霉烯類40%40～50％→臨床療效：85％以上60～70％→最佳細(xì)菌學(xué)療效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物MICStrategiestoImproveEfficacy:

DoseEscalation0.11010010001Concentration(μg/mL)01224204816Time(hours)Dose(g)2xDose(g)NicolauDP.CriticalCare2008;12(Suppl4):1-5.PK/PD參數(shù)通過增加給藥次數(shù)可增加TAM％

可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效

根據(jù)PK/PD設(shè)計給藥方法2次給藥123次給藥132柴孝也等人監(jiān)修：抗菌化學(xué)療法的ABC，pp.31-40,協(xié)和企畫，東京（2002）戸塚恭一：高齡者診療的重點(diǎn)肺炎（齊藤厚編），pp.43-46,日本醫(yī)事新報社，東京(2005)給藥間隔TAM如何將PK/PD應(yīng)用于臨床??細(xì)菌對抗菌藥物的MIC分布MEPMMICdistributionagainst綠膿桿菌

PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗菌藥物：

T>MIC明顯縮短濃度依賴性抗菌藥物：

Cmax/MIC明顯降低產(chǎn)ESBLs菌株亞胺培南MIC分布亞胺培南和美羅培南的血漿濃度（1g）MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.亞胺培南美羅培南（常規(guī)劑量：0.5Q6H；最小劑量：0.5Q8H）T>MICs40%以上頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)ESBLs菌株MIC分布MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L來自張菁教授抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85氨芐西林/舒巴坦----敏感性折點(diǎn)與給藥方案氨芐西林舒巴坦：在治療不動桿菌感染時以舒巴坦為主1g

q8h2g

q8h3g

q8h4g

q8h舒巴坦折點(diǎn)：4、8、16舒巴坦蛋白結(jié)合率：約38%舒巴坦PKPD參數(shù)：

fT＞MIC:

40%-60%---AntimicrobAgentsChemother,2013;57(7):3441氨芐西林/舒巴坦----敏感性折點(diǎn)與給藥方案以PTA達(dá)90%為標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)MIC＝2時，舒巴坦1g

q8h

4h靜滴當(dāng)MIC＝4時，舒巴坦2g

q8h

4h靜滴當(dāng)MIC＝8時（中介），舒巴坦3g

q8h

4h靜滴---AntimicrobAgentsChemother,2013;57(7):3441被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L·Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時曲線PK/PD殺菌模式：濃度依賴性莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC低于左氧氟沙星1.KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:2862.NaoyukiMiyashitaet.alTheJRSGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults:AnUpdateandNewRecommendations3.

MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.4.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24最低抑菌值(MIC)ug/mL兩種藥物不同MIC比率(%)莫西沙星對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低1日本指南指出：由于左氧氟沙星耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，不再推薦左氧氟沙星作為一線CAP治療藥物207年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日n=103目前更傾向于采用AUIC(AUC/MIC)來評估和預(yù)測喹諾酮類藥物的細(xì)菌學(xué)療效和臨床療效就不同致病菌而言對肺炎鏈球菌理想的AUC/MIC≥30-40對G-桿菌或銅綠假單胞菌的理想AUC/MIC≥100就感染嚴(yán)重程度而言輕中度感染患者或\和無免疫缺陷感染患者，AUC/MIC≥25重癥感染或\和伴免疫缺陷感染患者，AUC/MIC≥100中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中國結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(9):646-654.呼吸喹諾酮類抗菌藥物的臨床藥理學(xué)評價

莫西沙星的AUIC值最高，抗肺鏈活性最強(qiáng)，并預(yù)防耐藥產(chǎn)生左氧氟沙星500mgqd莫西沙星400mgqd(192–400)(24–48)050100150200250AUC/MIC≥100,預(yù)防耐藥

游離AUC/MIC2412300

莫西沙星的AUIC值高，有效防止耐藥？3504001.WiseR.JAntimicrobChemother.

2003May;51Suppl1:37-42.2.劉又寧，佘丹陽.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2007;21(27):13-15.AUC/MIC≥35,有效抑菌替加環(huán)素：時間依賴性,長PAE抗菌藥物類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性(短PAE)T>MICβ-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素時間依賴性(長PAE)AUC/MIC替加環(huán)素、萬古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮類、四環(huán)素類、氟康唑濃度依賴性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑、兩性霉素替加環(huán)素良好的PK/PD特性，

AUC0-24/MIC更佳，臨床療效顯著AUC0-24/MIC臨床治療結(jié)果

微生物結(jié)果研究數(shù)(n)平均值治療成功治療失敗

清除致病菌持續(xù)感染1(34)16.397.1%2.9%97.1%2.9%2(42)14.792.9%7.1%92.9%7.1%3(68)12.292.7%7.3%92.7%7.3%一項納入兩項RCT臨床研究，給予替加環(huán)素100mg首劑治療后，給予替加環(huán)素50mg,q12h治療，觀察其臨床療效和藥代動力學(xué)特點(diǎn)RubinoCM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Jan;56(1):130-6.退熱時間(h)發(fā)熱CAP患者比例AUC0-24/MIC≥12.8患者發(fā)熱時間顯著降低替加環(huán)素良好的AUC0-24/MIC：有效保證臨床治療成功率和細(xì)菌清除率快速緩解患者臨床癥狀替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%*PTA：目標(biāo)達(dá)成率；cSSSI：復(fù)雜性皮膚感染；cIAI：復(fù)雜性腹腔感染cSSSI患者(AUIC>17.6)cIAI患者(AUIC>6.96)治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為12.93%和96.6%一項藥代動力學(xué)研究，評估目前常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性XieJ,etal.IntJInfectDis.2013Oct24.pii:S1201-9712(13)00300-7.細(xì)菌感染的病人：盡管均是細(xì)菌感染？

──看似相同，其實(shí)不同感染部位不一樣病原菌不一樣耐藥性不一樣病人的狀態(tài)不一樣治療細(xì)菌感染有效抗菌藥物選擇感染診斷（包括感染部位）最可能的病原菌什么？培養(yǎng)陰性時？多種菌種被培養(yǎng)出來時？對陽性結(jié)果的正確判定？耐藥性的評估:是否為耐藥菌？

MRSA、PRSP機(jī)會有多少？病情的評估：是否重癥感染？各種評估指標(biāo)

CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化

分子流行病學(xué)研究方法

(病原菌溯源主要新方法)基于酶切的DNA指紋圖譜技術(shù)1基于PCR的分子分型技術(shù)2基于測序的分子分型技術(shù)

3PFGEMLSTWGS分子流行病學(xué)溯源技術(shù)AAC,2009,53(2),818以色列及美國產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的PFGE結(jié)果產(chǎn)KPC菌株極易在院內(nèi)爆發(fā)流行CRAB同一克隆在不同科室間播撒

（2000.10-2001.9）克隆A為主要流行菌株（44/45）ICU、肝移植、呼吸內(nèi)科、創(chuàng)傷外科等2000.10-2001.5:A1克隆為主；2001.6-:A2克隆為主A克隆OXA-23均陰性YuYS*,YangQ,etal.JMedMicrobiol

2004,53(Pt7):653-656

4年后CRAB在同一醫(yī)院PFGE分析結(jié)果（2004年）克隆A克隆BIMP敏感克隆D

邵逸夫醫(yī)院和浙一醫(yī)院部分CRAB的PFGE結(jié)果（2000年）

47-51為邵逸夫醫(yī)院菌株，其余為浙一醫(yī)院分耐藥株，48～51為同一型(D型），47（E型）與浙一醫(yī)院的41、43-46等A2型完全一致，42為A4亞型，16為B型，M為Marker。

5150494847M46454443424116Clonalspreadbetweendifferentcities6Pulse-clonespreadin19hospitalsofChinaMainland多重耐藥菌流行主要方式

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

抗菌藥物的不合理應(yīng)用產(chǎn)生耐藥耐藥菌感染和播撒InfectionSpread132定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：洗手手套,隔離衣,口罩的使用患者/家屬對隔離的態(tài)度病房擁擠定植患者的隔離護(hù)士/患者比率環(huán)境清潔護(hù)工的依從Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)多重耐藥菌流行主要方式（院內(nèi)感染播撒：定植到感染）控制或清除多重耐藥細(xì)菌的介入措施行政支持合理使用抗生素加強(qiáng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的接觸預(yù)防環(huán)境檢測教育、去定植Managementof

Multidrug-Resistant

OrganismsIn

HealthcareSettings.2006.CDC減少耐藥菌產(chǎn)生控制院內(nèi)播撒行政領(lǐng)導(dǎo)下的多部門協(xié)作→控制多重耐藥奧巴馬發(fā)布行政命令防控耐藥細(xì)菌

《抗擊耐藥細(xì)菌國家戰(zhàn)略》（2014.9.18）設(shè)立特別小組應(yīng)對日益嚴(yán)重

的耐藥細(xì)菌威脅設(shè)立由非政府機(jī)構(gòu)專家組成

的總統(tǒng)顧問委員會加速“超級細(xì)菌”快速診斷技術(shù)的研發(fā)

預(yù)防和控制耐藥細(xì)菌感染疫情，維持現(xiàn)有和新的抗生素的有效性，并開發(fā)新一代測試技術(shù)、抗生素、疫苗和其他治療藥物農(nóng)牧業(yè)抗生素耐藥現(xiàn)象美國每年畜牧業(yè)使用超過1300萬千克或約80%的抗生素，大部分是農(nóng)場使用來促進(jìn)動物生長或疾病預(yù)防的豬、雞和其他食用動物的腸道菌群耐藥菌分離率很高人類能通過直接接觸、攝入污染食物或水、與感染的人類接觸等途徑從動物身上獲得新的耐藥病原菌或耐藥基因等Hollisetal.NEJM.2013.369:2474-2476;Mellonetal.UCSPublications.2001;Witte.Science.1998.279:996-997;Aarestrupetal.IJAA.1999.12:279-285.Changetal.EvolutionaryApplications.2014:240-247農(nóng)牧業(yè)抗生素耐藥細(xì)菌與人類疾病關(guān)系控制農(nóng)牧業(yè)抗生素使用的意義2006年，EuropeanUnion禁止所有非醫(yī)療抗生素用于動物2005年，F(xiàn)DA禁止氟喹諾酮類用于家禽（臨床上發(fā)現(xiàn)了氟喹諾酮類耐藥的空腸彎曲菌）2013年，F(xiàn)DA發(fā)起自愿行動號召農(nóng)場停止常規(guī)使用抗生素，并在使用前咨詢獸醫(yī)禁止動物的抗生素使用與人類耐藥發(fā)生是否存在直接關(guān)系？Engbergetal.EID.2001.7:24-34;Guptaetal.EID.2004.10:1102-1109;Changetal.EvolutionaryApplications.2014:240-247在歐洲，阿伏帕星被禁用于動物后，農(nóng)場的VRE流行明顯減少。控制農(nóng)牧業(yè)抗生素使用的意義Changetal.EvolutionaryApplications.2014:240-247對人類醫(yī)療來說，限制抗生素使用的意義不在于逆轉(zhuǎn)耐藥，而是預(yù)防耐藥的增加，預(yù)防耐藥相關(guān)基因水平轉(zhuǎn)移到更多病原菌的可能性《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理加大人員培訓(xùn)力度強(qiáng)化預(yù)防和控制措施

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：盡量選擇單間隔離，相關(guān)器械專用和消毒，注意操作流程和防護(hù)遵守?zé)o菌操作規(guī)