醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀培訓(xùn)課件

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。本要點是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。2醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診2現(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力3醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀現(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度3醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度3執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神2、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全3、醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)4醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神44十八項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度5醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十八項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度十、查對制度5醫(yī)療質(zhì)量安全5一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。6醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義6醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀6二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行三個不同級別的醫(yī)師查房。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的科室，醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門認(rèn)定并定期調(diào)整。

7醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀二、三級查房制度（一）定義7醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀72、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，醫(yī)師團(tuán)隊成員服從醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人對本團(tuán)隊醫(yī)療活動負(fù)責(zé)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。8醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年84、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。9醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次95、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6、開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。10醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保10三、會診制度（一）定義會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、按緊急程度，會診分為急會診和普通會診。急會診應(yīng)在會診請求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)在會診發(fā)起48小時內(nèi)完成。2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。全院大會診應(yīng)有醫(yī)療管理部門人員參加。11醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀三、會診制度（一）定義11醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀113、原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。會診意見應(yīng)及時落實。不能落實時，應(yīng)在病程記錄中說明原因。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。5、應(yīng)規(guī)范填寫會診申請單。6、前往或邀請院外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在病歷12四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和自理能力進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)分級護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。13醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀四、分級護(hù)理制度（一）定義13醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀133、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。14醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。1414五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接收相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。15醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀五、值班和交接班制度（一）定義15醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解152、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。3、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員。人員非職責(zé)原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定的地點休息。值班人員因職責(zé)原因需離開值班區(qū)域較長時間的，應(yīng)由其他在本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員值守。4、各值班人員應(yīng)當(dāng)確保值班通訊工具處于正常工作狀態(tài)；如發(fā)現(xiàn)有故障，應(yīng)及時報告醫(yī)院相應(yīng)部門，并有應(yīng)急措施保障通訊通暢。接班人員應(yīng)按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。16醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資165、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床邊交班。6、值班期間所有的醫(yī)療活動必須及時記錄7、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。17醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀5、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床邊交班。17醫(yī)療17六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進(jìn)行全科或多學(xué)科討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：一個診斷周期沒有明確診斷、診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次主要和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。18醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀六、疑難病例討論制度（一）定義18醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解182、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展討論。討論應(yīng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科人員參加。必要時協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。原則上，受邀參加疑難病例討論的科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)派出中級及以上職稱的人員參加。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。4、參加疑難病例討論成員應(yīng)至少有2人具有主治及以上任職資格。19醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展討論。討論應(yīng)由科19七、急危重癥患者搶救制度（一）定義指以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重癥患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)中藥臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。20醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀七、急危重癥患者搶救制度（一）定義20醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要202、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉(zhuǎn)院提供必要的幫助。3、臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4、搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。21醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元21八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。22醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀八、術(shù)前討論制度（一）定義22醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀222、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書4、術(shù)前討論的結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。23醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和23九、死亡病例討論制度（一）定義指對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。2、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。3、死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果記入病歷。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全部死亡病例及時匯總分析。24醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀九、死亡病例討論制度（一）定義24醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解24醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀培訓(xùn)課件25十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2、手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、手術(shù)安全核查表納入病案管理。26醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義26醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點26十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1、按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求參照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師能力評估，實現(xiàn)手術(shù)權(quán)限動態(tài)調(diào)整。27醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義27醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點27十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施準(zhǔn)入管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為被證實安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。28醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義28醫(yī)療質(zhì)量安全核心制283、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)院倫理委員會的審批。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。5、新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。6、新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用必須與患者或其代理人簽署相應(yīng)知情同意書，并注意保護(hù)患者隱私。29醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項29十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫鏈接且可追溯。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。30醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十四、危急值報告制度（一）定義30醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解303、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4、外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知醫(yī)師。31醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人31十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病案資料安全，病案內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行電子病歷無紙化。32醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十五、病歷管理制度（一）定義32醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀32十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進(jìn)行分級管理使用的制度。（二）基本要求1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。33醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義33醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度332、醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)臁?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。34醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》建立本機(jī)構(gòu)抗34十七、臨床用血審核制度（一）定義指在輸血治療全過程中，對與輸血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機(jī)制和具體流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、適應(yīng)癥判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。35醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十七、臨床用血審核制度（一）定義35醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點35十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信息收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋信息管理全流程的管理制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理第一責(zé)任人。36醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十八、信息安全管理制度（一）定義36醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點363、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保實現(xiàn)本機(jī)構(gòu)和患者信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者信息保護(hù)制度，使用患者信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得非法出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者信息。37醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急376、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升信息安全防護(hù)水平，防治信息泄露、毀損、丟失。在發(fā)生或者可能發(fā)生個人信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。38醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的信息使用權(quán)限和38醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀39醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。本要點是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。40醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診40現(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力41醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀現(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度3醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度41執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神2、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全3、醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)42醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神442十八項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度43醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十八項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度十、查對制度5醫(yī)療質(zhì)量安全43一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負(fù)責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。44醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義6醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀44二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行三個不同級別的醫(yī)師查房。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的科室，醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門認(rèn)定并定期調(diào)整。

45醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀二、三級查房制度（一）定義7醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀452、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，醫(yī)師團(tuán)隊成員服從醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)人對本團(tuán)隊醫(yī)療活動負(fù)責(zé)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。46醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年464、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。47醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次475、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6、開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。48醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保48三、會診制度（一）定義會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、按緊急程度，會診分為急會診和普通會診。急會診應(yīng)在會診請求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)在會診發(fā)起48小時內(nèi)完成。2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。全院大會診應(yīng)有醫(yī)療管理部門人員參加。49醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀三、會診制度（一）定義11醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀493、原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。會診意見應(yīng)及時落實。不能落實時，應(yīng)在病程記錄中說明原因。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。5、應(yīng)規(guī)范填寫會診申請單。6、前往或邀請院外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。50醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在病歷50四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和自理能力進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)分級護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。51醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀四、分級護(hù)理制度（一）定義13醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀513、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。52醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。1452五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接收相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。53醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀五、值班和交接班制度（一）定義15醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解532、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。3、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員。人員非職責(zé)原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定的地點休息。值班人員因職責(zé)原因需離開值班區(qū)域較長時間的，應(yīng)由其他在本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員值守。4、各值班人員應(yīng)當(dāng)確保值班通訊工具處于正常工作狀態(tài)；如發(fā)現(xiàn)有故障，應(yīng)及時報告醫(yī)院相應(yīng)部門，并有應(yīng)急措施保障通訊通暢。接班人員應(yīng)按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。54醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資545、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床邊交班。6、值班期間所有的醫(yī)療活動必須及時記錄7、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。55醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀5、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床邊交班。17醫(yī)療55六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進(jìn)行全科或多學(xué)科討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：一個診斷周期沒有明確診斷、診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次主要和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。56醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀六、疑難病例討論制度（一）定義18醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解562、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展討論。討論應(yīng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科人員參加。必要時協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。原則上，受邀參加疑難病例討論的科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)派出中級及以上職稱的人員參加。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。4、參加疑難病例討論成員應(yīng)至少有2人具有主治及以上任職資格。57醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展討論。討論應(yīng)由科57七、急危重癥患者搶救制度（一）定義指以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重癥患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)中藥臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。58醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀七、急危重癥患者搶救制度（一）定義20醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要582、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉(zhuǎn)院提供必要的幫助。3、臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4、搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。59醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元59八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。60醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀八、術(shù)前討論制度（一）定義22醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀602、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書4、術(shù)前討論的結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。61醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和61九、死亡病例討論制度（一）定義指對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。2、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。3、死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果記入病歷。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全部死亡病例及時匯總分析。62醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀九、死亡病例討論制度（一）定義24醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解62醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀培訓(xùn)課件63十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2、手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、手術(shù)安全核查表納入病案管理。64醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義26醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點64十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1、按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求參照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師能力評估，實現(xiàn)手術(shù)權(quán)限動態(tài)調(diào)整。65醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義27醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點65十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施準(zhǔn)入管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為被證實安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。66醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義28醫(yī)療質(zhì)量安全核心制663、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)院倫理委員會的審批。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。5、新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。6、新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用必須與患者或其代理人簽署相應(yīng)知情同意書，并注意保護(hù)患者隱私。67醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項67十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫鏈接且可追溯。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。68醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀十四、危急值報告制度（一）定義30醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解683、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4、外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知醫(yī)師。69醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人69十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求