醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

第22頁共22頁醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度?門、急診首?診負(fù)責(zé)制?一、門診首?診負(fù)責(zé)制?門診實(shí)行首?診負(fù)責(zé)制，?不得推委病?人，當(dāng)通過?檢查確定病?人確患其他?科室診治的?疾病時(shí)，也?必須寫好病?歷，寫出初?步診斷，必?要時(shí)可請有?關(guān)科室會(huì)診?，再把病人?轉(zhuǎn)到有關(guān)科?室。當(dāng)病人?患有介于本?科與其他科?室之間的疾?病時(shí)，則必?須負(fù)責(zé)到底?，不得推委?到其他科室?。當(dāng)門診中?發(fā)現(xiàn)病人需?要住院時(shí)，?應(yīng)及時(shí)聯(lián)系?床位，開出?住院證。?二、急診首?診負(fù)責(zé)制?1.一般急?診病人，參?照門診首診?負(fù)責(zé)制執(zhí)行?，由急診室?護(hù)士通知有?關(guān)科室值班?醫(yī)師。2?.重危病人?如非本科室?范疇，首診?醫(yī)師應(yīng)首先?對病人進(jìn)行?搶救，并馬?上通知有關(guān)?科室值班醫(yī)?師，在接診?醫(yī)師到來后?，向其介紹?病情及搶救?措施后方可?離開。如提?前離開，在?此期間發(fā)生?的問題，由?首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)。3.?如遇復(fù)雜病?例，需兩科?或更多科室?協(xié)同搶救時(shí)?，首診醫(yī)師?應(yīng)首先實(shí)行?必要的搶救?，并通知醫(yī)?療護(hù)理部或?總值班，以?便立即調(diào)集?各有關(guān)科室?值班醫(yī)師、?護(hù)士等有關(guān)?人員。當(dāng)調(diào)?集人員到達(dá)?后，以其中?職稱最高者?負(fù)責(zé)___?搶救。三?級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度一、?在臨床科室?的整個(gè)醫(yī)療?活動(dòng)中，必?須履行三級(jí)?負(fù)責(zé)制，逐?級(jí)負(fù)責(zé)，逐?級(jí)請示，即?主治醫(yī)師應(yīng)?對住院醫(yī)師?的診療工作?負(fù)責(zé)，副主?任醫(yī)師、主?任醫(yī)師應(yīng)對?主治醫(yī)師的?診療工作負(fù)?責(zé)。二、?醫(yī)師三級(jí)負(fù)?責(zé)制體現(xiàn)在?查房、手術(shù)?、急診、值?班、搶救、?解決疑難、?醫(yī)療文件書?寫、質(zhì)量管?理等方面。?三、在各?種診療活動(dòng)?中，下級(jí)醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。并聽取?上級(jí)醫(yī)師的?指導(dǎo)意見，?上級(jí)醫(yī)師有?責(zé)任查詢下?級(jí)醫(yī)師的工?作，上通下?達(dá)，形成一?個(gè)完整的診?療體系。?四、下級(jí)醫(yī)?師必須認(rèn)真?執(zhí)行上級(jí)醫(yī)?師的指示，?若下級(jí)醫(yī)師?不請教上級(jí)?醫(yī)師，主觀?臆斷，對病?人作出不正?確的診斷和?處理，由下?級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?;若下級(jí)醫(yī)?師向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)，上?級(jí)醫(yī)師未能?親自查看病?人即作出不?切實(shí)際的處?理意見，所?造成的不良?后果，由上?級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?;若下級(jí)醫(yī)?師不執(zhí)行上?級(jí)醫(yī)師的指?示，擅自更?改或拖延而?延誤診治，?甚至造成不?良后果，由?下級(jí)醫(yī)師負(fù)?責(zé)。五、?若下級(jí)醫(yī)師?對上級(jí)醫(yī)師?的處理意見?持不同見解?時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)?行上級(jí)醫(yī)師?__決定，?事后再與上?級(jí)醫(yī)師進(jìn)行?學(xué)術(shù)探討。?分級(jí)護(hù)理?制度分級(jí)?護(hù)理共分為?4級(jí)，即特?別護(hù)理(專?人護(hù)理)、?一級(jí)護(hù)理、?二級(jí)護(hù)理和?三級(jí)護(hù)理(?普通護(hù)理)?。病人入院?后，由醫(yī)生?根據(jù)病情決?定護(hù)理等級(jí)?，下達(dá)醫(yī)囑?，并分別在?住院病人一?覽表和病人?床頭卡上設(shè)?不同標(biāo)記，?提示護(hù)士根?據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)?記具體落實(shí)?，護(hù)士長進(jìn)?行督促檢查?。下面是不?同護(hù)理級(jí)別?的不同要求?。1、特?別護(hù)理(特?護(hù))用大紅?色標(biāo)記，凡?病情危重或?重大手術(shù)后?的病人，隨?時(shí)可能發(fā)生?意外，需要?嚴(yán)密觀察和?加強(qiáng)照顧。?特護(hù)的都是?重危病人，?但重危病人?不一定都要?特護(hù)。特護(hù)?派專門護(hù)士?晝夜守護(hù)，?有時(shí)需把病?人搬入搶救?室或監(jiān)護(hù)室?。按照特護(hù)?計(jì)劃，定時(shí)?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，密?切觀察病情?，記錄飲食?和排出物的?量，進(jìn)行基?礎(chǔ)護(hù)理和生?活護(hù)理，翻?身按摩等。?特護(hù)的收費(fèi)?比較高，上?級(jí)有收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)，自費(fèi)病?人應(yīng)考慮病?人的負(fù)擔(dān)能?力。2、?一級(jí)護(hù)理用?粉紅色標(biāo)記?，表示重點(diǎn)?護(hù)理，但不?派專人守護(hù)?。對絕大多?數(shù)重危病人?來說，這就?算是高等級(jí)?的護(hù)理。按?規(guī)定，對一?級(jí)護(hù)理的病?人，護(hù)士每?隔15~3?0分鐘巡視?1次，既了?解病情和治?療情況，又?幫助飲食起?居。根據(jù)病?情需要幫助?病人更換_?__、擦澡?、洗頭、剪?指(趾)甲?等。3、?二級(jí)護(hù)理用?藍(lán)色標(biāo)記，?表示病情無?危險(xiǎn)性，適?于病情穩(wěn)定?的重癥恢復(fù)?期病人，或?年老體弱、?生活不能完?全自理、不?宜多活動(dòng)的?病人。對二?級(jí)護(hù)理病人?，規(guī)定每1?~2小時(shí)巡?視1次。在?這之間，如?病情有變化?或有特殊需?要，病人可?用呼喚電鈴?呼叫醫(yī)生護(hù)?士。4、?三級(jí)護(hù)理是?普通護(hù)理，?不作標(biāo)記。?對這個(gè)護(hù)理?級(jí)別的輕病?人，護(hù)士每?3~4小時(shí)?巡視1次。?各級(jí)護(hù)理?病情依據(jù)和?護(hù)理要求?住院病人?由醫(yī)師根據(jù)?病情決定護(hù)?理等級(jí)并下?達(dá)醫(yī)囑，分?為Ⅰ、Ⅱ、?Ⅲ級(jí)護(hù)理及?特別護(hù)理四?種。護(hù)理人?員要在病人?床頭牌內(nèi)加?放護(hù)理等級(jí)?(按省衛(wèi)生?廳《醫(yī)療護(hù)?理文書規(guī)范?》要求)標(biāo)?記。一?、特別護(hù)理?(一)?病情依據(jù):?1.病?情危重、隨?時(shí)需要搶救?和監(jiān)護(hù)的病?人。2?.病情復(fù)雜?的大手術(shù)或?新開展的大?手術(shù)，如臟?器移植等。?3.各?種嚴(yán)重外傷?、大面積燒?傷。(?二)護(hù)理要?求:1?.設(shè)專人護(hù)?理，嚴(yán)密觀?察病情，備?齊急救藥品?，器材，隨?時(shí)準(zhǔn)備搶救?。2.制?定護(hù)理計(jì)劃?，設(shè)特別護(hù)?理記錄單。?根據(jù)病情隨?時(shí)嚴(yán)密觀察?病人的生命?體征變化，?并記錄出入?量。3?.認(rèn)真、細(xì)?致地做好各?項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?，嚴(yán)防并發(fā)?癥，確保病?人安全。?二、一級(jí)護(hù)?理(一?)病情依據(jù)?:1.?重病、病危?、各種大手?術(shù)后及需要?絕對臥床休?息、生活不?能自理者。?2.各種?內(nèi)出血或外?傷、高燒、?昏迷、肝腎?功能衰竭、?休克及極度?衰弱者。?3.癱瘓、?驚厥、子癇?、早產(chǎn)嬰、?癌癥治療期?。(二?)護(hù)理要求?:1.?絕對臥床休?息，解決生?活的各種需?要。2?.注意思想?情緒上的變?化，做好思?想工作，給?予周密細(xì)致?的護(hù)理。?3.嚴(yán)密?觀察病情，?每15~3?0分鐘巡視?一次，定時(shí)?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，根?據(jù)病情制定?護(hù)理計(jì)劃，?觀察用藥后?的反應(yīng)及效?果，做好各?項(xiàng)護(hù)理記錄?。4.?加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)?理，定時(shí)做?好口腔、皮?膚的護(hù)理，?防止發(fā)生合?并癥。?5.加強(qiáng)營?養(yǎng)，鼓勵(lì)病?人進(jìn)食，保?持室內(nèi)清潔?整齊、空氣?新鮮。防止?交叉感染。?三、二?級(jí)護(hù)理?(一)病情?依據(jù):?1.病重期?急性癥狀消?失、特殊復(fù)?雜手術(shù)、大?手術(shù)后病情?穩(wěn)定、骨牽?引、臥石膏?床、需臥床?休息、生活?不能自理者?。2.?年老體弱或?慢性病不宜?過多活動(dòng)者?。3.?一般手術(shù)后?或輕型先兆?子癇等。?(二)護(hù)?理要求:?1.臥床?休息，根據(jù)?病人情況，?可在床上做?輕度活動(dòng)。?2.注?意觀察病情?變化，進(jìn)行?特殊治療和?用藥后的反?應(yīng)及效果，?每1~2小?時(shí)巡視一次?。3.做?好基礎(chǔ)護(hù)理?，協(xié)助翻身?，加強(qiáng)口腔?、皮膚護(hù)理?，防止發(fā)生?合并癥4?.給予生活?上必要的照?顧。如洗臉?、擦身、送?飯、遞送便?器等。四?、三級(jí)護(hù)理?(一)?病情依據(jù):?1.輕?癥、一般慢?性病、手術(shù)?前檢查準(zhǔn)備?階段、正常?孕婦等。?2.各種?疾病術(shù)后恢?復(fù)期或即將?出院的病人?。3.?可以下床活?動(dòng)，生活可?以自理。?(二)護(hù)?理要求:?1.可以?下床活動(dòng)，?生活可以自?理。2?.每日測量?體溫、脈搏?、呼吸二次?，掌握病人?的生活，思?想情況。?3.督促?病人遵守院?規(guī)，保證休?息，注意飲?食，每日巡?視二次。?4.對產(chǎn)?婦進(jìn)行婦幼?衛(wèi)生保健咨?詢指導(dǎo)。?5.進(jìn)行?衛(wèi)生科學(xué)普?及宣教工作?，提高病人?自我保健水?平。病?例討論制度?一、臨床?病例討論?(一)選擇?適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死?亡病例進(jìn)行?定期或不定?期的臨床病?例討論會(huì)。?(二)臨?床病例討論?會(huì)可以單科?進(jìn)行，亦可?多科聯(lián)合舉?行。有病理?檢查的病例?，可邀請病?理科醫(yī)師參?加。(三?)舉行臨床?病例討論會(huì)?，主持科室?要事先做好?準(zhǔn)備，將有?關(guān)材料加以?整理，寫出?書面摘要，?事先發(fā)給與?會(huì)人員，以?便做發(fā)言準(zhǔn)?備。(四?)臨床病例?討論會(huì)由主?治科室的科?主任或主治?醫(yī)師主持，?負(fù)責(zé)介紹和?解答有關(guān)病?情、診斷、?檢查、治療?方面的問題?，并提出分?析意見。會(huì)?議結(jié)束時(shí)主?持人應(yīng)做總?結(jié)，主持科?室要做好記?錄，及時(shí)整?理，歸入病?案。二、?疑難病例討?論凡遇疑?難病例，要?由科主任或?主治醫(yī)師主?持召開討論?會(huì)，有關(guān)人?員參加，盡?早明確診斷?，提出治療?方案。三?、術(shù)前病例?討論一般?手術(shù)經(jīng)主治?醫(yī)師決定即?可，但中、?大、重大疑?難手術(shù)或開?展新技術(shù)的?手術(shù)，必須?術(shù)前討論。?討論會(huì)由科?主任主持，?主治醫(yī)師、?手術(shù)醫(yī)師、?麻醉（范本?）師參加，?訂出手術(shù)方?案、注意事?項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)?護(hù)要求等，?討論情況整?理后記入病?案。四、?死亡病例討?論(一)?凡死亡病例?討論，一般?應(yīng)在死后一?周內(nèi)召開。?(二)特?殊及意外死?亡病例，不?論是否屬于?醫(yī)療事故，?都要及時(shí)單?獨(dú)討論(當(dāng)?日完成)，?

并報(bào)醫(yī)療?護(hù)理部和院?領(lǐng)導(dǎo)。(?三)用于做?尸檢的病例?須在病理報(bào)?告做出后的?一周內(nèi)進(jìn)行?。(四)?死亡病例討?論由科主任?主持，醫(yī)護(hù)?人員參加，?必要時(shí)請醫(yī)?療護(hù)理部及?院領(lǐng)導(dǎo)參加?。討論會(huì)要?有完整記錄?，整理后主?治醫(yī)師簽字?，入病案存?擋。不準(zhǔn)以?死亡小結(jié)代?替死亡病例?討論會(huì)記錄?。會(huì)診制?度一、科?內(nèi)會(huì)診對?本科內(nèi)較疑?難或?qū)蒲?、教學(xué)有意?義的所有病?例，都可由?主治醫(yī)師主?動(dòng)提出，主?任醫(yī)師或科?主任召集本?科有關(guān)衛(wèi)生?技術(shù)人員參?加，進(jìn)行會(huì)?診討論，以?進(jìn)一步明確?和統(tǒng)一診療?意見。會(huì)診?時(shí)，由經(jīng)治?醫(yī)師報(bào)告病?歷并分析診?療情況，同?時(shí)準(zhǔn)確，完?整地做好會(huì)?診記錄。?二、科間會(huì)?診(一)?門診會(huì)診?根據(jù)病情，?若需要他科?會(huì)診或轉(zhuǎn)專?科門診者，?須經(jīng)本科門?診年資較高?的醫(yī)師審簽?，由病人持?會(huì)診單和門?診病歷，直?接前往被邀?科室會(huì)診。?會(huì)診醫(yī)師應(yīng)?將會(huì)診意見?詳細(xì)記錄在?會(huì)診單或門?診病歷上，?并同時(shí)簽署?全名;屬本?科疾病由會(huì)?診醫(yī)師處理?，不屬本科?病人可回轉(zhuǎn)?給邀請科室?或再請其它?有關(guān)科室會(huì)?診。(二?)病房會(huì)診?申請會(huì)診?科室必須提?供簡要病史?、體檢、必?要的輔助檢?查所見，以?及初步診斷?、會(huì)診目的?與要求，并?將上述情況?認(rèn)真填寫在?會(huì)診單上，?主治醫(yī)師簽?字后，由護(hù)?士送往會(huì)診?科室。被邀?請科室按申?請科的要求?，派高年資?住院醫(yī)師(?5年)以上?年資醫(yī)師根?據(jù)病情在2?4小時(shí)內(nèi)完?成會(huì)診。會(huì)?診時(shí)經(jīng)治醫(yī)?師應(yīng)陪同進(jìn)?行，以便隨?時(shí)介紹病情?，聽取會(huì)診?意見，共同?研究治療方?案，同時(shí)表?示對被邀醫(yī)?師的尊敬。?會(huì)診醫(yī)師應(yīng)?以對病人完?全負(fù)責(zé)的精?神和實(shí)事求?是的科學(xué)態(tài)?度認(rèn)真會(huì)診?，并將檢查?結(jié)果、診斷?及處理意見?詳細(xì)記錄于?會(huì)診記錄單?或病歷上。?如遇疑難問?題或病情復(fù)?雜病例，應(yīng)?立即請上級(jí)?醫(yī)師協(xié)助會(huì)?診，盡快作?出診療方案?并提出具體?意見，供兄?弟科室參考?。對待病人?不得敷衍了?事，更不允?許推諉扯皮?延誤治療。?申請會(huì)診盡?可能不遲于?下班前一小?時(shí)(急癥例?外)。三?、急診會(huì)診?對本科難?以處理急需?其它科室協(xié)?助診治的急?、危、重癥?的病人，由?經(jīng)治醫(yī)師提?出緊急會(huì)診?申請，并在?申請單上注?明“急”字?。在特殊情?況下，可電?話邀請。會(huì)?診醫(yī)師應(yīng)迅?速(15分?鐘內(nèi))到達(dá)?申請科室進(jìn)?行會(huì)診。會(huì)?診時(shí)，申請?醫(yī)師必須在?場，配合會(huì)?診搶救工作?。四、院?內(nèi)會(huì)診疑?難病例需多?科會(huì)診者，?由科主任提?出，經(jīng)醫(yī)療?護(hù)理部同意?，邀請有關(guān)?醫(yī)師參加。?一般應(yīng)提前?1-2天將?病情摘要、?會(huì)診目的及?邀請會(huì)診人?員報(bào)醫(yī)療護(hù)?理部。醫(yī)療?護(hù)理部確定?會(huì)診時(shí)間，?并通知有關(guān)?科室及人員?。會(huì)診由醫(yī)?療護(hù)理部主?持，有關(guān)醫(yī)?師參加。主?治醫(yī)師報(bào)告?病歷，必要?時(shí)院長參加?。經(jīng)治醫(yī)師?作會(huì)診記錄?，并認(rèn)真執(zhí)?行會(huì)診確定?的診療方案?。五、院?外會(huì)診本?院不能解決?的疑難病例?，可聘請外?院專家來院?會(huì)診。由科?主任提出申?請，醫(yī)療護(hù)?理部同意。?申請科科主?任與有關(guān)外?院專家聯(lián)系?，確定會(huì)診?時(shí)間及需解?決的疑難問?題，醫(yī)療護(hù)?理部負(fù)責(zé)安?排接待事宜?。會(huì)診由科?主任主持。?主治醫(yī)師報(bào)?告病情，分?管住院醫(yī)師?作會(huì)診記錄?。需轉(zhuǎn)外?院會(huì)診者，?經(jīng)本科科主?任審簽，醫(yī)?療護(hù)理部批?準(zhǔn)，持介紹?信前往會(huì)診?。外出會(huì)診?要帶全有關(guān)?醫(yī)療資料，?并寫明會(huì)診?目的及要求?。院外會(huì)診?亦可采取電?話會(huì)診或書?面會(huì)診的形?式，其程序?同前。六?、外出會(huì)診?外院邀請?本院會(huì)診者?，根據(jù)申請?會(huì)診醫(yī)院的?要求，醫(yī)療?護(hù)理部派學(xué)?有專長、臨?床經(jīng)驗(yàn)豐富?的人員前往?會(huì)診，會(huì)診?時(shí)要耐心聽?取病情匯報(bào)?，認(rèn)真細(xì)致?地檢查病人?，科學(xué)地、?實(shí)事求是地?提出診療意?見，供兄弟?醫(yī)院參考。?要謙虛謹(jǐn)慎?，杜絕高傲?自大;要嚴(yán)?肅認(rèn)真，克?服粗疏作風(fēng)?，防止不良?傾向。七?、會(huì)診時(shí)應(yīng)?注意的問題?(一)會(huì)?診科應(yīng)嚴(yán)格?掌握會(huì)診指?征。(二?)切實(shí)提高?會(huì)診質(zhì)量，?做好會(huì)診前?的充分準(zhǔn)備?，專人參加?。經(jīng)治醫(yī)師?要詳細(xì)介紹?病歷，與會(huì)?人員要仔細(xì)?檢查，認(rèn)真?討論，充分?發(fā)揚(yáng)技術(shù)民?主，所有參?加會(huì)診的人?員不論職稱?、年資，討?論問題時(shí)一?律平等，要?暢所欲言，?以提出明確?的會(huì)診意見?。主持人要?進(jìn)行小結(jié)，?遇有意見分?歧，一面查?閱資料，繼?續(xù)研究，一?面獨(dú)立思考?，綜合分析?會(huì)診意見，?由上一級(jí)醫(yī)?師或科主任?提出診療方?案。(三?)任何科室?或個(gè)人不得?以任何理由?或借口拒絕?按正常途徑?邀請的各種?會(huì)診要求。?重?；颊?搶救制度?一、重?；?者的搶救工?作，一般由?科主任、正?(副)主任?醫(yī)師負(fù)責(zé)_?__并主持?搶救工作。?科主任或正?(副)主任?醫(yī)師不在時(shí)?，由職稱最?高的醫(yī)師主?持搶救工作?，但必須及?時(shí)通知科主?任或正(副?)主任醫(yī)師?或本科聽班?人員。特殊?病人或需跨?科協(xié)同搶救?的病人應(yīng)及?時(shí)報(bào)請醫(yī)療?護(hù)理部、業(yè)?務(wù)副院長，?以便___?有關(guān)科室共?同進(jìn)行搶救?工作。二?、對危重病?人不得以任?何借口推遲?搶救，必須?全力以赴，?分秒必爭，?并做到嚴(yán)肅?、認(rèn)真、細(xì)?致、準(zhǔn)確，?各種記錄及?時(shí)全面。涉?及到法律糾?紛的，要報(bào)?告有關(guān)部門?。三、參?加危重病人?搶救的醫(yī)護(hù)?人員必須明?確分工，緊?密合作，各?司其職，無?條件服從主?持搶救工作?者的醫(yī)囑，?但對搶救病?人有益的建?議，可提請?主持搶救人?員認(rèn)定后用?于搶救病人?，不得以口?頭醫(yī)囑形式?直接執(zhí)行。?四、參加?搶救工作的?護(hù)理人員應(yīng)?在護(hù)士長領(lǐng)?導(dǎo)下，執(zhí)行?主持搶救工?作者的醫(yī)囑?，并嚴(yán)密觀?察病情變化?，隨時(shí)將醫(yī)?囑執(zhí)行情況?和病情變化?報(bào)告主持搶?救者。執(zhí)行?口頭醫(yī)囑時(shí)?應(yīng)復(fù)誦一遍?，并與醫(yī)師?核對藥品后?執(zhí)行，防止?發(fā)生差錯(cuò)事?故。五、?嚴(yán)格執(zhí)行交?接班制度和?查對制度，?日夜應(yīng)有專?人負(fù)責(zé)，對?病情搶救經(jīng)?過及各種用?藥要詳細(xì)交?待，所用藥?品的空安瓿?經(jīng)二人核對?方可棄去。?各種搶救物?品、器械用?后應(yīng)及時(shí)清?理、消毒、?補(bǔ)充、物歸?原處，以備?再用。房間?進(jìn)行終末消?毒。六、?安排有權(quán)威?的專門人員?及時(shí)向病員?家屬或單位?講明病情及?預(yù)后，以期?取得家屬或?單位的配合?。七、需?跨科搶救的?重危病人，?原則上由醫(yī)?療護(hù)理部或?業(yè)務(wù)副院長?領(lǐng)導(dǎo)搶救工?作，并指定?主持搶救工?作者。參加?跨科搶救病?人的各科醫(yī)?師應(yīng)運(yùn)用本?科特長致力?于病人的搶?救工作。?八、不參加?搶救工作的?醫(yī)護(hù)人員不?得進(jìn)人搶救?現(xiàn)場，但須?做好搶救的?后勤工作。?九、搶救?工作期間，?藥房、檢驗(yàn)?、放射或其?它特檢科室?，應(yīng)滿足臨?床搶救工作?的需要，不?得以任何借?口拒絕或推?遲，總務(wù)后?勤科室應(yīng)保?證水、電、?氣等供應(yīng)。?十、各科?每日須留有?1-2張床?位，以備急?、重癥病人?入院治療、?搶救時(shí)使用?。手術(shù)前?討論制度?一、凡難度?較大及大手?術(shù)和新開展?的手術(shù)，都?需認(rèn)真討論?和周密準(zhǔn)備?，并邀請麻?醉（范本）?科及有關(guān)人?員參加。?二、討論時(shí)?由經(jīng)治醫(yī)師?報(bào)告病案(?包括一切檢?查資料)提?出診斷與鑒?別診斷、手?術(shù)指征及術(shù)?前準(zhǔn)備情況?，然后由分?管主治醫(yī)師?補(bǔ)充。三?、術(shù)前診斷?，手術(shù)適應(yīng)?癥，術(shù)式，?麻醉（范本?）和輸血選?擇，預(yù)防性?應(yīng)用抗菌藥?物等，預(yù)計(jì)?術(shù)中可能出?現(xiàn)的意外及?其并發(fā)癥，?以及相應(yīng)的?預(yù)防措施。?四、討論?時(shí)應(yīng)充分發(fā)?表意見，全?面分析，任?何意見均應(yīng)?有充分的理?論根據(jù)，最?后盡可能達(dá)?到意見統(tǒng)一?，并作出明?確結(jié)論。?五、術(shù)前討?論意見及結(jié)?論應(yīng)及時(shí)記?入病案。?死亡病例討?論制度查?對制度查?對制度是保?證患者安全?，防止差錯(cuò)?事故發(fā)生的?一項(xiàng)重要措?施。因此，?護(hù)士必須在?工作中具備?嚴(yán)肅認(rèn)真的?態(tài)度，思想?集中，嚴(yán)格?進(jìn)行三查七?對，才能保?證護(hù)理安全?及護(hù)理工作?的正常進(jìn)行?。一、醫(yī)?囑查對制度?⒈醫(yī)囑應(yīng)?做到每班查?對并登記全?名。⒉下?班核對上班?醫(yī)囑并登記?全名。⒊?護(hù)士長每日?核對全天醫(yī)?囑。⒋執(zhí)?行醫(yī)囑須嚴(yán)?格執(zhí)行三查?七對。⒌?護(hù)士長每周?___查對?醫(yī)囑二次。?二、服藥?、注射、輸?液查對制度?⒈服藥、?注射、輸液?須嚴(yán)格執(zhí)行?三查七對。?三查:操?作前查、操?作中查、操?作后查。?七對:對床?號(hào)、姓名、?藥名、劑量?、濃度、時(shí)?間和用法。?⒉備藥前?要檢查藥品?質(zhì)量，注意?水劑、片劑?有無變質(zhì)，?安瓿針劑有?無裂痕，有?效期和批號(hào)?。如不符合?要求或標(biāo)簽?不清者，不?得使用。?⒊擺藥后必?須經(jīng)兩人核?對無誤方可?執(zhí)行。⒋?易致過敏藥?物，給藥前?應(yīng)詢問有無?過敏史。使?用毒、麻、?限劇藥時(shí)，?要經(jīng)過反復(fù)?核對，用后?保留安瓿。?用多種藥物?時(shí)，要注意?有無配伍禁?忌。⒌發(fā)?藥或注射時(shí)?，如患者提?出疑問，應(yīng)?及時(shí)查對無?誤后方可執(zhí)?行。三、?輸血查對制?度⒈查采?血日期，血?液有無凝血?塊或溶血，?并查血袋有?無破損。?⒉查輸血單?與血袋標(biāo)簽?上供血者的?姓名、血型?、血袋號(hào)及?血量是否相?符，交叉配?血報(bào)告有無?凝集反應(yīng)。?⒊查對患?者床號(hào)、姓?名、住院號(hào)?及血型。?⒋輸血前配?血報(bào)告必須?經(jīng)兩人核對?無誤后方可?執(zhí)行。⒌?輸血完畢，?應(yīng)保留血袋?，24小時(shí)?后送化驗(yàn)室?。四、飲?食查對制度?⒈每日查?對醫(yī)囑后，?以飲食單為?依據(jù)，核對?患者床前飲?食卡，對床?號(hào)、姓名及?飲食種類。?⒉發(fā)飲食?前，查飲食?單與飲食種?類是否相符?。⒊發(fā)放?飲食時(shí)在病?人床前再查?對一次。?病歷書寫制?度一、病?歷書寫的一?般要求:?(一)病歷?記錄一律用?鋼筆(藍(lán)或?黑墨水)書?寫，力求字?跡清楚、用?字規(guī)范、詞?名通順、標(biāo)?點(diǎn)正確、書?面整潔。如?有藥物過敏?，須用紅筆?標(biāo)明。病歷?不得涂改、?補(bǔ)填、剪貼?、醫(yī)生應(yīng)簽?全名。(?二)各種癥?狀、體征均?須應(yīng)用醫(yī)學(xué)?術(shù)語，不得?使用俗語。?(三)病?歷一律用中?文書寫，疾?病名稱或個(gè)?別名詞尚無?恰當(dāng)譯名者?，可寫外文?原名。藥物?名稱可應(yīng)用?中文、英文?或拉丁文，?診斷、手術(shù)?應(yīng)按照疾病?和手術(shù)分類?等名稱填寫?。(四)?簡化字應(yīng)按?___公布?的“簡化字?總表”的規(guī)?定書寫。?(五)度量?衡單位均用?法定計(jì)量單?位，書寫時(shí)?一律采用國?際符號(hào)。?(六)日期?和時(shí)間寫作?舉例___?.7.30?.4AM或?5PM。?(七)病歷?的每頁均應(yīng)?填寫病人姓?名、住院號(hào)?和頁碼。各?種檢查單、?記錄單均應(yīng)?清楚填寫姓?名、性別、?住院號(hào)及日?期。(八?)中醫(yī)病歷?應(yīng)按照__?_部中醫(yī)司?的統(tǒng)一規(guī)定?書寫，要突?出中醫(yī)特色?。二、門?診病歷書寫?要求:(?一)要簡明?扼要，患者?的姓名、性?別、生日(?年齡)、職?業(yè)、籍貫、?工作單位或?住址。主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、各?種陽性體征?和陰性體征?、診斷或印?象及治療處?理意見等均?需記載于病?歷上，由醫(yī)?師簽全名。?(二)初?診必須系統(tǒng)?檢查體格，?時(shí)隔三個(gè)月?以上復(fù)診，?應(yīng)作全面體?檢，病情如?有變化可隨?時(shí)進(jìn)行全面?檢查并記錄?。(三)?重要檢查化?驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記?入病歷。?(四)每次?診療完畢作?出印象診斷?，如與過去?診斷相同不?準(zhǔn)寫上“同?上”或“同?前”。兩次?不能確診應(yīng)?提請上級(jí)醫(yī)?師會(huì)診或全?科會(huì)診，詳?細(xì)記載會(huì)診?內(nèi)容及今后?診斷計(jì)劃，?以便復(fù)診時(shí)?參考。(?五)病歷副?頁及各種化?驗(yàn)單，檢查?單上的姓名?、年齡、性?別、日期及?診斷用藥，?要逐項(xiàng)填寫?。年齡要寫?實(shí)足年齡，?不準(zhǔn)寫“成?”字。(?六)根據(jù)病?情給病人開?診斷證明書?，病歷上要?記載主要內(nèi)?容，醫(yī)師簽?全名，未經(jīng)?診治病人，?醫(yī)師不得開?診斷書。?(七)門診?患者需住院?檢查治療時(shí)?，由醫(yī)師簽?寫住院證，?并在病歷上?寫明住院的?原因和初步?診斷，記錄?力求詳盡。?(八)門?診醫(yī)師對轉(zhuǎn)?診患者應(yīng)負(fù)?責(zé)填寫轉(zhuǎn)診?病歷摘要。?三、急診?搶救病歷書?寫要求:?原則上與門?診病歷相同?，但應(yīng)突出?以下幾點(diǎn):?(一)應(yīng)?記錄就診時(shí)?間和每項(xiàng)診?療處理時(shí)間?，記錄時(shí)詳?至?xí)r、分。?(二)必?須記錄體溫?、脈搏、呼?吸和血壓等?有關(guān)生命指?征。(三?)危重疑難?的病歷應(yīng)體?現(xiàn)首診負(fù)責(zé)?制，應(yīng)記錄?有關(guān)專業(yè)醫(yī)?師的會(huì)診或?轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?。(四)?對需要即刻?搶救的病人?，應(yīng)先搶救?后補(bǔ)寫病歷?，或邊搶救?邊觀察記錄?，以不延誤?搶救為前提?。最遲在搶?救結(jié)束后六?小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)?補(bǔ)記。四?、住院病歷?(完整病歷?)書寫要求?:(一)?由試用期住?院醫(yī)師、進(jìn)?修醫(yī)師書寫?的住院病歷?，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過?在本院合法?執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)?人員審閱、?修改并簽名?。(二)?對新入院患?者必須寫一?份住院病歷?，內(nèi)容包括?姓名、性別?、年齡、職?業(yè)、籍貫、?工作單位、?住址、主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、家?族史、個(gè)人?生活史、月?經(jīng)史、婚育?史、體格檢?查、化驗(yàn)檢?查、特殊檢?查、病歷小?結(jié)、鑒別診?斷、診斷及?治療等，醫(yī)?師簽全名。?(三)住?院病歷應(yīng)盡?可能于次晨?上級(jí)醫(yī)師查?房前完成，?最遲須在病?人入院后2?4小時(shí)內(nèi)完?成。急癥、?危重病人可?先書寫詳細(xì)?的病程記錄?，待病情允?許時(shí)再完成?住院病歷。?須行緊急手?術(shù)者，術(shù)前?應(yīng)寫詳細(xì)的?病程記錄，?術(shù)后再補(bǔ)寫?住院病歷。?接收大批病?人或傷員時(shí)?，住院病歷?完成時(shí)間可?由科主任酌?情規(guī)定。?(四)實(shí)習(xí)?醫(yī)師書寫普?通住院病程?前的詢問病?史和體格檢?查，應(yīng)在住?院醫(yī)師指導(dǎo)?下進(jìn)行。?(五)住院?病歷必須由?主治醫(yī)師以?上上級(jí)醫(yī)師?及時(shí)審閱，?做必要的修?改和補(bǔ)充。?修改住院病?歷應(yīng)用藍(lán)黑?墨水或碳素?墨水，如系?錯(cuò)字、錯(cuò)句?，雙劃線在?錯(cuò)字、錯(cuò)句?上，如系添?加，在保持?原記錄清晰?可辯認(rèn)的前?提下,在空?白處書寫,?注明修改時(shí)?間,修改處?數(shù)并簽名。?被修改六處?以上者應(yīng)重?新抄寫。?五、入院首?次病程記錄?書寫要求:?(一)入?院首次病程?記錄是住院?病歷的縮影?。要求原則?上與住院病?歷相同，能?反映疾病的?全貌，但內(nèi)?容要重點(diǎn)突?出，簡明扼?要。(二?)入院首次?病程記錄由?住院醫(yī)師或?考核合格的?進(jìn)修醫(yī)師書?寫，一般應(yīng)?在病人入院?后6小時(shí)內(nèi)?完成。(?三)對既往?史及系統(tǒng)回?顧、個(gè)人史?、婚姻史、?月經(jīng)、生育?史、家族史?及體格檢查?中與本病無?關(guān)的資料可?適當(dāng)簡化，?但與診斷及?鑒別診斷有?關(guān)的陽性及?陰性資料必?須具備。?六、再次入?院病歷和再?次入院記錄?的書寫要求?:(一)?因舊病復(fù)發(fā)?而再次住院?的病人，由?住院醫(yī)師書?寫再次入院?記錄。(?二)因新發(fā)?疾病而再次?住院，不能?寫再次入院?病歷和記錄?，應(yīng)按住院?病歷和入院?記錄的要求?及格式書寫?，可將過去?的住院診斷?列入既往史?中。(三?)書寫再次?入院記錄時(shí)?，應(yīng)將過去?病歷摘要以?及上次出院?后至本次入?院前的病情?與治療經(jīng)過?，詳細(xì)記錄?于病歷中。?但若有新情?況，應(yīng)加以?補(bǔ)充。七?、表格式病?歷的書寫要?求與格式:?(一)表?格式病歷必?須包含有住?院病歷要求?的全部內(nèi)容?。(二)?表格病歷由?住院醫(yī)師以?上技術(shù)職稱?的醫(yī)師填寫?。(三)?表格式病歷?入院記錄的?內(nèi)容同入院?記錄的內(nèi)容?。八、病?歷中其它記?錄的書寫要?求:(一?)病程記錄?:入院后的?首次病程記?錄，在病人?入院后由住?院醫(yī)師或值?班醫(yī)師及時(shí)?完成，應(yīng)包?括主要臨床?癥狀和體征?，實(shí)驗(yàn)室檢?查，診斷和?診斷依據(jù)，?初步診療計(jì)?劃，重危病?人觀察病情?變化的注意?事項(xiàng)。病程?記錄應(yīng)包括?病情變化(?癥狀、體征?)、上級(jí)醫(yī)?師和科室內(nèi)?對病情的分?析及診療意?見，實(shí)驗(yàn)室?檢查和特殊?檢查結(jié)果的?分析和判斷?，特殊治療?的效果及反?應(yīng)，重要醫(yī)?囑的更改及?理由，各種?會(huì)診意見，?對原診斷的?修改和新診?斷確立的依?據(jù)。病程記?錄由經(jīng)治醫(yī)?師記錄，一?般病人每l?~3天記錄?一次.慢性?患者可5天?記錄一次.?重危病人或?病情突然惡?化者應(yīng)隨時(shí)?記錄。(?二)手術(shù)患?者的術(shù)前準(zhǔn)?備、術(shù)前討?論、手術(shù)記?錄、麻醉（?范本）記錄?、術(shù)后總結(jié)?，均應(yīng)及時(shí)?、詳細(xì)地填?入病程記錄?或另附手術(shù)?記錄單。?(三)凡移?交患者的交?班醫(yī)師均需?作出交班小?結(jié)，接班醫(yī)?師寫出接班?記錄，階段?小結(jié)由經(jīng)治?醫(yī)師負(fù)責(zé)記?錄在病程記?錄內(nèi)。(?四)凡決定?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院的患?者，住院醫(yī)?師必須書寫?較為詳細(xì)的?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?、轉(zhuǎn)院記錄?。轉(zhuǎn)院記錄?最后由科主?任___簽?字，報(bào)醫(yī)療?護(hù)理部或業(yè)?務(wù)副院長批?準(zhǔn)。(五?)出院記錄?和死亡記錄?應(yīng)在24小?時(shí)內(nèi)完成，?出院記錄內(nèi)?容包括病歷?摘要及各項(xiàng)?檢查要點(diǎn)、?住院期間的?病情轉(zhuǎn)變及?治療過程、?效果、出院?時(shí)情況、出?院后處理方?案和隨診計(jì)?劃，由經(jīng)治?醫(yī)師書寫。?死亡記錄的?內(nèi)容除病歷?摘要、治療?經(jīng)過外，應(yīng)?記載搶救措?施、死亡時(shí)?間、死亡原?因.由經(jīng)治?醫(yī)師書寫或?當(dāng)班醫(yī)師書?寫，主治醫(yī)?師___簽?字。死亡病?例應(yīng)有詳細(xì)?的死亡討論?。死亡討論?至少在一周?內(nèi)完成并有?記錄。(?六)中醫(yī)、?中西醫(yī)結(jié)合?病歷應(yīng)包括?中醫(yī)、中西?醫(yī)結(jié)合診斷?和治療內(nèi)容?。值班、?交接班、聽?班制度一?、醫(yī)師值班?交接班制度?(一)各?科在非辦公?時(shí)間及節(jié)假?日均須設(shè)醫(yī)?師值班。原?則上應(yīng)由住?院醫(yī)師任一?線值班，主?治醫(yī)師任二?線，副主任?醫(yī)師可參加?第三線值班?。值班醫(yī)師?取得執(zhí)業(yè)執(zhí)?照后，由科?室上報(bào)醫(yī)療?護(hù)理部批準(zhǔn)?備案后，方?可單獨(dú)值班?。(二)?值班醫(yī)師應(yīng)?提前到崗，?接受各級(jí)醫(yī)?師交班的醫(yī)?療工作，交?班時(shí)，應(yīng)巡?視病房。危?重病員，應(yīng)?于床前交接?。(三)?醫(yī)師下班前?，應(yīng)將危重?病員情況和?處理事項(xiàng)記?錄于交班簿?，值班醫(yī)師?亦應(yīng)將值班?期間的病情?變化處理情?況記于病程?記錄，并同?時(shí)重點(diǎn)扼要?記入交班簿?。交接班內(nèi)?容:危重病?人、新病人?、手術(shù)病人?及手術(shù)后三?天之內(nèi)的病?人。(四?)值班期間?急診入院病?人，原則上?要及時(shí)完成?病歷書寫，?如需急救處?理或急診手?術(shù)來不及書?寫病歷時(shí)，?應(yīng)記首次病?程記錄，然?后根據(jù)時(shí)間?情況補(bǔ)寫病?歷。(五?)值班醫(yī)師?在班期間，?必須盡職盡?責(zé)，負(fù)責(zé)各?項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)?療工作和病?員的臨時(shí)處?理，遇有疑?難問題時(shí)應(yīng)?請上級(jí)醫(yī)師?處理。(?六)值班醫(yī)?師必須堅(jiān)守?崗位，不得?擅離職守，?不得隨便找?人頂替，確?有特殊情況?時(shí)經(jīng)科主任?批準(zhǔn)并交待?工作后方可?調(diào)換。(?七)值班醫(yī)?師若有事需?暫時(shí)離開，?須向值班護(hù)?士說明去向?，當(dāng)護(hù)理人?員請叫時(shí)立?即前往診視?。(八)?值班醫(yī)師一?般不脫離日?常工作，如?因搶救病員?或其它特殊?原因未得到?休息時(shí)，過?后酌情予以?適當(dāng)補(bǔ)休。?(九)每?日晨，值班?醫(yī)師將病員?病情及處理?情況向主治?醫(yī)師或主任?醫(yī)師報(bào)告，?并向經(jīng)治醫(yī)?師交清危重?病員情況及?尚待處理的?工作。(?十)值班醫(yī)?師每晚查房?，包括對陪?伴人員、病?房衛(wèi)生及安?全等全面檢?查一次。?(十一)值?班醫(yī)師負(fù)責(zé)?值班室的整?理、清掃。?二、聽班?制度(一?)各臨床和?醫(yī)技科室必?須安排聽班?和咨詢?nèi)藛T?，以處理或?協(xié)助值班人?員處理臨時(shí)?性醫(yī)療工作?。(二)?聽班醫(yī)師由?主治醫(yī)師以?上的醫(yī)療人?員擔(dān)任，聽?班時(shí)間和該?科值班醫(yī)師?相同，聽班?時(shí)如因醫(yī)療?工作影響休?息，次日可?給予補(bǔ)休。?(三)聽?班醫(yī)師有對?值班醫(yī)師進(jìn)?行業(yè)務(wù)指導(dǎo)?的義務(wù)和權(quán)?力，對處理?不當(dāng)者，應(yīng)?及時(shí)予以修?正。(四?)聽班醫(yī)師?要在院內(nèi)聽?班室值班，?嚴(yán)禁在家中?聽班。要堅(jiān)?守崗位，盡?職盡責(zé)。如?因擅離職守?而影響病人?的搶救，按?脫崗處理。?聽班人員值?班地點(diǎn)必須?相對固定，?如臨時(shí)有變?動(dòng)，應(yīng)通知?值班人員聯(lián)?系方法及地?點(diǎn)。三、?有關(guān)科室值?班交接班制?度(一)?藥房、檢驗(yàn)?、放射、心?電圖室等科?室的值班人?員，應(yīng)提前?15分鐘到?崗.堅(jiān)守崗?位，不得擅?離職守。?(二)做好?所用器械和?儀器等交班?工作并記入?值班本。?(三)盡職?盡責(zé)完成班?內(nèi)所有工作?，保證臨床?醫(yī)療工作順?利進(jìn)行。?(四)如遇?特殊情況需?暫時(shí)離開科?室，應(yīng)向院?總值班說明?去向，以便?尋找，避免?影響工作。?抗菌藥物?分級(jí)分類使?用管理細(xì)則?分類原則?第一條

?按照抗菌藥?物特點(diǎn)、臨?床療效、細(xì)?菌耐藥、不?良反應(yīng)以及?藥品價(jià)格等?因藥物，將?抗菌藥物分?為第一類藥?物(非限制?使用藥物)?、第二類藥?物(限制使?用藥物)與?第三類藥物?(特殊使用?藥物)三類?。(一)?

第一類藥?物(非限制?使用藥物)?:經(jīng)臨床長?期應(yīng)用證明?安全、有效?，對細(xì)菌耐?藥性影響較?小，價(jià)格相?對較低的抗?菌藥物。?(二)

第?二類藥物(?限制使用藥?物):與非?限制使用抗?菌藥物相比?較，這類藥?物在療效、?安全性、對?細(xì)菌耐藥性?影響、藥品?價(jià)格等某方?面存在局限?性，不宜作?為非限制藥?物使用。?(三)

第?三類藥物(?特殊使用藥?物):不良?反應(yīng)明顯，?不宜隨意使?用或臨床需?要倍加保護(hù)?以免細(xì)菌過?快產(chǎn)生耐藥?而導(dǎo)致嚴(yán)重?后果的抗菌?藥物;新上?市的抗菌藥?物;其療效?或安全性任?何一方面的?臨床資料尚?較少，或并?不優(yōu)于現(xiàn)用?藥物者;藥?品價(jià)格昂貴?。分級(jí)使?用第二條?

一般對輕?度與局部感?染患者應(yīng)首?先選用第一?類(非限制?使用)抗菌?藥物進(jìn)行治?療;嚴(yán)重感?染、免疫功?能低下者合?并感染或病?原菌只對第?二類(限制?使用)抗菌?藥物敏感時(shí)?，可選用第?二類(限制?使用)抗菌?藥物治療;?第三類(特?殊使用)抗?菌藥物的選?用應(yīng)從嚴(yán)控?制。第三?條

臨床醫(yī)?師可根據(jù)診?