護理程序的臨床運用

關(guān)于護理程序的臨床運用第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理程序的臨床運用第一部分護理程序概述第二部分護理程序的五大步驟第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第一部分

概述一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。2、護理程序第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二部分、護理程序的步驟第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理程序五步之間的關(guān)系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

NursingAssessment

定義:指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。評估第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據(jù)

-為制定護理計劃提供依據(jù)

-為護理評價提供依據(jù)

-為護理科研積累資料第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔心的內(nèi)容進行的描述?？陀^資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。舉例㈠收集資料第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日我胸口悶頭暈解稀便每日2次血壓120/80mmhg我擔心病治不好（請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？）第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻㈠收集資料第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日4、資料的內(nèi)容一般資料：（床號、姓名、性別、住院號等）現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點、病因、診療過程、二便情況等）既往健康狀況：（既往史、過敏史等）護理體檢：（T、P、R、BP等客觀資料）心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定）社會狀況：（與同事、朋友關(guān)系如何？社會支持系統(tǒng)如何？）㈠收集資料第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談非正式交談護理體檢查閱有關(guān)資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等㈠收集資料第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

觀察法的方法：視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日㈢整理與分析資料分析與核實記錄資料第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料（如患者說的與護士觀察的結(jié)果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險因素分析第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術(shù)語，避免錯別字第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”

病人劇烈疼痛（根據(jù)長海痛尺評分為8-9分）病人訴“大便正?！?/p>

大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等

每日主食6兩，早、中、晚各2兩第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題護理診斷第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

一、護理診斷的定義是關(guān)于個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應(yīng)作出的一種臨床判斷。是護士為達到預(yù)期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些目標應(yīng)由護士負責。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

護理診斷的分類1、現(xiàn)存的護理診斷（書寫護理診斷時用PSE公式）2、潛在的/有危險的護理診斷（書寫診斷時用PE公式）3、健康的護理診斷（書寫護理診斷時只有P）注：P——健康問題S——癥狀或體征E——原因第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理診斷的名稱分為：現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預(yù)見性。

如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險護理診斷的名稱分為：第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日健康的：是對個人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水平的狀態(tài)。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強護理診斷的名稱分為：第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日三部分陳述法PES公式（P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：癥狀或體征(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷：例：體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)例：有受傷的危險：與頭暈有關(guān)第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)例：母乳喂養(yǎng)有效第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日五、護理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應(yīng)是護理職責范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

書寫護理診斷時的注意事項：避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)P（活動無耐力）：S（活動后心慌、氣短、呼吸困難）E（與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供需不足有關(guān)）第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日六、醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC)

例:潛在并發(fā)癥:過敏性休克注：合作性問題是一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

表4-1護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例）

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常

缺氧有關(guān)PC

預(yù)期目標需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內(nèi)能單獨解決的問題

護理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日排列護理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

護理診斷排列順序舉例

清理呼吸道無效（首優(yōu)）體溫過高（首優(yōu)）自理缺陷（中優(yōu)）有皮膚完整性受損的危險（中優(yōu)）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量（次優(yōu)）第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

護理診斷排序時的注意事項1、按Maslow需要層次論排序（從低到高）2、排序時應(yīng)考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要）分析護理診斷之間的相互關(guān)系3、次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題，一切依據(jù)病人的病情而定）4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)5、可同時解決幾個問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上

第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

制定護理計劃和護理目標

經(jīng)過護理評估、得出護理診斷后，接下來就是制定護理計劃，確定護理目標。護理計劃各科室都有標準模板，這里不多講了。下面主要談一下護理目標的制定。護理目標分為：短期目標（一周內(nèi)能達到）長期目標（需較長時間，需通過若干個短期目標才能逐步實現(xiàn)。第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

如何制訂護理目標？行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)

目標：病人行走100米不覺心悸、氣短第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

舉例（詳細說明）一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日1.針對性:護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理措施來實現(xiàn).2.可行性:具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學依據(jù)設(shè)備情況來制定.