慢性咳嗽課件

咳嗽診治進展1.咳嗽診治進展1.目的推行咳嗽的規(guī)范化診斷與治療

共同努力提高國內(nèi)慢性咳嗽的診治水平2目的2有助于各級醫(yī)師克服以往的“習(xí)慣思維”制定合理的診治思路為不同類型的咳嗽進行科學(xué)的診治提供依據(jù)和指導(dǎo)性建議進一步推動咳嗽的病因及診治研究中國咳嗽指南的意義3有助于各級醫(yī)師克服以往的“習(xí)慣思維”中國咳嗽指南的意義3咳嗽的分類病史與輔助檢查急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽常見病因的診治其它慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽病因診斷程序常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)（2009年）4咳嗽的分類咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)（2009年）4咳嗽咳嗽是臨床上常見的病癥，特別是慢性咳嗽大約占呼吸科門診20％～30%咳嗽的病因繁多，胸部影像學(xué)無明顯異常的亞急性、慢性咳嗽患者，最易忽視，或過度檢查和治療5咳嗽咳嗽是臨床上常見的病癥，特別是慢性咳嗽大約占呼吸科門診咳嗽分類分類病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支氣管炎急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感染（感冒）后咳嗽細菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽>8周上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）中華結(jié)核和呼吸雜志.20096咳嗽分類分類病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支氣管炎亞急1998年前≥3周1998年后≥3-8周（美國指南1）2006年＞

8周（美國指南2）2003年日本指南持續(xù)8周以上2004年歐洲指南＞

8周7MoriceAH.EurRespirJ,2004,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定義變遷71998年前≥3周7MoriceAH.EurResp

咳嗽病因構(gòu)成比

PNDS41%CVA24%GERC21%

慢支

5%

支擴4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)8咳嗽病因

咳嗽病因例數(shù)（構(gòu)成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支擴5(5.5%)ACEI相關(guān)咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺間質(zhì)纖維化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

9咳嗽病因

咳嗽病因例數(shù)(構(gòu)成比)

特應(yīng)性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽變異型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻竇支氣管綜合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相關(guān)咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

GERC1(0.6%)

原因不明12(6.7%)慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)10咳嗽病因例數(shù)(全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查2010N=77411全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查2010N=77411

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:96-9912慢性咳嗽病因分布嗜酸細胞性支氣管炎22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布1322%20.3%24.4%33.3%0510152025301、詢問病史2、體格檢查3、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測：Demeester積分（6）咳嗽敏感性檢查：咳嗽激發(fā)試驗（7）其它病史和輔助檢查141、詢問病史病史和輔助檢查14普通感冒：對癥治療

減充血、抗過敏、退熱、鎮(zhèn)咳急性氣管-支氣管炎：急性咳嗽診斷和治療15普通感冒：對癥治療急性咳嗽診斷和治療15病因相對簡單，最常見為普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當健康成人具備以下幾條標準時，可以診斷為普通感冒：鼻部相關(guān)癥狀（如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴發(fā)熱流淚,咽喉刺激感或不適胸部體檢正常急性咳嗽診斷16病因相對簡單，最常見為普通感冒急性咳嗽診斷16普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃堿。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥。止咳藥物：中樞性/外周性鎮(zhèn)咳藥。急性咳嗽治療17普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。急性咳嗽感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,對癥處理上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、舌根疾患等。咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA)——判斷先前呼吸道感染，經(jīng)驗性治療無效，

進入慢性咳嗽診治流程亞急性咳嗽主要病因18感染后咳嗽（post-infectiouscough,P（一）COPD（二）支氣管擴張（三）肺結(jié)核（四）肺癌（五）彌漫性間質(zhì)肺疾?。┟庖咝院脱苎装Y性疾病常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸部影象學(xué)檢查異常）19（一）COPD常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸（一）上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycough

syndrome,UACS)/鼻后滴流綜合征（postnasal

dripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic

bronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal

reflux-relatedchroniccough,GERC）常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸部影象學(xué)檢查無異常）20（一）上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycough（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

21（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和鼻部疾病、變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等上氣道咳嗽綜合征（UACS)22鼻部疾病、變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽。

鼻后滴流綜合征（PNDs）

23由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣上氣道咳嗽綜合癥診斷病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至聲門或氣管，以咳嗽為主的綜合癥咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏、聲嘶、講話誘發(fā)咳嗽，病前有URI慢性鼻竇炎的影像表現(xiàn)為副鼻竇粘膜增厚大于6mm、氣液平面或竇腔模糊季節(jié)性或與特異變應(yīng)原有關(guān)過敏性鼻炎非過敏性鼻炎血管運動性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻竇炎咳嗽粘液膿性痰鼻咽粘膜炎癥性改變咽后壁結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡X線鼻竇炎改變24上氣道咳嗽綜合癥診斷病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？約50%PNDs的機制25PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流無分泌物后滴氣臨床表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽鼻后滴流感，咽部不適、癢，

咽喉清潔感，異物感、咽部發(fā)堵或“漿糊豁著咽喉”的感覺急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎引起者還可伴有噴嚏、

流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭昏夜間睡眠差、白天嗜睡精神不振和記憶力下降等癥狀。鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪狀,下鼻道、總鼻道粘、膿性分泌物。前組鼻竇炎粘液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道,后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鵝卵石樣改變可

見炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽側(cè)壁有膿涕附著。26臨床表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大2發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附著感鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解PNDs的診斷標準27發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽PNDs的鑒別診斷沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎有表現(xiàn)的慢性咳嗽患者中，最后明確診斷UACS或PNDS占23．3l％，其他病因包括CVA18．71％，嗜酸細胞性支氣管炎22．47％，GERC16．56％，變應(yīng)性咳嗽14．72％，其他病因8．59％，病因不明3．68％。有些慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰檢查、支氣管激發(fā)試驗、食管24小時pH值監(jiān)測等檢查均無異常，患者唯一的主訴就是咽喉發(fā)癢或不適誘發(fā)咳嗽，這些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明確病因的咽炎伴有咽炎樣。目前對于慢性咽喉炎的診斷及分型缺乏客觀公認的標準，治療亦缺乏有效的方法。28鑒別診斷沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰檢查非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒：抗組胺藥物變應(yīng)性鼻炎：吸入糖皮質(zhì)激素和口服組胺藥物細菌性鼻竇炎：抗菌素、同時抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素）和減充血劑療程：1-3周內(nèi)科無效，?？浦委烶NDs的治療29非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒：抗組胺藥物PNDs的治療29（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

30（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和咳嗽唯一癥狀，無明顯喘息、氣促體征，伴有氣道高反應(yīng)，一種特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘（CVA）

31咳嗽唯一癥狀，無明顯喘息、氣促體征，伴有氣道高反應(yīng)，一種特殊CVA診斷及治療標準中國咳嗽指南2009CVA診斷標準慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥12％支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。32CVA診斷及治療標準中國咳嗽指南2009CVA診斷標準32（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

33（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)陰性。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

34以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，嗜酸粒細胞性支氣臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分與CVA類似，但診斷依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常；痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）診斷35臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分與CVA類似，嗜酸粒細胞性支氣管炎（糖皮質(zhì)激素（口服漸轉(zhuǎn)吸入）療程：大于4周嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）治療36糖皮質(zhì)激素（口服漸轉(zhuǎn)吸入）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）治療3（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

37（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和典型反流癥狀：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣。部分以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息。肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性?？狗戳髦委熌苡行Ь徑饪人园Y狀。胃食管反流性咳嗽（GERC）38典型反流癥狀：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣。胃食管反流性咳嗽（G39GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食管反流性咳嗽（GERC）3939GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠端診斷手段24小時pH監(jiān)測和多通道食管腔內(nèi)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(MII-pH)MII-pH是診斷非酸性GERC的唯一手段可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI條件下進行JGastrointestMotil,1991,3:151-62.40診斷手段24小時pH監(jiān)測和多通道食管腔內(nèi)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(MII-pH41MII-pH41國際診斷標準酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣24小時pH監(jiān)測或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95%抗反流(PPI)治療咳嗽明顯減輕或消失非酸性GERC可疑GERC經(jīng)標準PPI治療咳嗽不緩解

MII-pH顯示非酸反流SAP95%抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。JNeurogastroenterolMotil,2010,16:258-6442國際診斷標準酸性GERCJNeurogastroente國內(nèi)診斷標準酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小時pH監(jiān)測或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75%抗反流治療咳嗽明顯減輕或消失非酸性GERC（我科暫用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等

MII-pH顯示DeMeester積分<12.72，非酸反流SAP75%抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。和國際上的差別在于未規(guī)定接受PPI治療前提，選用SAP較小

哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32:407-13徐鑲懷，邱忠民中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34：855-85743國內(nèi)診斷標準酸性GERC哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志，200小結(jié)GERC國內(nèi)地域和醫(yī)院之間分布不同近年來有增多趨勢，是慢性咳嗽重要病因臨床表現(xiàn)有其咳嗽特點無明顯特異性可由酸和非酸性GER引起，診斷依賴于食管內(nèi)pH監(jiān)測國內(nèi)和國外診斷標準有差異，各有優(yōu)缺點食管監(jiān)測陰性不能完全排除GERC抑酸和減少反流是主要治療措施部分難治性GERC可考慮聯(lián)合抑酸和使用巴氯芬治療44小結(jié)GERC國內(nèi)地域和醫(yī)院之間分布不同44慢性咳嗽，以白天咳嗽為主酸性反流：24h食管pH值監(jiān)測

Demeester積分≥12.70，和/或SAP≥75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔內(nèi)阻抗測定抗反流治療有效反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability,SAP)GERC診斷45慢性咳嗽，以白天咳嗽為主反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（sympt調(diào)整生活方式制酸劑促胃動力藥療程：2-4周顯效，3個月以上治療GERC治療46調(diào)整生活方式GERC治療46變應(yīng)性咳嗽氣管-支氣管結(jié)核ACEI誘發(fā)咳嗽心理性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和診治

47變應(yīng)性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和診治

47（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：

①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；

③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。中國變應(yīng)性咳嗽（AC）的診斷48（1）慢性咳嗽。中國變應(yīng)性咳嗽（AC）的診斷48原則重視病史：耳鼻咽喉和消化等根據(jù)病因選擇檢查由簡到繁先檢查常見病，后查少見病診斷和治療應(yīng)同步或順序進行慢性咳嗽病因診斷程序49原則慢性咳嗽病因診斷程序49詢問病史體格檢查X線胸片誘導(dǎo)痰通氣功能+激發(fā)試驗明確診斷UACSCVAEBPNDs其它病因或經(jīng)驗性治療有效無效選擇性檢查鼻竇片鼻咽鏡食道pH值纖支鏡CTSPT，IgEPNDsGERCAC其它病因治療或經(jīng)驗性治療有效無效慢性咳嗽病因診斷程序50詢問病史體格檢查X線胸片誘導(dǎo)痰通氣功能+激發(fā)試驗明確診斷UA病因構(gòu)成復(fù)雜：除CVA、EB、

UACS或PNDs,還包括OSAS、甲狀腺疾病、聲帶功能障礙、氣道塌陷病因識別不易：有多種疾病共同引起治療手段不足：診療療程缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)診治難點51病因構(gòu)成復(fù)雜：除CVA、EB、UACS或PNDs,還包括OSlide52加強認識，幫助正確鑒別CVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特點刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜間咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽為主刺激性干咳，多陣發(fā)性白天或夜間咳嗽伴隨癥狀鼻、鼻竇、咽、喉部等不適燒心、反酸、噯氣等咽喉發(fā)癢咳嗽的誘發(fā)或加重因素感冒、冷空氣、灰塵、油煙等與鼻部、咽喉部疾病相關(guān)油煙、灰塵、異味或冷空氣進食酸性、油膩食物油煙、灰塵、冷空氣、講話等氣道高反應(yīng)性(+)(-)(-)相關(guān)輔助檢查及診斷依據(jù)肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(+)呼氣峰流速日間變異率>12%支氣管舒張試驗(+)局部影像學(xué)檢查變應(yīng)原檢查痰細胞學(xué)檢查：嗜酸粒細胞比例≥2.5%X線胸片(-)肺通氣功能(-)24h食管PH值監(jiān)測：Demeester積分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測肺通氣功能(-)具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試(+)血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性檢查增高其他診斷依據(jù)支氣管舒張劑治療有效針對基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失5.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應(yīng)性咳嗽52Slide52加強認識，幫助正確鑒別CVAUACS/PNDS哮喘（asthma）咽喉炎（LPI）鼻炎（RI）鼻咽炎（RSI）胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（UAI）嗜酸性細胞支氣管炎（EB）慢性咳嗽（CC）53哮喘咽喉炎（LPI）胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（UA常見病因治療：推測可能病因：夜間刺激性咳嗽—CVA

咳嗽伴明顯反酸、噯氣、燒心—GERC

感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈—感染后咳嗽

咳嗽伴流涕、鼻塞、頻繁清喉——PNDs推薦使用復(fù)方制劑咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕：抗菌素UACS或PNDs、CVA、EB經(jīng)驗治療1-2周

GERC至少2-4周經(jīng)驗性治療無效：及時到有條件醫(yī)院進行檢查54慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療54常見病因治療：54慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療54氣道感受器高反應(yīng)性綜合癥

Airwaysensoryhyperreactivitysyndrome

——MillqvistEPulmPharmacolTher2010咳嗽高敏感性綜合征

CoughhypersensitivitySyndrome——MoriceAH:Lung2010慢性咳嗽高敏感性綜合征

Chronic“Coughhypersensitivitysyndrome”——ChungF:PulmPharmacolTher2011咳嗽反射高敏感性

Coughreflexhypersensitivity——BirringSS:AJRCCM2011慢性咳嗽新概念—咳嗽高敏感性綜合征但不作為一個獨立性疾病提出55氣道感受器高反應(yīng)性綜合癥慢性咳嗽新概念—咳嗽高敏感性綜合征但成立專病門診咳嗽專病門診每周四上午56成立專病門診咳嗽專病門診56？中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會基層工作委員會成立大會暨第一次全體委員會工作會議2012.8.2蘇州57？中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會基層工作委員會成立大會暨第一次全體謝謝！58謝謝！58咳嗽診治進展59.咳嗽診治進展1.目的推行咳嗽的規(guī)范化診斷與治療

共同努力提高國內(nèi)慢性咳嗽的診治水平60目的2有助于各級醫(yī)師克服以往的“習(xí)慣思維”制定合理的診治思路為不同類型的咳嗽進行科學(xué)的診治提供依據(jù)和指導(dǎo)性建議進一步推動咳嗽的病因及診治研究中國咳嗽指南的意義61有助于各級醫(yī)師克服以往的“習(xí)慣思維”中國咳嗽指南的意義3咳嗽的分類病史與輔助檢查急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽常見病因的診治其它慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽病因診斷程序常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)（2009年）62咳嗽的分類咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)（2009年）4咳嗽咳嗽是臨床上常見的病癥，特別是慢性咳嗽大約占呼吸科門診20％～30%咳嗽的病因繁多，胸部影像學(xué)無明顯異常的亞急性、慢性咳嗽患者，最易忽視，或過度檢查和治療63咳嗽咳嗽是臨床上常見的病癥，特別是慢性咳嗽大約占呼吸科門診咳嗽分類分類病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支氣管炎急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感染（感冒）后咳嗽細菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽>8周上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）中華結(jié)核和呼吸雜志.200964咳嗽分類分類病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支氣管炎亞急1998年前≥3周1998年后≥3-8周（美國指南1）2006年＞

8周（美國指南2）2003年日本指南持續(xù)8周以上2004年歐洲指南＞

8周65MoriceAH.EurRespirJ,2004,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定義變遷651998年前≥3周7MoriceAH.EurResp

咳嗽病因構(gòu)成比

PNDS41%CVA24%GERC21%

慢支

5%

支擴4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)66咳嗽病因

咳嗽病因例數(shù)（構(gòu)成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支擴5(5.5%)ACEI相關(guān)咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺間質(zhì)纖維化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

67咳嗽病因

咳嗽病因例數(shù)(構(gòu)成比)

特應(yīng)性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽變異型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻竇支氣管綜合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相關(guān)咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

GERC1(0.6%)

原因不明12(6.7%)慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)68咳嗽病因例數(shù)(全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查2010N=77469全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查2010N=77411

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:96-9970慢性咳嗽病因分布嗜酸細胞性支氣管炎22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布7122%20.3%24.4%33.3%0510152025301、詢問病史2、體格檢查3、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測：Demeester積分（6）咳嗽敏感性檢查：咳嗽激發(fā)試驗（7）其它病史和輔助檢查721、詢問病史病史和輔助檢查14普通感冒：對癥治療

減充血、抗過敏、退熱、鎮(zhèn)咳急性氣管-支氣管炎：急性咳嗽診斷和治療73普通感冒：對癥治療急性咳嗽診斷和治療15病因相對簡單，最常見為普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當健康成人具備以下幾條標準時，可以診斷為普通感冒：鼻部相關(guān)癥狀（如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴發(fā)熱流淚,咽喉刺激感或不適胸部體檢正常急性咳嗽診斷74病因相對簡單，最常見為普通感冒急性咳嗽診斷16普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃堿。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥。止咳藥物：中樞性/外周性鎮(zhèn)咳藥。急性咳嗽治療75普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。急性咳嗽感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,對癥處理上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、舌根疾患等?？人宰儺愋韵╟oughvariantasthma,CVA)——判斷先前呼吸道感染，經(jīng)驗性治療無效，

進入慢性咳嗽診治流程亞急性咳嗽主要病因76感染后咳嗽（post-infectiouscough,P（一）COPD（二）支氣管擴張（三）肺結(jié)核（四）肺癌（五）彌漫性間質(zhì)肺疾病（六）免疫性和血管炎癥性疾病常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸部影象學(xué)檢查異常）77（一）COPD常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸（一）上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycough

syndrome,UACS)/鼻后滴流綜合征（postnasal

dripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic

bronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal

reflux-relatedchroniccough,GERC）常見具有慢性咳嗽癥狀的病因

（胸部影象學(xué)檢查無異常）78（一）上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycough（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

79（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和鼻部疾病、變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等上氣道咳嗽綜合征（UACS)80鼻部疾病、變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽。

鼻后滴流綜合征（PNDs）

81由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣上氣道咳嗽綜合癥診斷病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至聲門或氣管，以咳嗽為主的綜合癥咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏、聲嘶、講話誘發(fā)咳嗽，病前有URI慢性鼻竇炎的影像表現(xiàn)為副鼻竇粘膜增厚大于6mm、氣液平面或竇腔模糊季節(jié)性或與特異變應(yīng)原有關(guān)過敏性鼻炎非過敏性鼻炎血管運動性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻竇炎咳嗽粘液膿性痰鼻咽粘膜炎癥性改變咽后壁結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡X線鼻竇炎改變82上氣道咳嗽綜合癥診斷病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？約50%PNDs的機制83PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流無分泌物后滴氣臨床表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽鼻后滴流感，咽部不適、癢，

咽喉清潔感，異物感、咽部發(fā)堵或“漿糊豁著咽喉”的感覺急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎引起者還可伴有噴嚏、

流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭昏夜間睡眠差、白天嗜睡精神不振和記憶力下降等癥狀。鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪狀,下鼻道、總鼻道粘、膿性分泌物。前組鼻竇炎粘液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道,后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鵝卵石樣改變可

見炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽側(cè)壁有膿涕附著。84臨床表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大2發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附著感鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解PNDs的診斷標準85發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽PNDs的鑒別診斷沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎有表現(xiàn)的慢性咳嗽患者中，最后明確診斷UACS或PNDS占23．3l％，其他病因包括CVA18．71％，嗜酸細胞性支氣管炎22．47％，GERC16．56％，變應(yīng)性咳嗽14．72％，其他病因8．59％，病因不明3．68％。有些慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰檢查、支氣管激發(fā)試驗、食管24小時pH值監(jiān)測等檢查均無異常，患者唯一的主訴就是咽喉發(fā)癢或不適誘發(fā)咳嗽，這些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明確病因的咽炎伴有咽炎樣。目前對于慢性咽喉炎的診斷及分型缺乏客觀公認的標準，治療亦缺乏有效的方法。86鑒別診斷沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰檢查非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒：抗組胺藥物變應(yīng)性鼻炎：吸入糖皮質(zhì)激素和口服組胺藥物細菌性鼻竇炎：抗菌素、同時抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素）和減充血劑療程：1-3周內(nèi)科無效，?？浦委烶NDs的治療87非變應(yīng)性鼻炎、普通感冒：抗組胺藥物PNDs的治療29（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

88（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和咳嗽唯一癥狀，無明顯喘息、氣促體征，伴有氣道高反應(yīng)，一種特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘（CVA）

89咳嗽唯一癥狀，無明顯喘息、氣促體征，伴有氣道高反應(yīng)，一種特殊CVA診斷及治療標準中國咳嗽指南2009CVA診斷標準慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥12％支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。90CVA診斷及治療標準中國咳嗽指南2009CVA診斷標準32（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

91（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)陰性。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

92以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎，嗜酸粒細胞性支氣臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分與CVA類似，但診斷依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常；痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾?。豢诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）診斷93臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分與CVA類似，嗜酸粒細胞性支氣管炎（糖皮質(zhì)激素（口服漸轉(zhuǎn)吸入）療程：大于4周嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）治療94糖皮質(zhì)激素（口服漸轉(zhuǎn)吸入）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）治療3（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/

鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）咳嗽變異型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常見慢性咳嗽癥狀的病因和診治

95（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS)/常見慢性咳嗽癥狀的病因和典型反流癥狀：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣。部分以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息。肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性?？狗戳髦委熌苡行Ь徑饪人园Y狀。胃食管反流性咳嗽（GERC）96典型反流癥狀：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣。胃食管反流性咳嗽（G97GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食管反流性咳嗽（GERC）9739GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠端診斷手段24小時pH監(jiān)測和多通道食管腔內(nèi)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(MII-pH)MII-pH是診斷非酸性GERC的唯一手段可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI條件下進行JGastrointestMotil,1991,3:151-62.98診斷手段24小時pH監(jiān)測和多通道食管腔內(nèi)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(MII-pH99MII-pH41國際診斷標準酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣24小時pH監(jiān)測或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95%抗反流(PPI)治療咳嗽明顯減輕或消失非酸性GERC可疑GERC經(jīng)標準PPI治療咳嗽不緩解

MII-pH顯示非酸反流SAP95%抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。JNeurogastroenterolMotil,2010,16:258-64100國際診斷標準酸性GERCJNeurogastroente國內(nèi)診斷標準酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小時pH監(jiān)測或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75%抗反流治療咳嗽明顯減輕或消失非酸性GERC（我科暫用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、燒心和噯氣排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等

MII-pH顯示DeMeester積分<12.72，非酸反流SAP75%抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。和國際上的差別在于未規(guī)定接受PPI治療前提，選用SAP較小

哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32:407-13徐鑲懷，邱忠民中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34：855-857101國內(nèi)診斷標準酸性GERC哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志，200小結(jié)GERC國內(nèi)地域和醫(yī)院之間分布不同近年來有增多趨勢，是慢性咳嗽重要病因臨床表現(xiàn)有其咳嗽特點無明顯特異性可由酸和非酸性GER引起，診斷依賴于食管內(nèi)pH監(jiān)測國內(nèi)和國外診斷標準有差異，各有優(yōu)缺點食管監(jiān)測陰性不能完全排除GERC抑酸和減少反流是主要治療措施部分難治性GERC可考慮聯(lián)合抑酸和使用巴氯芬治療102小結(jié)GERC國內(nèi)地域和醫(yī)院之間分布不同44慢性咳嗽，以白天咳嗽為主酸性反流：24h食管pH值監(jiān)測

Demeester積分≥12.70，和/或SAP≥75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔內(nèi)阻抗測定抗反流治療有效反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability,SAP)GERC診斷103慢性咳嗽，以白天咳嗽為主反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（sympt調(diào)整生活方式制酸劑促胃動力藥療程：2-4周顯效，3個月以上治療GERC治療104調(diào)整生活方式GERC治療46變應(yīng)性咳嗽氣管-支氣管結(jié)核ACEI誘發(fā)咳嗽心理性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和診治

105變應(yīng)性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和診治

47（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征