卒中相關(guān)性肺炎講解課件

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)卒中相關(guān)性肺炎1內(nèi)容一、卒中相關(guān)性肺炎的定義二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療內(nèi)容一、卒中相關(guān)性肺炎的定義2卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加，2003年德國科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前，國內(nèi)外對(duì)這一概念還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，為提高卒中相關(guān)性肺炎的診療水平，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感染科及ICU專家共同討論，制定了共識(shí)。卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之3一、卒中相關(guān)性肺炎的定義

卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。一、卒中相關(guān)性肺炎的定義

卒中相關(guān)性肺炎(strokeas4二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷1．臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱≥38℃；(2)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；(4)外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷5二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷2．病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。

CFU菌落形成單位二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷2．病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸6三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素。其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37％～78％。三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺7MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，et8會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留9卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;36:2756-2763.卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;3610吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:2756-2763吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:275611四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；為防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)該規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，特殊患者可以入住隔離房間；如腸道可以耐受盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；需要?dú)夤懿骞芑蛘邫C(jī)械通氣的患者盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有條件時(shí)行聲門下吸引，盡早拔管。其他的方法還有減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的特殊性，特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助，包12四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防1．喂養(yǎng)的管理：喂養(yǎng)管錯(cuò)位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎。x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行x線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定的意義；如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過x線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防13腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周JAMA.2008;300(23):2731-41.長期營養(yǎng)的首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮14四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。幾個(gè)針對(duì)ICU中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)與平臥位相比床頭抬高30～45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。抬高床頭是否會(huì)降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭(zhēng)議。因此如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高>30度。定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量預(yù)防吸人性肺炎的方法存在一定的爭(zhēng)議，但這是常用防止誤吸的方法。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流15四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防2．吞咽功能管理：陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P<0．01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P<0．01)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防2．吞咽功能管理：16四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防3．選擇性消化道凈化治療：選擇性消化道凈化(selecteddecontaminationofthedigestivetract，SDD)是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以預(yù)防重癥患者肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防3．選擇性消化道凈化治療：選擇性消化17四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防Silvestri等對(duì)21個(gè)RCT研究共4902例ICU患者進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)SDD可以降低病死率(P<0．001)。2009年荷蘭deSmet等對(duì)13個(gè)ICU5939例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)SDD和選擇性口咽凈化治療(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)可以降低28d病死率，并且沒有增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生。2006年Gosney等首次對(duì)急性卒中患者進(jìn)行了SDD隨機(jī)對(duì)照研究，納入203例急性卒中患者。治療組發(fā)生肺炎l例，對(duì)照組7例，P=O．029。目前應(yīng)用SDD還存在一定的爭(zhēng)議。重癥卒中患者使用SDD還需要更多的臨床研究支持。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防Silvestri等對(duì)21個(gè)RCT研18四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防4．避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：近年來，急性卒中預(yù)防性使用抗生素的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果。為此，2009年vandeBeek等對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素盡管不能降低患者的病死率，但是可以顯著降低感染的發(fā)生率。盡管如此，到目前為止各國指南都不推薦使用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防4．避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：近年來，急19五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療

1．積極治療原發(fā)病。2．化痰及痰液引流：應(yīng)用鹽酸氨溴索等藥物稀釋痰液；定時(shí)翻身、拍背、變換體位和吸痰，促進(jìn)分泌物排出；痰液淤積或者有明確吸入者可用支氣管鏡吸引。3．營養(yǎng)支持：給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者可以進(jìn)行腸外營養(yǎng)。4．低氧血癥：對(duì)此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，必要時(shí)給予機(jī)械通氣；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，最好使氧分壓保持?0mmHg以上。5．對(duì)癥治療：體溫>38.C給予退熱(藥物或者物理降溫)、補(bǔ)充液體，止咳、平喘。五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療

1．積極治療原發(fā)病。20六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療21n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主n=50540%23%29%10%OlivierLeroy22六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達(dá)79％。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療其推薦初始治療用藥：阿莫西林-2349%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi24六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯等；聯(lián)合用藥建議頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43例中，39例得到了充分治療。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦25六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會(huì)／胸科協(xié)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G一腸桿菌和(或)厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會(huì)／26六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療《熱病2010)中報(bào)道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療《熱病2010)中報(bào)道了90例27六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療發(fā)病前長期在護(hù)理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動(dòng)桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或者舒巴坦制劑。Hilker等的研究中，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占12％，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染者占42．5％．主要是白色念珠菌，多為混合感染。真菌感染病情復(fù)雜，需要根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物，不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療發(fā)病前長期在護(hù)理院生活的患者或28六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療抗生素選擇應(yīng)該依據(jù)患者的嚴(yán)重程度，如果病情嚴(yán)重或者有膿毒癥應(yīng)選用碳青霉烯類抗生素。初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素前應(yīng)該及時(shí)留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步調(diào)整抗生素應(yīng)用提供可靠的依據(jù)；除上述抗生素的選擇方案外，依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗生素也非常重要。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療抗生素選擇應(yīng)該依據(jù)患者的嚴(yán)重程29六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2．給藥方式及療程卒中相關(guān)性肺炎推薦初始治療應(yīng)該選用靜脈制劑，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5d，平均7—10d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌很難清除，傳統(tǒng)的10一21d的療程更為可靠。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2．給藥方式及療程30六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療3．療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整：一般通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)于重癥肺炎，胸部x線的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無改善的價(jià)值是有限的。經(jīng)過有效的治療，卒中相關(guān)性肺炎通常在48—72h內(nèi)就有明顯的臨床改善。如果已經(jīng)進(jìn)行了病原學(xué)檢查，72h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療3．療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治31總結(jié)1．卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)該引起臨床工作者的高度重視；2．盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性；3．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，同時(shí)積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；總結(jié)1．卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)該引起臨床工作32總結(jié)4．急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)；x線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進(jìn)行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位；存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；總結(jié)4．急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)；33總結(jié)5．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療；6．不推薦使用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；7．廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。總結(jié)5．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇34謝謝謝謝35卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)卒中相關(guān)性肺炎36內(nèi)容一、卒中相關(guān)性肺炎的定義二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療內(nèi)容一、卒中相關(guān)性肺炎的定義37卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加，2003年德國科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前，國內(nèi)外對(duì)這一概念還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，為提高卒中相關(guān)性肺炎的診療水平，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感染科及ICU專家共同討論，制定了共識(shí)。卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之38一、卒中相關(guān)性肺炎的定義

卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。一、卒中相關(guān)性肺炎的定義

卒中相關(guān)性肺炎(strokeas39二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷1．臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱≥38℃；(2)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；(4)外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷40二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷2．病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。

CFU菌落形成單位二、卒中相關(guān)性肺炎的診斷2．病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸41三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素。其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37％～78％。三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺42MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，et43會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留44卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;36:2756-2763.卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）Stroke.2005;3645吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:2756-2763吞咽障礙與肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:275646四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；為防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)該規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，特殊患者可以入住隔離房間；如腸道可以耐受盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；需要?dú)夤懿骞芑蛘邫C(jī)械通氣的患者盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有條件時(shí)行聲門下吸引，盡早拔管。其他的方法還有減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的特殊性，特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助，包47四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防1．喂養(yǎng)的管理：喂養(yǎng)管錯(cuò)位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎。x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行x線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定的意義；如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過x線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防48腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周JAMA.2008;300(23):2731-41.長期營養(yǎng)的首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮49四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。幾個(gè)針對(duì)ICU中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)與平臥位相比床頭抬高30～45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。抬高床頭是否會(huì)降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭(zhēng)議。因此如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高>30度。定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量預(yù)防吸人性肺炎的方法存在一定的爭(zhēng)議，但這是常用防止誤吸的方法。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流50四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防2．吞咽功能管理：陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P<0．01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P<0．01)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防2．吞咽功能管理：51四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防3．選擇性消化道凈化治療：選擇性消化道凈化(selecteddecontaminationofthedigestivetract，SDD)是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以預(yù)防重癥患者肺炎的發(fā)生。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防3．選擇性消化道凈化治療：選擇性消化52四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防Silvestri等對(duì)21個(gè)RCT研究共4902例ICU患者進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)SDD可以降低病死率(P<0．001)。2009年荷蘭deSmet等對(duì)13個(gè)ICU5939例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)SDD和選擇性口咽凈化治療(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)可以降低28d病死率，并且沒有增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生。2006年Gosney等首次對(duì)急性卒中患者進(jìn)行了SDD隨機(jī)對(duì)照研究，納入203例急性卒中患者。治療組發(fā)生肺炎l例，對(duì)照組7例，P=O．029。目前應(yīng)用SDD還存在一定的爭(zhēng)議。重癥卒中患者使用SDD還需要更多的臨床研究支持。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防Silvestri等對(duì)21個(gè)RCT研53四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防4．避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：近年來，急性卒中預(yù)防性使用抗生素的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果。為此，2009年vandeBeek等對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素盡管不能降低患者的病死率，但是可以顯著降低感染的發(fā)生率。盡管如此，到目前為止各國指南都不推薦使用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。四、卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防4．避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：近年來，急54五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療

1．積極治療原發(fā)病。2．化痰及痰液引流：應(yīng)用鹽酸氨溴索等藥物稀釋痰液；定時(shí)翻身、拍背、變換體位和吸痰，促進(jìn)分泌物排出；痰液淤積或者有明確吸入者可用支氣管鏡吸引。3．營養(yǎng)支持：給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者可以進(jìn)行腸外營養(yǎng)。4．低氧血癥：對(duì)此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，必要時(shí)給予機(jī)械通氣；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯詈檬寡醴謮罕３衷?0mmHg以上。5．對(duì)癥治療：體溫>38.C給予退熱(藥物或者物理降溫)、補(bǔ)充液體，止咳、平喘。五、卒中相關(guān)性肺炎的綜合治療

1．積極治療原發(fā)病。55六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療56n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主n=50540%23%29%10%OlivierLeroy57六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達(dá)79％。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療其推薦初始治療用藥：阿莫西林-5849%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi59六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯等；聯(lián)合用藥建議頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43例中，39例得到了充分治療。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦60六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會(huì)／胸科協(xié)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G一腸桿菌和(或)厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會(huì)／61六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療《熱病2010)中報(bào)道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療《熱病2010)中報(bào)道了90例62六、卒中相關(guān)性肺炎的抗生素治療發(fā)病前長期在護(hù)理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動(dòng)桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或者舒巴坦制劑。Hilker等的研究中，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占12％，