女性生殖系統(tǒng)炎癥課件

女性生殖系統(tǒng)炎癥

山東大學第二醫(yī)院朱琳山東大學第二醫(yī)院11.解剖學特點：①外陰上皮為復層鱗狀上皮；②兩側大陰唇自然合攏，掩蓋陰道口；③陰道前、后壁緊貼，防止外界污染。2.陰道自凈作用卵巢分泌的雌激素使陰道上皮增生變厚并富含糖原，增加對病原體的抵抗力，糖原在陰道乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境（pH≤4.5，多在3.8~4.4），使適應于弱堿性環(huán)境中的病原體受到抑制。3.陰道生態(tài)平衡正常陰道內有病原體寄居形成陰道正常菌群，其中以乳桿菌占優(yōu)勢，它對維持陰道正常菌群起關鍵作用。其他細菌包括需氧菌、兼性厭氧菌，厭氧菌，支原體和念珠菌，一旦生態(tài)平衡破壞，即可導致炎癥發(fā)生。4.宮頸的防御功能①宮頸陰道部表面為復層鱗狀上皮，抗感染能力強；②宮頸內口緊閉；③宮頸管內有黏液栓，內含抗體。5.育齡婦女子宮內膜周期性剝脫，子宮內膜分泌液中含有乳鐵蛋白、溶菌酶等，有助于消除宮腔感染。6.輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向宮腔方向擺動及輸卵管蠕動有助于阻止病原體逆行性侵入。7生殖道免疫系統(tǒng)生殖道黏膜聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及淋巴細胞。中性粒細胞、巨噬細胞、補體及一些細胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。1.解剖學特點：①外陰上皮為復層鱗狀上皮；②兩側大陰唇自然合2多為混合感染，月經血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、糞瘺患者糞便的刺激尿瘺患者尿液的長期浸漬化纖內褲局部潮濕衛(wèi)生巾的刺激。（一）診斷：外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動、性交、排尿及排便時加重。檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴重者形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂，甚至苔癬樣變。（二）處理

1.一般治療保持外陰清潔干燥，休息，避免性生活。2.病因治療3.局部治療0.1%聚維酮碘液（碘伏）或1∶5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素軟膏或紫草油。此外，可選用中藥水煎熏洗外陰部，每日1~2次。（三）預防注意衛(wèi)生，保持外陰干燥，避免穿緊身褲，及時治療原發(fā)病。第一節(jié)非特異性外陰炎（non-specificvulvitis）多為混合感染，月經血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，糖3病原體侵入前庭大腺引起的炎癥。前庭大腺又稱巴氏腺，位于兩側大陰唇后1/3深部，開口于處女膜與小陰唇之間。性交、分娩等其他情況污染外陰部時，病原體侵入而引起主要病原體為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌。隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原體已成為常見病原體。急性炎癥發(fā)作時，腺管開口阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱前庭大腺膿腫（abscessofBartholingland）。（一）診斷：1.癥狀：患處腫脹、疼痛，可有排尿痛及行走困難。嚴重者可有全身癥狀，如發(fā)熱、腹股溝淋巴結腫大。第二節(jié)前庭大腺炎（Bartholinitis）

病原體侵入前庭大腺引起的炎癥。前庭大腺又稱巴氏腺，位于兩42.體征：患側外陰紅腫，壓痛明顯。膿腫形成時，可觸及波動感；膿腫可自行破潰；破孔大可自行引流，破孔小，引流不暢，反復發(fā)作。必要時可取分泌物作病原體檢查及藥物敏感試驗。（二）處理急性期臥床休息，根據病原體選用口服或肌內注射抗生素。局部1∶5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，膿腫形成后可切開引流并作造口術。

2.體征：患側外陰紅腫，壓痛明顯。膿腫形成時，可觸及波動感；5

本病為陰道內正常菌群失調所致的，以加德納菌為主的多種細菌混合。10%－50%的患者無癥狀和體征。妊娠期可致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、剖宮產后子宮內膜炎等。（一）診斷1.癥狀及體征（1）10%－50%的患者無臨床癥狀。（2）最常見的癥狀是陰道分泌物增多，有魚腥臭味，伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。（3）分泌物稀薄，呈灰白色，陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)。2.輔助檢查（1）陰道酸堿度檢查陰道Ph＞4.5（2）胺臭味試驗（whifftest）

第三節(jié)細菌性陰道?。╞acterialvaginosis）

本病為陰道內正常菌群失調所致的，以加德納菌為主的多種細6（3）線索細胞（cluecell）檢查陰道脫落的表層細胞表面貼附各種厭氧菌尤其是加德納菌形成的顆粒狀物，致使細胞邊緣不清稱線索細胞。（4）脯氨酸氨肽酶活性測定用酶聯(lián)免疫法測定。細菌性陰道病時，陰道分泌物可變?yōu)榻埸S色或紅色。3.診斷標準下列４項中有３項陽性即可臨床診斷為細菌性陰道病。①勻質、稀薄、白色的陰道分泌物。②陰道Ph＞4.5。③胺臭味試驗（whifftest）陽性。④線索細胞（cluecell）陽性。（二）鑒別診斷（3）線索細胞（cluecell）檢查陰道脫落的表層7細菌性陰道病念珠菌陰道炎滴蟲陰道炎癥狀一般無癥狀極癢，燒灼感輕度瘙癢分泌物特點灰白，稀薄，腥臭味白色，豆腐渣樣膿性，泡沫狀陰道粘膜正常充血散在出血點陰道pH>4.5<4.5>5（5~6.5）胺臭味試驗陽性陰性陰性顯微鏡檢查線索細胞芽孢及假菌絲陰道毛滴蟲細菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷細菌性陰道病念珠菌陰道炎滴蟲陰道炎癥狀一般無癥狀極癢，燒灼感8（三）處理

選用抗厭氧菌藥物，全身和局部同時用藥，有效率80%－90%。1.全身用藥甲硝唑200mg，每日3次，口服，共7日；或甲硝唑400mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。2.局部用藥0.75%甲硝唑軟膏陰道用藥，每次5g，每日2次，共7日；或甲硝唑泡騰片200mg，每晚陰道用藥，連用7－10天；或2%克林霉素軟膏陰道用藥，每次5g，每晚1次，連用7日。3.性伴侶的治療不需常規(guī)治療，但反復發(fā)作者應對性伴侶進行治療。4.妊娠期處理多選擇口服用藥，克林霉素300mg,每日2次，連服7日；或甲硝唑200mg，每日3次，連服7日；或甲硝唑2g，單次口服。（三）處理9

是由念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細胞所導致的炎癥。80％~90％病原體為白念珠菌，10％~20％為非白念珠菌。白念珠菌是一種條件致病菌，常見的誘因有①妊娠；②糖尿??；③大量應用免疫抑制劑；④長期應用抗生素⑤局部溫度和濕度增加如穿緊身化纖內褲及肥胖⑥通過腸道自身感染。（一）傳染途徑

主要為內源性傳染。來自腸道自身感染是該病反復感染的主要原因，少部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。第四節(jié)外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginalcandidiasis,VVC）第四節(jié)外陰陰道念珠菌病10(二)分類1.單純性VVC：非孕宿主的、散發(fā)的、白念珠菌引起的輕、中度病變。VVC評分＜7分2.復雜性VVC：可以為非白念珠菌感染。多為孕婦、糖尿病患者或免疫功能低下者。3.復發(fā)性VVC：患VVC后經治療臨床癥狀和體征消失，病原體檢查轉陰后，又出現(xiàn)癥狀，且復查真菌為陰性；或一年內發(fā)作4次或4次以上。4.妊娠期VVC：原因①雌激素大量增加，陰道黏膜充血、水腫、細胞通透性增加，高雌激素使陰道上皮細胞內糖原積聚，為白念珠菌生長、出芽、黏附提供豐富營養(yǎng)；②雌激素增加陰道上皮對念珠菌親和力。③雌激素不僅與白念珠菌結合，還促使其轉變?yōu)榫z相，提高感染力④妊娠期宮頸黏液栓對真菌抵抗力降低。(二)分類11癥狀、體征VVC評分0123瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作，坐立不安疼痛無輕中重充血、水腫無＜1/3陰道壁充血1/3－2/3陰道壁充血＞2/3陰道壁充血，有抓痕、皸裂、糜爛分泌物量無較正常增多量多，無溢出量多，有溢出癥狀、體征VVC評分0123瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作，12

（三）診斷1.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。陰道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。婦科檢查外陰可見地圖樣紅斑，外陰水腫，常伴有抓痕。陰道炎陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內側及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面。2.輔助檢查（1）懸滴法10%氫氧化鉀鏡檢，檢出率達70%~80%。（2）染色法直接涂片干燥后革蘭氏染色，檢出率達70%~80%。（3）培養(yǎng)法鏡檢陰性而有癥狀或難治性病例，可同時做藥敏。（4）陰道PH測定具有重要鑒別意義。若Ph＜4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若Ph＞4.5，并且涂片中有多量白細胞，可能存在混合感染。（三）診斷13（四）處理治療原則：①積極消除VVC誘因；②規(guī)范化應用抗真菌藥物，首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關鍵；③性伴侶無須常規(guī)治療，但RVVC患者例外；④避免常規(guī)陰道沖洗；⑤VVC急性期避免性生活；⑥同時治療合并的其他性傳播疾??；⑦個體化治療；⑧長期口服抗真菌藥物應監(jiān)測毒副反應的發(fā)生。１.消除誘因２.單純性VVC的治療，首選局部陰道用藥：（1）陰道用藥硝酸咪康唑栓、克霉唑栓、制霉菌素片（2）口服用藥伊曲康唑、氟康唑3.重度VVC的治療應以全身用藥為主，癥狀嚴重者可配合局部治療。（1）口服用藥伊曲康唑200mgbid共2日;氟康唑150mg（2）陰道用藥在單純性VVC的治療的基礎上，延長療程。

（四）處理144.復發(fā)性VVC的治療治療原則包括強化治療和鞏固治療。應根據分泌物培養(yǎng)和藥物敏感性試驗選擇藥物，強化治療達到病源學治愈后，鞏固治療6個月。5.妊娠期VVC的治療以局部治療為主，選擇對胎兒無害的抗真菌藥物陰道局部治療。制霉菌素（B類藥）、克霉菌素（B類藥）、硝酸咪康唑栓（CM類藥）。6.治愈標準VVC治療結束后7~14天和下次月經干凈后進行隨訪，兩次隨訪病原體檢查均為陰性為治愈。RVVC的治療結束后7~14天、1個月、3個月和6個月應各隨訪一次。4.復發(fā)性VVC的治療治療原則包括強化治療和鞏固治療。應15滴蟲陰道炎由陰道毛滴蟲引起?；颊哧幍赖腜H值一般為5~6.5，月經前后滴蟲得以繁殖，導致炎癥發(fā)作。（一）傳播途徑

直接傳播間接傳播（二）診斷1.臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，分泌物特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。檢查見陰道粘膜充血，嚴重者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血點，形成“草莓樣”宮頸后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。2.輔助檢查生理鹽水懸滴法直接鏡檢

第五節(jié)滴蟲陰道炎（trichomonalvaginitis

）滴蟲陰道炎由陰道毛滴蟲引起?；颊哧幍赖腜H值一般為516

（三）處理應進行全身治療1.常規(guī)治療2.特殊情況治療（1）性伴侶的治療（2）妊娠期和哺乳期的治療（3）頑固病例的治療3.治愈標準臨床癥狀消失且連續(xù)3次月經后復查均陰性，方可稱為治愈。

（三）處理應進行全身治療17老年性陰道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起，也可見于長期哺乳和卵巢去勢后的女性。（一）診斷主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感?？捎心蝾l尿痛等癥狀。檢查見陰道粘膜充血，有小出血點，有時見淺表潰瘍。根據年齡及臨床表現(xiàn)，診斷一般不難，但應排除其他疾病才能診斷。（二）處理補充雌激素抑制細菌生長第六節(jié)老年性陰道炎（senilevaginitis）

老年性陰道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降18第七節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）

宮頸炎癥是婦科常見疾病之一，約50％已婚婦女經歷此病。一、急性宮頸炎（acutecervicitis）急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致。由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌引起的急性宮頸炎較少見。臨床常見急性宮頸炎為粘液膿性宮頸炎（mucopurulentcervicitis,MPC）,其特點是于宮頸管或宮頸管棉拭子標本上肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物擦拭宮頸管容易誘發(fā)出血。病原體主要為沙眼衣原體及淋病奈瑟菌。第七節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）宮頸19（一）病理（二）診斷主要臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，外陰瘙癢及灼熱感，伴有腰酸及下腹部墜痛，也可出現(xiàn)經間期出血、性交后出血等癥狀。常有下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻呈“撅嘴”狀，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質脆，觸之易出血。（三）處理治療主要針對病原體。急性淋菌性宮頸炎大劑量、單次給藥，常用第三代頭孢菌素、喹諾酮類及大觀霉素。治療衣原體藥物有四環(huán)素類、紅霉素類及喹諾酮類。若為淋菌性宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外，同時應用抗衣原體感染藥物。（一）病理20二、慢性宮頸炎(chroniccervicitis)慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉變而來，也有的患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。（一）病理

１.宮頸糜爛（cervicalerosion）宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋。根據糜爛深淺程度分為3型：單純型；顆粒型；乳突型。根據糜爛面積分為3度；輕度（Ⅰ度）；中度（Ⅱ度）；重度（Ⅲ度）。２.宮頸息肉（cervicalpolyp）慢性炎癥長期刺激使宮頸管局部粘膜增生，增生的粘膜逐漸自基底部向宮頸外口突出而形成息肉，惡變率<1%。二、慢性宮頸炎(chroniccervicitis)21宮頸糜爛分度宮頸糜爛分度22宮頸息肉宮頸腺囊腫宮頸息肉宮頸腺囊腫233.宮頸腺囊腫（Nabothcyst）宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻、潴留形成囊腫。4.宮頸肥大（cervicalhypertrophy）慢性炎癥的長期刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體和間質增生，使宮頸呈不同程度肥大、硬度增加。5.宮頸管粘膜炎（endocervicitis）病變局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織。3.宮頸腺囊腫（Nabothcyst）宮頸糜24（二）診斷臨床表現(xiàn)

主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，伴息肉形成時可有血性白帶或性交后出血。當炎癥涉及膀胱下結締組織出現(xiàn)尿急、尿頻。炎癥沿宮骶韌帶擴散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。慢性宮頸炎須與宮頸上皮內瘤變、早期宮頸浸潤癌、宮頸結核相鑒別。陰道脫落細胞學檢查、陰道鏡檢查及活體組織檢查有助于診斷。（三）處理慢性宮頸炎以局部治療為主，治療方法根據病理類型決定。

（二）診斷臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道分泌物增多。分251.宮頸糜爛(1)物理治療：臨床常用的方法有激光、冷凍，紅外線凝結及微波等；(2)藥物治療；(3)手術治療：糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮作宮頸環(huán)形電切術（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP），效果較好。２.宮頸息肉行息肉摘除術，術后將切除息肉送病理組織學檢查。３.宮頸管粘膜炎需行全身治療，根據培養(yǎng)及藥敏試驗結果，采用相應抗感染藥物。４.宮頸腺囊腫小的可不予處理，大或合并感染，可用物理治療，也可采用LEEP治療。1.宮頸糜爛26第八節(jié)盆腔炎

（Pelvicinflammatorydisease,PID）女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱為盆腔炎,主要包括子宮內膜炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。盆腔炎有急性和慢性兩類。第八節(jié)盆腔炎女性內生殖器及其周圍的結締組織27

病原體及其致病特點病原體有兩個來源：①內源性病原體，來自原寄居于陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見；②外源性病原體，主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有綠膿桿菌、結核桿菌等。感染途徑：１.沿生殖道粘膜上行蔓延２.經淋巴系統(tǒng)蔓延３.經血循環(huán)傳播４.直接蔓延

病原體及其致病特點病原體有兩個來源：①內源性病原28炎癥經粘膜上行蔓延炎癥經淋巴系統(tǒng)蔓延炎癥經粘膜上行蔓延炎癥經淋巴系統(tǒng)蔓延29經血液途徑傳播經血液途徑傳播30一、急性盆腔炎（一）誘發(fā)因素及病原體（二）病理1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎多見于流產、分娩后。2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，因傳播途徑不同而有不同的病變特點。3.急性盆腔腹膜炎4.急性盆腔結締組織炎5.敗血癥及膿毒血癥當病原體毒性強、數(shù)量多、患者抵抗力降低時，常發(fā)生敗血癥。

一、急性盆腔炎31（三）診斷臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：①下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。②月經期發(fā)病可出現(xiàn)經量增多、經期延長。③下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀。（2）體征：重者表現(xiàn)為急性病容，發(fā)熱、心率加快，下腹壓痛、反跳痛，甚至腹脹、腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道可充血，并有大量膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯，宮旁一側或兩側片狀增厚。（3）輔助檢查2.診斷標準P264表17－5

急性盆腔炎應與急性闌尾炎、異位妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。（三）診斷32（四）處理1.一般處理半臥位高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食糾正電解質紊亂及酸堿失衡2.抗生素治療

主要的治療手段，經恰當?shù)目股胤e極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈，根據藥敏試驗選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療，由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染。故抗生素多采用聯(lián)合用藥。療程一般在14日以上。常用的配伍方案如下：(1)青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案；(2)克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案；(3)第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素與抗厭氧菌藥物聯(lián)合應用；(4)喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案；（四）處理333.手術治療包括腹腔鏡和開腹手術。(1)藥物治療無效：TOA或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者。(2)膿腫持續(xù)存在。(3)膿腫破裂。應立刻在抗生素治療的同時行手術治療。手術原則以切除病灶為主。年輕以采用保守性手術為主；年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術；盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿。（五）預防3.手術治療包括腹腔鏡和開腹手術。34二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。（一）病理

１.慢性子宮內膜炎２.慢性輸卵管炎與輸卵管積水３.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫４.慢性盆腔結締組織炎（二）診斷1.癥狀易感疲倦，神經衰弱癥狀。慢性盆腔痛、下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經前后加劇。月經不規(guī)則；經量增多；月經失調。不孕及異位妊娠。2.體征子宮一側或兩側觸到呈索條狀增粗輸卵管，并有輕度壓痛；輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物。部分患者形成冰凍骨盆。二、慢性盆腔炎35

（三）鑒別診斷癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。1.子宮內膜異位癥2.卵巢囊腫3.卵巢癌4.盆腔靜脈瘀血癥盆腔靜脈造影鑒別。

（四）處理采取綜合治療１.一般治療

2.物理療法：有激光、短波、超短波、微波、離子透入等。3.中藥治療治則以清熱利濕，活血化瘀為主。4.抗生素治療年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時可以應用，最好同時采用抗衣原體或支原體的藥物。

（三）鑒別診斷癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。36

5.其他藥物治療：采用α-糜蛋白酶或透明質酸酶1500U，肌內注射，隔日1次，7～10次為一療程，以利粘連和炎癥吸收。6.手術治療：輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應行手術治療，有生育要求者行造口術，無生育要求者行患側附件切除術。5.其他藥物治療：采用α-糜蛋白酶或透明質酸酶1500U37由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20~40歲婦女，近年有升高趨勢。生殖器結核是全身結核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位結核。（一）傳播途徑生殖器結核常見的傳染途徑：１.血行傳播為最主要的傳播途徑。２.直接蔓延腹膜結核、腸結核可直接蔓延到內生殖器。３.淋巴傳播較少見。４.性交傳播極罕見。第九節(jié)生殖器結核(genitaltuberculosis)

由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結核，又稱結38（二）病理

１.輸卵管結核占女性生殖器結核的90％~100％，雙側性居多。輸卵管增粗肥大，傘端外翻傘端封閉，管壁內有結核結節(jié)；峽部有多個結節(jié)隆起。輸卵管漿膜面可見多個粟粒結節(jié)常與其鄰近器官廣泛粘連。２.子宮內膜結核常由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的50％～80％。早期在宮腔兩側角，隨著病情進展，子宮內膜代以瘢痕組織，宮腔粘連變形、縮小。３.卵巢結核亦由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的20％～30％?？稍诼殉采畈啃纬山Y節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。４.宮頸結核常由子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，占生殖器結核的10％～20％。５.盆腔腹膜結核盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。滲出型以滲出為主，腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數(shù)大小不等的散在灰黃色結節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，粘連形成多個包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連。（二）病理39（三）診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀①不孕②月經失調③下腹墜痛④白帶增多⑤全身癥狀（2）體征

3.輔助檢查（1）組織病理檢查是診斷生殖器結核最可靠的依據。經前１周或月經來潮后６小時內行刮宮術。術前３日及術后４日應每日肌注鏈霉素０.75g及口服異煙肼0.3g，以預防刮宮引起結核病灶擴散。注意刮取子宮角部內膜送病理檢查。（三）診斷40（2）影像學檢查①胸部、盆腔Ｘ線拍片②子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；造影劑進入子宮壁間質或宮旁淋巴管；輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直。（3）腹腔鏡檢查觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結節(jié)，取腹腔液行結核菌檢查，病變處作活組織檢查。（4）病原體檢查取月經血或宮腔刮出物或腹腔液作結核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結核菌。②結核菌培養(yǎng)，③分子生物學方法，如ＰＣＲ技術。④動物接種。（5）結核菌素試驗強陽性說明目前仍有活動性病灶。（6）其它白細胞計數(shù)不高，分類中淋巴細胞增多。（四）鑒別診斷1.慢性盆腔炎2.子宮內膜異位癥3.卵巢腫瘤4.宮頸癌（2）影像學檢查41

（五）處理一旦確診應轉專科醫(yī)療機構治療，采用抗結核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則。１.一般治療2.抗結核藥物治療藥物治療應遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用的抗結核藥物有①異煙肼（isoniazid,或ＩＮＨ，Ｈ）300mg,每日1次頓服，或每周2～3次，每次600～800mg。②利福平（rifampicin,R）每日450～600mg早飯前頓服，間歇療法為每周2～3次，每次600～900mg。③鏈霉素（streptomycin,S）每日肌注0.75g,④乙胺丁醇（ethambutol,E）每日口服0.75~1g，也可開始時每日25mg/kg，8周后改為15mg/kg。間歇療法為每周2～3次，每次1.5~2g。⑤吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）每日1.5~2g,分3次口服。（五）處理一旦確診應轉?？漆t(yī)療機構治療，采用抗結核藥物42常用的治療方案①強化期2個月，鏈霉素、異煙肼、利福平、吡唪酰胺四種藥物聯(lián)合應用，4個月鞏固期每日連續(xù)應用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）：或鞏固期每周３次間歇應用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。②強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥聯(lián)合應用2個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。常用的治療方案①強化期2個月，鏈霉素、異煙肼、利福433.手術治療出現(xiàn)以下情況應考慮手術治療：①治療無效或治療后又反復發(fā)作者。②子宮內膜結核藥物治療無效者。③盆腔包塊經藥物治療后無效或雖縮小但不能完全消退。④已形成較大的包裹性積液或生殖道腫瘤并存者。術前應采用抗結核藥物1~2個月，手術以全子宮及雙側附件切除術為宜。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能。（六）預防3.手術治療出現(xiàn)以下情況應考慮手術治療：①治療無效44女性生殖系統(tǒng)炎癥

山東大學第二醫(yī)院朱琳山東大學第二醫(yī)院451.解剖學特點：①外陰上皮為復層鱗狀上皮；②兩側大陰唇自然合攏，掩蓋陰道口；③陰道前、后壁緊貼，防止外界污染。2.陰道自凈作用卵巢分泌的雌激素使陰道上皮增生變厚并富含糖原，增加對病原體的抵抗力，糖原在陰道乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境（pH≤4.5，多在3.8~4.4），使適應于弱堿性環(huán)境中的病原體受到抑制。3.陰道生態(tài)平衡正常陰道內有病原體寄居形成陰道正常菌群，其中以乳桿菌占優(yōu)勢，它對維持陰道正常菌群起關鍵作用。其他細菌包括需氧菌、兼性厭氧菌，厭氧菌，支原體和念珠菌，一旦生態(tài)平衡破壞，即可導致炎癥發(fā)生。4.宮頸的防御功能①宮頸陰道部表面為復層鱗狀上皮，抗感染能力強；②宮頸內口緊閉；③宮頸管內有黏液栓，內含抗體。5.育齡婦女子宮內膜周期性剝脫，子宮內膜分泌液中含有乳鐵蛋白、溶菌酶等，有助于消除宮腔感染。6.輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向宮腔方向擺動及輸卵管蠕動有助于阻止病原體逆行性侵入。7生殖道免疫系統(tǒng)生殖道黏膜聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及淋巴細胞。中性粒細胞、巨噬細胞、補體及一些細胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。1.解剖學特點：①外陰上皮為復層鱗狀上皮；②兩側大陰唇自然合46多為混合感染，月經血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、糞瘺患者糞便的刺激尿瘺患者尿液的長期浸漬化纖內褲局部潮濕衛(wèi)生巾的刺激。（一）診斷：外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動、性交、排尿及排便時加重。檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴重者形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂，甚至苔癬樣變。（二）處理

1.一般治療保持外陰清潔干燥，休息，避免性生活。2.病因治療3.局部治療0.1%聚維酮碘液（碘伏）或1∶5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素軟膏或紫草油。此外，可選用中藥水煎熏洗外陰部，每日1~2次。（三）預防注意衛(wèi)生，保持外陰干燥，避免穿緊身褲，及時治療原發(fā)病。第一節(jié)非特異性外陰炎（non-specificvulvitis）多為混合感染，月經血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，糖47病原體侵入前庭大腺引起的炎癥。前庭大腺又稱巴氏腺，位于兩側大陰唇后1/3深部，開口于處女膜與小陰唇之間。性交、分娩等其他情況污染外陰部時，病原體侵入而引起主要病原體為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌。隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原體已成為常見病原體。急性炎癥發(fā)作時，腺管開口阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱前庭大腺膿腫（abscessofBartholingland）。（一）診斷：1.癥狀：患處腫脹、疼痛，可有排尿痛及行走困難。嚴重者可有全身癥狀，如發(fā)熱、腹股溝淋巴結腫大。第二節(jié)前庭大腺炎（Bartholinitis）

病原體侵入前庭大腺引起的炎癥。前庭大腺又稱巴氏腺，位于兩482.體征：患側外陰紅腫，壓痛明顯。膿腫形成時，可觸及波動感；膿腫可自行破潰；破孔大可自行引流，破孔小，引流不暢，反復發(fā)作。必要時可取分泌物作病原體檢查及藥物敏感試驗。（二）處理急性期臥床休息，根據病原體選用口服或肌內注射抗生素。局部1∶5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，膿腫形成后可切開引流并作造口術。

2.體征：患側外陰紅腫，壓痛明顯。膿腫形成時，可觸及波動感；49

本病為陰道內正常菌群失調所致的，以加德納菌為主的多種細菌混合。10%－50%的患者無癥狀和體征。妊娠期可致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、剖宮產后子宮內膜炎等。（一）診斷1.癥狀及體征（1）10%－50%的患者無臨床癥狀。（2）最常見的癥狀是陰道分泌物增多，有魚腥臭味，伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。（3）分泌物稀薄，呈灰白色，陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)。2.輔助檢查（1）陰道酸堿度檢查陰道Ph＞4.5（2）胺臭味試驗（whifftest）

第三節(jié)細菌性陰道?。╞acterialvaginosis）

本病為陰道內正常菌群失調所致的，以加德納菌為主的多種細50（3）線索細胞（cluecell）檢查陰道脫落的表層細胞表面貼附各種厭氧菌尤其是加德納菌形成的顆粒狀物，致使細胞邊緣不清稱線索細胞。（4）脯氨酸氨肽酶活性測定用酶聯(lián)免疫法測定。細菌性陰道病時，陰道分泌物可變?yōu)榻埸S色或紅色。3.診斷標準下列４項中有３項陽性即可臨床診斷為細菌性陰道病。①勻質、稀薄、白色的陰道分泌物。②陰道Ph＞4.5。③胺臭味試驗（whifftest）陽性。④線索細胞（cluecell）陽性。（二）鑒別診斷（3）線索細胞（cluecell）檢查陰道脫落的表層51細菌性陰道病念珠菌陰道炎滴蟲陰道炎癥狀一般無癥狀極癢，燒灼感輕度瘙癢分泌物特點灰白，稀薄，腥臭味白色，豆腐渣樣膿性，泡沫狀陰道粘膜正常充血散在出血點陰道pH>4.5<4.5>5（5~6.5）胺臭味試驗陽性陰性陰性顯微鏡檢查線索細胞芽孢及假菌絲陰道毛滴蟲細菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷細菌性陰道病念珠菌陰道炎滴蟲陰道炎癥狀一般無癥狀極癢，燒灼感52（三）處理

選用抗厭氧菌藥物，全身和局部同時用藥，有效率80%－90%。1.全身用藥甲硝唑200mg，每日3次，口服，共7日；或甲硝唑400mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。2.局部用藥0.75%甲硝唑軟膏陰道用藥，每次5g，每日2次，共7日；或甲硝唑泡騰片200mg，每晚陰道用藥，連用7－10天；或2%克林霉素軟膏陰道用藥，每次5g，每晚1次，連用7日。3.性伴侶的治療不需常規(guī)治療，但反復發(fā)作者應對性伴侶進行治療。4.妊娠期處理多選擇口服用藥，克林霉素300mg,每日2次，連服7日；或甲硝唑200mg，每日3次，連服7日；或甲硝唑2g，單次口服。（三）處理53

是由念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細胞所導致的炎癥。80％~90％病原體為白念珠菌，10％~20％為非白念珠菌。白念珠菌是一種條件致病菌，常見的誘因有①妊娠；②糖尿??；③大量應用免疫抑制劑；④長期應用抗生素⑤局部溫度和濕度增加如穿緊身化纖內褲及肥胖⑥通過腸道自身感染。（一）傳染途徑

主要為內源性傳染。來自腸道自身感染是該病反復感染的主要原因，少部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。第四節(jié)外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginalcandidiasis,VVC）第四節(jié)外陰陰道念珠菌病54(二)分類1.單純性VVC：非孕宿主的、散發(fā)的、白念珠菌引起的輕、中度病變。VVC評分＜7分2.復雜性VVC：可以為非白念珠菌感染。多為孕婦、糖尿病患者或免疫功能低下者。3.復發(fā)性VVC：患VVC后經治療臨床癥狀和體征消失，病原體檢查轉陰后，又出現(xiàn)癥狀，且復查真菌為陰性；或一年內發(fā)作4次或4次以上。4.妊娠期VVC：原因①雌激素大量增加，陰道黏膜充血、水腫、細胞通透性增加，高雌激素使陰道上皮細胞內糖原積聚，為白念珠菌生長、出芽、黏附提供豐富營養(yǎng)；②雌激素增加陰道上皮對念珠菌親和力。③雌激素不僅與白念珠菌結合，還促使其轉變?yōu)榫z相，提高感染力④妊娠期宮頸黏液栓對真菌抵抗力降低。(二)分類55癥狀、體征VVC評分0123瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作，坐立不安疼痛無輕中重充血、水腫無＜1/3陰道壁充血1/3－2/3陰道壁充血＞2/3陰道壁充血，有抓痕、皸裂、糜爛分泌物量無較正常增多量多，無溢出量多，有溢出癥狀、體征VVC評分0123瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作，56

（三）診斷1.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。陰道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。婦科檢查外陰可見地圖樣紅斑，外陰水腫，常伴有抓痕。陰道炎陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內側及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面。2.輔助檢查（1）懸滴法10%氫氧化鉀鏡檢，檢出率達70%~80%。（2）染色法直接涂片干燥后革蘭氏染色，檢出率達70%~80%。（3）培養(yǎng)法鏡檢陰性而有癥狀或難治性病例，可同時做藥敏。（4）陰道PH測定具有重要鑒別意義。若Ph＜4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若Ph＞4.5，并且涂片中有多量白細胞，可能存在混合感染。（三）診斷57（四）處理治療原則：①積極消除VVC誘因；②規(guī)范化應用抗真菌藥物，首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關鍵；③性伴侶無須常規(guī)治療，但RVVC患者例外；④避免常規(guī)陰道沖洗；⑤VVC急性期避免性生活；⑥同時治療合并的其他性傳播疾??；⑦個體化治療；⑧長期口服抗真菌藥物應監(jiān)測毒副反應的發(fā)生。１.消除誘因２.單純性VVC的治療，首選局部陰道用藥：（1）陰道用藥硝酸咪康唑栓、克霉唑栓、制霉菌素片（2）口服用藥伊曲康唑、氟康唑3.重度VVC的治療應以全身用藥為主，癥狀嚴重者可配合局部治療。（1）口服用藥伊曲康唑200mgbid共2日;氟康唑150mg（2）陰道用藥在單純性VVC的治療的基礎上，延長療程。

（四）處理584.復發(fā)性VVC的治療治療原則包括強化治療和鞏固治療。應根據分泌物培養(yǎng)和藥物敏感性試驗選擇藥物，強化治療達到病源學治愈后，鞏固治療6個月。5.妊娠期VVC的治療以局部治療為主，選擇對胎兒無害的抗真菌藥物陰道局部治療。制霉菌素（B類藥）、克霉菌素（B類藥）、硝酸咪康唑栓（CM類藥）。6.治愈標準VVC治療結束后7~14天和下次月經干凈后進行隨訪，兩次隨訪病原體檢查均為陰性為治愈。RVVC的治療結束后7~14天、1個月、3個月和6個月應各隨訪一次。4.復發(fā)性VVC的治療治療原則包括強化治療和鞏固治療。應59滴蟲陰道炎由陰道毛滴蟲引起?；颊哧幍赖腜H值一般為5~6.5，月經前后滴蟲得以繁殖，導致炎癥發(fā)作。（一）傳播途徑

直接傳播間接傳播（二）診斷1.臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，分泌物特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。檢查見陰道粘膜充血，嚴重者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血點，形成“草莓樣”宮頸后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。2.輔助檢查生理鹽水懸滴法直接鏡檢

第五節(jié)滴蟲陰道炎（trichomonalvaginitis

）滴蟲陰道炎由陰道毛滴蟲引起。患者陰道的PH值一般為560

（三）處理應進行全身治療1.常規(guī)治療2.特殊情況治療（1）性伴侶的治療（2）妊娠期和哺乳期的治療（3）頑固病例的治療3.治愈標準臨床癥狀消失且連續(xù)3次月經后復查均陰性，方可稱為治愈。

（三）處理應進行全身治療61老年性陰道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起，也可見于長期哺乳和卵巢去勢后的女性。（一）診斷主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感?？捎心蝾l尿痛等癥狀。檢查見陰道粘膜充血，有小出血點，有時見淺表潰瘍。根據年齡及臨床表現(xiàn)，診斷一般不難，但應排除其他疾病才能診斷。（二）處理補充雌激素抑制細菌生長第六節(jié)老年性陰道炎（senilevaginitis）

老年性陰道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降62第七節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）

宮頸炎癥是婦科常見疾病之一，約50％已婚婦女經歷此病。一、急性宮頸炎（acutecervicitis）急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致。由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌引起的急性宮頸炎較少見。臨床常見急性宮頸炎為粘液膿性宮頸炎（mucopurulentcervicitis,MPC）,其特點是于宮頸管或宮頸管棉拭子標本上肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物擦拭宮頸管容易誘發(fā)出血。病原體主要為沙眼衣原體及淋病奈瑟菌。第七節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）宮頸63（一）病理（二）診斷主要臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，外陰瘙癢及灼熱感，伴有腰酸及下腹部墜痛，也可出現(xiàn)經間期出血、性交后出血等癥狀。常有下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻呈“撅嘴”狀，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質脆，觸之易出血。（三）處理治療主要針對病原體。急性淋菌性宮頸炎大劑量、單次給藥，常用第三代頭孢菌素、喹諾酮類及大觀霉素。治療衣原體藥物有四環(huán)素類、紅霉素類及喹諾酮類。若為淋菌性宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外，同時應用抗衣原體感染藥物。（一）病理64二、慢性宮頸炎(chroniccervicitis)慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉變而來，也有的患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。（一）病理

１.宮頸糜爛（cervicalerosion）宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋。根據糜爛深淺程度分為3型：單純型；顆粒型；乳突型。根據糜爛面積分為3度；輕度（Ⅰ度）；中度（Ⅱ度）；重度（Ⅲ度）。２.宮頸息肉（cervicalpolyp）慢性炎癥長期刺激使宮頸管局部粘膜增生，增生的粘膜逐漸自基底部向宮頸外口突出而形成息肉，惡變率<1%。二、慢性宮頸炎(chroniccervicitis)65宮頸糜爛分度宮頸糜爛分度66宮頸息肉宮頸腺囊腫宮頸息肉宮頸腺囊腫673.宮頸腺囊腫（Nabothcyst）宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻、潴留形成囊腫。4.宮頸肥大（cervicalhypertrophy）慢性炎癥的長期刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體和間質增生，使宮頸呈不同程度肥大、硬度增加。5.宮頸管粘膜炎（endocervicitis）病變局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織。3.宮頸腺囊腫（Nabothcyst）宮頸糜68（二）診斷臨床表現(xiàn)

主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，伴息肉形成時可有血性白帶或性交后出血。當炎癥涉及膀胱下結締組織出現(xiàn)尿急、尿頻。炎癥沿宮骶韌帶擴散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。慢性宮頸炎須與宮頸上皮內瘤變、早期宮頸浸潤癌、宮頸結核相鑒別。陰道脫落細胞學檢查、陰道鏡檢查及活體組織檢查有助于診斷。（三）處理慢性宮頸炎以局部治療為主，治療方法根據病理類型決定。

（二）診斷臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道分泌物增多。分691.宮頸糜爛(1)物理治療：臨床常用的方法有激光、冷凍，紅外線凝結及微波等；(2)藥物治療；(3)手術治療：糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮作宮頸環(huán)形電切術（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP），效果較好。２.宮頸息肉行息肉摘除術，術后將切除息肉送病理組織學檢查。３.宮頸管粘膜炎需行全身治療，根據培養(yǎng)及藥敏試驗結果，采用相應抗感染藥物。４.宮頸腺囊腫小的可不予處理，大或合并感染，可用物理治療，也可采用LEEP治療。1.宮頸糜爛70第八節(jié)盆腔炎

（Pelvicinflammatorydisease,PID）女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱為盆腔炎,主要包括子宮內膜炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。盆腔炎有急性和慢性兩類。第八節(jié)盆腔炎女性內生殖器及其周圍的結締組織71

病原體及其致病特點病原體有兩個來源：①內源性病原體，來自原寄居于陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見；②外源性病原體，主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有綠膿桿菌、結核桿菌等。感染途徑：１.沿生殖道粘膜上行蔓延２.經淋巴系統(tǒng)蔓延３.經血循環(huán)傳播４.直接蔓延

病原體及其致病特點病原體有兩個來源：①內源性病原72炎癥經粘膜上行蔓延炎癥經淋巴系統(tǒng)蔓延炎癥經粘膜上行蔓延炎癥經淋巴系統(tǒng)蔓延73經血液途徑傳播經血液途徑傳播74一、急性盆腔炎（一）誘發(fā)因素及病原體（二）病理1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎多見于流產、分娩后。2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，因傳播途徑不同而有不同的病變特點。3.急性盆腔腹膜炎4.急性盆腔結締組織炎5.敗血癥及膿毒血癥當病原體毒性強、數(shù)量多、患者抵抗力降低時，常發(fā)生敗血癥。

一、急性盆腔炎75（三）診斷臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：①下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。②月經期發(fā)病可出現(xiàn)經量增多、經期延長。③下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀。（2）體征：重者表現(xiàn)為急性病容，發(fā)熱、心率加快，下腹壓痛、反跳痛，甚至腹脹、腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道可充血，并有大量膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯，宮旁一側或兩側片狀增厚。（3）輔助檢查2.診斷標準P264表17－5

急性盆腔炎應與急性闌尾炎、異位妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。（三）診斷76（四）處理1.一般處理半臥位高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食糾正電解質紊亂及酸堿失衡2.抗生素治療

主要的治療手段，經恰當?shù)目股胤e極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈，根據藥敏試驗選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療，由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染。故抗生素多采用聯(lián)合用藥。療程一般在14日以上。常用的配伍方案如下：(1)青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案；(2)克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案；(3)第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素與抗厭氧菌藥物聯(lián)合應用；(4)喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案；（四）處理773.手術治療包括腹腔鏡和開腹手術。(1)藥物治療無效：TOA或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者。(2)膿腫持續(xù)存在。(3)膿腫破裂。應立刻在抗生素治療的同時行手術治療。手術原則以切除病灶為主。年輕以采用保守性手術為主；年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術；盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿。（五）預防3.手術治療包括腹腔鏡和開腹手術。78二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。（一）病理

１.慢性子宮內膜炎２.慢性輸卵管炎與輸卵管積水３.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫４.慢性盆腔結締組織炎（二）診斷1.癥狀易感疲倦，神經衰弱癥狀。慢性盆腔痛、下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經前后加劇。月經不規(guī)則；經量增多；月經失調。不孕及異位妊娠。2.體征子宮一側或兩側觸到呈索條狀增粗輸卵管，并有輕度壓痛；輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物。部分患者形成冰凍骨盆。二、慢性盆腔炎79

（三）鑒別診斷癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。1.子宮內膜異位癥2.卵巢囊腫3.卵巢癌4.盆腔靜脈瘀血癥盆腔靜脈造影鑒別。

（四）處理采取綜合治療１.一般治療

2.物理療法：有激光、短波、超短波、微波、離子透入等。3.中藥治療治則以清熱利濕，活血化瘀為主。4.抗生素治療年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時可以應用，最好同時采用抗衣原體或支原體的藥物。

（三）鑒別診斷癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。80

5.其他藥物治療：采用α-糜蛋白酶或透明質酸酶1500U，肌內注射，隔日1次，7～10次為一療程，以利粘連和炎癥吸收。6.手術治療：輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應行手術治療，有生育要求者行造口術，無生育要求者行患側附件切除術。5.其他藥物治療：采用α-糜蛋白酶或透明質酸酶1500U81由結核分枝桿菌引