重癥醫(yī)學(xué)2015學(xué)術(shù)年會(huì)匯總

蕪湖市第二人民醫(yī)院陳尚華

2015-10

顱腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流行病學(xué)調(diào)查北美和歐洲15國(guó)，2177例顱腦損傷患者，鎮(zhèn)靜劑使用比例調(diào)查HukkelhovenCW,etal.JNeurosurg.2002;97(3):549-57.鎮(zhèn)靜比例(%)9094909595968491

一例顱腦損傷患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)鎮(zhèn)靜治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)鎮(zhèn)靜治療前后對(duì)比ICP明顯下降BIS:腦電雙頻指數(shù)；ICP:顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；CPP:腦灌注壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是腦損傷患者治療的重要組成部分標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)—————————————————重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)2013顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜更重要的目的是腦保護(hù)—————————————————維持腦氧供需平衡發(fā)揮腦保護(hù)作用控制抽搐和癲癇低溫輔助治療......基本目的—————————————————控制焦慮、躁動(dòng)和疼痛減輕應(yīng)激反應(yīng)提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性減輕操作造成的傷害刺激......

GrantIS，AndrewsPJ.BMJ，1999，319：110-113.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜--腦保護(hù)作用機(jī)制降低腦氧代謝率、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用通過(guò)γ-氨基丁酸受體阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡提高癲癇控制率GrantIS.BMJ，1999，319：110-113.Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)—主觀評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)與指南—————————————————臨床仍主要應(yīng)用主觀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)（RASS和SAS評(píng)分）鎮(zhèn)靜主觀評(píng)分系統(tǒng)在腦損傷患者中應(yīng)用具有一定的可行性鎮(zhèn)靜的主觀評(píng)分系統(tǒng)并不適用于嚴(yán)重意識(shí)障礙患者！KarabinisA.CritCare2004,8:R268-280.DeogaonkarA.CritCareMed2004322403-2406.OlsonDM.NeurocritCare20091120-27.鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)—客觀監(jiān)測(cè)手段包括：BIS、NI、CSI、AEPs、SE對(duì)于清醒且能夠交流的危重患者目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的首選工具但是對(duì)于接受肌肉松弛藥物或不能表達(dá)的患者，qEEG可作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的輔助工具BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.BispectralIndex(BIS)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測(cè)—疼痛評(píng)估對(duì)于不能表達(dá)的ICU患者，疼痛評(píng)估：疼痛行為學(xué)評(píng)分(BPS)和重癥疼痛觀察工具(CPOT)。適用群體不包括重度腦損傷患者。重度顱腦損傷患者推薦使用非語(yǔ)言疼痛評(píng)估量表(NVPS)2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測(cè)—疼痛評(píng)估非語(yǔ)言疼痛評(píng)估量表(NVPS)面部表情活動(dòng)防護(hù)生理指標(biāo)I生理指標(biāo)II發(fā)汗，蒼白瞳孔放大，出汗，臉紅皮膚溫暖干燥目前研究—————————————————疼痛評(píng)價(jià)次數(shù)增加患者自述疼痛的情況減少鎮(zhèn)痛藥物用量明顯降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)于疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛治療的信心明顯提高鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測(cè)—NVPS重癥腦損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)應(yīng)多元化標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)—————————————————重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)2013重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過(guò)深對(duì)于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策略適用于神志清楚或輕度顱腦損傷患者顱腦損傷伴顱內(nèi)壓升高者如何鎮(zhèn)靜？2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦鎮(zhèn)靜深度？分組標(biāo)準(zhǔn)：吸痰時(shí)是否有嗆咳、身體移動(dòng)分組：鎮(zhèn)靜滿意組111例鎮(zhèn)靜不滿意組20例結(jié)果：鎮(zhèn)靜不滿意組ICP上升，CPP、SjO2下降重癥腦損傷伴顱內(nèi)壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜每日喚醒結(jié)果:（mmHg）ICP(12±2to22±6)PbtO2(82±2to19±2)67%患者PbtO2<2050%患者寒戰(zhàn)結(jié)論:每日喚醒可升高ICP增加腦氧耗增加腦代謝率重癥腦損傷伴顱內(nèi)壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜每日喚醒——————————兒茶酚胺大量釋放血流的動(dòng)力學(xué)改變顱內(nèi)壓波動(dòng)無(wú)需每日喚醒重癥腦損傷伴顱內(nèi)壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高者維持深鎮(zhèn)靜DIS可能會(huì)引起病情惡化，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視在評(píng)估病情需停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和腦代謝造成不良影響。低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜幾乎所有患者均使用鎮(zhèn)靜劑，咪達(dá)唑侖最常用，丙泊酚次之76%的監(jiān)護(hù)室使用鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼最為常用幾乎所有監(jiān)護(hù)室均使用肌松劑控制寒戰(zhàn)，并提前使用鎮(zhèn)靜藥物56監(jiān)護(hù)室，1997-2009，心臟驟停患者低溫治療調(diào)查研究低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜心臟驟?；颊叩蜏刂委煛?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理流程Dell'AnnaAM.MinervaAnestesiologica,2014,80(8):954-962.低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)中BIS<45和收縮壓<80mmHg是術(shù)后患者1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則—對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)損害—藥物作用能夠快速消除常用藥物包括丙泊酚、苯二氮類、巴比妥類和阿片類藥物近年來(lái)，DEX應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)

——中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)阿片類藥物T1/2

β(h)Cl(ml/kg/min)費(fèi)用代謝主要副作用嗎啡1.5-514$脫甲基HR/BP、支氣管痙攣芬太尼1.3-313$脫甲基呼吸抑制、肌肉僵硬舒芬1314$脫甲基HR、肌肉僵硬瑞芬0.0550$$非特異酯酶HR/BP、肌肉僵硬鎮(zhèn)痛藥物的選擇目前研究————————————————研究顯示：?jiǎn)岱茸饔脮r(shí)間長(zhǎng)可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，可能誘發(fā)抽搐，可能并不適合顱腦損傷患者起效迅速，單次應(yīng)用作用時(shí)間短，持續(xù)應(yīng)用消除時(shí)間延長(zhǎng)阿片類藥物對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響：

單次快速靜脈注射會(huì)導(dǎo)致ICP升高，原因可能與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關(guān)。

緩慢滴定式給藥可避免此類情況的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥物的選擇芬太尼AlbanseJ.CritCareMed1999,27,407-411.deNadalM.Anesthesiology2000,92,11-19.舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大

有較寬的安全閾范圍

大鼠的治療指數(shù)為25211，高于芬太尼(277)和嗎啡(69.5)。尤其適用于腦損傷患者呼吸抑制發(fā)生率低，且殘留呼吸抑制作用較少。對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)影響小。結(jié)果：以瑞芬太尼為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)的方案較其他方案對(duì)于顱腦損傷患者有益，表現(xiàn)為蘇醒迅速，停藥后能夠短時(shí)間進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估咪達(dá)唑侖較丙泊酚可提高癲癇控制率，撤藥后再發(fā)率亦較低Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.鎮(zhèn)靜藥物的選擇-癲癇的控制鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥多中心研究————————————————大劑量巴比妥類藥物可使多數(shù)患者ICP有所降低，但即便在應(yīng)用升壓藥物的同時(shí)MAP也明顯降低，患者轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯改善MajdanM.JNeurotrauma，2013，30：23-29.鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥Meta分析————————————————7項(xiàng)關(guān)于苯巴比妥的對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的RCT研究結(jié)果并未顯示其能夠改善患者轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致低血壓和降低腦灌注壓的危險(xiǎn)RobertsI.CochraneDatabaseSystRev，2012，12：CD000033.鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥————————————————不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物推薦在其他內(nèi)科和外科降顱內(nèi)壓無(wú)效時(shí)給予大劑量需維持循環(huán)穩(wěn)定美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AANS)顱腦創(chuàng)傷指南國(guó)內(nèi)多采用冬眠合劑是作為低溫治療的輔助藥物優(yōu)點(diǎn)在于降低體溫調(diào)定閾值，減少寒戰(zhàn)缺點(diǎn)在于對(duì)循環(huán)的影響使用時(shí)應(yīng)注意患者循環(huán)狀況鎮(zhèn)靜藥物的選擇—冬眠合劑王衛(wèi)民.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14：35-37.麥達(dá)昌.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5：1040-1042鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇—右美托嘧啶觀察性研究—————————————————右美托咪定可能有利于顱腦損傷患者的機(jī)械通氣撤離回顧性研究—————————————————右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者DEX對(duì)意識(shí)和呼吸的影響輕微，兼有鎮(zhèn)痛作用，使得DEX在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)AryanHE.BrainInj2006,20:791-798YokotaH.NeurocritCare,2011,14:182-187.GrofTM.NeurocritCare,2010,12:356-361.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前研究—————————————————尚無(wú)一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱腦外傷患者在控制ICP、改善腦灌注壓、臨床預(yù)后方面具有絕對(duì)的選擇優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：幾乎所有鎮(zhèn)靜藥物大劑量使用均可降低顱內(nèi)壓，但均對(duì)顱腦損傷患者